3.

3 Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Tgl/ Implementasi Evaluasi

Keperawatan Hasil Jam
1 Gangguan pertukaran Setelah dilakukan  auskultasi suara 26/10  Mengauskultasi suara 15.00 wib
gas berhubungan asuhan nafas . -2015 napas S:-
dengan ketidak keperawatan  Beri posisi 08.40  Memberikan posisi semi O: gelisah sudah mulai
seimbangan perfusi selama 3 x 24 jam,  Ambil GDA 10-30 fowler hend up 30-450 berkurang, RR:18X/i,
ventilasi ditandai diharapkan menit setelah 09.00  Mengambil GDA 10-30 Menggunakan alat bantu
dengan:TerpasangETT pertukaran gas perubahan ventilator menit setelah perubahan napas (ventilasi mekanik)
No 7,5 & Pernafasan kembali terjadi ventilator terjadi dengan modus SIMV FiO2
dengan ventilasi normal/baik  Lihat pemasangan 10.00  Melihat letak pemasangan 30%, Peep5 dan ps8,Vital
mekanik (modus: Dengan Kriteria ETT, terpasangnya ETT tepat pada posisinya, sign: TD 165/80mmhg, HR
SIMV, FiO2 40%, TV Hasil ventilator. terpasang ventilator 90x/i, SPO2 99%
350, PEEP 5, PS 14,  Menunjukkan  ukur tanda-tanda 11.00  Mengukur vital sign: TD: A: Masalah Sebagian teratasi
RR 10), Vital Sign: perbaikan vital 145/78mmHg, RR: 16x/I, P: Observasi vital sign dan
T/D : 166/72 mmHg, ventilasi &  Monitor GDA atau HR: 78x/I, SO2: 97% klinis pasien untuk proses
HR: 85 x/i, RR: 18x/i, oksigenasi oksimetri selama 11.30  Memonitor GDAatau weaning selanjutnya.
Temp 38,1 oC, SaO2: jaringan adekuat periode penyapihan. oksimetri selama priode Kolaborasi untuk pemantauan
99% Hasil AGDA : dengan AGDA  Kolaborasi penyapihan AGDA.
dengan
pH 7,290 pCO2 59,0 dalam rentang 15.00
dokter dalam  Berkolabolasi dengan
mmHg, pO2 137,0 normal. pemberian obat dokter dalam pemberian

44
 mmHg, HCO3 28,4  Tidak terjadi bronchodilator obat bronchodilator
mmol/l, BE 1,1 distress 1. ventolin 2.5 mg/ 8 jam
mmol/l, SaO2: 99%. pernafasan. 2. flixotide 1 fls/ 8 jam
3. bisolvon 1 fls
2 Ketidakstabilan Gula Setelah dilakukan  Pantau kadar gula 07.00 1. Mengukur vital sign 15.00 wib
Darah berhubungan asuhan darah. Pantau tanda- 07.30 2. Menghitung balance S : -
tanda hiperglikemia
dengan hiperglikemia keperawatan cairan: - 1420 cc
(poliuria, polidipsi,
ditandai dengan selama 3 x 24 jam, polifagia, kelesuan) 11.00 3. Memberi edukasi kepada O: TD 152/98mmHg, HR
Poliuria (+) Urine diharapkan Kadar  Beri pendidikan keluarga tentang 92x/i, RR 18x/i, Spo2 99%,
kepada pasien dan
output 24 jam input Gula Darah stabil pencegahan, pengenalan KGD 114 mg/dl, urin out put
keluarga terhadap
2030cc,output 3000 Dengan Kriteria pencegahan, dan manajemen 24 jam input 1050cc, output
cc, balance cairan - Hasil pengenalan hiperglikemia. 1400cc, balance cairan -
970, KGD 226 mg/dl. manajemen 11.20 4. Mengecek KGDS 350cc.
 Kadar gula
hiperglikemia
darah dalam  Kolaborasi dengan sebelum pemberikan
batas normal dokter jika tanda dan insulin. A : Masalah sebagian teratasi
 Tanda-tanda gejala hiperglikemia 11.30 5. Berkolaborasi dalam
semakin memburuk.
hiperglikemia pemberian teraphy P: Intervensi selanjutnya
tidak ada insulin: 6 iu sebelum mengobservasi haluran urin.
makan. Mengecek KGDS setiap
12.00 6. Memberikan diet sonde sebelum pemberian insulin.
DM 1700 kkal.
3 Infeksi berhubungan Setelah dilakukan  Bersihkan 08.00 1. Mengoptimalkan 15.00 wib

