STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

ANEMIA
1. Pengertian (Definisi)Asuhan keperawatan pasien dengan anemia
a. Nutrisi
b. Pertumbuhan
2. Asesmen Keperawatan c. Gangguan penyerapan
d. Perdarahan
e. Perfusi perifer
a. Intoleransi aktivitas
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan
c. Gangguan pertukaran gas
Diagnosa d. Gangguan menelah
3.
Keperawatan e. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
f. Risiko tinggi cidera
g. Resiko tinggi kerusakan integritas kulit
h. Ansietas
1. Konjungtiva tidak anemis
Kriteria
2. Akral hangat
4. Evaluasi/Nursing
3. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
Outcome
4. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
a. Managemen energi
1) Kaji penyebab kelemahan.
2) Kaji kemampuan klien dalam bergerak.
3) Pantau TTV.
4) Pantau asupan nutrisi yang adekuat, untuk
memastikan sumber daya energi.
5) Pantau respon kardiovaskular
b. Regulasi Hemodinamik
Intervensi
5. 1) Kaji status hemodinamik
Keperawatan
2) Pantau tanda dan gejala status perfusi
3) Pantau tekanan periper, CRT, dan suhu
klien.
4) Pantau nilai elektrolit.
5) Pantau intake dan outout klien.
6) Kolaborasi bersama dokter untuk
melakukan tranfusi darah, jika masakah
tidak teratasi.
a. Nutrisi (mengandung zat besi, asam
folat,vitamin b12 dan C)
6. Informasi dan Edukasi
b. Konsumsi vitamin yang mengandung zat besi
c. Aktivitas
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif
setelah dilaksanakan intervensi dan dibandingkan
7. Evaluasi dengan NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
a. Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku
Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC :
Jakarta.
b. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman,
J.M., Wagner, C.M. (Eds). (2013). Nursing
intervention classification (NIC) (6th ed). St.
Louis : Mosby Elsevier
9. Kepustakaan c. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W.
(2013) Nursing Care of Children Principles &
Practice (4th edition). St. Louis : Elsevier
Saunders
d. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011).
Diagnosis Keperawatan Diagnosis NANDA,
NIC Intervensi, NOC Outcome (Edisi 9).
Jakarta: EGC
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

GAGAL JANTUNG KONGESTIF

Gagal jantung kongestif (CHF) adalah

suatu keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung
tidak mampu memompa darah untuk

Pengertian (Definisi) memenuhi kebutuhan metabolisme

1. jaringan dan/ kemampuannya hanya ada
kalau disertai peninggian volume diastolik
secara abnormal
(Mansjoer dan Triyanti, 2007).

2. Asesmen Keperawatan 1. Peningkatan volume intravaskular.

2. Kongesti jaringan akibat tekanan arteri
dan vena yang meningkat akibat
turunnya curah jantung.
3. Edema pulmonal akibat peningkatan
tekanan vena pulmonalis yang
menyebabkan cairan mengalir dari
kapiler paru ke alveoli; dimanifestasikan
dengan batuk dan nafas pendek.
4. Edema perifer umum dan penambahan
berat badan akibat peningkatan
tekanan vena sistemik.
5. Pusing, kekacauan mental (confusion),
keletihan, intoleransi jantung terhadap
latihan dan suhu panas, ekstremitas
dingin, dan oliguria akibat perfusi darah
 dari jantung ke jaringan dan organ yang
rendah.
6. Sekresi aldosteron, retensi natrium dan
cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler akibat tekanan perfusi
ginjal yang menurun (pelepasan renin
ginjal). Niken Jayanthi (2010)
1. Penurunan curah jantung b/d respon
fisiologis otot jantung, peningkatan
frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau
peningkatan isi sekuncup.
2. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan
volume paru.
3. Perfusi jaringan tidak efektif b/d
menurunnya curah jantung, hipoksemia
jaringan, asidosis dan kemungkinan
thrombus atau emboli.
3. Diagnosis Keperawatan
4. Gangguan pertukaran gas b/d kongesti
paru, hipertensi pulmonal, penurunan
perifer yang mengakibatkan asidosis
laktat dan penurunan curah jantung.
5. Kelebihan volume cairan b/d
berkurangnya curah jantung, retensi
cairan dan natrium oleh ginjal,
hipoperfusi ke jaringan perifer dan
hipertensi pulmonal.
Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Tanda Vital dalam rentang normal
4. Outcome (Tekanan darah, Nadi, respirasi)
2. Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
3. Tidak ada edema paru, perifer, dan
 tidak ada asites
4. Tidak ada penurunan kesadaran
5. Terbebas dari edema, efusi, anasarka
6. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Atur periode latihan dan istirahat untuk
menghindari kelelahan
3. Monitor toleransi aktivitas pasien
4. Evaluasi adanya nyeri dada
( intensitas,lokasi, durasi)
5. Catat adanya disritmia jantung
6.  Catat adanya tanda dan gejala
5. Intervensi Keperawatan
penurunan cardiac putput
7. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
8. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan.
9. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
10. Berikan diuretik sesuai interuksi
1. Pembatasan cairan
6. Informasi dan Edukasi 2. Teknik distraksi & relaksasi
3. Batasan aktivitas sehari-hari
Mengevaluasi respon subyektif dan
obyektif setelah dilaksanakan intervensi
dan dibandingkan dengan NOC serta
7. Evaluasi analisis terhadap perkembangan
diagnosis keperawatan yang telah
ditetapkan

