1.

BIDANG URUSAN KESEHATAN

a. Target dan Indikator Kinerja Pencapaian SPM Bidang Kesehatan

• Kabupaten/Kota
Indikator Kinerja Pencapaian
Penerima Pelayanan Dasar Mutu Minimal Pelayanan Dasar
Jenis Pelayaan Batas Batas
Targ
No Dasar Indikator Waktu Indikator Target Waktu Keterangan
et
capaian capaian
1 Pelayanan Jumlah pelayanan deteksi dini faktor 75 Setiap Jumlah barang dan/ataujasa, 100% Setiap Indikator mutu minimal
kesehatan resiko PTM pada usia produktif (15- % tahun sumber daya (sesuaidenganjumlahibuhamilyangakandi tahun pelayanan dasar berupa
pada usia 59 Tahun) Manusia dan tata cara penuhi) barangd an/atau
produktif pemenuhan jasa,sumberdaya Manusia dan
Tata cara pemenuhan sesuai
2 Pelayanan 100 Setiap Jumlah barang dan/ataujasa, 100%(sesuai dengan jumlah perokok Setiap
Jumlah perokok remaja usia ≤ 18 dengan yang ditetapkan
kesehatan % tahun sumber daya remaja yang akan dipenuhi) tahun
Tahun dalamstandard teknis
pada usia Manusia dan tata cara
pendidikan pemenuhan

3 Pelayanan Jumlah Presentase sekolah yang 100 Setiap Jumlah barang dan/ataujasa, 100%(sesuai dengan sekolah yang Setiap
kesehatan menerapkan KTR % tahun sumber daya dilakukan pemantuan ) tahun
bayi Manusia dan tata cara
pemenuhan
 Indikator Kinerja Pencapaian
Penerima Pelayanan Dasar Mutu Minimal Pelayana nDasar
Jenis Pelayana Bataswa Bataswaktu
No Dasar ktu capaian
Indikator Tar Indikator Target Keterangan
capaian
get
pemenuhanmutupelayan
4 Pelayann Presentase fasyankes,perkantoran dan 100 Setiap Jumlahbarangdan/ 100% Setiap andasarpadaSPMbidang
kesehatn TTU yang Menerapkan KTR % tahun ataujasa,sumberdaya (sesuaidenganjumlahbalitayangakandipen tahun kesehatan
manusiadan uhi)
tata carapemenuhan
5 Pelayanan 100 Setiapt Jumlahbarangdan/ 100% Setiaptahun
Pelayanan kesehatan pada penderita
kesehatan % ahun ataujasa,sumberdaya
hipertensi (HT)
penderita manusiadan (sesuaidenganjumlahanakusiapendidikanda
hipertensi
tatacarapemenuhan sar yangakandipenuhi)
 IndikatorKinerjaPencapaian
Penerima Pelayanan Dasar Mutu Minima lPelayanan Dasar
Jenis Pelayana Bataswaktu Batas
No
Dasar Indikator Target capaian Indikator Target waktu Keterangan
capaian
6 Pelayanan Jumlah pelayanan kesehatan 100% Setiap Jumlahbarangdan/ataujasa,sumberdaya 100% Setiaptah
pada penderita diabetes
kesehatan pada tahun manusiadan (sesuaidenganjumlahWargaNegaraus un
Melitus(DM)
tata carapemenuhan
penderita iaproduktifyang akan
diabetes dipenuhi)
Melitus(DM)
7 Pelayanan Presentase kasus Obesitas pada 100% Setiaptahun Jumlahbarangdan/ataujasa,sumberdaya 100% Setiaptah
penduduk usia ≤ 15 Tahun
kesehatan manusiadan (sesuaidenganjumlahWargaNegaraus un
penderita tata carapemenuhan ialanjut yangakandipenuhi)
obesitas
8 Pelayan Presentase wanita usia 30-59 100% Setiap Jumlahbarangdan/ataujasa,sumberdaya 100% Setiaptah
n tahun yang di skrining IVA tahun manusiadan (sesuaidenganjumlahWargaNegara un
kesehata
penderita
n pada
PUS dan
WUS
 IndikatorKinerjaPencapaian
PenerimaPelayananDasar MutuMinimalPelayananDasar
JenisPelayananDasar Batasw Batasw
N
o Indikator Tar aktu Indikator Target aktu Keter
get capaian capaian angan
15tahunkeatasyangmendapatkanpelayan tata hipertensiusia
an 15tahunkeatasyangakandipenuhi)
kesehatan carapemenuhan
9 Pelayanankesehatanpenderit Jumlah 100 Setiap Jumlahbarangdan/ 100% (sesuaidengan Setiap
adiabetesmelitus % tahun ataujasa,sumberdaya jumlahWarga tahun
WargaNegarapenderitadiabetesmelitusu manusiadan
sia15tahunkeatasyang tata Negarapenderitadiabetesmelitususi
mendapatkanpelayanan a 15 tahunke atas
kesehatan carapemenuhan yangakandipenuhi)
10 PelayananKesehatan orang Jumlah Warga Negara 100 Setiap Jumlahbarangdan/ 100% (sesuaidengan Setiap
dengangangguanjiwaberat dengangangguanjiwaberatyang % tahun ataujasa,sumberdaya jumlahWarga tahun
mendapatkanpelayanankesehatan manusiadan
tata carapemenuhan
Negaradengangangguanjiwaberaty
angakandipenuhi)
 FORM2.A.2REKAPITULASIPENDUDUKUNTUKPELAYANANDASARKESEHATANDAERAHKABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA:
TARGETPENERIMAPELAYANAN