45
dengan proses asuhan lingkungan setelah lingkungan agar tetap
penyakit ditandai keperawatan dipakai pasien lain bersih S: -
dengan Demam (+) selama 3 x 24 jam,  Batasi pengunjung 11.00 2. Membatasi pengunjung “
Temp: 38.90c. Hasil diharapkan, infeksi  Instruksikan pada menganjurkan keluarga O: Suhu : 38,30c
lab (Leukosist : 34,860 dapat teratasi pengunjung untuk bertamu secara bergantian Leukosit : 34,860 mm3,
mm3, PCT : 0.58 dengan kriteria mencuci tangan saat pada saat jadwal PCT: 0,58/ml
ng/ml). hasil: berkunjung dan berkunjung” Hasil kultur: acinebacter
1. leukosit dalam setelah berkunjung 11.10 3. Mengintruksikan dan baumanii sensitif terhadap
rentang normal meninggalkan mengajarkan keluarga Amikasin.
(4,5-11.0/mm) pasien pasien untuk mencuci Kulit teraba hangat
2. pasien bebas  Cuci tangan setiap tangan sebelum dan Kes: somnolen
dari tanda dan sebelum dan sesudah setelah nerkunjung
gejala infeksi melakukan tindakan 1140 4. Mencuci tangan saat A: Masalah keperawatan
seperti panas keperawatan sebelum dan sesudah belum teratasi
atau deman,  Gunakan kateter melakukan tindakan
kemerahan, intermiten untuk 12.00 keoerawatan P: Kolaborasi untuk
bengkak, nanah menurunkan infeksi 5. Mengganti selang cateter mengganti terapi antibiotik.
dan nyeri. kandung kencing untuk menurunkan infeksi

 Tingkatkan intake kandung kemih

nutrisi 12.30 6. Kolaborasi untuk

 Kolaborasi dalam pemeriksaan kultur darah.

7. Memberikan injeksi

46
 pemberian terapi 13.00 antibiotic sesuai intruksi
antibiotik meropenem 1 gr/12 jam.
 Monitor tanda dan 8. Memonitor tanda dan
gejala infeksi 14.00 gejala infeksi sistemik dan
sistemik dan lokal local seperti merah, panas,
 Monitor hitung bengkak, bernanah dan
granulosit, WBC nyeri
 Monitor kerentanan 9. Memonitor hasil
terhadap infeksi 14.20 laboratorium WBC:
32,10mm
4 Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Hitung intake, 08.30 1. Menghitung intake: 2500, 15.00 wib
renal berhubungan asuhan output dan balance output:3200, IWL:720 dan S: -
dengan keperawatan cairan. balance cairan: -1420 cc O: TD 152/98mmHg, HR
hemokonsentrasi selama 3 x 24 jam, 2. Ukur cvc 09.00 2. Menggukur cvc: 10 92x/i, RR 18x/i, Spo2 99%,
ditandai dengan Kulit diharapkan, 3. Ukur vital sign cmH2O KGD 114 mg/dl, urin out put
tampak pucat, Urin gangguan perfusi 4. Kolaborasi 10.00 3. Mengukur vital sign: 24 jam input 1050cc, output
Output 24 CVP: renal dapat kembali pemeriksaan TD: 145/78 mmHg, RR: 1400cc, balance cairan -
18cmH20, pulsasi normal ditandai laboratorium 18x/I, HR: 78x/I, So2: 350cc.ureum: 93,0. Kreatinin:
arteri lemah, vital dengan: 97%, T: 38.20c 1.7
sign: , PS 14, RR 10), 1. Tidak adanya 10.30 4. Kolaborasi untuk di Na: 139
Vital Sign: T/D : hematuria lakukan Haemodialisa. K: 2.6
166/72 mmHg, HR: 85 2. Tidak Melakukan Haemodialisa