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

9. Kepustakaan 1. Ardini, Desta N. 2007. Perbedaaan

 Etiologi Gagal jantung Kongestif pada
Usia Lanjut dengan Usia Dewasa Di
Rumah Sakit Dr. Kariadi Januari -
Desember 2006. Semarang: UNDIP
2. Jayanti, N. 2010. Gagal Jantung
Kongestif. Dimuat
dalam http://rentalhikari.wordpress.com
/2010/03/22/lp-gagal-jantung-kongestif/ 
(diakses pada 6 Februari 2012)
3. Johnson, M.,et all. 2000. Nursing
Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle
River
4. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta
Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta:
Media Aesculapius
5. Mc Closkey, C.J., Iet all. 1996. Nursing
Interventions Classification
(NIC) Second Edition. New
Jersey: Upper Saddle River
6. Santosa, Budi. 2007. Panduan
Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-
2006. Jakarta: Prima Medika
7. Udjianti, Wajan J. 2010. Keperawatan
Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba
medika
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)
 GAGAL GINJAL KRONIK
Asuhan keperawatan pada pasien dengan
1. Pengertian (Definisi)
gagal ginjal kronik
1. Kelainan hemopoesis, dimanifestasikan
dengan anemia
a. Retensi toksik uremia
b. efisiensi hormone eritropoetin
2. Kelainan Saluran cerna
a. Mual, muntah, hicthcup
b. Stomatitis uremia
c. Pankreatitis
3. Kelainan mata
4. Kardiovaskuler :
a. Hipertensi
b. Pitting edema
c. Periorbital
d. Pembesaran vena leher
Asesmen Keperawatan
2. e. Friction Rub Pericardial
5. Kelainan kulit
a. Gatal
b. Kering bersisik
c. Kulit mudah memar
6. Neurologi :
a. Kelemahan dan keletihan
b. Konfusi
c. Disorientasi
d. Kejang
e. Kelemahan pada tungkai
f. Rasa panas pada telapak kaki
g. Perubahan Perilaku
7. Kardiomegali.
1. Gangguna pertukaran gas b.d
3. Diagnosis Keperawatan perubahan membran kapiler alveolar
2. Penurunan cardiac output b.d
perubahan preload, afterload dan
sepsis
 3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru,
asidosis metabolic, pneumonitis,
perikarditis
4. Kelebihan volume cairan
b.d mekanisme pengaturan melemah
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d intake makanan
yang inadekuat (mual, muntah,
anoreksia dll).
1. Mendemonstrasikan peningkatan
ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
2. Tanda Vital dalam rentang normal
(Tekanan darah, Nadi, respirasi)
3. Mendemonstrasikan batuk efektif dan
Kriteria suara nafas yang bersih, tidak ada
4. Evaluasi/Nursing sianosis dan dyspneu (mampu
Outcome mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
4. Terbebas dari edema, efusi, anaskara
5. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
1. Auskultasi suara nafas, catat adanya
suara tambahan
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Monitor balance cairan
4. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
5. Pertahankan catatan intake dan output
5. Intervensi Keperawatan yang akurat
6. Monitor masukan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian.
7. Batasi masukan cairan pada keadaan
hiponatrermi dilusi dengan serum Na <
130 mEq/l
8. Monitor adanya distensi leher, rinchi,
eodem perifer dan penambahan BB
1. Pembatasan intake cairan
6. Informasi dan Edukasi 2. Nutrisi

7. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif

setelah dilaksanakan intervensi dan
dibandingkan dengan NOC serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis
 keperawatan yang telah ditetapkan

1. Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar

keperawtan medikal bedah, edisi 8 vol
3. Jakarta: EGC
2. Carpenito. 2001. Rencana Asuhan &
Dokumentasi Keperawatan, Diagnosa
keperawatan dan masalah kolaboratif.
Jakarta: EGC
3. Johnson, M., et all. 2000. Nursing
Outcomes Classification (NOC) Second
Edition. New Jersey: Upper Saddle
River
4. Kasuari. 2002. Asuhan Keperawatan
Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler
Dengan Pendekatan Patofisiology.
Magelang. Poltekes Semarang PSIK
Magelang
5. Mansjoer, A dkk. 2007. Kapita Selekta
8. Kepustakaan Kedokteran, Jilid 1 edisi 3. Jakarta:
Media Aesculapius
6. Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing
Interventions Classification
(NIC) Second Edition. New Jersey:
Upper Saddle River
7. Nanda. 2005. Nursing Diagnoses
Definition dan Classification. Philadelpia
8. Rab, T. 2008. Agenda Gawat Darurat
(Critical Care). Bandung: Penerbit PT
Alumni
9. Santosa, Budi. 2007. Panduan
Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-
2006. Jakarta: Prima Medika
10. Udjianti, WJ. 2010. Keperawatan
Kardiovaskuler. Jakarta: Salemba
Medika
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

DIABETES MELLITUS

Diabetes mellitus adalah sekelompok

kelainan yang ditandai oleh peningkatan
kadar glukosa darah (hiperglikemia).
1. Pengertian (Definisi) Terdapat penurunan dalam kemampuan
tubuh untuk berespon terhadap insulin dan
atau penurunan atau tidak terdapatnya
pembentukan insulin oleh pancreas.
1. Jumlah urine yang dikeluarkan lebih
banyak (Polyuria)
2. Sering atau cepat merasa haus/dahaga
(Polydipsia)
3. Lapar yang berlebihan atau makan
banyak (Polyphagia)
4. Frekwensi urine meningkat/kencing
terus (Glycosuria)
5. Kehilangan berat badan yang tidak
2. Asesmen Keperawatan jelas sebabnya
6. Kesemutan/mati rasa pada ujung syaraf
ditelapak tangan & kaki
7. Cepat lelah dan lemah setiap waktu
8. Mengalami rabun penglihatan secara
tiba-tiba
9. Apabila luka/tergores (korengan)
lambat penyembuhannya
10. Mudah terkena infeksi terutama pada
kulit.
 1. Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan diuresis osmotik,
kehilangan gastrik, berlebihan diare,
mual, muntah, masukan dibatasi, kacau
mental.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakcukupan insulin, penurunan
masukan oral : anoreksia, mual,
lambung penuh, nyeri abdomen,
perubahan kesadaran : status
hipermetabolisme, pelepasan hormon
3. Diagnosis Keperawatan
stress.
3. Risiko tinggi terjadi infeksi berhubungan
dengan tidak adekuatnya pertahanan
perifer, perubahan sirkulasi, kadar gula
darah yang tinggi, prosedur invasif dan
kerusakan kulit.
4. Kurang pengetahuan tentang kondisi,
prognosis dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan salah interpretasi
informasi / tidak mengenal sumber
informasi.
Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Kondisi tubuh stabil, tanda-tanda vital,
4. Outcome turgor kulit, normal.
2. Mendemonstrasikan perilaku,
perubahan gaya hidup untuk
meningkatkan dan mempertahankan
berat badan yang tepat.
3. Infeksi tidak terjadi.
4. Mengutarakan pemahaman tentang
 kondisi, efek prosedur dan proses
pengobatan.
1. Pantau tanda-tanda vital, catat adanya
perubahan tekanan darah ortestastik.
2. Pantau intake dan output
3. Tentukan program diet dan pola
makanan pasien dibandingkan dengan
makanan yang dapat dihabiskan
pasien.
4. Observasi tanda-tanda hipoglikemia,
seperti perubahan tingkat kesadaran,
dingin/lembab, denyut nadi cepat, lapar
dan pusing.
5. Kolaborasi dalam pemberian insulin,
pemeriksaan gula darah dan diet.
5. Intervensi Keperawatan 6. Pertahankan lingkungan aseptik yang
aman.
7. Observasi tanda-tanda infeksi dan
peradangan seperti demam,
kemerahan, adanya pus pada luka ,
sputum purulen, urin warna keruh dan
berkabut.
8. Kaji tingkat pengetahuan klien dan
keluarga tentang penyakitnya.
9. Berikan penjelasan pada klien tentang
penyakitnya dan kondisinya sekarang.
10. Anjurkan klien dan keluarga untuk
memperhatikan diet makanannya.
6. Informasi dan Edukasi 4. Informasi tentang diabetes mellitus
5. Nutrisi
 6. Pengobatan diabetes mellitus
Mengevaluasi respon subyektif dan
obyektif setelah dilaksanakan intervensi
dan dibandingkan dengan NOC serta
7. Evaluasi
analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

