ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY.NY.

S DENGAN TTN dd
PNEUMONIA KONGENITAL GAGAL CPAP

DI RSU HERMINA BITUNG

TAHUN 2022
Diajukan sebagai salah satu persyaratan mengikuti uji kompetensi PK I

NAMA : Mega Amelia, Amd. Kep

NIK : 2022101023

RUMAH SAKIT UMUM HERMINA BITUNG 2022

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Puji syukur Penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
ridho-Nya, tak lupa sholawat serta salam semoga senantiasa tercurah kepada Rasulullah
Muhammad SAW sehingga Penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus yang berjudul
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. A G5P2A2 GRAVIDA 39 MINGGU DENGAN PEB
ini.

Makalah ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk mengikuti uji kompetensi PK III
Level 2A di Rumah Sakit Hermina Arcamanik. Dalam proses pembuatan makalah ini,
Penulis dibantu oleh berbagai pihak yang senantiasa mendorong, meluangkan waktu dan
perhatiannya. Oleh karena itu, dalam kesempatan ini Penulis ingin menyampaikan rasa terima
kasih kepada :

1. Manager Keperawatan RSU Hermina Arcamanik, Ibu Lenny Perzanti, Amd. Kep.,
2. Komite Keperawatan RSU Hermina Arcamanik, Ibu Desi Maryati, Amd. Kep.,
3. Kepala Ruangan PONEK RSU Hermina Arcamanik, Ibu Elis Danurhayati, Amd.
Kep.,
4. Perawat Pendidik II Kebidanan, Ibu Afriyeni, Am. Keb,
5. Teman- teman sejawat Perawat/Bidan RSU Hermina Arcamanik tercinta,
6. Keluarga tercinta

Yang telah memberikan kesempatan, bantuan dan dukungan dalam pembuatan makalah ini.

Penulis menyadari dalam penulisan makalah ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu,
dengan kerendahan hati Penulis menerima saran dan kritik yang membangun demi
kesempurnaan makalah ini.

Akhirnya semoga makalah ini bermanfaat bagi Penulis pada khususnya dan Pembaca
pada umumnya, serta semoga segala perhatian dan bantuan yang telah diberikan,
mendapatkan balasan dari Allah SWT. Amin.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Bandung, September 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN ............................................. 1

A. LATAR BELAKANG ............................................. 1

B. TUJUAN ............................................. 4

1. Tujuan umum ............................................. 4

2. Tujuan khusus ............................................. 4

BAB II TINJAUAN TEORI ............................................. 5

A. MEDIS ............................................. 5

PREEKLAMPSIA BERAT
1. Definisi ............................................. 5

2. Etiologi ............................................. 5

3. Tanda dan gejala ............................................. 6

4. Pemeriksaan penunjang ............................................. 7

5. Patofisiologis ............................................. 8

6. Penatalaksanaan ............................................. 9

IUFD
1. Definisi ............................................. 15

2. Etiologi ............................................. 15

3. Tanda dan gejala ............................................. 17

4. Pemeriksaan penunjang ............................................. 17

5. Patofisiologis ............................................. 17

6. Penatalaksaan ............................................. 18

B. KONSEP DASAR MANAJEMAN ASUHAN KEBIDANAN 19

VARNEY

BAB III LAPORAN KASUS ............................................. 25

BAB IV PEMBAHASAN KASUS ............................................. 50

1. Pengkajian ............................................. 52
 2. Interpretasi data ............................................. 52

3. Masalah potensial ............................................. 53

4. Tindakan segera ............................................. 54

5. Perencanaan ............................................. 54

6. Tindakan dan evaluasi ............................................. 54

BAB V KESIMULAN DAN SARAN ............................................. 56

DAFTAR PUSTAKA
 BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Preeklampsia merupakan kelainan yang ditemukan pada waktu kehamilan
yang ditandai dengan berbagai gejala klinis seperti hipertensi, proteinuria, dan edema
yang biasanya terjadi setelah umur kehamilan 20 minggu sampai 48 jam setelah
persalinan. Sedangkan eklampsia adalah kelanjutan dari preeklampsia berat dengan
tambahan gejala kejang-kejang atau koma.
Sampai saat ini preeklamsi merupakan salah satu penyebab langsung angka
kematian ibu dan bayi. Menurut laporan World Health Organization (WHO) tahun
2017 Angka Kematian Ibu (AKI) di dunia yaitu 289.000 jiwa. Beberapa negara
memiliki AKI cukup tinggi seperti Afrika Sub-Saharan 179.000 jiwa, Asia Selatan
69.000 jiwa, dan Asia Tenggara 16.000 jiwa. Angka kematian ibu di negara-negara
Asia Tenggara yaitu Indonesia 190 per 100.000 kelahiran hidup, Vietnam 49 per
100.000 kelahiran hidup, Thailand 26 per 100.000 kelahiran hidup, Brunei 27 per
100.000 kelahiran hidup, dan Malaysia 29 per 100.000 kelahiran hidup (WHO, 2017)
hal tersebut diakibatkan oleh perdarahan (28%), preeklampsia (24%) dan infeksi
(11%).
Prof. DR. Johanes C. Mose, dr., SpOG(K) sebagai Chairman of International
Society for the Study of Hypertension in Pregnancy (ISSHP) Indonesia mengatakan
hipertensi dalam kehamilan merupakan penyebab kematian pada ibu hamil dan
penyumbang angka kematian ibu tertinggi di Indonesia.
Menurut Survei Angka Sensus (Supas) tahun 2015 Angka Kematian Ibu (AKI)
berkisar 305 per 100.000. dari 14.640 total kematian ibu yang dilaporkan hanya 4.999
berati ada total 9.641 yang tidak dilaporkan ke pusat. Dipaparkan pula tentang
penyebab kematian ibu terjadi akibat gangguan hipertensi sebanyak 33,07%,
perdarahan obstetrik 27,03%, komplikasi non obstetrik 15,7%, komplikasi obstetrik
lainnya 12,04%, infeksi pada kehamilan 6,06% dan penyebab lainnya 4,81%.
Sementara angka kematian neonatal 15 per 1000 kelahiran hidup menurut SDKI tahun
2017. Penyebab kematian neonatal tertinggi disebabkan oleh komplikasi kejadian
intrapartum tercatat 28,3%, akibat gangguan respiratori dan kardiovaskular 21,3%,
 BBLR dan premature 19%, kelahiran kongenital 14,8%, akibat tetanus neonatorum
1,2% dan akibat lainnya 8,2%. (www.kesmas.kemkes.go.id).
Pre eklampsia merupakan penyebab utama mortalitas dan morbiditas ibu dan
bayinya. Preeklampsia merupakan sindrom spesifik-kehamilan berupa berkurangnya
perfusi organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel, yang ditandai dengan
peningkatan tekanan darah dan proteinuria yang terjadi setelah umur kehamilan 20
minggu sampai segera setelah persalinan. Pre eklampsia diyakini menimbulkan
iskemik uteroplasenta yang dapat menurunkan suplai oksigen dan nutrisi ke janin
yang dapat mengganggu pertumbuhan janin hingga kematian janin dalam kandungan.
Angka kejadian preeklampsi sendiri di RSU Hermina Arcamanik cukup
tinggi. Dalam 3 bulan terakhir (juni- agustus) tercatat ada 42 ibu dari 884 ( 1,18%) ibu
yang diperiksa di RSU Hermina Arcamanik yang terdiagnosa hipertensi maupun
preeklampsi. Hal ini yang membuat penulis tertarik untuk mengambil presentasi kasus
ini.

B. TUJUAN

TUJUAN UMUM :
Untuk meningkatkan kemampuan dalam melaksanakan asuhan kebidanan secara
komprehensif dengan pendekatan managemen kebidanan pada kasus preeklampsi
berat.

TUJUAN KHUSUS :

● Bidan mampu melakukan pengumpulan data dasar pada kasus preeklampsi

berat.
● Bidan mampu melakukan interpretasi data dasar pada kasus preeklampsi
berat.
● Bidan mampu mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial dan
antisipasi masalah pada kasus preeklampsi berat.
 ● Bidan mampu menetapkan kebutuhan terhadap tindakan segera
berdasarkan kondisi pada kasus preeklampsi berat.
● Bidan mampu melakukan rencana asuhan yang menyeluruh pada kasus
preeklampsi berat.
● Bidan mampu melakukan penatalaksanaan asuhan dengan efisien dan
aman pada kasus preeklampsi berat.
● Bidan mampu melakukan evaluasi pada kasus preeklampsi berat.

C. MANFAAT
1. Bagi Penulis
Untuk menambah wawasan dan pengetahuan tentang mengidentifikasi,
mendiagnosa, memberikan penanganan awal serta asuhan kebidanan sesuai
kewenangan pada kasus preeklampsi berat.
2. Bagi Rumah Sakit
Diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan dan masukan dalam
penanganan kasus preeklampsi berat sehingga dapat meningkatkan mutu
pelayanan kebidanan di RSU Hermina Arcamanik.
3. Bagi Bidan
Sebagai bahan evaluasi, implementasi, dan proses pembelajaran bidan secara
klinis dalam penatalaksanaan kasus preeklampsi berat.
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. KONSEP DASAR MEDIS

1. DEFINISI
Preeklampsi adalah timbulnya hipertensi dapat diserati proteinuri akibat

kehamilan, setelah umur kehamilan 20 minggu sampai berlangsung 3 bulan pasca

persalinan. Dibedakan :

1) Hipertensi kronik adalah hipertensi pada ibu hamil yang sudah ditemukan

sebelum kehamilan atau yang ditemukan pada umur kehamilan kurang dari 20

minggu, dan yang menetap setelah 12 minggu pasca persalinan.

2) Preeklampsi atau eklampsi atas dasar hipertensi kronis adalah timbulnya

preeklampsi atau eklampsi pada pasien hipertensi kronik.

3) Hipertensi gestasional adalah timbulnya hipertensi dalam kehamilan pada

wanita yang tekanan darah sebelumnya normal dan tidak mempunyai gejala-

gejala hipertensi kronik atau preeklampsi atau eklampsi (tidak disertai

proteinuri). Gejala ini akan hilang dalam waktu < 12 minggu pasca persalinan.

2. ETIOLOGI
Penyebab preeklampsi dan eklampsi belum diketahui secara pasti, tetapi pada
umumnya disebabkan oleh vasospasme arteriola.
Faktor Penyebab
Faktor – faktor penyebab yang mempengaruhi timbulnya preeklampsi antara lain :
1) Primigravida
2) Hiperplasentosis (Molahidatidosa, Kehamilan Ganda, DM, Bayi Besar)
3) Usia ibu hamil kurang dari 18 tahun atau lebih dari 35 tahun
4) Riwayat keluarga yang pernah Preeklampsi/eklampsi
 5) Penyakit Ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil
6) Obesitas

3. TANDA DAN GEJALA

Kriteria Tekanan Darah :

● Preeklampsi : ≥140/90 mmHg

● Preeklampsi Berat : ≥160/110 mmHg

● Eklampsi : Preeklampsi berat disertai kejang

Kriteria Protein Urin Positif :

● Preeklampsi : samar (trace) sampai +1

● Preeklampsi Berat : +2 persisten atau lebih

Kenaikan berat badan berlebih jika berat badan naik 500 gr sampai 1kg per

minggu atau 2-4 kg per bulan.