47
 x/i, RR: 16 x/i, Temp ditemukan oleh petugas Ca:98
38,1 oC, SaO2: 99%. adanya oliguria, Haemodialisa. Urine kuning pekat
Hasil lab : ureum: atau anuria 5. Kolaborasi untuk Tampak bengkak pada
123,00 mg/dl, 3. Nilai ureum dan pemeriksaan Ureum, ekstermitas
creatinin: 6,76 mg/dl, kreatini dalam 15.00 Creatinin ulang post HD. A: Masalah keperawatan
Na 139 mEq/l, K 3.0 rentang normal teratasi sebagian
mEq/l, Cl 101 mEq/l. 4. Tidak terjadi P: 1. Kolaborasi dengan
peningkatan petugas HD untuk
tekanan darah hemodialisis.
diluar parameter 2. Kolaborasi dengan
5. Intake output laboratorium untuk
seimbang pemeriksaan ureum
6. Hematocrit kreatinin post HD.
dalam batas
normal
5 Resiko kerusakan Setelah dilakukan  pakaiankan yang 14.30 1. Memakaikan pakaian yang 15.00 wib
integritas kulit asuhan longgar untuk longgar untuk S: -
berhubungan dengan keperawatan memungkinkan memungkinkan sirkulasi
penurunan sirkulasi & selama 3 x 24 jam, adanya sirkulasi udara O: kulit kering, tidak terdapat
gangguan metabolik diharapkan, udara 15.00 2. Menghindari adanya luka lecet atau decubitus
ditandai dengan kulit Integritas kulit  Hindari kerutan kerutan pada tempat tidur Pasien mika-miki
kering, badres total, yang baik bisa pada tempat tidur 07.00 3. Menjaga kebersihan kulit Pasien bedrest total

48
pasien dengan dipertahankan  Jaga kebersihan dan tetap kering TD 152/98mmHg, HR 92x/i,
kebutuhan bantuan dengan kriteria kulit agar tetap 10.00 4. Memobilisasikan atau RR 18x/i, Spo2 99%, KGD
total care, pasien di hasil: bersih dan kering mika-miki 114 mg/dl, urin out put 24
posisikan mika-miki. 1. sensasi,  Mobilisasi atau 10.30 5. Memonitor kulit akan jam input 1050cc, output
elastisitas, mika-miki pasien adanya kemerahan 1400cc, balance cairan -
temperatur, (ubah posisi pasien) 10.45 6. Mengoleskan lotion pada 350cc.
hidrasi, setiap dua jam sekali daerah yang tertekan untuk
pigmentasi kulit  Monitor kulit akan melembabkan A: masalah keperawatan
normal/baik. adanya kemerahan 12.00 7. Memberikan diet pasien, teratasi
2. Tidak ada luka  Oleskan lotion atau sonde 1700 kKal
decubitus atau baby oil pada daerah 06.30 8. Memandikan pasien di atas P: 1. Lakukan mika-miki
lesi pada kulit yang tertekan tempat tidur dengan sabun secara kontiniu (/2 jam)
3. Perfusi jaringan  Monitor status anti septi dan air hangat 2. Pertahankan personal
baik nutrisi pasien higyne.
 mandikan pasien
dengan sabun anti
septi dan air hangat

49
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Diagnosa Tgl Jam Implementasi Evaluasi

Keperawatan

1 DP 1 Hari II 08.30 1. Melakukan auskultasi, suara napas ronchi (+) . 15.00 wib
08.45
2. Memberikan posisi semi fowler : head up 30-450 S:-
27 Okt
08.30 3. Mengobservasi letak ETT, terpasang ventilator
2015 09.00 4. Mengukur tanda tanda vital O: Vitalsign: TD 165/80 mmhg,HR 90x/i,
09,30 5. Melakukan weaning veltilator, modus spontan, PS 10, SPO2 99%, PH :7.580, PCO2: 45.0 mmHg,
PEEP 5, FIO2 30% PO2:104.0 mmHg gelisah sudah mulai
10.00 6. Lakukan fisioterapi dada berkurang, RR:16X/i,ronchi (+), Menggunakan
10.30