1. Baughman, DC & Hackley, JC.2000.

Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth.Jakarta: EGC
2. Buku ajar Fisiologi Guyton.
3. Lewis M Sharon, RN, PhD, Heitkemper
MC faan. 2000. Medical Surgical
Nursing Ed.5.Mosby
4. Martinus, Adrian.2005.1001 Tentang
Diabetes.Bandung:Nexx Media
9. Kepustakaan 5. Pearce, Evelyn C.2007.Anatomi dan
Fisiologi Untuk Paramedis.Jakarta:PT
Gramedia Pustaka Utama
6. Price, Sylvia A.2005.Patofisiologi
volume Edisi 6.Jakarta:EGC
7. Smeltzer, Suzzanne C.2001. Buku Ajar
Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Ed.8.Jakarta: EGC
8. Tambayong, Jan dr. 2001. Anatomi dan
fisiologi untuk keperawatan. EGC
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

DIARE
Asuhan keperawatan pada pasien dengan
1. Pengertian (Definisi)
diare
a. Pola BAB, frekwensi, jumlah, warna, bau,
konsistensi
b. Adanya muntah
c. Demam
Asesmen d. TTV
2.
Keperawatan e. Intake dan output
f. Tanda dehidrasi
g. Nyeri
h. Pengkajian bio, psikososial, spiritual dan
budaya
a. Diare (00013)
b. Risiko ketidakseimbangan volume cairan
(00025)
Diagnosa c. Risiko ketidakseimbangan elektrolit
3.
Keperawatan (00195)
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan (00002) 5. Nyeri akut (00132)
e. Risiko kerusakan integritas kulit (00047)
a. Suhu tubuh dalam batas normal 36,5oC -
37,5oC
b. Tidak ada kejang
Kriteria
c. Intake cairan adekuat
4. Evaluasi/Nursing
d. Tidak ada nyeri
Outcome
e. Tidak terjadi penurunan kesadaran
f. BAB: frekwensi, warna, bau, konsistensi
g. Tidak ada kerusakan integritas kulit
5. Intervensi a. Manajemen cairan dan elektrolit
Keperawatan 1) Hitung intake dan output cairan
2) Observasi jumlah, warna, konsentrasi,
Berat Jenis urine, dan elektrolit
3) Monitor status hidrasi (kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah ortostatik)
4) Observasi capillary Refill
5) Berikan cairan oral sesuai kebutuhan
 6) Berikan larutan gula garam/oralit bila
perlu
7) Kolaborasi pemberian cairan intravena
b. Manajemen nyeri lakukan teknik relaksasi,
distraksi, guided imagery
c. Manajemen Nutrisi
1) kaji berat badan, tinggi badan, dan
lingkar lengan atas
2) kaji kebiasaan makanan, dan kaji
adanya alergi makanan
3) Kaji keluhan mual dan muntah yang
dialami pasien.
4) kaji kebutuhan nutrisi dan kalori
5) Berikan makanan dalam porsi kecil dan
frekuensi sering.
6) Pertahankan pemberian ASI pada bayi
7) Catat jumlah/porsi makanan yang
dihabiskan oleh pasien setiap hari
8) kolaborasi pemberian nutrisi sesuai
dengan kebutuhan kalori dan jenis
makanan.
d. Perawatan Perianal
1) kolaborasi pemberian antiemetik
2) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih
dan kering
3) Monitor adanya kemerahan pada kulit
disekitar anal d. Oleskan minyak
kelapa/baby oil pada kulit disekitar anal
4) Bersihkan daerah anal dengan air,
hindari penggunaan tissu basah
e. Bantu pemenuhan Activity Daily Living
f. Intervensi kolaborasi: pemasangan infus
dan medikasi
g. Monitoring dan evaluasi:
1) Observasi tanda-tanda vital
2) Obeservasi frekwensi, karakteristik dan
volume diare
3) Observasi tanda-tanda dehidrasi
4) Observasi intake dan output cairan
5) Observasi skala, frekwensi dan
insensitas nyeri
6) Observasi integritas kulit perianal
6. Informasi dan a. Mempertahankan asupan cairan
Edukasi b. Cara kompres
c. Pencegahan diare: Hand hygiene
d. Pemberian larutan gula garam/oralit
 e. Menjaga kebersihan makanan dan
peralatan makan
f. Penggunaan sumber air bersih
g. Minum obat teratur
h. Mengenali tanda bahaya umum dan tanda
dehidrasi
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif
setelah dilaksanakan intervensi dan
7. Evaluasi dibandingkan dengan NOC serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
a. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K.,
Dochterman, J.M., Wagner, C.M. (Eds).
(2013). Nursing intervention classification
(NIC) (6th ed). St. Louis : Mosby Elsevier
b. James, S.R., Nelson, K.A., & Ashwill, J.W.
(2013) Nursing Care of Children Principles
& Practice (4th edition). St. Louis : Elsevier
Saunders
c. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds).
(2014). NANDA international Nursing
Diagnoses: Definitions & classification,
2015-2017. Oxford : Wiley Blackwell
9. Kepustakaan
d. Hockenberry, J.M. & Wilson, D. (2009).
Wong’s Nursing Care of Infants and
Children. (8th edition). Canada :Mosby
Company
e. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L.,
Swanson, E. (Eds). (2013). Nursing
outcome classifications (NOC) (5th ed). St.
Louis: Mosby Elsevier.
f. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R. (2011).
Diagnosis Keperawatan Diagnosis
NANDA, NIC Intervensi, NOC Outcome
(Edisi 9). Jakarta: EGC
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

