CONTOH PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN NY. T 30 TAHUN

PARTURIENT ATERM 37 – 38 MINGGU (kalau ada masalah tambahkan, contoh :“dengan
KPD”) DI BPM Ny. A DESA C
TAHUN 2009

Kala I
Tanggal : 24 Oktober 2009
Waktu : 12.00 WIB
Tempat : BPS Ny. T Desa C
Pengkaji : Rina
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. D
Umur : 30 th Umur : 31 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda Suku Bangsa : Sunda
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Desa I
2. Keluhan utama
Ibu merasa mulas-mulas teratur sejak jam 07.00 WIB, disertai keluarnya lendir bercampur
darah sedikit.
3. Riwayat obstetri
a. Riwayat Haid
Pertama haid umur 13 tahun, siklus 30 hari, teratur, lama haid 7 hari, konsistensi cair
kadang ada gumpalan, banyaknya darah 3-5 kali ganti pembalut, tidak ada nyeri haid
dan tidak ada keputihan.
b. Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu hamil yang kedua, belum pernah mengalami keguguran, hasil tes kehamilan positif
pada tanggal 22-04-2009, hari pertama haid terakhir tanggal 17-01-2009 dan ibu
mengetahui hari taksiran persalinan dari bidan yaitu tanggal 24-10-2009, diperiksa di
posyandu dan ke BPM Ny. T sudah 6 kali. Sebeulm hamil BB 50 kg. Saat kehamilan
masih muda ibu merasakan mual dan pusing, sekarang merasakan sakit pinggang,
imunisasi TT sudah 2 kali tanggal 22-04-2009 dan tanggal 18-06-2009, ibu suka
minum tablet tambah darah dari bidan dan habis 4 lembar. Pergerakan anak mulai
dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan, pergerakan anak dalam 24 jam terakhir > 20
kali. Tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan dan jamu dari warung jika sedang sakit
hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan oleh bidan.
 c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas terdahulu
Persalinan Nifas Bayi
N Th.
Hamil Penolon Jenis Hidup/
o lahir Tempat Penyulit Penyulit JK BB TB
g Persalinan Mati
1 2004 Aterm Bidan Spontan BPM Tidak Tidak laki 320 50 Hidup
ada ada - 0 gr cm
laki
4. Riwayat KB
Ibu menggunakan alat kontrasepsi IUD setelah kelahiran anak pertama, tidak ada keluhan,
lamanya ± 4,5 tahun
5. Riwayat Kesehatan Ibu terdahulu dan sekarang
Ibu tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit berat
6. Riwayat kesehatan keluarga terdahulu dan sekarang
Keluarga tidak sedang dan tidak pernah menderita penyakit berat
7. Riwayat Pola Kebiasaan Sehari-hari
a. Nutrisi
Makan sehari 2 – 3 kali pagi dan sore dengan sayur dan lauk pauk yang bervariasi,
minum air putih ±7 gelas/hari, kadang minum jus atau susu, buah-buahan dan tidak
ada makanan yang dipantang, di siang hari kadang suka makan makanan yang ringan
b. Pola Eliminasi
BAB 1 kali sehari, konsistensi lunak, warna kuning, BAK < 5 kali/hari, warna jernih, dan
semenjak hamil tua BAK ± 7-8 kali.
c. Pola Istirahat
Tidur malam ± 7-8 jam, tidur siang ± 1 jam, dan semenjak hamil tua istrhat sering
terganggu karena merasa tidak nyaman
d. Pola Hubungan Seksual
Selama hamil tidak melakukan hamil hubungan seksual apalagi saat hamil tua.
e. Pola Aktivitas
Ibu hanya mengerjakan pekerjaan rumah yang ringan, dan pekerjaan yang berat
dikerjakan oleh suami.
f. Personal hygiene
Mandi sehari 2 kali, keramas 2 hari sekali dan sikat gigi setiap mandi dan menjelang
tidur, mengganti pakaian tiap hari terutama celana dalam sering diganti ketika basah,
membersihkan kemaluan setiap kali setelah BAK dan BAB dan suka membersihkan
payudara saat mandi.
2. Riwayat Psikososial, Spiritual, Ekonomi
Ibu dan keluarga sangat mengharapkan kehamilannya. Pengambilan keputusan dalam
keluarga adalah suam. Suami bekerja sebagai pedagang dipasar dan sudah menyiapkan
dana untuk persalinan. Rencana persalinan dirumah bidan Sri
3. Riwayat Perkawinan
Ibu menikah 1 kali begitu juga suami, lamanya ± 5 tahun, umur ibu saat menikah 24 tahun
dan suami berumur 25 th.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum :
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital : TD: 120/80 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit S:
36,6º C.
d. Antropometri : TB: 157 cm, LILA : 28,5 cm, BB sekarang : 65 kg,
Kenaikan : 15 kg
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Muka : Tidak pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma.
b. Mata : Konjungtiva merah muda, sclera putih
c. Dada : Pernafasan normal, tidak ada wheezing dan stridor, frekuensi
24 x/menit, bunyi jantung regular frekuensi 80 x/menit
d. Payudara : Bentuk simetris, puting susu menonjol, areola bersih, kolostrum
sudah keluar, tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan dan tidak
ada dimpling
e. Abdomen : Tidak ada bekas operasi, pembesaran uterus sesuai dengan
usia kehamilan, terdapat striae gravidarum dan linea nigra. TFU
34 cm, posisi puka, presentasi kepala, penurunan kepala 3/5,
His 4 kali dalam 10 menit lamanya 40 detik, TBJ 3225
gram, DJJ 132 x/menit
f. Genitalia : Tidak ada luka, tidak varises dan oedema, terdapat
pengeluaran lendir bercampur darah, tidak ada pembesaran
pada kelenjar bartolini dan skene
Pemeriksaan dalam :
Vulva Portio Tipis lunak, pembukaan 8 cm, ketuban utuh,
ubun-ubun kecil kanan depan, penurunan kepala Hodge III,
Moulage Tidak ada
g. Anus : Tidak ada haemoroid
h. Ekstremitas atas dan bawah : Bentuk simetris, tidak ada oedema dan
varises, reflek patella positip, tidak ada sianosis, dan turgor
baik.
3. Data Penunjang : Hb 11,5 grm, Glukosa negatif, protein urin negative (tanggal
pemeriksaan)