Gejala Preeklampsi

1) Kenaikan tekanan darah sistol 30 mmHg atau lebih, diastole 15 mmHg atau

lebih dari tekanan darah sebelumnya (sebelum usia kehamilan 20 minggu).

Atau kenaikan TD diastole ≥140 mmHg dan diastole ≥90 mmHg

2) Protein urin samar (trace) sampai +1

Gejala Preeklampsi Berat

1) Kenaikan TD sistol/diastole ≥160/110 mmHg

2) Terjadi peningkatan enzim hati dan atau kulit tampak ikterik
3) Pada pemeriksaan trombosit < 100.000/mm³
4) Oliguri < 400 mL/24 jam
5) Protein urin +2 persisten atau lebih
6) Nyeri epigastrium
 7) Gangguan visual atau pandangan kabur
8) Perdarahan retina
9) Edema pulmonum
10) Nyeri frontal yang berat

4. PEMERIKSAAN PENUNJAN
1) Pemeriksaaan urine : adanya proteinuria
2) Pemeriksaan darah :
1. Hemoglobin dan hematokrit
Peningkatan HB dan berarti adanya hemokonsentrasi yang mendukung
diagnosis preeklampsia, menggambarkan adanya hypovolemia penurunan
hb dan ht bila terjadi hemolisis.
2. Trombosit
Trombositopenia menggambarkan preeklampsia berat.
3. Kreatinin serum, asam urat serum, nitrogen urea darah
Peningkatannya menggambarkan : beratnya hipovolemia, tanda
menurunnya aliran darah ke ginjal, oligouria, tanda preeklampsia berat
4. Transaminasi serum (SGOT, SGPT)
Peningkatan transaminase serum menggambarkan preeklampsia berat
dengan gangguan funsi hepar.
5. Lactid acid dehydrosegenase
Menggambarkan adanya hemolisis.

6. Albumin serum, dan factor koagulasi

Menggambarkan kebocoran endotel, dan kemungkinan koagulopati.

5. PATOFISIOLOGI

1. Pada beberapa wanita hamil terjadi peningkatan sensitivitas vascular terhadap

Angiotensi II, peningkatan ini menyebabkan hipertensi dan kerusakan vaskuler.

Akibatnya akan terjadi vasospasme pembuluh darah arteri, vasospasme

 mengakibatkan diameter pembuluh darah mengecil yang akan berpengaruh

terhadap suplai darah ke organ- organ seperti otak, ginjal, hati dan plasenta

menurun 40-60 %.

2. Gangguan plasenta menimbulkan degenerasi pada plasenta dan kemungkinan

terjadi IUFD dan IUGR.

3. Aktifitas uterus dan sensitifitas terhadap oksitosin meningkat.

4. Penurunan perfusi. Penurunan perfusi ginjal menurunkan GFR dan

menimbulkan perubahan gromerulus, protein keluar melalui urin, asam urat

menurun, garam dan air ditahan, tekanan osmotic plasma menurun, cairan

keluar dari intravascular menyebabkan homokonsentrasi. Peningkatan fikositas

darah dan edema jaringan berat, serta peningkatan hemokratis.

5. Pada preeklampsi berat terjadi penurunan volume darah dan berat badan naik

dengan cepat.

6. Penurunan fungsi hati menimbulkan gangguan fungsi hati, edema hepar dan

hemorhagik subkapsular menyebabkan ibu hamil mengalami nyeri epigastrium

atau nyeri pada kuadran atas. Ruptur hepar jarang terjadi, namun dapat terjadi

bila komplikasi sudah hebat. Enzym hati seperti SGOT, SGPT meningkat.

7. Vasospasme arteriola dan penurunan aliran darah ke retina menimbulkan

symptom visual seperti skotoma (blind spot) dan penerangan kabur, patologi

yang sama menimbulkan edema serebral dan hemorhagik serta peningkatan

irritabilitas susunan syaraf pusat sehingga menimbulkan gejala sakit kepala,

hiperfleksia, clonus pergelangan kaki dan kejang serta perubahan efek)

6. PENATALAKSANAAN
 Penataklasanaan umum yang dapat dilakukan bidan dalam kasus baik

preeklampsi maupun eklampsi antara lain :

1) Memberitahu hasil pemeriksaan baik kondisi ibu maupun janin

2) Melakukan KIE tentang penyebab dan faktor penyebab terjadinya preeklampsi

serta penatalaksanaan kasus tersebut.

3) Memberi dukungan pada ibu dan keluarga kalau ibu bisa menjalani kehamilan

dan persalinannya dengan baik.

4) Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk penatalaksanaan dan

medikamentosa.

Preeklampsi

Penanganan preeklampsi dapat dilakukan dengan dua cara tergantung dari gejala yang

timbul, yaitu :

1. Rawat Jalan, penatalaksanaannya dengan cara :

● Menganjurkan ibu untuk banyak istirahat dan berbaring miring ke kiri.

● Diet cukup protein, rendah karbohidrat, rendah garam dan rendah lemak.

● Pemberian terapi atas instruksi dokter yaitu phenobarbital 3x30 mg selama 7

hari.

● Kunjungan ulang 1 minggu sekali.

● Pemeriksaan laboratorium : hemoglobin, hematokrit, trombosit, urin lengkap,

asam urat, fungsi hati, fungsi ginjal.

2. Rawat Inap, dianjurkan jika :

● Dilakukan setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menimbulkan gejala

perbaikan.
 ● Kenaikan BB ibu 1 kg/minggu selama 2 minggu menjadi 2 kg.

● Timbul salah satu gejala Preeklampsi berat.

● Bila 1 minggu perawatan tidak ada perbaikan maka dianggap sebagai

preeklampsi berat.

● Jika 1 minggu peawatan sudah ada perbaikan maka dilanjutkan dengan rawat

jalan.

● Jika preeklampsi stabil, maka dipantau sampai usia kehamilan 37 minggu

atau sampai tanggal taksiran persalinan.

● Cara persalinan bias dengan persalinan spontan dengan memperpendek kala

II.

Preeklampsi Berat

Ditinjau dari usia kehamilan, preeklampsi berat dapat dibagi menjadi :

1. Perawatan aktif yaitu diakhiri dengan terminasi kehamilan dan pengobatan

medikamentosa.

2. Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah dengan

pengobatan medis.

Perawatan Aktif

Dilakukan pemeriksaaan fetal assessment yaitu dengan cara pemeriksaan nonstrestest

(NST) dan ultrasonografi (USG). Dengan indikasi salah satu atau lebih yaitu :

1. Usia kehamilan > 37 minggu disertai tanda dan gejala eklampsi, kegagalan terapi

konservatif, terjadi desakan darah setelah 6-24 jam perawatan medis, perawatan

yang dilakukan tidak ada perbaikan.

2. Hasil NST menunjukkan fetal distress dan atau USG tampak IUGR.
3. Hasil laboratorium menunjukkan tanda HELP syndrome yaitu hemolysis,

peningkatan fungsi hepar dan trombositopenia.

Perawatan Konservatif

1. Rawat inap untuk memberikan tindakan seperti memasang infus dan pemberian

MgSO4, observasi TTV tiap 30 menit, reflek patella tiap 1 jam, terapi antasida,

terapi diuretic jika ditemukan edema paru, payah jantung dan edema, diet cukup

protein, rendah karbohidrat, rendah garam, dan rendah lemak, tirah baring miring

ke kiri.

2. Antihipertensi diberikan jika TD sistol >180 mmHg dan diastole >110 mmHg,

nifedipine slow release (Adalat oros) per oral, maksimum 120 mg dalam 24 jam

atau methyl dopa 3x250 mg.

3. Diberikan kortikosteroid pada kehamilan 24-34 minggu.

4. Konsultasi dengan bagian lain seperti dokter penyakit dalam, jantung dan mata.

5. Jika disertai dengan demam dan nyeri, pasien boleh diberikan antipiretik dan

analgetik boleh ditambah dengan antibiotic.

Terminasi Kehamilan, jika :

1. Umur kehamilan ≥37 minggu/ terdapat tanda-tanda perburukan.

2. Adanya gejala dan tanda impending eklampsi atau perburukan keadaan ibu/janin.

3. Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, keadaan klinis dan laboratoris

memburuk.

4. Terjadi solutio plasenta.

5. Ketuban Pecah Dini (KPD) atau perdarahan.

6. Adanya tanda-tanda fetal distress dan atau intrauterine growth retardation

(IUGR).

7. NST (non-stress test) non reaktif dengan profil biofisik abnormal.

8. Terjadi oligohidramnion.

9. Adanya tanda sindroma HELLP khususnya menurunnya trombosit dengan cepat.

10. Jika trombosit 50.000 atau kurang sebaiknya perbaiki keadaan umum dulu (tidak

boleh SC), namun apabila syarat perioperative terpenuhi boleh dilakukan SC.

Preeklampsi Berat pada persalinan

Penanganan ibu dengan preeklampsi berat pada persalinan dilakukan tindakan

seperti:

1. Istirahat total.

2. Beri oksigen.

3. Diet cukup protein, rendah karbohidrat, rendah garam dan rendah lemak.

4. Beri infus D5% atau RL.

5. Beri dosis awal terapi anti kejang MgSO4 40% sebanyak 4 gr/IV dicampur

dengan aquabides 1:1 selama 20 menit. Jika IV sulit berikan secara IM masing-

masing 5 gr.

6. Lanjut dosis pemeliharaan 6 gr MgSO4 40% drip kolf I habis dalam 6 jam. (Dosis

pemeliharaan MgSO4 sebanyak 1 gr per jam secara drip, untuk tetesan

disesuaikan dengan jam pemberian MgSO4 ).

7. Pemberian MgSO4 dihentikan bila :

● Ada tanda-tanda intoksikasi

● Setelah 24 jam pascapersalinan atau 24 jam setelah kejang berakhir.

8. Perhatikan syarat pemberian MgSO4 yaitu tersedia antidotum calcium glukonas

10% 1gr IV selama 3 menit, reflek patella positif kuat, frekuensi pernafasan >16

x/menit, produksi urin 30 cc/jam (0,5 cc/kg BB/jam)

9. Beri antihipertensi diberikan jika TD diastole >180 mmHg dan diastole >110

mmHg, nifedipine slow release (Adalat oros) per oral, maksimum 120 mg dalam

24 jam atau methyl dopa 3x250 mg, analgetik jika diperlukan.

10. Lakukan pemeriksaan laboratorium : hemoglobin, hematocrit, trombosit, urin

lengkap, asam urat, fungsi hati dan fungsi ginjal.