EFUSI PLEURA
Efusi pleura merupakan salah satu kelainan
yang mengganggu system pernafasan. Efusi
pleura adalah suatu keadaan dimana terdapat
penumpukan cairan dalam pleura berupa

1. Pengertian (Definisi) transudat atau eksudat yang diakibatkan

terjadinya ketidakseimbangan antara produksi
dan absorpsi di kapiler dan pleura viseralis
yang jika ini dibiarkan akan membahayakan
jiwa penderitanya (WHO).

Pada efusi pleura lazim ditemukan adanya

keluhan nyeri dada dan sesak. Rasa nyeri
membuat penderita membatasi pergerakan
rongga dada dengan bernapas dangkal atau
Asesmen tidur miring ke sisi yang sakit. Sesak napas
2.
Keperawatan dapat ringan atau berat, tergantung pada
proses pembentukan efusi, jumlah cairan efusi
pleura, dan kelainan yang mendasari
timbulnya efusi (Zen, 2006).

3. Diagnosis 1. Tidak efektifnya pola pernafasan b.d.

Keperawatan penurunan ekspansi paru akibat adanya
akumulasi cairan dalam rongga perut.
2. Potensial terjadinya infeksi b.d. adanya luka
akibat tindakan invasive (pemasangan
WSD)
 3. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. adanya
luka akibat tindakan invasive (pemasangan
WSD)
1. Respirasi 18 –24 x /menit
2. Tidak ada tanda –tanda sianosis
3. Pasien mengatakan sesak nafas
Kriteria
berkurang / hilang
4. Evaluasi/Nursing
4. Pasien mengatakan nyerinya berkurang /
Outcome
hilang
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (kemerahan,
nyeri, suhu meningkat)
1. Monitor kedalaman respirasi
2. Latih pasien nafas dalam
3. Pantau TTV
4. Bantu pasien untuk menggambil posisi yang
nyaman
5. Kaji adanya tanda–tanda infeksi
5. Intervensi 6. Monitor peningkatan suhu tubuh
Keperawatan 7. Ganti balut dengan kasa betadin steril setiap
hari
8. Beri Anti biotic sesuai anjuran dokter
9. Jelaskan proses terjadinya nyeri
10. Anjurkan pasien untuk batuk dan nafas
dalam
7. Teknik distraksi dan relaksasi
Informasi dan
6. 8. Perawatan post WSD
Edukasi
9. Tanda-tanda infeksi
7. Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif
Evaluasi setelah dilaksanakan intervensi dan
dibandingkan dengan NOC serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis
 keperawatan yang telah ditetapkan.

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

1. Muttaqin, Arief, 2008, Asuhan

Keperawatan Klien Dengan Gangguan
Sistem Pernafasaan . Jakarta : Salemba
Medika.
2. W. Sudoyo, Aru, 2006, Buku Ajar Ilmu
Kepustakaan Penyakit Dalam, Jakarta : Pusat Penerbitan
9.
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.
3. Ringel, Edward, 2012, Buku Saku Hitam
Kedokteran Paru. Jakarta : PT. INDEKS
Permata Puri Media.
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

FEBRIS
Febris/ demam adalah kenaikan suhu tubuh
diatas variasi sirkardian yang normal sebagai
1
Pengertian (Definisi) akibat dari perubahan pada pusat
.
termoregulasi yang terletak dalam
hipotalamus anterior
1. Suhu lebih tinggi dari 37,50 C – 400 C
2. Kulit kemerahan
3. Hangat pada sentuhan
2 Asesmen
4. Peningkatan frekuensi pernapasan
. Keperawatan
5. Menggigil
6. Dehidrasi
7. Kehilangan nafsu makan
1. Peningkatan suhu tubuh b/d proses
infeksi.
3 Diagnosa 2. Kurang pengetahuan mengenai
. Keperawatan penyakitnya b/d kurang informasi.
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
anoreksia
1. Suhu tubuh dalam batas normal (36,5-37,5
C).
Kriteria 2. Rasa cemas berkurang atau hilang.
4
Evaluasi/Nursing
. 3. Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhI
Outcome
4. Pasien dapat menghabiskan porsi yang
disediakan