C. Analisa
G2P1A0 parturient aterm 37 -38 minggu kala I fase aktif, janin tunggal hidup intra uterin
D. Penatalaksanaan
Jam : 12.15 WIB
1. Memotivasi ibu => Ibu terlihat semangat.
2. Menjelaskan pada ibu tentang proses persalinan => Ibu menanyakan mengenai kemajuan
persalinannya
 3. Menanyakan pada ibu pendamping saat melahirkan => Ibu ingin didampingi oleh suami.
4. Membimbing ibu saat kontraksi => ibu menarik nafas saat ada his
5. Menawarkan pada ibu posisi – posisi saat melahirkan => Ibu memilih posisi miring dan
6. Menawarkan ibu untuk minum/makan bila tidak ada his => Ibu minum teh manis 100 cc.
7. Mengobservasi keadaan ibu dan janin serta kemajuan persalinan dalam partograf => hasil
tercatat dalam Partograf
8. Menjaga kebersihan ibu terutama alat genetalia => genetalia ibu bersih
9. Menyiapkan dan mendekatkan peralatan persalinan dan resusitasi => Peralatan partus
telah tersedia dalam keadaan steril.

Kala II
Tanggal : 24 Oktober 2009
Jam : 13.00 WIB
Tempat : BPM Ny. T Desa C
Pengkaji : Rina

A. Data Subjektif
Ibu merasa mulesnya semakin sering dan kuat serta ingin mengedan.
B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum :
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
2. Pemeriksaan Fisik :
a. Abdomen : His 4 x 10 ‘ 50 “, DJJ 144x/menit reguler, kandung kemih kosong
b. Genetalia : Vulva/vagina tidak ada kelainan, portio tidak teraba, pembukaan
lengkap, ketuban utuh, ubun-ubun kecil kanan depan,
penurunan kepala Hodge IV, Moulage tidak ada, tidak ada
bagian lain yang menumbung.