PELAYANANKE PELAYANANKESEH
PELAYANANK
PELAYANAN PELAYANAN SEHATANORA ATANORANGDENGA
PELAYANANKESE PELAYANANKESE PELAYANANKESE PELAY ESEHATANOR
DESA PELAYANANKESE PELAYANANKESE PELAYANANKESEH KESEHATAN PADA KESEHATAN NGDENGANGA NRISIKOTERINFEKSI
N KECAMATAN HATANBAYIBARU HATANPADAUSIAP HATAN PADA USIA ANANKESEHATAN ANGTERDUGA
/KELURAHAN HATAN IBU HAMIL HATANIBUBERSAL
LAHIR
ATANBALITA USIA PENDIDI KAN
RODUKTIF LANJUT PENDERITAHIPERT
PENDERITA NGGUANJIWA(
TUBERKULOSI
HIV
O IN DASAR DIABETESM ODGJ) BERAT
ENSI S
ELITUS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1 PALAKKA USA 50 152 49 152 32
2 URENG 51 135 21 102 29
3 MICO 74 172 30 132 20
4 BAINANG 20 68 14 62 12
5 T TENGNGA - 121 25 103 32

6 SIAME 39 142 36 132 40

PASEMPE 41 161 30 162 29

CINENNUNG 49 143 59 156 26

KETERANGAN:
Kolom1 :Di isi nomor urut
Kolom2 :Diisi dengan nama Kecamatan
Kolom3 :Di isi dengan nama Desa/Kelurahan
Kolom4s.d.15 :Diisi dengan total sasaran penerima perjenis pelayanan SPM.

FORM2.A.3REKAPITULASI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN DAN SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN DAERAH KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA:
PELAYANAN KESEHATAN SDM KESEHATAN
NO KECAMATAN
FASILITAS KETERSEDIAAN JENIS KETERSEDIAAN
1 2 3 4 5 6

KETERANGAN:
Kolom1 :DiisinomorurutKolom2 :Diisina
maKecamatan
Kolom3 :Diisi dengan jenis fasilitas pelayanan kesehatan yang ada didaerah berdasarkan standard teknis yang diatu roleh kementerian yang menyelenggarakan urusan pemerintahan dibidang kesehatan
Kolom4 :Diisidengandatajumlahfasilitaspelayanankesehatanyangadapadasaatiniberdasarkandatayangadadilapangan
Kolom5 :DiisidenganjenisSDMkesehatanyangadadifasilitaspelayanankesehatanberdasarkanstandarteknisyangdiaturolehkementerianyangmenyelenggarakanurusanpemerintahandibidangkesehatan
Kolom6 :Diisidengandataketersediaanyangadasaatiniberdasarkandatadilapangan
 FORM2.B.4PENGHITUNGANKEBUTUHANALATKESEHATAN,BAHANMEDISHABISPAKAI,OBAT,VAKSIN,DANPERLENGKAPANUNTUKPELAYANANDASARKESEH
ATANDAERAHKABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA:

HARGASATUAN(Rp) JUMLAHBIAYA(Rp)
NO JENIS LAYANAN DASAR BARANG JUMLAHKEBUTUHAN JUMLAHTERSEDIA SELISIH KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9