11. Observasi TTV tiap 30 menit dan reflek patella tiap 1 jam.

12. Observasi pengeluaran urin tiap 1 jam (30cc/jam)

13. Observasi kemajuan persalinan 4 jam atau bila ada indikasi.

14. Observasi His dan DJJ.

Catatan :

1. Jika ibu belum memasuki inpartu, terminasi dapat dilakukan dengan induksi

persalinan dan atau section cesaria.

2. Jika ibu memasuki kala I, terminasi dapat dilakukan dengan induksi atau

memecahkan ketuban, atau dengan section cesaria.

3. Jika ibu memasuki kala II, persalinan dilakukan dengan memperpendek kala II

seperti tindakan forcep atau vacuum.

4. Jika janin IUFD maka tindakan induksi dan persalinan pervaginam dapat

dilakukan.

5. Pemberian terapi diteruskan sampai 24 jam postpartum.

 6. Efek samping dari MgSO4 adalah tokolitik sehingga sering pemberiannya disertai

dengan induksi pada persalinan dan pemberian oksitosin drip, serta efek terasa

panas pada seluruh tubuh.

Eklampsi

1. Jaga ibu dari trauma. Hindari pasien terjatuh, bebaskan jalan nafas dengan

memberi tongspatel pada lidah agar terhindar dari jatuhnya pangkal lidah ke

tenggorokan.

2. MgSO4 dapat mengurangi kepekaan terhadap SSP sehingga menyebabkan

vasodilatasi pembuluh darah.

3. Litic koktail yang terdiri atas petidin 100mg, kloromazin 100mg, dan prometezin

50mg drip bersamaan dengan dextrose 5 %.

4. Posisi berbaring trendelenburg pada ruang isolasi dan jangan tinggalkan ibu

sendirian.

5. Kalori adekuat diberikan untuk menghindari katabolisme jaringan dan asidosis.

6. Observasi ketat tiap 30 menit.

B. KONSEP DASAR MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN VARNEY

PANDUAN ASUHAN KEBIDANAN (PA KEB)

PANDUAN ASUHAN KEBIDANAN (PAKeb)

PRE EKLAMPSIA
1 Pengertian (definisi) 1. Asuhan kebidanan ada pasien dengan preeklampsia
2. Pre eklampsia adalah hipertensi pada ibu hamil yang
timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai dengan
proteinuria
2 Assesmen Kebidanan Pre Eklampsia Ringan
1. Peningkatan TD > 140/90
 2. Proteinuria > 300 gram/ 24 jam atau dpstik > +1

Pre Eklampsia Berat

1. Gangguan visus dan serebral : penurunan kesadaran,
nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur
2. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran atas
abdomen
3. Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolik >
110 mmHg
4. Proteinuria > 5 gram/24 jam atau dipstik +4
5. Oligouria, produksi urin < 500 cc/ 24 jam
6. Sindrom HELLP (hemolysis, elevated, liver enzymes
low platelet count)
7. Lab : peningkatan kreatini plasma, hemolisis
mikroangiopatik, peningkatan kadar alanin dan aspatate
amniotransferase 2 kali lipat (> 70 IU/L), trombosit <
100.000 sel/mm3

Eklampsia
Preeklampsia disertai kejang menyeluruh dan koma.
3 Interpretasi data
a. diagnosa Preeklampsia Ringan
Preeklampsia Berat
Eklampsia
b. Masalah 1. Rasa nyaman nyeri
2. Cemas
3. Pandangan mata kabur
c. Kebutuhan 1. Bedrest
2. Teknik rileksasi
3. Bantuan ADL
4. Suport mental
5. Libatkan keluarga untuk suport mental
4 Antisipasi masalah 1. Solusio plasenta
2. Eklampsia
3. HELPP Sindrom
4. Gawat janin
5. Persalinan prematur
6. IUGR
7. Kelainan mata
8. Nekrosis hati
9. Payah ginjal, payah jantung, ayah paru
5 Tindakan segera Tindakan segera dikategorikan pada tindakan mandiri,
kolaborasi dan rujukan. Jika terdapat kondisi kegawat
daruratan pada asien maka harus ditentukan langkah
tindakan segera untuk mengatasi kegawatan.
6 Intervensi kebidanan 1. Observasi KU dan TTV
2. Observasi tanda-tanda inending eklampsia (nyeri ulu
hati,nyeri daerah frontal, kejang)

7 Informasi dan edukasi
8 Evaluasi
9 Kepustakaan
3. Observasi BJA
4. Observasi tanda-tanda gawat janin
5. Observasi tanda-tanda kelebihan cairan ( adanya sesak)
6. CTG tiap 6 jam
7. Hitung balance cairan
8. Observasi tanda-tanda keracunan MgSo4
9. Manajemen nyeri : teknik rileksasi dan distraksi
10. Berikan suport mental
11. Libatkan keluarga agar mendampingi pasien untuk
memberikan suport mental
12. Kolaborasi dengan DPJP untuk :
a. Pemerikasaan penunjang : paket PEB
b. Pemberian terapi MgSo4 (sesuai PPK yanmed)
c. Pemberian terapi pematangan paru
d. Pemberian terapi anti hipertensi
e. Pembatasan cairan
f. Konsul SpJp
g. Konsul perinatologi intra uterin
1. Edukasi nyeri
2. Pentingnya pembatasan cairan
3. Edukasi penyakit dan tata laksananya serta komplikasi
pada ibu dan janin
Mengevaluasi asuhan dengan metode SOAP untuk
mengetahui keberhasilan asuhan yang telah dilakukan dan
merencanakan asuhan selanjutnya
1. 1. Varney, helen. Buku Asuhan Kebidanan. Volume 1
edisi 4, jakarta : EGC, 2008
2. Wiknjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi ke 4 cetakan ke
2. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka sarmono
prawirihardjo.2010
3. PPK OBGYN No. 013/Revisi 01/tahun 2018

2. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN (MAK/SA KEB)

TGL

JAM INTERPRETASI DATA ANTISIPAS TINDAKAN SEGERA PERENCANAA BIDAN

I N
MASALA
H
1. Diagnosa □ Gawat janin 1. Mandiri □ Jelaskan pada pasien dan
Ibu : □ Soluctio □ Pemberian O2 keluarga tentang kondisi
G....P....A...H. mgg plasenta □ pemasangan infus kehamilan saat ini
dengan □ Persalinan □ ......................... □ Berikan support mental pada pasien
□ Pre Eklampsia Ringan prematur 2. Kolaborasi □ Libatkan keluarga pasien agar
□ Pre Eklampsia Berat □ IUGR □ pemberian mendampingi pasien untuk
□ Eklampsia □ Eklampsia antihipertensi memberikan support mental
□ Oedema □ Pemberian Mgso4 □ Berikan penkes tentang :
Janin : (Bolus/drp) □ Kehamilan dengan Pre Eklampsia
□ Tunggal □ Hidup □ .......................... □ Posisi yang nyaman
□Intrauterin 3. Rujukan dan pentingnya
□ Ganda □Mati □ ................................ istirahat
Presentasi : □ Ajarkan tehnik relaksasi
□ Kepala □ Bokong □ Observasi KU dan TTV
□ Nilai tanda-tanda kemajuan
Dasar : persalinan dan kesejahteraan janin
□ HPHT................... □ Observasi kontraksi / his
□ TP................ □ Observasi DJJ
□ KU ... ……………….
□ Lakukan periksa dalam sesuai indikasi
□ Kesadaran
□ CTG tiap 6 jam atau sesuai instruksi
□ TTV :
dokter
TD mmHg
□ Observasi tanda-tanda gawat janin
N : ....... x/mnt S ˚C
□ Observasi tanda –
RR x/mnt
tanda keracunan
□ Palpasi : MgSO4
TFU. cm □ □ Observasi tanda – tanda solusio plasenta
TBJ gram □ Observasi tanda-tanda kelebihan cairan
□ Sesak
□ Oedema kaki
□ Oedem palpebra
□ Presentasi ................... □ Oedema Anasarka
□ Penurunan.............. □ Hitung balance
cairan
□ His / kontraksi :
□ Kolaborasi dengan dokter untuk :
□ Tidak
□ Pemeriksaan USG
ada □ Ada,
□ Pemberian therapi anti hipertensi
Frekuensi x 10’
Kekuatan □ Terminasi kehamilan

□ Ringan □ □ Konsul Perinatologi intra uteri

Sedang □ Kuat □ Konsul spesialis jantung

Lamanya detik □ Siapkan pasien untuk dilakukan

□ BJJ x/menit tindakan sesuai instruksi dokter

□ Teratur □ Tidak teratur □ .......................................

□ PD : Jam ...........
oleh : .................
Porsio...............
Pembukaan cm
Ketuban Presentasi.
.....Penurunan..............
□Pengeluaran pervaginam
□ Ada □Tidak ada
□ CTG jam Hasil
□NST .........□ CST ..............
□ USG..................
□ Pelvimetri.........
□ Hasil
Laboratorium :
Protein Urine ......
Trombosit :
□ Balance cairan ........
□ Diuresis ............
2. Masalah
□ Cemas
□ Nyeri

kepala/nyeri daerah
frontal
□ Pandangan kabur
□ Nyeri ulu hati

3. Kebutuhan
□ Istirahat
□ Support mental
□ Penkes
tentang
kehamilan
dengan
preeklamsia
□ Teknik relaksasi
 BAB III TINJAUAN KASUS
ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. A G5P2A2 GRAVIDA 39 MINGGU DENGAN
PEB DI RSU HERMINA ARCAMANIK

I. PENGKAJIAN

ASSESMEN AWAL PASIEN RAWAT INAP

Nama Pasien : Ny. A No. RM :

M.25.95.13

Usia : 43 tahun Nama DPJP :dr. H.

SpOG

Alamat : JL. Purbasari Indah No. 25 Tanggal Masuk :

14-09-2021

Nama Penanggung Jawab/ suami : Tn. H

Alamat : JL. Purbasari Indah No. 25

Asesmen Dimulai : tanggal 14-09-2021 pkl. 20.30 Wib

Diperoleh dari : √ Pasien □ Keluarga □ OT Pasien □PJ Pasien □ Lain-lain

Cara masuk : √ Jalan tanpa bantuan □ Jalan dengan bantuan □ Dengan kursi roda □ Dengan
Stretcher

Asal pasien : √ IGD □ Poliklinik □ Kamar bersalin □ Kamar operasi □ Rujukan

I. Status Sosial , Ekonomi, Agama, Suku/ Budaya, Nilai Kepercayaan Dan Kebutuhan Privasi
1. Pekerjaan pasien : □ PNS/TNI/POLRI √ Swasta □ Pensiun □ Pelajar/ Mahasiswa □ Lain-lain
:…………………
Pekerjaan Penanggung jawab / OT Pasien : √ PNS/TNI/POLRI □ Swasta □ Pensiun □ Lain-lain :
…………….
Pendidikan pasien : □ TK □ SD □ SMP □ SLTA √ Akademi /PT □ Pasca sarjana □ Lain-lain :
……………………..
Pendidikan suami / penanggung jawab / OT : □ SD □ SMP □ SLTA √ Akademi /PT □ Pasca sarjana
□ Lain-lain : ……………………..
Cara pembayaran : □ Pribadi □ Perusahaan □ Asuransi √ Lain-lain : BPJS
Tinggal bersama : √ Keluarga □ Orang tua □ Anak □ Mertua □ Teman □ Sendiri □ Panti asuhan
 □ panti jompo □ lain-lain ……………………………………….

