HRD.04/Pen. Pegawai/Rev.

00/ 2015
RS. Royal Prima Periode :
Jln. Ayahanda No. 68 A Medan 20118 Nama :
Tlp : (061) 88813182 - 88813183 (Hunting) Tgl Masuk :
Fax : (061) 80013181 Jabatan :
Web : www.royalprima.com Pendidikan Terakhir :
Email : contact@royalprima.com
PENILAIAN PEGAWAI
TUGAS UTAMA Bobot Nilai Ket
Melaksanakan tugas utama sesuai dengan kewenangan yang diberikan dan sesuai
1 40
dengan SPO.
2 Melaksanakan tugas dengan memperhatikan keselamatan pasien 10
3 Memberi informasi bila ada terjadi insiden keselamatan pasien 10
TOTAL NTU 60
TUGAS LAIN DILUAR TUGAS UTAMA/ TUGAS TAMBAHAN Bobot Nilai Ket
1 Terlibat dalam kepanitiaan rumah sakit 5
2 Mengikuti seminar yang berkaitan dengan disiplin keilmuan 5
3 memberikan penyuluhan/ pelatihan internal dan eksternal RS 5
4 Membuat karya ilmiah/ laporan kasus 5
TOTAL NTT 20

LOYALITAS Bobot Nilai Ket

1 Kejujuran 4
2 Kreatifitas & Kecerdasan 4
3 Berani mengambil keputusan 4
4 Berfikir dan bertindak sistematis 4
6 Peduli & Responsif 4
TOTAL NL 20
NILAI TOTAL = NTU + NTT + NL = (…….) + (…….) + (…….) =

FAKTOR PENGURANG
1 Sakit : {….. Hari x (-0,5)} + {….. Hari x (-1)} = …..
2 Izin : {….. Hari x (-0,5)} + {….. Hari x (-1)} = …..
3 Mangkir : {….. Hari x (-0,5)} + {….. Hari x (-1)} = ….. Nilai Absensi (NA) =
4 Surat Teguran : {….. Kali x (-1)} + {….. Kali x (-2)} = ….. (1+2+3+4+5)
5 Surat Peringatan : {….. Kali x (-2)} + {….. Kali x (-3)} = …..

NILAI FINAL (NF) = (NT) - (NA) = (……….) - (……….) =

REKOMENDASI
□ Promosi Jabatan □ Dipertahankan □ Promosi Gaji
□ Promosi Diklat □ Reward/ Bonus □ Mutasi/ Diganti

Medan, 20
Karyawan Penilai

( ) ( )

Keterangan :