KETERANGAN:
Kolom1 :Diisidengannomorurut
Kolom2 :DiisidenganjenispelayanandasarsesuaiPeraturanPemerintahNo.2Tahun2018tentangSPM
Kolom3 :Diisidenganjenisbarang(alatkesehatan,bahanmedishabispakai,obat,vaksin,danperlengkapan)sesuaijenispelayanandasarberdasarkanstandarteknisyangdiaturolehkementerianyangmenyelenggarakanurusanpe
merintahandibidangkesehatan
Kolom4 :Diisidenganjumlahkebutuhansesuaistandaryangdibutuhkanuntukpelayanankesehatansesuaijenispelayanandasarberdasarkanstandarteknisyangdiaturolehkementerianyangmenyelenggarakanurusanpemerinta
handibidangkesehatan
Kolom5 :Diisidenganjumlahbarangyangtersediadandapatberfungsisesuaistandar
Kolom6 :Diisidenganperhitungankolom4dikurangkolom5
Kolom7 :Diisidenganhargasatuanbarangyangtercantumpadakolom3
Kolom8 :Diisidenganperhitungankolom6dikalidengankolom7
Kolom9 :Diisidenganpenjelasanterhadapsesuatuhalyangbersifatkhusus/spesifik

Catatan :Untukpengadaanalatkesehatantidakharussetiaptahun(sesuaikebutuhan)danjikajenislayanandasarsalingberkaitanmakaalatkesehatandapatdigunakansecaraterintegrasi.
 FORM2.B.5PENGHITUNGANKEBUTUHANSDMKESEHATANUNTUKPELAYANANDASARDAERAHKABUPATEN/KOTAKABUPATEN/KOTA:

NO JENISLAYANANDASAR JENISSDMKESEHATAN JUMLAHKEBUTUHAN JUMLAHTERSEDIA SELISIH KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

KETERANGAN:
Kolom1 :Diisidengannomorurut
Kolom2 :DiisidenganjenispelayanandasarsesuaiPeraturanPemerintahNo.2Tahun2018tentangSPM
Kolom 3:Diisidenganjenis SDM Kesehatan sesuaistandarteknis yang diaturdalamPeraturan Menteri yang menyelenggarakanurusan pemerintahan di bidangkesehatanKolom 4:
Diisidenganjumlahkebutuhansesuaistandarteknis yang diaturdalamPeraturan Menteriyang menyelenggarakanurusan pemerintahan di bidangkesehatanKolom5:DiisidenganjumlahSDMyangtersediasaatini
Kolom6 :Diisidenganperhitungankolom4dikurangkolom5
Kolom7 :Diisidenganpenjelasanterhadapsesuatuhalyangbersifatkhusus/spesifik
 FORM2.C.3PENYUSUNANRENCANAPEMENUHANUNTUKPELAYANANDASARKESEHATANDALAMDOKUMENRENCANAPEMBANGUNANJANGKAMENE
NGAHDAERAHKABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA:
KONDISIKINERJAPAD TARGETKINERJADANKERANGKA UNITKERJAPERANGKATDAERAHPENAN
INDIKATORKINERJAPROGRAM PENDANAAN KONDISIKINERJAPADAAKHIRPERI
AAWAL ODERPJMD GGUNGJAWAB
K URUSAN/BIDANGURUSAN/PROGRAM (OUTCOME)
N TAHUNRPJMD
O *) TAHUN- TAHUN- TAHUN- TAHU TAHUN-
O. (TAHUNN)
D N+1 N+2 N+3 N-N+4 N+5
E
K Rp K Rp K R K Rp K Rp K Rp
*
p
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12
0
1 1 Urusan pemerintahan wajib yang
berkaitandenganpelayanandasar
1 02 Urusanpemerintahanbidangkesehatan
1 02 02 PenyediaanlayanankesehatanuntukUKMdanUKPrujukantingkatd
aerahkabupaten/kota