2. Spiritual (Agama) : √ Islam □ Protestan □ Katolik □ Hindu □ Budha □ Konghucu

Mengungkapkan keprihatinan yang berhubungan dengan dengan rawat inap :
√ Tidak □ Ya :□ Ketidakmampuan untuk mempertahankan praktek spiritual
seperti biasa
□ Perasaan negative tentang system kepercayaan terhadap spiritual
□Konflik antara kepercayaan spiritual dengan ketentuan system
kesehatan
□ Bimbingan rohani
□ lain –lain: ………………………………………………..
3. Suku / BUdaya :
Melayu
4. Nilai-nilai kepercayaan pasien / keluarga : □ Ada √ Tidak ada
□ Tidak mau dilakukan transfusi □ Tidak mau pulang dihari tertentu
□ Tidak mau imunisasi □ Tidak boleh menyusui (ASI)
□ Tidak memakan daging/ ikan yang bersisik □ Lain-lain ………………………………………
5. Kebutuhan privasi pasien : √ Tidak □ Ya
□ Keinginan waktu / tempat khusus saat wawancara & tindakan
……………………………………..
□ Kondisi penyakit / pengobatan
□ Tidak menerima kunjungan, sebutkan jika ada
…………………………………………………..
□ Tidak mau dirawat petugas laki-laki / perempuan
…………………………………………………
□ Transportasi □ Lain-lain
…………………………………………………………………………………………

II. Anamnesis :
1. Diagnosa medis saat masuk : G5P2A2 Hamil 39 minggu > 2 hari dengan Preeklamsi Berat
2. Keluhan Utama : mules masih jarang, sakit kepala ada, nyeri ulu hati tidak ada
3. Riwayat penyakit sekarang : tidak ada
4. Riwayat penyakit dahulu termasuk riwayat pembedahan :
a. Pernah dirawat : √ Tidak □ Pernah, Kapan…………………………………, Diagnosis
medis………………..
b. Pernah operasi / tindakan : □ Tidak √ Ya, Kapan : 2017 & 2018
Jenis operasi : Kuretase
c. Masalah operasi /pembiusan : √ Tidak □ Ya , Sebutkan
…………………………………………………………
5. Riwayat penyakit keluarga
6. Obat dari rumah : √ Tidak ada □ Ada , sebutkan.........................., gunakan formulir rekonsiliasi obat
7. Apakah pernah mendapatkan obat pengencer darah ( aspirin, warfarin, Plavix dll )
√ Tidak , □ Ya, kapan
…………………………………………………………………………………………………
8. Riwayat alergi : √ Tidak ada □ Ada, Sebutkan
…………………………………………………………
9. Nyeri : □ Tidak ada √ Ada, Dengan skala nyeri : √ VAS/ NRS, □ FLACCS □ Wong Baker
 Deskripsi : Provokes : □ Benturan □ Tindakan √ Proses penyakit, □ lain –lain ,…………..
Quality : □ Seperti tertusuk –tusuk benda tajam / tumpul □ Berdenyut □ Terbakar
□ Tertindih benda berat √ Diremas □ Terpelintir □ Teriris
Region : □ Lokasi: kepala □ Menyebar : √ Tidak □ Ya
Severity : □ FLACCS, Score :……□ Wong Baker Faces , Score:...............√ VAS / NRS, Score :3-4
□ BPS,Score:…..
Time / durasi nyeri : 20 detik
Jika ada keluhan nyeri lakukan asesmen lanjutan dan intervensi
10.Riwayat Transfusi darah : √ Tidak Pernah □ Pernah, Kapan ……………………………………….
Timbul reaksi □ Tidak / Ya ………………………………………
11.Golongan darah / Rh : □ A □ B □ O □ AB Rh : □ Positif □ Negatif √ tidak diperiksa
12.Khusus pasien dengan riwayat kemoterapi & radioterapi :
a. √ Tidak Pernah □ Pernah , Kapan ……….Sudah berapa kali…….., terakhir
……………………
b. Cara pemberian : □ Melalui suntik □ Melalui infus □ Melalui oral / minum
c. Riwayat radioterapi : □ Tidak pernah □ Pernah, kapan …….., berapa kali …………
d. Efek samping : □ Mual □ Muntah □ Jantung berdebar □ Pusing □ Rambut rontok □ Lain-lain
13.Riwayat merokok :√ Tidak □ Ya, Jumlah / hari
…………………………Lamanya……………………………….
14. Riwayat minum minuman keras : √ Tidak □ Ya, Jenis …………..Jumlah / hari
……………………….
15. Riwayat penggunaan obat penenang : √ Tidak □ Ya, Jenis …………..Jumlah / hari ………………
16. Riwayat pernikahan : □ Belum menikah √ Menikah, Lama menikah : 1 tahun Pernikahan
keberapa : 1

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : □ Tampak tidak sakit √ Sakit ringan □ Sakit sedang □ Sakit berat
2. Kesadaran : √ Compos mentis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Sopor coma □ Coma 3.
GCS : E : 4 M : 6 V : 5
4. Tanda vital : TD: 180/ 110 mmHg, Suhu : 36,5 C, Nadi : 90x/menit, Pernafasan : 20x/mnt
5. Antropometri : BB 98 kg, BBSH : 78 kg, TB 165 cm, LK tdd cm, LD tdd cm, LP : tdd cm
6. Pengkajian Persistem dan pengkajian fungsi :

Pengkajian Hasil Pemeriksaan

Persistem /
fungsi
System Susunan Kepala : √ TAK □ Hydrocephalus □ Hematoma □ Mikrocepalus □ Lain-lain …………
saraf pusat Ubun –ubun : √ Datar □ Cekung □ Menonjol □ Lain-lain ………………….
Wajah : √ TAK □ Asimetris □ Bell’s Palsy □ Kelainan kongenital :…………..
Leher : √ TAK □ Kaku kuduk □ Pembesaran Tiroid □ Pembesaran KGB □ Keterbatasan
gerak
□ Lain-lain……..
Kejang : √ Tidak □ Ada, Tipe ………………………………..
Sensorik : √ Tidak ada kelainan □ Sakit nyeri □ Rasa bebas
Motoric : √ TAK □ Hemiparese □ Tetraparese

System Gangguan penglihatan : √ TAK □ Minus □ Plus □ Buta Posisi

Penglihatan mata : √ Simetris □ Asimetris
/Mata Pupil : √ Isokor □ Anisokor
 Kelopak Mata : √ TAK □ Edema □ Cekung □ Lain-lain
Konjungtiva : √ TAK □ Anemis □ Konjungtivitis □ Lain-lain
Sklera : √ TAK □ IKTERIK □ Perdarahan □ Lain-lain
Alat bantu penglihatan : √ Tidak □ Ya□ Mata palsu □ Kaca mata □ Lensa kontak
System √ TAK □ Nyeri □ Tuli □ Keluar cairan □ Berdengung □ Lain-lain ………..
Pendengaran Menggunakan alat bantu pendengaran : □ Tidak □ Ya
System √ TAK □ Asimetris □ Pengeluaran cairan □ Polip □ Sinusitis □ Epitaksis □ Lain-lain
Penciuman ……………
System Pola Napas : √ Normal □ Bradipneu □ Tachipneu □ Kusmaull □ Cheyne stokes □ Biot □
Pernapasan Apneu □ Lain-lain ………………

Retraksi : √ Tidak □ Ya, …………………………………………….

NCH : √ Tidak □ Ya
Jenis pernafasan : √ Dada □ Perut □ Alat bantu napas, sebutkan ………
Irama napas : √ Teratur □ Tidak teratur
Terpasang WSD: √ Tidak □ Ya, Produksi ……………………
Kesulitan bernapas : √ Tidak □ Ya, jika Ya : □ Dyspneu □ Orthopneu □ Lain-lain
…………….
Batuk dan sekresi : √ Tidak □ Ya , Jika : □ Produktif □ Non Produktif
Warna sputum : □ Putih □ Kuning □ Hijau □ Merah
Suara napas : √ Vesikuler □ Ronchi □ Wheezing □ Kreckles
Perkusi : √ Sonor □ Hiper sonor □ Redup

System Warna kulit : √ Normal □ Kemerahan □ Sianosis □ Pucat □ Lain-lain…………..

Kardiovaskuler Clubbing Finger : √ Tidak □ Ya
/Jantung Nyeri Dada : √ Tidak □ Ya , Sebutkan …………………………………..
Denyut nadi : √ Teratur □ Tidak teratur
Sirkulasi : √ Akral hangat □ Akral dingin □ Rasa kebas □ Palpitasi □ Edema, Lokasi ………
Pulsasi : √ Kuat □ Lemah □ Lain-lain CRT
: √ < 2 Detik □ > 2 detik
Bunyi jantung : √ Normal □ Murmur □ Gallop

System Mulut : √ TAK □ Stomatitis □ Mukosa kering □ lain –lain ………..

