KEPERAWATAN MATERNITAS

TUGAS VIGNETTE

DI SUSUN OLEH :
BELA SETIAWAN, S. Kep

DOSEN PEMBIMBING :
Ns. ELFIZA FITRIAMI, S.Kep

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES PMC PEKANBARU
2020
Vignette 1 :
Seorang perempuan primigravida dengan usia kehamilan 34 minggu, usia 35 tahun,
datang ke poliklinik dengan keluhan sering buang air kecil, gerakan bayi mulai berkurang.
Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan TFU 28 cm, fundus berisi bokong, punggung kanan,
bagian terbawah janin kepala, dan belum masuk PAP.
Pertanyaan 1
Ante natal Care pada ibu di atas sebaiknya dilakukan di kala :
Pertanyaan 2
Buatlah asuhan keperawatan berdasarkan kasus diatas:

Jawaban :
1. Pemeriksaan Antenatal Care langsung dilakukan pada ibu tersebut, tidak menunggu di
kala persalinan.
2. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Identitas
Nama : Ny.X
Usia : 35 tahun
2. Riwayat kehamilan saat ini
G₁P₀H₀A₀ dengan usia kehamilan 34 minggu
Ibu mengeluh gerakan bayi mulai berkurang
3. Pemeriksaan fisik
a. Abdomen
Leopold I : TFU 28 cm, fundus berisi bokong
Leopold II : Teraba punggung di sebelah kanan
Leopold III : Bagian terbawah kepala
Leopold IV : Belum masuk PAP
b. Urogenital
Sering buang air kecil

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ansietas b.d kemungkinan kelahiran kurang bulan dan belum berpengalaman atau
tidak mengikuti kelas persiapan untuk orang tua
2. Resiko cedera pada janin b.d gerakan bayi mulai berkurang

2
 3. Gangguan eliminasi urine b.d penurunan kapasitas kandung kemih

C. Intervensi
1. Ansietas b.d kemungkinan kelahiran kurang bulan dan belum berpengalaman atau
tidak mengikuti kelas persiapan untuk orang tua
(Reduksi Ansietas)
Observasi
a. Identifikasi saat tingkat ansietas berubah (misal. kondisi, waktu, stressor)
b. Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
c. Monitor tanda ansietas (verbal dan non verbal)
Terapeutik
a. Ciptakan suasana  terapeutik untuk menumbuhkan kepercayaan
b. Temani pasien untuk mengurangi kecemasan , jika memungkinkan
c. Pahami situasi yang membuat ansietas
d. Dengarkan dengan penuh perhatian
e. Gunakan pedekatan yang tenang dan meyakinkan
f. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan
g. Diskusikan perencanaan  realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi
a. Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang mungkin dialami
b. Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan, dan prognosis
c. Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien, jika perlu
d. Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif, sesuai kebutuhan
e. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
f. Latih kegiatan pengalihan, untuk mengurangi ketegangan
g. Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
h. Latih teknik relaksasi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat anti ansietas, jika perlu
2. Resiko cedera pada janin b.d gerakan bayi mulai berkurang
(Pengukuran Gerakan Janin)
Observasi
a. Identifikasi pengetahuan dan kemampuan ibu menghitung gerakan janin
b. Monitor gerakan janin

3
 Terapeutik
a. Hitung dan catat gerakan janin (minimal 10 kali gerakan dalam 12 jam)
b. Lakukan pemeriksaan CTG (cardiotocography) untuk mengetahui frekuensi
dan keteraturan denyut jantung janin dan kontraksi rahim ibu
c. Catat jumlah gerakan janin dalam 12 jam perhari
d. Berikan oksigen 2-3 L/menit jika gerakan janin belum mencapai 10 kali
dalam 12 jam
Edukasi
a. Jelaskan manfaat menghitung gerakan janin dapat meningkatkan hubungan
ibu dan janin
b. Anjurkan ibu memenuhi kebutuhan nutrisi sebelum menghitung gerakan
janin
c. Anjurkan posisi miring kiri saat menghitung gerakan janin, agar janin dapat
memperoleh oksigen dengan optimal dengan meningkatkan sirkulasi
fetomaternal
d. Anjurkan ibu segera memberitahu perawat jika gerakan janin tidak mencapai
10 kali dalam 12 jam
e. Ajarkan ibu cara menghitung gerakan janin
Kolaborasi
Kolaborasi dengan tim medis jika ditemukan gawat janin
3. Gangguan eliminasi urine b.d penurunan kapasitas kandung kemih
(Manajemen Elininasi Urine)
Observasi
a. Identifkasi tanda dan gejala retensi atau inkontinensia urine
b. Identifikasi faktor yang menyebabkan retensi atau inkontinensia urine
c. Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi, konsistensi, aroma, volume, dan
warna)
Terapeutik
a. Catat waktu-waktu dan haluaran berkemih
b. Batasi asupan cairan, jika perlu
c. Ambil sampel urine tengah (midstream) atau kultur
Edukasi
a. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran kemih
b. Ajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran urine