50
 11.00 7. Melakukan suctioning untuk mengeluarkan sekret alat bantu napas (ventilasi mekanik)dengan
12.00 8. Auskultasi suara nafas, adanya suara tambahan modus spontan FiO2 30%, Peep 5 dan ps10,
9. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan Bikarbonat(HCO3): 42.2 mmol/L
13.00 keseimbangan. Total CO2:43.6 mmo/L
15.00 10. Monitor respirasi dan SPO2 : 99% Kelebihan basa (BE):18.4 mmol/L
11. Berkolabolasi dengan dokter dalam Saturasi O2:99%
pemberian obat bronchodilator: Ventolin 2.5 Mg,
flexotide 0.5 mg A: Masalah Sebagian teratasi
P: Obsevasi Vital sign setelah perubahan
modus ventilator.

Dp 2 Hari II 11.00 1. Mengukur Kadar gula darah setiap sebelum 15.00 wib
pemberian insulin dan diet S:-
27
2. Memantau tanda-tanda hiperglikemia dan O: KGDS 145 mg/dl, Poliuria (+) urin output
11.10
Okt hipoglikemia = input 2900cc, output 4700cc, balance cairan
11.30 3. Memberi edukasi kepada keluarga tentang – 1800, keluarga mendengarkan dengan fokus
2015
pencegahan, pengenalan dan manajemen edukasi yang diberikan oleh perawat
hiperglikemia A : Masalah sebagian teratasi
12.00 4. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian P: Mengobservasi tanda tanda hiperglikemia
teraphy: Insulin 6iu/8jam dan hipoglikemia.

14.30 5. Memantau Urin output 3700 ml

51
Dp 3 Hari II 08.30 1. Mengukur vital sign 15.00 wib
09.00 2. Mengobservasi kateter urine, S: -
27 Okt
10.00 3. Mengobservasi tanda tanda infeksi. O: ku: lemah, Suhu : 37,50c, Kulit teraba
2015 11.00 4. Tidak ada ditemukan tanda-tanda infeksi, hangat
11.30 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Leukosit : 10,8 mm3,
antibiotik sesuai dengan hasil kultur, meropenem Hasil kultur: acinebacter baumanii
off ganti dengan amikasin 1 gr/ 48 jam Kesadaran Compos mentis
14.00 6. Memberikan injeksi Amikasin 1gr/48 Cvp: 8 cmH2O
Photo thoraks: tidak titemukan tanda-tanda
infiltrate.
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: kolaborasi dalam pemberian antibiotik

DP 4 Hari II 08.40 1. Mengukur vital sign TD: 145/78 mmHg, RR: 15.00 wib
18x/I, HR: 88X/I, T: 37,80C S: -
27 Okt 09.30
2. Mengobservasi haluaran urine, warna: jernih O: TD 152/98mmHg, HR 92x/i, RR 18x/i,
2015 10.30 3. Mengukur cvp: 10 cm H2o Spo2 99%, KGD 114 mg/dl, urin out put 24
12.20 4. Memeriksa laboratorium ureum kreatinin jam input 1050cc, output 1400cc, balance
13.30 5. Menghitung intake output cairan -350cc. ureum: 93,0 Kreatinin: 1.7
Na: 139, K: 2.6, Ca:98
Urine putih kekuningan:

52
 Input: 2900 cc, Output: 4700 cc
Iwl:600 cc, Balence : - 1400 cc
Tampak bengkak pada ekstermitas
A:Masalah keperawatan teratasi sebagian
P: pantau haluaran intake dan output

