SMK 3 PERGURUAN “CIKINI”

Jalan Srengseng Sawah No. 79, Jakarta Selatan 12640 Telp. 021-7865396, 021-
7865438, Email : smk3perguruancikini@yahoo.com, website :
www.smk3percik.sch.id

Nama
Hari/ Tgl
No. UKK

I. Kelengkapan Resep
1. Nama, alamat, SIP dokter :
2. Tempat dan tanggal Resep :
3. Obat, jumlah obat, dan mf :
4. Signatura :
5. Paraf dokter :
6. Nama dan umur pasien :
7. OTT :
8. Usul :

9. Komposisi/ Resep standar :

II. Monografi

Nama/Bahan obat GOLONGAN TM

NO Kelarutan
Berkhasiat N K B 1X 1H

III. Perhitungan
IV. Penimbangan

V. Pembuatan

VI. Penyerahan

- Wadah :

- Label :

- Etiket : Putih / Biru

- Signa :

- Kegunaan :