5 Intervensi 1. Jelaskan pada pasien dan keluarga

. Keperawatan tentang terjadinya peningkatan suhu tubuh
 akibat-akibat dari suhu tubuh yang tinggi.
2. Berikan kompres kompres hangat pada
daerah axila.
3. Anjurkan pasien untuk menggunakan baju
yang tipis dan longgar serta menyerap
keringat.
4. Observasi TTV tiap 2 jam atau bilamana
diperlukan.
5. Ciptakan suasana yang aman dan
nyaman.
6. Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat.
7. Berikan kesempatan pada pasien untuk
beristirahat.
8. Jelaskan pada klien tentang penyakit dan
gejala-gejala dan perawatan yang akan
dilakukan.
9. Bantu pasien untuk mengungkapkan
perasaannya dan identifikasikan
kecemasan.
10. Jelaskan pada pasien tentang pentingnya
nutrisi dan akibat bila kekurangan nutrisi.
11. Sajikan makanan dalam porsi kecil dan
sering.
12. Anjurkan pada pasien untuk
mengkonsumsi makanan tambahan tetapi
yang tidak bertentangan dengan diet.
13. Observasi intake dan output dalam 24 jam.
14. Hidangkan menu dalam keadaan hangat.
6 Informasi dan Edukasi 1. Proses penyakit
. 2. Tujuan kompres
 3. Nutrisi
Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif
setelah dilaksanakan intervensi dan
7
Evaluasi dibandingkan dengan NOC serta analisis
.
terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan
8
Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
.
9 Kepustakaan 1. Soetjiningsih. 1995. Tumbuh Kembang
. Anak. EGC : Jakarta
2. Sumijati M.E, dkk. 2000. Asuhan
Keperawatan Pada Kasus Penyakit Yang
Lazim Terjadi Pada Anak.PERKANI :
Surabaya
3. Wahidiyat Iskandar. 1995. Ilmu Kesehatan
Anak Edisi 2. Info Medika : Jakarta
4. Doenges, M.E, Marry F. MandAlice, C.G,
2000, Rencana Asuhan Keperawatan :
Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien.
Jakarta: EGC.
5. Wong, Dona L, dkk,. 2003. Maternal child
nursing care 2nd edition. Santa Luis:
Mosby Inc.
6. Lynda juall, Carpenito, 2000, Buku Saku
Diagnosa Keperawatan / Lynda juall
Carpenito, Editor Edisi Bahasa Indonesia,
Monica Ester (Edisi 8), Jakarta: EGC.
7. Mansjoer, A. (2001). Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi 3. Jakarta: Medika
 Aesculapius.
8. Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit.
EGC : Jakarta
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

HIPERTENSI

Tekanan darah yang interminten

atau terus-menerus diatas 140/90
mmHg karena fluktuasi tekanan
Pengertian (Definisi)
1. darah terjadi antar individu dan dapat
dipengaruhi oleh lingkungan dan
ansietas.
2. Asesmen Keperawatan 1.Aktivitas / istirahat : Kelemahan,
Letih, Napas pendek, Gaya hidup
monoton.
2.Sirkulasi : Riwayat hipertensi,
aterosklerosis, penyakit jantung
koroner / katup, penyakit
serebrovaskuler
3.Integritas Ego : Riwayat perubahan
kepribadian, ansietas, depresi,
euphoria, marah, faktor stress
multiple ( hubungsn, keuangan,
pekerjaan )
4.Eliminasi : Gangguan ginjal saat ini
atau yang lalu (infeksi, obstruksi,
riwayat penyakit ginjal)
5.Makanan / Cairan : mual dan
muntah
6.Neurosensori : pusing / pening,
 sakit kepala, Episode kebas,
Kelemahan pada satu sisi tubuh,
Gangguan penglihatan (penglihatan
kabur, diplopia), Episode epistaksis
7.Nyeri/ketidaknyamanan : nyeri
hilang timbul pada tungkai, sakit
kepala oksipital berat, nyeri
abdomen
8.Pernapasan : Dispnea yang
berkaitan dengan aktivitas,
Takipnea, Ortopnea, Dispnea
nocturnal proksimal, Batuk dengan
atau tanpa sputum, Riwayat
merokok
1. Nyeri berhubungan dengan
peningkatan tekanan vascular
serebral dan iskemia miokard
2. Penurunan curah jantung b.d
3. Diagnosis Keperawatan Perubahan kontraktilitas jantung
3. Resiko perfusi renal inefektif b.d
(faktor resiko) Cardiopulmonary
bypass
4. Kriteria Evaluasi/Nursing 1. Mengenal faktor penyebab nyeri
Outcome 2. Menggunakan langkah-langkah
pencegahan nyeri
3. Menggunakan teknik relaksasi
4. Tanda-tanda vital dalam batas
normal
5. CRT < 2 detik
6. Edema perofer dan asites (-)
 7. Akral hangat
1. Kaji secara komphrehensif
tentang nyeri, meliputi: skala
nyeri, lokasi, karakteristik dan
onset, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas/beratnya nyeri, dan
faktor-faktor presipitasi.
2. Ajarkan penggunaan teknik
relaksasi nafas dalam
3. Monitor Tanda-tanda Vital
4. Monitor output urine dan catat
adanya perubahan jumlah, arna
dan konsentrasi urine
5. Intervensi Keperawatan 5. Anjurkan klien untuk bedrest
6. Observasi tanda-tanda
retensi/kelebihan cairan (ronkhi
basah, peningkatan CVP atau
tekanan baji kapiler paru, edema,
distensi vena leher, dan asites)
7. Bagi asupan cairan yang
dianjurkan untuk 24 jam
8. Pertahankan restriksi diet dan
cairan (misalnya rendah natrium,
tidak menggunakan garam) sesuai
dengan permintaan
1. Informasi tentang nyeri
6. Informasi dan Edukasi 2. Nutrisi
3. Pembatasan intake oral
Mengevaluasi respon subyektif dan
7. Evaluasi obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan
 dengan NOC serta analisis
terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