Pencernaan Gigi : √ TAK □ Karies □ Tambal □ Goyang □ Gigi palsu □ Lain-lain Lidah : √
Bersih □ Kotor □ Lain-lain ………………………………
Tenggorokan : √ TAK □ Hiperemesis □ Pembesaran tonsil □ sakit menelan Abdomen :
√ TAK □ Lembek □ Distensi □ Kembung □ Asites □ Hepatomegali
□ Splenomegali □ Nyeri tekan / lepas , Lokasi ………….
□ Ada benjolan / massa, Lokasi……………
Peristaltik usus : √ TAK □ Tidak ada bising usus □ Hiperperistaltik Anus :
√ TAK □ Atresia ani □ Haemorroid □ Fistula □ Lain-lain ……….
BAB : √ TAK □ Konstipasi □ Melena □ Inkontinensia alvi □ Colostomy
□ Diare frekuensi..................../ hari

System Kebersihan : √ Bersih □ Kotor □ Bau □ Lain-lain

Genitourinaria Kelainan : √ TAK □ Hipospadia □ Hernia □ Hidrokel □ Ambigous □ Phimosis
□ Lain-lain ………..
BAK : √ TAK □ Anuria □ Disuria □ Poliuria □ Retensi urin □ Inkontinensia urin □ Hematuri
□ Urostomy , Warna …………….
Palpasi : √ TAK , □ Ada kelainan ,…………………………….
Perkusi : √ TAK , □ Nyeri Ketok, Lokasi :……………
 System Wanita
Reproduksi Menarche : umur 13 th, siklus haid 28 hari, Lama haid: 5 – 7 hari, HPHT:12-12-2020
Gangguan haid : √ TAK □ Dismmenorhe □ Metrorhagi □ Spotting □ Lain-lain ………
Penggunaan alat kontrasepsi : √ Tidak □ Ya , Sebutkan ……………..
Payudara : √ TAK □ Benjolan □ Tampak seperti kulit jeruk □ lain –lain ……………
Putting susu : √ menonjol /lecet/masuk kedalam
ASI : □ sudah keluar √ belum keluar , □ Keluar darah / cairan
Tanda –tanda mastitis : □ Nyeri □ Bengkak □ Kemerahan √ Tidak ada
Uterus : TFU: 33 cm , Kontraksi uterus : keras / lembek

System Turgor : √ Baik , elastis □ Sedang □ Buruk

Integumen Warna : √ TAK □ Ikterik □ Pusat
Integritas : √ Utuh □ Dekubitus □ Rash /Ruam □ Ptekiae
Kriteria resiko decubitus : □ Pasien immobilisasi □ Penurunan kesadaran
□ Malnutrisi □ Inkontinesia uri/alvi □ Kelumpuhan
□ Penurunan persepsi sensori : □ kebas
□Penurunan respon nyeri

System Pergerakan sendi : √ bebas □ terbatas Kekuatan

Muskoluskeletal otot : √ baik □ lemah □ tremor
Nyeri sendi : √ Tidak ada □ Ada, Lokasi ………..
Oedema : √ Tidak ada □ Ada, Lokasi …………
Fraktur : √ Tidak ada □ Ada, Lokasi ……..
Parese : √ Tidak ada □ Ada, Lokasi ………
Postur Tubuh : √ Normal □ Skolioisis □ Lordosis □ Khyposis

Sistem Endokrin Mata : √ TAK □ Exophtalmus □ Endopthalmus

Metabolik Leher : √ TAK □ Pembesaran kelenjar tiroid
Ekstermitas : √ TAK □ Tremor □ Berkeringat

IV. Pengkajian fungsi kognitif dan motoric

1. Kognitif
√ Orientasi penuh □ Pelupa □ Bingung
2. Motoric
a. Aktifitas sehari-hari : √ Mandiri □ Bantuan minimal □ Bantu sebagian □ Ketergantungan
total
b. Berjalan : √ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan □ Sering jatuh □ Kelumpuhan □ Paralisis
□ Deformitas □ Hilang keseimbangan
c. Riwayat patah tulang : tidak ada □ Lain –lain : …………..
d. Alat ambulan : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda √ Tidak menggunakan
e. Ekstermitas atas : √ Tidak ada kesulitas □ Lemah
f. Ekstermtas bawah : √ TAK □ Varises □ Edema……. □ Tidak simetris □ Lain –lain
…………..
g. Kemampuan menggenggam : √ Tidak ada kesulitan □ Ada, Sejak …….. □ Lain-lain ……..
h. Kemampuan koordinasi : √ Tidak ada kelainan □ Ada masalah : ……….
i. Kesimpulan gangguan fungsi : □ Ya ( konsul DPJP) dan asesmen fungsi oleh fisioterapi
√ Tidak (tidak perlu konsul DPJP)
3. Pengkajian risiko pasien jatuh
a. Risiko Jatuh Humpty Dumpty
□ Risiko rendah 0-6 □ Risiko sedang 7 – 11 □ Risiko Tinggi > 12
b. Risiko Jatuh Morse
□ Risiko rendah 0-24 √ Risiko sedang 25 -44 □ Risiko Tinggi ≥ 45
c. Risiko Jatuh Geriatri ( usia > 60 tahun) Ontario Modified Stratify – Sydney Scoring
d. □ Risiko rendah 0-5 □ Risiko sedang 6 – 16 □ Risiko Tinggi > 16

4. Proteksi
a. Status mental : □ Orientasi □ Tidak ada respon □ Agitasi □ Menyerang √ Kooperatif
□ Letargi □ Disorientasi □ Orang □ Waktu
b. Penggunaan Restrain : √ Tidak
□ Ya , alasan : □ Membahayakan diri sendiri □
Membahayakan orang lain □ Merusak lingkungan / peralatan
□ Gaduh gelisah □ Pembatasan gerak □ Kesadaran menurun
□ Pasien geriatric dengan keteterbatasan

Jenis Restraint : □ Mekanik □ Farmakologi □ Psikologi □ Penghalang □ Pengikatan □ Lain-lain

5. Psikologis
Status psikologis : □ Tenang √ Cemas □ Sedih □ Depresi □ Marah □ Hiperaktif □ Mengganggu
sekitar □ Lain-lain …………………………………………
6. Kebutuhan Pendidikan / Komunikasi dan pengajaran
a. Bicara : √ Normal □ Tidak , Gangguan bicara sejak ………
b. Bahasa sehari-hari : √ Indonesia □ Daerah □ Inggris aktif / pasif □ lain-lain
c. Penerjemah : √ Tidak □ Ya , Bahasa : …….Bahasa isyarat □ Ya □ Tidak
d. Hambatan belajar : √ Tidak □ Ya □ Bahasa □ Cemas □ Kognitif □ Pendengaran □ Emosi □
Hilang memori □ Motivasi buruk □ Masalah penglihatan □ Kesulitan bicara □ Lain-lain :
………..
e. Cara belajar yang disukai : □ Menulis √ Diskusi √ Mendengar □ Demonstrasi □ Membaca
□ Audio / visual
f. Pasien atau keluarga menginginkan informasi / bersedia : √ Bersedia □ Tidak
g. Perencanaan edukasi yang diinginkan pasien :
√ Proses penyakit √ Terapi atau obat
□ Nutrisi □Penggunaan alat medis √ Tindakan □ Manajemen nyeri □ Pencegahan risiko
jatuh
□ Lain –lain ………………………………………………………………………….

SKRINING GIZI OLEH PERAWAT

Dewasa

No Kriteria Skor
 0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5% : √ Tidak □ Ya, Jika ya dalam kurun 0
waktu : 3 bulan terakhir (skor 1), 2 bulan (skor 2), 1 bulan (skor 3)
2 ATAU ada penurunan asupan makanan dari kebutuhan dalam 0
seminggu terakhir :
√ Tidak □ Ya, jika ya sebesar : penurunan 25 % (skor 1), 50% (skor
2), 75 % (skor 3)
Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta / kebutuhan khusus : √ Tidak □ Ya 0
4 Usia pasien < 70 tahun (skor 0) ≥ 70 tahun (skor 1) 0
Total Skor 0
Risiko Nutrisi : √ Tidak (Total skor 1-2) □ Ya (Total skor ≥ 3)

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

√ Nyeri □ Keselamatan Pasien □ Tumbuh Kembang □ Nutrisi
□ Pola tidur □ Suhu tubuh √ Perfusi jaringan □ Eliminasi
□ Mobilitas/aktifitas □ Pengetahuan /komunikasi □ Jalan nafas / pertukaran gas
□Konflik peran □ Integritas kulit □ Perawatan diri □ Keseimbangan cairan dan elektrolit

□ Infeksi □ Pola nafas □ Lain –lain : cemas

Diagnosa Keperawatan dan kebidanan :

1. Cemas
2. Nyeri
3. Perfusi Jaringan
4. Antisipasi eklamsi
5. Antisipasi Gawat janin
6. Antisipasi solusio plasenta

Rencana Keperawatan :

1. Observasi His, Bjj , Kemajuan persalinan

2. Observasi KU , TTV , Kesadaran
3. Mengatur posisi dan lingkungan yang nyaman
4. Penkes teknik relaksasi untuk mengatasi nyeri
5. Libatkan keluarga dalam memberikan support pada ibu
6. Kolaborasi dengan dpjp untuk terapi dan tindakan
 PERENCANAAN PERAWATAN INTERDISIPLIN/ REFERAL
1. Diet dan nutrisi : √ Tidak □ Ya………………………..
2. Rehabilitasi medik : √ Tidak □ Ya………………………..
3. Farmasi : □ Tidak √ Ya………………………..
4. Perawatan luka : □ Tidak √ Ya………………………..
5. Manajemen nyeri : □ Tidak √ Ya………………………..
6. Lain-lain : √ Tidak □ Ya………………………..

PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

1. Geriatri □ Ya √ Tidak
2. Umur ≥ 65 tahun □ Ya √ Tidak
3. Keterbatasan mobilitas □ Ya √ Tidak
4. Perawatan Lanjutan (menggunakan alat, perawatan luka, dll) □ Ya √ Tidak
5. Pengobatan lanjutan (DM,TBC,Jantung,Kemoterapi, dll) □ Ya √ Tidak
6. Bantuan untuk melakukan aktifitas sehari-hari □ Ya √ Tidak

Dilanjutkan dengan perawatan lanjutan :

Pasien dan keluarga dijelaskan tentang perencanaan pulang : √ Ya □ Tidak

Lama perawatan rata-rata :3-5 hari, tanggal rencana pulang: 18 September 2021

Edukasi :

√ Perawatan diri/personal hygiene √ Perawatan nifas/ Post SC

√ Perawatan luka √ Perawatan bayi

√ Pemantauan pemberian obat □ Bantuan medis/ perawatan di rumah (Home Care)

√ Perawatan payudara □ Penanganan kejang /demam/diare saat dirumah

□ Pemantauan diet

□ Lain –lain
………………………………………………………………………………………………….