KETERANGAN:
Kolom1 :Nomorurut
Kolom2 :Kodeurusan/bidangurusan/program
Kolom3 :Namaurusan/bidangurusan/program
Kolom4 :Diisidenganindikatorkinerjaprogram(outcome)
Kolom5 :DiisidengankondisikinerjapadaawaltahunRPJMD(tahunn)untuksetiapindikatorkinerjaprogram
Kolom 6-10 :Diisidengantargetkinerja(K)danindikasianggaran(Rp)untuksetiapindikatorkinerjaprogrampadaRPJMDKabupaten/KotapadatahunberkenaansebagaimanatercantumdalamRPJMDKabupaten/
Kota
Kolom11 :Diisidengankondisikinerja(K)programdananggaranindikatif(Rp)untuksetiapindikatorkinerjapadaakhirperiodeRPJMDKabupaten/Kota
Kolom12 :Diisidenganunitkerjaperangkatdaerahsebagaipenanggungjawabdanpelaksanaprogram
*) :Klasifikasi,kodefikasi,dannomenklaturprogrammengacupadaPermendagriNomor90Tahun2019yangtelahdimutakhirkandenganKepmendagriNomor050-
3708Tahun2020tentangHasilVerifikasidanValidasiPemutakhiranKlasifikasi,Kodefikasi,danNomenklaturPerencanaanPembangunandanKeuanganDaerah
 FORM2.C.4PENYUSUNANRENCANAPEMENUHANUNTUKPELAYANANDASARKESEHATANDALAMDOKUMENRENCANASTRATEGISPERANGKATDAERAHKAB
UPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA:
TARGETKINERJADANKERANG
KAPENDANAAN KONDISIKINERJAPADAAKHI UNITKERJAPERANGKATDAERAHPENAN
INDIKATORKINERJAPROGRAM( DATACAPAIANPADAAWALTAHUNPE
URUSAN/BIDANGURUSAN/PROGRAM/ RPERIODE GGUNGJAWAB
KODE OUTCOME) RENCANAAN
N KEGIATAN/SUBKEGIATAN RENSTRAPD
*) TAHUN- TAHUN- TAHUN TAH TAHU
O. *
) N+1 N+2 -N+3 UN- N-N+5
N+4
K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp K Rp
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Urusan PemerintahanWajibyangBerkaitandengan
1 1
PelayananDasar
1 0 UrusanPemerintahanBidangKesehatan
2
PenyediaanLayananKesehatanuntukUKMdanUKP
1 0 0
RujukanTingkatDaerahKabupaten/Kota
2 2
PenyediaanLayananKesehatanuntukUKPRujukan,
1 0 0 2.0
UKMdanUKMRujukanTingkatDaerahProvinsi
2 2 2
1 0 0 2.0 0 PengelolaanPelayananKesehatanIbuHamil
2 2 2 1
1 0 0 2.0 0 PengelolaanPelayananKesehatanIbuBersalin
2 2 2 2
1 0 0 2.0 0 PengelolaanPelayananKesehatanBayiBaruLahir
2 2 2 3
1 0 0 2.0 0 PengelolaanPelayananKesehatanBalita
2 2 2 4
PengelolaanPelayananKesehatanpada UsiaPendidikan
1 0 0 2.0 0
Dasar
2 2 2 5
1 0 0 2.0 0 PengelolaanPelayananKesehatan pada UsiaProduktif
2 2 2 6
1 0 0 2.0 0 PengelolaanPelayananKesehatanpadaUsiaLanjut
2 2 2 7
1 0 0 2.0 0 PengelolaanPelayananKesehatanPenderitaHipertensi
2 2 2 8
PengelolaanPelayananKesehatanPenderitaDiabetesMelitus
1 0 0 2.0 0
2 2 2 9
PengelolaanPelayanan Kesehatan Orang
1 0 0 2.0 1
 denganGangguanJiwaBerat
2 2 2 0
PengelolaanPelayananKesehatanOrangTerduga
1 0 0 2.0 1
Tuberkulosis
2 2 2 1
PengelolaanPelayananKesehatanOrangdenganRisiko
1 0 0 2.0 1
TerinfeksiHIV
2 2 2 2

KETERANGAN:
Kolom1 :Nomorurut
Kolom2 :Kodeurusan/bidangurusan/program/kegiatan/subkegiatanKolom3
:Namaurusan/bidangurusan/program/kegiatan/subkegiatan
kolom4 :Diisidenganindikatorkerjaprogram(outcome)danindikatorkegiatan/subkegaitan(output)
Kolom5 :Diisidengandatacapaianawaltahunperencanaan(datadasartahunperencanaan)untuksetiapindikatorkinerjaprogram/kegiatan
Kolom 6-10 :Diisidengantargetkinerja(K)danindikasianggaran(Rp)untuksetiapindikatorkinerjaprogram/kegiatan/subkegiatanpadaRenjaPDKabupaten/
KotapadatahunberkenaansebagaimanatercantumdalamRenstraPDKabupaten/Kota
Kolom11 : Diisidengan target kinerja (K) program/kegiatan/sub kegiatan dan anggaranindikatif (Rp) untuksetiapindikatorkinerjasampaidenganakhirperiodeRenstraPDKabupaten/Kota
Kolom12 :Diisidenganunitkerjaperangkatdaerahsebagaipenanggungjawabdanpelaksanaprogram/kegiatan/subkegiatan
*) :Klasifikasi,kodefikasi,dannomenklaturprogram/kegiatan/subkegiatanmengacupadaPermendagriNomor90Tahun2019yangtelahdimutakhirkandenganKepmendagriNomor050-
3708Tahun2020tentangHasilVerifikasidanValidasiPemutakhiranKlasifikasi,Kodefikasi,danNomenklaturPerencanaanPembangunandanKeuanganDaerah