1. Doenges, Marilynn E. 2000.

Rencana Asuhan Keperawatan
Pedoman Untuk Perencanaan
dan Pendokumentasian
Perawatan pasien Edisi 3.
Jakarta: Buku Kedokteran EGC
2. Mansjoer, Arif. 1999. Kapita
SelektaKedokteran Edisi III jilid I.
Jakarta: Media Aesculapius.
Kepustakaan 3. Smeltzer & Brenda. 2002. Buku
9.
Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Volume 2
Edisi 8. Jakarta: Buku Kedokteran
EGC
4. Price Sylvia A & Wilson Lorraine
M. 2005. Patofisiologi Konsep
Klinis Proses-proses Penyakit
Volume 1 Edisi 6. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)

HIPOTENSI

Hipotensi atau tekanan darah rendah

adalah suatu keadaan dimana tekanan
darah lebih rendah dari nilai 90/ 60

1. Pengertian (Definisi) mmHg atau tekanan darah cukup

rendah, sehingga menyebabkan gejala
– gejala seperti pusing dan pingsan
(A.J. Ramadhan, 2010).

1. Hipotensi, (Alo, 2014)

Jantung berdebar kencang dan
tidak teratur, pusing, lemas, mual,
pinsan, pandangan buram dan
kehilangan keseimbangan
2. Hipotensi Interadialisis,
asympomatik hingga syok (Burton
2. Asesmen Keperawatan Etal, 2009)
Perasaan tidak nyaman pada perut,
mual, muntah, menguap, otot terasa
kram, gelisah, pusing kecemasan.
3. Hipotensi Ortostatik, (Jeffrey B.
Lanier,dkk, 2014)
Pusing hingga pingsan.

1. Perubahan perfusi jaringan serebral

3. Diagnosis Keperawatan berhubungan dengan hipoksia dan
edema serebral ditandai dengan
 perubahan tingkat kesadaran,
perubahan respon motorik atau
sensorik, gelisah, perubahan tanda-
tanda vital. (Doenges, 1999).
2. Pola nafas tidak efektif
berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler, kerusakan persepsi
dan obstruksi trakeobronkial
ditandai dengan kelemahan atau
paralisis otot pernafasan.
(Doenges, 1999).
3. Perubahan nutrisi kebutuhan
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan
asam lambung, mual, muntah dan
anoreksia ditandai dengan
penurunan BB, penurunan masa
otot, tonus otot buruk. (Carpenito,
2006).
1. Mempertahankan tingkat
kesadaran biasa atau perbaikan,
tanda-tanda vital (TTV) kembali
normal
Kriteria Evaluasi/Nursing 2. Mempertahankan pola pernafasan
4. Outcome efektif
3. Tidak mengalami tanda-tanda mal
nutrisi
4. Nilai laboratorium dalam batas
normal.
1. Pantau TTV. Ketidakstabilan TTV
mempengaruhi tingkat kesadaran.
 2. Kaji kemampuan klien untuk
mengunyah, menelan, batuk dan
mengatasi sekresi.
3. Pertahankan kepala pada posisi
tengah atau pada posisi netral
Kepala yang miring pada salah satu
sisi menekan vena jogularis dan
5. Intervensi Keperawatan
menghambat aliran darah vena.
4. Auskultasi bunyi nafas, perhatikan
daerah hipoventilasi dan adanya
suara tambahan yang tidak normal.
5. Kolaborasi pemberian cairan sesuai
indikasi.
6. Kolaborasi pemberian oksigen
1. Kebutuhan Nutrisi
6. Informasi dan Edukasi
2. Aktivitas sehari-hari
Mengevaluasi respon subyektif dan
obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan
7. Evaluasi NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan

8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

Kepustakaan 1. Pearce,C Evelyn.2010.ANATOMI

9. DAN FISIOLOGI
UNTUKPARAMEDIS.Jakarta:PT.Gr
amedia Pustaka Utama
2. Brunner & Suddarth. 2002. Buku
Ajar Keperawatan Medikal Bedah,
volume 3. Jakarta : EGC
3. Carpenito LD.1995.Diagnosa
Keperawatan Aplikasi pada Praktek
Klinik. Jakarta : EGC
4. Doengoes, M.E.,2000. Penerapan
Proses Kperawatan dan Diagnosa
Keperawatan, Jakarta : EGC.
5. Donna, D.Et Al.1991. Medical
Surgical Nursing : A. Nursing
Prosess Approch. St. Louis : The
C.V. Mosby Co.
6. NANDA, 2007. Nursing Diagnoses :
Definition and Clssification 2007 –
2008, NANDA International,
Philadephia.
7. Mansjoer, Arif. Dkk. 2000. Kapita
Selekta Kedokteran. Jakarta : Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran UI
8. Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar
Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan.
Jakarta : Salemba Medika
 STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN (SAK)
SYOK
Asuhan keperawatanpada pasien
1. Pengertian (Definisi)
dengan syok
a. Riwayat penyakit
b. Tanda –tanda vital
c. Kesadaran
2. Asesmen Keperawatan
d. Produksi urine
e. Perfusi jaringan
f. Pengisian kapiler
a. Perubahan perfusi jaringan

3. Diagnosa Keperawatan b. Takut / ansietas

c. Perubahan proses keluarga
a. Perbaikan curah jantung dan
sirkulasi nadi, pernapasan, tekanan
darah, O2
Kriteria Evaluasi/Nursing
4. b. Keluaran urin dalam batas normal
Outcome
c. Kulit hangat, kering, dan warnanya
baik,
d. Sadar dan terorientasi.
5. Intervensi Keperawatan a. Managemen syok
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Posisikan pasien untuk
mendapatkan perfusi yang
optimal
3) Buat dan pertahankan
kepatenan jalan napas sesuai
kebutuhan
4) Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
b. Managemen cairan
1) Hitung intake dan output cairan
2) Observasi jumlah, warna,
konsentrasi, Berat Jenis urine,
dan elektrolit
3) Monitor status hidrasi
(kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik)
4) Observasi capillary Refill
 5) Berikan cairan oral sesuai
kebutuhan
6) Berikan larutan gula
garam/oralit bila perlu
7) Kolaborasi pemberian cairan
intravena
c. Monitoring cairan
1) Monitoring status hidrasi
(kelembaban membran mukosa,
turgor elastis, tekanan darah)
2) Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium darah lengkap dan
urin lengkap.
3) Monitor pemberian cairan
intravena
d. Managemen nutrisi
1) kaji berat badan, tinggi badan,
dan lingkar lengan atas
2) kaji kebiasaan makanan, dan
kaji adanya alergi makanan
3) Kaji keluhan mual dan muntah
yang dialami pasien.
4) kaji kebutuhan nutrisi dan kalori
5) Berikan makanan dalam porsi
kecil dan frekuensi sering.
6) Catat jumlah/porsi makanan
yang dihabiskan oleh pasien
setiap hari
7) kolaborasi pemberian nutrisi
sesuai dengan kebutuhan kalori
dan jenis makanan
1. Kebutuhan cairan
6. Informasi dan Edukasi 2. Kebutuhan nutrisi
3. Tanda-tanda syok

Mengevaluasi respon subyektif dan

obyektif setelah dilaksanakan
intervensi dan dibandingkan dengan
7. Evaluasi
NOC serta analisis terhadap
perkembangan diagnosis keperawatan
yang telah ditetapkan
8. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
9. Kepustakaan a. Bulecheck, G.M., Butcher, H.K.,
Dochterman, J.M., Wagner, C.M.
(Eds). (2013). Nursing intervention
 classification (NIC) (6th ed). St.
Louis : Mosby Elsevier
b. James, S.R., Nelson, K.A., &
Ashwill, J.W. (2013) Nursing Care
of Children Principles & Practice
(4th edition). St. Louis : Elsevier
Saunders
c. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S.
(Eds). (2014). NANDA international
Nursing Diagnoses: Definitions &
classification, 2015-2017. Oxford :
Wiley Blackwell
d. Hockenberry, J.M. & Wilson, D.
(2009). Wong’s Nursing Care of
Infants and Children. (8th edition).
Canada :Mosby Company
e. Moorhead, S., Johnson, M., Maas,
M.L., Swanson, E. (Eds). (2013).
Nursing outcome classifications
(NOC) (5th ed). St. Louis: Mosby
Elsevier.
f. Wilkinson, J.M., & Ahern, N.R.
(2011). Diagnosis Keperawatan
Diagnosis NANDA, NIC Intervensi,
NOC Outcome (Edisi 9). Jakarta:
EGC