Asesmen Transportasi

1. Transportasi pulang : √ Mandiri □ Berjalan □ Dibantu sebagian □ Dibantu

keseluruhan
2. Transportasi yang digunakan : √ Kendaraan pribadi (mobil, beroda dua) □ Mobile
ambulance
□ Kendaraan umum sebutkan
 ASESMEN RAWAT INAP KEBIDANAN

A. Asesmen Obstetri
1. Riwayat pernikahan □ Belum menikah √ Menikah 1 kali, lamanya 18 tahun

2. Tanda-tanda persalinan : mules/ kontraksi mulai tanggal : 14-09-21 ,pukul : 07.00

Keluar darah lender/ darah/ air ketuban : □ ada, mulai tgl

Pkl √ tidak
3. HPHT : 12 – 12- 2020 ,Taksiran Partus : 19 – 09 -2021,Usia menarche : 13
tahun Riwayat haid sebelumnya : haid √ teratur □ tidak teratur Siklus 28
hari
4. Pemeriksaan ANC : oleh √ Dokter √ Bidan, □ Terdaftar □ Tidak terdaftar

√ Teratur □ tidak teratur dr. M, 2kali, bd. L 4 kali

5. Komplikasi kehamilan sebelumnya : □ Ada √ Tidak □ HAP □ HPP □ PEB / PER /

EKLAMSI □ Lain –lain
6. Riwayat imunisasi : □ TT I □ TT II □ TT III √ Tidak pernah
7. Kebiasaan ibu waktu hamil : Merokok □ Ya √ Tidak Jamu-jamuan □ Ya √ Tidak
□ Lain-lain
8. Kegiatan /kursus yang diikuti ibu hamil : Senam hamil : □ Ya √ Tidak Konsul
Laktasi □ Ya √ Tidak Kursus pra persalinan : □ Ya √ Tidak

B. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas

G 5 P 2 A 2 Anak hidup 2

No Tgl,Bln Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit Anak

&Thn Persalinan Kehamilan Persalinan Kehamilan, Jenis BB/ Keadaan
Persalinan Persalinan, Kel PB
Nifas
1 2003 RS aterm spontan Bidan tdk ada laki-la 3200 sehat
Pontianak ki /50
2 2009 RS Bekasi aterm spontan Dokter tdk ada pere 3500 sehat
SpoG mpua /51
n
3 2017 RS Bekasi 13 mg kuretase a/i
BO
4 2018 RS Bekasi 13 mg kuretase a/i
BO
5 Hamil Ini

C. Riwayat KB
Metode KB yang pernah dipakai : □ Pil □ Suntik □ IUD □ Implant □ Tubektomi □ Lainnya tidak
KB
D. Asesmen Gynekologi >>>> tidak dikaji
□ Infertilitas □ Polip Servix □ Post Coital Bleeding □ Endometriosis □ Myoma □ Kista
□ Menoragia □ Metrorhagia □ Lain-lain
□ Flour Albus : □ Ya □ Tidak , berbau □ Ya □ Tidak, Warna
Riwayat Pemeriksaan Gynekologi : Papsmear, tanggal Sekret Vagina, tanggal

E. Asesmen Gizi
1. Obstetri (Kehamilan) dan Nifas
Metode MST (Malnutrition Screening Tools)

No Kriteria Penilaian
Ya Tidak
1 Asupan makan berkurang karena tidak nafsu √
makan
2 Ada gangguan metabolisme : √
□ DM □ Fungsi Tiroid
Infeksi kronis : □ HIV/AIDS □ TBC □ Lupus □
………………..
3 Penambahan BB yang kurang atau berlebih √
selama kehamilan
4 Nilai Hb < 10 g / dl √
Total Nilai 0
Jika jawaban “Ya” ≥ 1, lanjutkan asuhan gizi oleh ahli gizi

2. Ginekologi

No Kriteria Penilaian
0 1 2 3
1 Penurunan BB sebesar > 5 % : □ Tidak □ Ya, jika ya dalam
kurun waktu : 3 bulan terakhir (skor 1), 2 bulan (skor 2), 1
bulan ( skor 3)
2 ATAU ada penurunan asupan makan dari kebutuhan dalam
seminggu terakhir : □ Tidak □ Ya
Jika ya sebesar: penurunan 25% (skor 1), 50% (skor 2), 75%
(skor 3) Bila ada indikasi keduanya pilih skor tertinggi
3 Ada penyakit penyerta / kebutuhan khusus : □ Tidak □ Ya,
skor 3
4 Usia pasien < 70 tahun (skor 0) ≥ 70 tahun (skor 1)
Total skor
Risiko Nutrisi : √ Tidak (Total skor 1-2) □ Ya (Total skor ≥ 3), lanjutkan asuhan gizi
oleh ahli gizi
F. Pemeriksaan Obstetri
TFU _33_ Cm , TBJ_3255 gram Letak _memanjang _Presentasi _kepala_ Penurunan
_4/5_, Kontraksi/HIS: _1-2x10 mnt
 Kekuatan: ringan sedang lamanya 20-35 detik, BJJ 135 – 141 x/mnt √ Teratur □ Tidak
teratur
Tgl / jam 14-09-2021/jam 20.30 PD a/I penilaian awal . oleh bd. F Portio tebal lunak
Pembukaan servik 2 cm , Ketuban utuh kep , Hodge I
Pemeriksaan panggul : □ Luas □ Sedang □ Sempit √ Tidak dilakukan
pemeriksaan

G. Pemeriksaan Ginekologi
Periksa Dalam : Hasil : pembukaan 2 cm
Inspekulo : Dilakukan / tidak, Hasil : tidak dilakukan

H. Pemeriksaan Penunjang
CTG : Dilakukan , Hasil : Kategori I
USG : Tidak dilakukan
Laboratorium : Dilakukan , Hasil : Protein +++3, HR1 : 10,3/34,2/11620/24.6000, GDS 90,
BT/CT : 3’/14’, SGOT/SGPT: 27/14, Ureum 15, Kreatinin 0,61, Antigen negative.

Pemeriksaan EKG : Normal

Pemeriksaan Rontgen Thorax : Kesan : Tidak tampak pneumonia ataupun TB paru
aktif dan tidak tampak kardiomegali.

I. Diagnosa : Ibu G5P2A2 Gravida 39 minggu > 2 hari kala 1 fase laten dengan
Preeklamsi berat.
Janin Tunggal hidup intra uteri presentasi
kepala Prognosa : Ibu : Buruk

Bayi : Buruk

II. INTERPRETASI DATA DASAR

a. Diagnosa : G5P2A2 Gravida 39 minggu > 2 hari kala 1 fase laten dengan
Preeklamsi Berat
b. Masalah : Cemas, Nyeri
c. Kebutuhan : Penkes teknik relaksasi , Motivasi

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSIS DAN ANTISIPASI

PENANGANAN
□ Eklamsi
□ Gawat Janin
 □ Solusio Plasenta

IV. MENETAPKAN KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

1. MANDIRI : pasang infus, pasang kateter, beri Oksigen
2. KOLABORASI : pemberian MgSo4 loading dose, maintenace dose
dan anti hipertensi
3. RUJUKAN : belum diperlukan
V. RENCANA ASUHAN
1. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang kondisi kehamilan saat ini.
2. Berikan support mental pada pasien.
3. Libatkan keluarga pasien agar mendampingi pasien untuk memberikan support mental.
4. Berikan penkes tentang :
• Kehamilan dengan preeklampsi
• Posisi yang nyaman
• Pencegahan resiko jatuh
5. Ajarkan teknik relaksasi.
6. Observasi KU dan TTV.
7. Nilai tanda-tanda kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin :
● Observasi kontraksi/His
● Observasi DJJ
● Lakukan periksa dalam sesuai indikasi
8. CTG sesuai instruksi dokter.

9. Observasi tanda-tanda gawat janin.

10.Observasi tanda-tanda keracunan MgSO4.

11. Observasi tanda-tanda kelebihan cairan:

- sesak
- oedema kaki
- oedema palpebra
- oedema anasarka
11. Hitung Balance cairan.
12. Kolaborasi dengan dokter untuk :
● Pemberian terapi anti hipertensi
 ● Pemberian MgSO4
● Konsultasi dokter IPD
● Terminasi Kehamilan

VI. PELAKSANAAN ASUHAN

Tanggal 14/09/2021

Jam 21.00 : Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang kondisi kehamilan saat ini:
pasien dan keluarga sudah dijelaskan dan mengerti.

Jam 21.15 : Melakukan Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan :

● Pemberian terapi anti hipertensi : Dopamet 500mg

● Pemberian MgSo4 : Memberi MgSO4 40% dosis awal 4 gram dalam RL 100cc
habis dalam 30 menit dan MgSO4 40% dosis maintanance 10 gram dalam RL
500cc 20 tpm (sesuai instruksi dokter) dan siapkan SC cito atas indikasi
Impending eklamsi karena pasien ada keluhan pusing.
● Konsultasi dokter IPD : advice dr. M, SpPD : Dopamet 3x500 mg, nifediphine 10
mg

Jam 21.30 : Mengobservasi tanda-tanda keracunan MgSO4: pasien tidak ada keluhan ke
arah keracunan MgSO4

Jam 21.40 : Mengobservasi tanda-tanda oedema: pasien ada oedema di bagian tungkai
bawah kanan kiri namun tidak bertambah.

Jam 21.45 : Memberikan support mental pada pasien: pasien sudah diberikan support
mental untuk menghadapi proses persalinan.

Jam 21.45 : Melibatkan keluarga pasien agar mendampingi pasien untuk memberikan
support mental: keluarga kooperatif dalam proses pemenuhan kebutuhan pasien.

Jam 21.46 : Memberikan penkes tentang : Kehamilan dengan preeklampsi, Posisi yang

nyaman dan pentingnya istirahat serta pencegahan resiko jatuh: pasien nyaman

dengan
 posisi semi fowler.

Jam 21.48 : Mengajarkan teknik relaksasi: pasien mampu melakukan teknik nafas dalam
dari

hidung dan dihembuskan lewat mulut.

Jam 21.50 : Mengobservasi KU dan TTV : ku baik, TD 180/110mmhg, N 90x/m, RR

20x/m, suhu 36,4celcius.

Jam 21.55 : Menilai tanda-tanda kemajuan persalinan dan kesejahteraan janin:

memasang

CTG hasil reaktif ( BHR 144x/m, akselerasi ada, deselerasi tidak ada
variabilitas lebih dari 5 bpm, gerakan janin aktif, his 1-2x/10 menit ringan
sedang 20-35 detik, Hasil PD : 2 cm

Jam 22.05: Menghitung Balance cairan: hasil (-200) diuresis 1,7cc/kg

BB/jam Jam 23.00 : Menyiapkan pasien untuk tindakan SC cito.

VII. EVALUASI
S : Pasien mengatakan pusing , nyeri ulu hati tidak ada, mules masih jarang.
O : KU baik, Kes CM, akral hangat, nadi kuat, mukosa bibir lembab, turgor kulit
elastis,TD 180/110, N 90x/m, RR 20x/m, suhu 36,5 celcius, DJJ 140 x/m his: 1-
2x10 mnt, ringan sedang lamanya 20-30 detik. PD v/v tidak ada kelainan,
pembukaan 2 cm, portio tebal lunak, ketuban utuh, presentasi kepala, H1. Hasil
CTG Kategori I
A : G5P2A2 Gravida 39 minggu > 2hari kala 1 fase laten dengan
PEB Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
Antisipasi gawat janin, eklamsi dan solusio plasenta
 Tindakan segera pemasangan infus , pemasangan kateter dan pemberian
oksigen

P : Melakukan transfer pasien ke ruangan kamar operasi.

 TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

TGL/JAM TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN NAMA & TTD PERAWAT

Menjelaskan pada pasien dan keluarga tentang Bd. F

14/09/2021
kondisi kehamilan saat ini: pasien dan keluarga sudah
21.00
dijelaskan dan mengerti.