4
 c. Anjurkan mengambil specimen urine midstream
d. Ajarkan mengenali tanda berkemih dan waktu yang tepat untuk berkemih
e. Ajarkan terapi modalitas penguatan otot-otot pinggul/berkemihan
f. Anjurkan minum yang cukup, jika tidak ada kontraindikasi
g. Anjurkan mengurangi minum menjelang tidur
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat suposituria uretra jika perlu

Vignette 2:
Seorang perempuan datang ke UGD Bersalin dengan keluhan keluar darah bercampur
lendir dari vagina, perut terasa mules bertambah kuat. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik
didapatkan hasil Tekanan Darah: 110/80 mmHg, frekuensi nadi:84x/menit, S: 37,4ºC,
frekuensi napas 20x/menit, TFU:36 cm, punggung kanan, presentasi kepala, DJJ 140x/menit,
pembukaan serviks 4cm, selaput ketuban utuh, lendir darah (+), penurunan kepala 3/5.
Pertanyaan 1:
Status ibu diatas saat ini dalam kondisi kala….
Pertanyaan 2:
Buatlah asuhan keperawatan berdasarkan kasus diatas:

Jawaban :
1. Status ibu diatas saat ini dalam kondisi kala I fase aktif
2. Asuhan Keperawatan
A. Pengkajian
1. Riawayat kehamilan saat ini
Ibu mengeluh keluar darah bercampur lender dari vagina, perut terasa mules
bertambah kuat.
2. Pemeriksaan fisik
a. TTV
TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
S : 37.4 ºC
RR : 20 x/menit
b. Abdomen
Leopold I : TFU 36 cm

5
 Leopold II : Teraba punggung di sebelah kanan, DJJ : 140 x/menit
Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk PAP, penurunan kepala 3/5
c. Genitalia
- Pembukaan serviks 4 cm
- Selaput ketuban utuh
- Lendir darah (+)

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks, kontraksi uterus
2. Ansietas b.d adanya faktor-faktor resiko khusus, krisis situasional
3. Keletihan b.d kondisi fisiologis (persalinan), peningkatan kebutuhan energi akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan

C. Intervensi
1. Nyeri melahirkan b.d dilatasi serviks, kontraksi uterus
(Manajemen Nyeri)
Observasi
a. lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi respon nyeri non verbal
d. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
h. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
i. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi,
teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur

6
 d. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
a. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
d. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
e. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
2. Ansietas b.d adanya faktor-faktor resiko khusus, krisis situasional
(Terapi Relaksasi)
Observasi
a. Identifikasi penurunan tingkat energy, ketidakmampuan berkonsentrasi, atau
gejala lain yang menganggu kemampuan kognitif
b. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
c. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
d. Periksa ketegangan otot, frekuensi nadi, tekanan darah, dan suhu sebelum dan
sesudah latihan
e. Monitor respons terhadap terapi relaksasi
Terapeutik
a. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan
suhu ruang nyaman, jika memungkinkan
b. Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
c. Gunakan pakaian longgar
d. Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
e. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan analgetik atau tindakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
a. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis, relaksasi yang tersedia (mis.
music, meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif)
b. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
c. Anjurkan mengambil psosisi nyaman
d. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi

7
 e. Anjurkan sering mengulang atau melatih teknik yang dipilih’
f. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. napas dalam, pereganganm
atau imajinasi terbimbing)
3. Keletihan b.d kondisi fisiologis (persalinan), peningkatan kebutuhan energi akibat
peningkatan metabolisme sekunder akibat nyeri selama persalinan
(Manajemen Energi)
Observasi
a. Identifkasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor pola dan jam tidur
d. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
kunjungan)
b. Lakukan rentang gerak pasif dan/atau aktif
c. Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
d. Fasilitas duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
c. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
d. Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan

8
 Daftar Pustaka

PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta : DPP PPNI.