FORM2.D.2CAPAIANPELAKSANAANUNTUKPELAYANANDASARKESEHATANDAERAHKABUPATEN/KOTAKABUPATEN/KOTA:
CAPAIANPENERIMALAYANANDASAR(TAHU
PENDANAAN(TAHUNN)
NN)
JENISPELAYANANDAS
NO PERMASALAHA SOLUSI
AR ALOKASIANGGARA REALISASIANGGARAN(R PERSENTASEREALISASIANG SUMBERDAN
. TARGET REALISASI CAPAIAN(%) N
N(RP) P) GARAN A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1
1

KETERANGAN:
Kolom1 :Diisidengannomorurut
Kolom2 :DiisidenganjenispelayanandasarsesuaidenganPeraturanPemerintahNo.2Tahun2018tentangSPM
Kolom3 :Diisidengantargetpenerimalayanandasaruntuksetiapjenispelayanandasar,dimanatargetmerupakanjumlahpenduduksasaranpelayanankesehatan(nominator)padatahunn
Kolom4 :Diisidenganrealisasipenerimalayanandasaruntuksetiapjenispelayanandasarpadatahunn
Kolom5 :Diisidengancapaianpenerimalayanandasar(%)untuksetiapjenispelayanandasarpadatahunnyaitukolom4dibagidengankolom3dikalikan100%
Kolom6 :diisidenganalokasianggaranuntuksetiapjenispelayanandasarpadatahunn
Kolom7 :diisidenganrealisasipenggunaananggaranuntuksetiapjenispelayanandasarpadatahunn
Kolom8 :Diisidenganpersentaserealisasipenggunaananggaranuntuksetiapjenispelayanandasarpadatahunnkolom7dibagidengankolom6dikalikan100%
Kolom9 :diisidengansumberpendanaanuntuksetiapjenispelayanandasarpadatahunn
Kolom10 :diisidenganpermasalahandalampelaksanaanSPMKesehatankabupaten/kota
Kolom11 :diisidengansolusiataspermasalahandalampelaksanaanSPMKesehatankabupaten/kota

FORM2.E.2REKAPITULASICAPAIANSTANDARPELAYANANMINIMALBIDANGKESEHATANDAERAHKABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/KOTA:

JENIS PENERIMALAYANANDASAR PENYEDIAANMUTULAYANANDASAR CAPAIANSPM

NO. KATEGORI
PELAYANANDASAR(SPMKAB/K TARGET REALISASI CAPAIAN(%) TARGET REALISASI CAPAIAN(%)
OTA)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KETERANGAN:
Kolom1 :diisidengannomorurut
Kolom2 :diisidenganjenispelayanandasar
Kolom3 :diisidenganhasilperhitungankebutuhanminimalpenyediaanmutulayanandasarberbasispenerimadanstandarteknis
Kolom4 :diisidenganrealisasipemenuhankebutuhanminimalpenyediaanmutulayanandasar
Kolom5 :Diisidengancapaianpemenuhankebutuhanminimalpenyediaanmutulayanandasar(%),yaitukolom4dibagidengankolom3dikalikan100
Kolom6 :diisidengantargetpenerimalayanandasaruntuksetiapjenispelayanandasar,dimanatargetmerupakanjumlahpenduduksasaranpelayanankesehatan(nominator)
Kolom7 :diisidenganrealisasipenerimalayanandasaruntuksetiapjenispelayanandasar
Kolom8 :Diisidengancapaianpenerimalayanandasar(%)untuksetiapjenispelayanandasaryaitukolom7dibagidengankolom6dikali100
Kolom9 :diisidengancapaianpenerimalayanandasarditambahcapaianpenyediaanmutulayanandasar(secaratertimbang/sesuaipembobotan)
Kolom10 :diisidengankategoricapaianSPMKesehatankabupaten/kota