21.15 Melakukan Kolaborasi dengan dokter untuk tindakan Bd. F

:
● Pemberian terapi anti hipertensi :
Dopamet 500mg
● Pemberian MgSo4 : Memberi MgSO4 40%
dosis awal 4 gram dalam RL 100cc habis
dalam 30 menit dan MgSO4 40% dosis
maintanance 10 gram dalam RL 500cc 20
tpm (sesuai instruksi dokter) dan siapkan
SC cito atas indikasi Impending eklamsi
karena pasien ada keluhan pusing.
Konsultasi dokter IPD : advice dr. M, SpPD :
Dopamet 3x500 mg, nifediphine 10 mg
21.30 Mengobservasi tanda-tanda keracunan MgSO4: Bd. F
pasien tidak ada keluhan ke arah keracunan MgSO4
21.40 Mengobservasi tanda-tanda oedema: pasien ada Bd. F
oedema di bagian tungkai bawah kanan kiri namun
tidak bertambah.
21.45 Memberikan support mental pada pasien: pasien Bd. F
sudah diberikan support mental untuk menghadapi
proses persalinan.
21.45 Melibatkan keluarga pasien agar mendampingi Bd. F

pasien untuk memberikan support mental: keluarga

kooperatif dalam proses pemenuhan kebutuhan
pasien.
21.46 Memberikan penkes tentang : Kehamilan dengan Bd. F
preeklampsi, Posisi yang nyaman dan pentingnya
 istirahat serta pencegahan resiko jatuh: pasien
nyaman dengan posisi semi fowler.
21.48 Mengajarkan teknik relaksasi: pasien mampu Bd. F
melakukan teknik nafas dalam dari hidung dan
dihembuskan lewat mulut.
21.50 Mengobservasi KU dan TTV : ku baik, TD Bd. F
180/110mmhg, N 90x/m, RR 20x/m, suhu 36,5
celcius.
21.55 Menilai tanda-tanda kemajuan persalinan dan Bd. F
kesejahteraan janin: memasang CTG hasil reaktif (
BHR 140x/m, akselerasi ada, deselerasi tidak ada
variabilitas lebih dari 5 bpm, gerakan janin aktif, his
tidak ada, Hasil PD : 2 cm
22.05 Menghitung Balance cairan: hasilhasil (-200) diuresis Bd. F
1,7cc/kg BB/jam
23.00 Menyiapkan pasien untuk tindakan SC cito. Bd. F
15/09/21 Mengobservasi TTV , skala nyeri: 3 (0-10) Bd. F
07.00
07.10 Mengobservasi TFU, konut, P/V: TFU: 2 jari dibawah Bd. F
pusat, konut keras, p/v : ¼ pembalut
08.30 Mengobservasi keluhan: os nyeri luka operasi bd. F
09.00 Memberikan posisi yang nyaman: pasien duduk Bd. F
bersandar
11.00 Mendampingi dokter visite: advice terlampir Bd. F
13.00 Mengganti cairan infus Bd. F
13.00 Melakukan aff DC: DC di AFF Bd. F
13.30 Kolaborasi tidak ada Bd. F
16-09-21 Mengobservasi TTV, skala nyeri: 2 (0-10) Bd. F
07.00
11.00 Mendampingi dr. H SpOG visite: dilakukan GV Bd. F
12.00 Boleh pulang Bd. F
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tanggal Profesional Hasil Asesmen- IAR Instruksi PPA Review &

dan Pemberi Penatalaksanaan Pasien Verifikasi DPJP
Waktu Asuhan
14-09-2021 Bidan Menghubungi dr. H SpOG untuk lapor
hasil pemeriksaan:
21.00
Advice:
- Protap PEB,
- konsul IPD
- siapkan SC Cito
- bactesyn 1500 mg
- Dopamet 500 mg Dr. H. SpOG

dr. IGD
22.10 Menghubungi Dr. M. SpPD untuk lapor
kondisi pasien
Advice:
-Dopamet 3x500 mg
- Nifediphine 10 mg
- Komfirmasi Dokter Ansatesi apakah dr. M. SpPD
acc sc cito dengan TD 180/110 mmHg

22.15 Menghubungi dr. I. SpAN untuk lapor

dr. IGD kondisi pasien
advice:
dr. I. SpAN
acc sc cito

Evaluasi Sore
S : Pasien mengatakan pusing, mules
masih jarang.
O : KU baik, Kes CM, akral hangat,
nadi kuat, mukosa bibir lembab,
turgor kulit elastis,TD 180/110, N
90x/m, RR 20x/m, suhu 36,4 celcius,
DJJ 140 x/m his 1-2x 10 menit, ringan
sedang lamanya 20-30 detik. PD v/v
tidak ada
kelainan, portio tebal
 lunak,pembukaan2 cm, ketuban utuh,
presentasi kepala, H1. Hasil CTG
Kategori I
A : G5P2A2 Gravida 39 minggu > 2 hari
dengan kala 1 fase laten dengan PEB
Janin tunggal hidup intrauterine
P : Melakukan transfer pasien ke
ruangan kamar operasi.

Bd. F
15-09-2021 dr. SpOG S: nyeri luka operasi
O: KU: baik, TD: 160/100 mmHg, N: 90
01.00 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: 36⠁C, p/v:
minimal, TFU: 1 jari dibawah pusat
A: P3A2 post sc
P: - Bactesyn 2x750 mg IV
- suprafenid 3x1 supp
- Dopamet 3x500 mg PO
- MgsO4 maintenance selama 24 jam
- konsul IPD untuk pemberian
nicardipin drip, bila TD > 160/100
mmHg Dr. H. SpOG
- Rawat ruang ICU
- Cek HR1 6 jam post op
Obs KU, TTV, perdarahan

11.00 S: puisng tidak ada, nyeri uluhati tidak

dr. SpPd
ada, mual tidak ada
O: TD: 145/83 mmHg, N: 98 x/mnt, R:
20 x/mnt, S: 36C
A: PEB
P: - observasi TTV
-drip nicardipin bila TD > 160/100
mmHg
- dopamet 3x500 mg dr. M. SpPD

12.30 S: pusing tidak ada, nyeri luka operasi

dr.SpOG
O: TD: 141/83 mmHg, N: 84 x/mnt, R:
20 x/mnt, TFU: 2 jari dibawah pusat,
P/v: minimal
A: P3A2 post sc
P: therapy lanjut
- pindah ruang perawatan
dr. H. SpOG

Evaluasi dinas pagi

S : Pasien mengatakan nyeri luka
13.30 operasi berkurang, pusing tidak ada
Bidan
O : KU baik, Kes CM, akral hangat, nadi
kuat, mukosa bibir lembab, turgor
kulit elastis,TD 139/94, N 86x/m, RR
20x/m, suhu 36,5 celcius, skala nyeri
2-3, luka operasi tertutup verban
rembesan tidak ada, tfu 2 jari bawah
pusat, teraba keras, p/v ¼ kotex
A : P3A2 post sc
 P : Observasi KU, TNRS, Kontraksi,
Pengeluaran p/v
- pindah ruang perawatan
Bd. F
16-09-2021 S: pusing tidak ada, nyeri luka operasi
O: KU: baik, TD: 120/80 mmHg, N: 90
10.00 x/mnt, R: 21 x/mnt, S: 36C, TFU : 2 jari
dibawah pusat, konut: keras, p/v:
mminimal.
A: P3A2 post sc
P: - GV
- boleh pulang Dr. H. SpOG
- kontrol 1 minggu

13.00 Bidan S : Pasien mengatakan nyeri luka

operasi berkurang, perut terasa mules
ketika menyusui bayi
O : KU baik, Kes CM, akral hangat,
nadi kuat, mukosa bibir lembab,
turgor kulit elastis,TD 120/80, N
88x/m, RR 20x/m, suhu 36,7 celcius,
skala nyeri 2, luka operasi tertutup
verban, tidak ada rembesan, tfu 2 jari
bawah pusat, teraba keras, p/v ⅛
kotek
A : P1A0 Post sc
P : Berikan penkes perawatan luka di
rumah, berikan penkes menyusui,
berikan penkes perawatan payudara,
berikan penkes therapi obat sesuai
intruksi dokter,
- Boleh pulang
Bd.F

LAPORAN OPERASI SEKSIO SESARIA

Tanggal Operasi 14-09-2021 Pukul 23.45 s/d 00.30

Operator dr. H SpOG Diagnosa Pra Bedah G5P2A2 gravida

aterm+ PEB

Asisten Sr. D Diagnosa Pasca Bedah SCTP

 Dokter Anastesi dr. D SpAn Jenis Pembedahan

Perawat Anastesi Br. U

Dokter Anak dr. D Jenis Anastesi spinal

Perawat Bayi Sr. W

Pengatur Instrumen Sr. D Elektif/cito cito

Perawat Sirkulasi Br. U

Aseptik dan Antiseptik daerah operasi: √ betadine scrub/solution □ microshield □ alcohol 70%

Insisi: □Medina √Plannenstiel □Lain-lain

Setelah peritoneum dibuka, uterus membesar sesuai kehamilan

Plika vesika uterin √disayat/ tidak disayat, semilunar, kandung kemih disisihkan ke bawah

Segmen bawah uterus (SBU) disayat: √semilunar / bentuk U/………………………….

Lain ……… ֯Dilahirkan bayi √Tunggal □Gemeli □Lain-lain

1. Bayi tunggal : √kepala □bokong □lintang □lain-lain

2. Gemeli : √kepala-kepala □bokong-kepala □kepala-lintang □bokong lintang □lain-lain

Tunggal : jenis kelamin : √laki-laki □perempuan, AS: 7/10 / BB: 3025 gam , PB: 48cm

Air Ketuban : √Jernih □Putih keruh □Hijau encer/hijau kental □berbau/tidak *jumlah:
cukup/kurang/habis

Plasenta berimplantasi di : √corpus uteri anterior/posterior □Menutupi OUI □Menutupi sebagian

OUI

Lahir secara/dengan : □Tarikan ringan tali pusat □Manual *lengkap/tidak, Tindakan: □eksplorasi
□kuretase

Keadaan/kelainan:
 ASUHAN KEBIDANAN PADA PASIEN DENGAN PREEKLAMSIA

TGL

JAM INTERPRETASI DATA ANTISIPAS TINDAKAN SEGERA PERENCANAA BIDAN

I N
MASALA
H
14/09/21 1. Diagnosa √ Gawat janin 1. Mandiri √ Jelaskan pada pasien dan Bd. F
21.00
Ibu : √ Soluctio √ Pemberian O2 keluarga tentang kondisi
G5 P2 A2 H 39 mgg > 2 hari Plasenta √Pemasangan infus kehamilan saat ini
√ Eklamsia √Pemasangan kateter √ Berikan support mental pada pasien
Dengan √ Libatkan keluarga pasien agar
□ Pre Eklampsia Ringan mendampingi pasien untuk memberikan
2. Kolaborasi
√ Pre Eklampsia Berat support mental
□ Eklampsia
√ Berikan penkes tentang :
√Kehamilan dengan Pre Eklampsia
Janin : √ Pemberian Mgso4
√ Posisi yang nyaman dan
√ Tunggal √ Hidup Loading dose
√ Intrauterin pentingnya istirahat