C. Analisa
G2P1A0 parturient aterm 37 – 38 minggu kala II, janin tunggal hidup intra uteri
D. Penatalaksanaan
Jam : 13.05
1. Melakukan observasi kontraksi, DJJ setiap 5 - 10 menit sekali => hasil tercatat dalam
partograf
2. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II seperti ada dorongan kuat untuk meneran,
tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka => Tanda-tanda kala II sudah
tampak.
3. Mendekatkan peralatan partus dan obat untuk menolong persalinan => Tempat, alat dan
obat sudah siap.
4. Memakai celemek plastik, mencuci tangan dan memakai sarung tangan untuk persiapan
menolong persalinan => Celemek dan sarung tangan sudah dipakai.
 5. Membersihkan vulva dan perineum dengan menggunakan kapas yang dibasahi air DTT =>
Vulva dan perineum dalam keadaan bersih.
6. Memecahkan ketuban pada saat his menurun => Ketuban jernih.
7. Menganjurkan ibu minum saat tidak ada kontraksi => ibu minum air teh ± 20 cc
8. Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman saat mengedan => Ibu mengambil posisi
setengah duduk.
9. Mengajarkan teknik mengedan yang baik => Ibu mampu mempraktekannya dengan baik.
10. Membimbing ibu untuk meneran pada saat ada his => Ibu meneran sesuai anjuran.
11. Meletakkan handuk bersih di perut ibu dan kain bersih di bawah bokong => Handuk dan
kain terpasang di perut dan bokong ibu.
12. Melindungi perineum dan tangan lain menahan kepala saat kepala membuka vulva 5-6 cm
sampai lahirnya kepala bayi =>lahir kepala
13. Melakukan bivarietal dan sangga susur=> pukul 13.45 bayi lahir spontan, segera
menangis, gerakan aktif, jenis kelamin laki-laki.

Kala III
Tanggal : 24 Oktober 2009
Jam : 13.46 WIB
Tempat : BPM Ny. T Desa C
Pengkaji : Rina

A. Data Subjektif
Ibu merasa perutnya masih mules

B. Data Objektif
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Compos mentis
c. Abdomen : TFU 2 jari diatas pusat, teraba keras, tidak ada janin kedua. Kandung kemih
kosong
d. Genetalia : Pengeluaran darah ± 200 cc, tali pusat memanjang

C. Analisa
G2P1A0 parturient aterm kala III.

D. Penatalaksanaan
Jam : 13.50
1. Menyuntikan oksitosin 10 U IM di 1/3 paha luar=>oksitosin di suntikan di paha kiri ibu
2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan melakukan dorso kranial => Jam 13.57
WIB plasenta lahir spontan
3. Melakukan massage uterus selama 15 detik => Kontraksi uterus baik
4. Memeriksa kelengkapan plasenta => selaput ketuban utuh
 5. Memeriksa TTV dan pengeluaran darah => hasil tercatat dalam partograf

Kala IV
Tanggal : 24 Oktober 2009
Jam : 13.58 WIB
Tempat : BPS Ny. T Desa C
Pengkaji : Rina

A. Data Subjektif
Ibu merasa lelah dan senang karena bayinya dan ari-arinya sudah keluar
B. Data Objektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda-tanda vital : TD : 110/70 mmHg, P : 25 x/menit, N : 80 x/menit, S :
36.4º C
4. Abdomen : TFU 2 jari bawah pusat, uterus teraba keras, kandung kemih kosong
5. Genetalia : Terdapat luka laserasi sampai ke otot, perdarahan ± 100 cc
C. Analisa
P2A0 parturient aterm kala IV.
D. Penatalaksanaan
Jam : 14.03
1. Melakukan penjahitan luka laserasi => luka laserasi dijahit dengan teknik jelujur dan
subkutikuler.
2. Memastikan tidak ada kasa yang tertinggal => tidak ada kasa tertinggal
3. Memastikan uterus berkontraksi dan tidak terjadi perdarahan => uterus berkontraksi dan
tidak terjadi perdarahan
4. Mengobservasi kontraksi uterus, nadi, TD, perdarahan kandung kemih 15 menit pada jam
pertama dan 30 menit pada jam ke 2 => hasil tercatat pada partograf
5. Mengajarkan ibu dan keluarga cara massage agar merangsang kontraksi uterus => Ibu
dan keluarga mengerti dan dapat melakukannya serta kontraksi baik
6. Membereskan dan merendam alat-alat dalam larutan klorin 0,5 % selama 10 menit => alat
–alat didekontaminasi
7. Membersihkan ibu dan mengganti pakaian yang kotor dengan yang bersih dan kering =>
Ibu merasa nyaman
8. Membersihkan tempat persalinan dan melepaskan sarung tangan => tempat persalinan
bersih dan rapih