2 Dp 1 Hari III 14.00 1. Memberikan posisi head up 30-45 Pukul 20.00 wib
2. Mengauskultasi suara napas vesikuler
14.30
28 Okt 3. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, S: -
15.00 penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostalan bronkodilator :
2015 O: terdapat suara napas tambahan: Ronchi (+),
15.20 ventolin 2,5 mg/8 jam, flexotide 0,5 mg/ 8 jam
secret kental dan banyak, suction (+), terapi
15.50 4. Melakukan suction dengan tehnik steril
bronkodilator: ventolin (+), flexotide (+),
16.30 5. Melakukan chest fisioterapi dada
6. Melakukan weaning ventilator, modus Vital sign: TD 155/80 mmhg,HR 90x/i,SPO2
spontan, ps 8, PEEP 5, FIO2 30 %, TVE 305-350
99%, PH :7.580, PCO2: 45.0 mmHg,
PO2:104.0 mmHg, HCO3:43,6 mmol/l, BE
8,4mmol/l gelisah sudah mulai berkurang,
RR:20X/i, ronchi (+),Menggunakan alat bantu
napas (ventilasi mekanik)dengan modus
spontan FiO2 30% ,Peep 5 dan ps 8.
A: masalah keperawatan teratasi sebagian
P: 1. Lakukan suction
2. lakukan fisioterapi dada

53
Dp 2 Hari III 14.30 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 20.00 wib
15.00 2. Mengukur kadar KGD
S:-
28 Okt 15.10 3. Mengobservasi intake output
4. Memberikan insulin reguler 6 ui ½ jam AC O: KGD 133 mg/dl,
17.30
2015 Poliuria (+)
Diet sonde DM 1700 Kkal
urin input = 2058 cc
urin output: 3700 cc
iwl: 600 cc
balence: - 2242 cc.
terapi novorapid (+)
diet sonde (+) Vital sign: TD 175/89 mmhg,
HR 98x/i, SPO2 97%, RR:21 X/i,
A : Masalah sebagian teratasi
P: 1. pantau keadaan umum

2. Pantau balance cairan

3. Kolaborasi pemberian insulin,

novorapid 6 iu/ 8 jam

Dp 3 Hari III 14.30 1. Mengukur vital sign 20.00 wib

14.50 2. Melakukan kompres air hangat S: -
28 Okt
15.00 3. Menghitung intake output O: ku: lemah, Suhu : 37,80c, Kulit teraba

54
 2015 15.30 4. Mengukur cvc hangat, Leukosit : 10,8 mm3, PCT: 0,58/ml,
16.00 5. Memberikan antibiotic amikasin 1 gr/ 48 jam Vital sign: TD 175/89 mmhg, HR 98x/i, SPO2
17.00 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemeriksaan 97%, RR:21 X
/I, Hasil kultur: acinebacter
darah lengkap: procositonin baumanii, Kes: cm, tidak terdapat kemerahan
18.3
7. Kolaborasi dengan dokter untuk thoraks foto pada daerah cvc, infus, cateter, ETT dan NGT
0
Poto thoraks tidak ditemukan tanda-tanda
inflitrat
Cvp: 10 cmH2o
A: Masalah keperawatan belum teratasi
P: kolaborasi untuk pemeriksaan thoraks
ulang
Dp 4 Hari III 14.00 1. Mengukur vital sign 20.00 wib
14.30 2. Mengobservasi haluaran urin S: -
28 Okt
14.50 3. Mengukur cvc O: observasi vital sign: TD: 163/87 mmHg, P:
2015 15.30 4. Periksa laboratorium 88 X/I, RR: 18 /I, T: 37,9 ureum: 93,0
16.00 5. Menghitung intake output Kreatinin: 1.7, Na: 139, K: 2.6, Ca:98
Urine kuning: 1800 cc, urin input = 2058 cc
urin output: 3700 cc, iwl: 600 cc, balence: -
2242 cc, bengkak pada ekstermitas sudah
berkurang
A:Masalah keperawatan teratasi sebagian

55
 P: 1. pantau keadaan umum pasien

2. Pantau kesadaran

3. Pantau balance cairan

56