□ Ganda □Mati √ Ajarkan tehnik relaksasi

3. Rujukan
Presentasi : √ Observasi KU dan TTV
√ belum ada
□ Nilai tanda-tanda kemajuan persalinan
dan kesejahteraan janin
 √ Kepala □ Bokong □ Observasi kontraksi / his
√ Observasi DJJ
Dasar : □ Lakukan periksa dalam sesuai indikasi
□ HPHT : 12-12-2020 □ CTG tiap 6 jam atau sesuai instruksi
□ TP : 19-09-2021 dokter
□ KU : baik √ Observasi tanda-tanda gawat janin
□ Kesadaran : √ Observasi tanda – tanda
compos mentis keracunan MgSO4
□ TTV : √ Observasi tanda – tanda solusio
TD : 180/110 mmHg plasenta
N : 90 x/mnt S : 36,5˚C □ Observasi tanda-tanda kelebihan cairan
RR: 20x/mnt □ Sesak
□ Palpasi : □ Oedema kaki
□ TFU : 33 cm □ Oedem palpebra

□ TBJ : 3255 gram

□ Presentasi Kepala □ Oedema Anasarka
□ Penurunan 4/5 √ Hitung balance
cairan
□ His / kontraksi :
□ Kolaborasi dengan dokter untuk :
√ Tidak ada □ Ada,
□ Pemeriksaan USG
Frekuensi 1-2 x
√ Pemberian therapi anti hipertensi
10’
Kekuatan √ Pemberian MgSo4 dosis maintenance

√ Ringan □ Sedang √ Terminasi kehamilan

□ Kuat Lamanya 20 □ Konsul

detik □ Perinatologi intra uteri

□ BJJ: 135 – 141 x/menit √ Konsul spesialis penyakit dalam

√ Teratur □ Tidak teratur √ Siapkan pasien untuk dilakukan

□ PD : Jam 21.00 wib tindakan sesuai instruksi dokter

oleh : Bd. F Porsio □ .......................................

tebal lunak
Pembukaan 2 cm
Ketuban utuh Presentasi.
Kepala ,Penurunan 4/5
□Pengeluaran pervaginam
□ Ada √ Tidak ada
□ CTG jam 22.00 Hasil:
√ NST Kategori 1 □ CST
..............
□ USG: tidak dilakukan
□ Pelvimetri: tidak dinilai
□ Hasil
Laboratorium :
Protein Urine +++/
+3
Trombosit : 246.000
□ Balance cairan : - 200 cc
□ Diuresis 1,7 cc/kgBB/jam
2. Masalah
√ Cemas
□ Nyeri

kepala/nyeri daerah
frontal
□ Pandangan kabur
□ Nyeri ulu hati

3. Kebutuhan
□ Istirahat
√ Support mental
√ Penkes tentang
kehamilan
dengan
preeklamsia
√ Teknik relaksasi
 BUKTI PEMBERIAN KOMUNIKASI INFORMASI EDUKASI ( KIE )

Tgl Status Informasi / Edukasi yang Diberikan Metode Pemberi Penerima KIE Evaluasi/Verifikasi
Jam Rawat KIE Nama &TTD
Durasi & Nama PS/Keluarga
waktu Lokasi &TTD
14/09/ DOKTER SPES/DOKTER UMUM √ Diskusi Dr. H Ny. A √ Sudah mengerti
2021 Ceramah SpOG Mampu
Jam √ Penjelasan penyakit PEB Demonstrasi mendemonstrasi
21.00 √ Penyebab Praktik kan
Waktu Tanda dan Gejala langsung Re-Edukasi/Re-
5menit Hasil pemeriksaan penunjang Leaflet Demonstrasi
√ Tindakan/Penatalaksanaan Re tgl
Perkiraan hari rawat ..................
Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadi
Asuhan atau pengobatan yang tak diharapkan
.......................................
.......................................
14/09/ HAK PASIEN DAN KELUARGA √ Diskusi Bd. F Ny. A √ Sudah mengerti
2021 Ceramah Mampu
√ Penjelasan tentang hak pasien dan keluarga Demonstrasi mendemonstrasi
Jam √ Informasi tentang Profesional Pemberi Asuhan Praktik kan
21.05 (PPA) langsung Re-Edukasi/Re-
Waktu .................. Leaflet Demonstrasi
3 .................. Re tgl
menit ..................
14/09/ GELANG IDENTITAS/ GELANG RESIKO √ Diskusi Bd. F Ny. A √ Sudah mengerti
2021 Ceramah Mampu
Jam √ Gelang identitas pasien Demonstrasi mendemonstrasi
21.08 Gelang resiko Praktik kan
Waktu ................... langsung Re-Edukasi/Re-
2 Leaflet Demonstrasi
menit Re tgl
..................
14/09/ NUTRISI √ Diskusi Bd. F Ny. A √ Sudah mengerti
2021 Ceramah Mampu
Jam ✔ Status giji dan pelayanan makan di RS Demonstrasi mendemonstrasi
21.10 Diet selama perawatan Praktik kan
2 Diet untuk di rumah langsung Re-Edukasi/Re-
menit Diet khusus Leaflet Demonstrasi
Re tgl
..................
14/09/ MANAJEMEN NYERI √ Diskusi Bd. F Ny. A √ Sudah mengerti
2021 Ceramah Mampu
Farmakologi............ Demonstrasi mendemonstrasi
Jam Non Farmakologi..... Praktik kan
21.12 ✔ Tekhnik relaxasi langsung Re-Edukasi/Re-
waktu ................. Leaflet Demonstrasi
2 Re tgl
menit ..................
PELAYANAN KEROHANIAN

Bimbingan rohani
Konseling rohani
....................
FARMASI
Nama obat dan kegunaannya
Aturan pemakaian dan dosis obat
Jumlah obat yang diberikan
Cara penyimpanan obat
Efek samping obat
Kontraindikasi obat
Interaksi obat dalam makanan
........................
.........................
REHABILITASI MEDIK

Okupasi terapi
Fisioterapi
Terapi wicara
 Ortotik prostetik
Inhalasi
Chest terapi
Diatermi
US
Tens
......................
14/00/ MANAJEMEN RESIKO JATUH √ Diskusi Bd. F Ny. A √ Sudah mengerti
2021 Ceramah Mampu
Jam √ Informasi gelang resiko Demonstrasi mendemonstrasi
21.14 Pencegahan jatuh Praktik kan
Waktu Tanda di TT langsung Re-Edukasi/Re-
2 Faktor-faktor resiko jatuh Leaflet Demonstrasi
menit ...................... Re tgl
..................
14/09/ KEBERSIHAN TANGAN / CUCI TANGAN √ Diskusi Bd. F Ny. A √ Sudah mengerti
2021 Ceramah Mampu
Jam ✔ Tujuan dan kapan harus cuci tangan Demonstrasi mendemonstrasi
21.16 ✔ Cara cuci tangan dengan sabun dan langkah Praktik kan
waktu ✔ Cuci tangan berbasis alkohol langsung Re-Edukasi/Re-
2 ............... Leaflet Demonstrasi
menit Re tgl
..................
14/098 ETIKA BATUK √ Diskusi Bd. F Ny. A √ Sudah mengerti
/2021 Ceramah Mampu
Jam ✔ Tujuan dan kapan harus melakukan etika batuk Demonstrasi mendemonstrasi
21.18 ✔ Cara melakukan etika batuk Praktik kan
waktu ............... langsung Re-Edukasi/Re-
2 Leaflet Demonstrasi
menit Re tgl
..................
14/09/ PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN √ Diskusi Bd. F Ny. A √ Sudah mengerti
2021 Ceramah Mampu
Jam Infus pump Demonstrasi mendemonstrasi
21.20 Syringe Pump Praktik kan
waktu Ventilator langsung Re-Edukasi/Re-
2 Monitor tanda vital Leaflet Demonstrasi
menit Buble C-PAP Re tgl
Oksigen ..................
✔ EKG
Spirometri
Endoskopi telinga
Treadmill
Audiometri
Otoacoustic Emision
Elektro Cauter
√ CTG
USG/ Echocardiography
14/09/ HAND OVER √ Diskusi Bd. F Ny. A √ Sudah mengerti
2021 Ceramah Mampu
Jam ✔ Rencana tindakan asuhan yang akan dilakukan Demonstrasi mendemonstrasi
21.22 kepada pasien Praktik kan
waktu ✔ Rencana pelayanan medis kepada pasien langsung Re-Edukasi/Re-
2 ✔ Informasi nama perawat/ bidan yang melakukan Leaflet Demonstrasi
menit asuhan kepada pasien Re tgl
.............. ..................
14/09/ ASI EKSLUSIF / RAWAT GABUNG √ Diskusi Bd. F Ny. A √ Sudah mengerti
2021 Ceramah Mampu
Jam ✔ Pengertian ASI ekslusif/ Rawat gabung Demonstrasi mendemonstrasi
21.24 ✔ Tujuan ASI ekslusif/ Rawat gabung Praktik kan
waktu .............. langsung Re-Edukasi/Re-
2 Leaflet Demonstrasi
menit Re tgl
..................
15/09/ PERAWATAN LUKA √ Diskusi Bd. F Ny. A √ Sudah mengerti
2021 Ceramah Mampu
jam √ Pengertian perawatan luka Demonstrasi mendemonstrasi
10.00 √ tujuan perawatan luka Praktik kan
waktu √ cara perawatan luka Langsung Re-Edukasi/Re-
2 ............... Leaflet Demonstrasi
menit Re tgl
16/09/ PERENCANAAN PULANG √ Diskusi Bd. F Ny. A √ Sudah mengerti
2021 Ceramah Mampu
Jam 1. Jadwal kontrol ke dokter : Demonstrasi mendemonstrasi
12.00 ✔ Hari/tgl/jam : 24/09/2021 Praktik kan
waktu ✔ No Pendaftaran : 9 langsung Re-Edukasi/Re-
5 Leaflet Demonstrasi
menit 2, Dokumen yang dibawa : Re tgl
Buku catatan medis pasien ..................
surat keterangan sakit
√ Resume medis
Hasil pemeriksaan : Lab/RO/USG/Lain-lain ...
Rencana pemeriksaan penunjang lab/radiologi

3. Obat-obatan yang dibawa pulang :

✔ Asamefenamat 3x500 mg (PO)
✔ Dopamet 2x250 mg PO
✔ Cefadroxil 2x500 mg (PO)
............
............

4. penkes untuk di rumah

Perawatan diri ( Mandi, BAK, BAB)
✔ Perawatan luka
Pemberian nutrisi dengan NGT
Pemantauan Diet
Pemantauan pemberian obat-obatan
✔ Perawatan payudara
✔ Perawatan bayi di rumah
Latihan fisik lanjutan
Pendampingan tenaga khusus di rumah
Penanganan dan perawatan di rumah
 BAB IV

PEMBAHASAN

I. PENGKAJIAN
Pada pengkajian didapatkan data subjektif dari pasien yang sesuai dengan teori
preeklamsi yaitu ada nya pusing kepala yang merupakan tanda dan gejala dari
preeklamsi. Data objektif ada nya oedem dan pada pemeriksaan tekanan darah
sesuai dengan klasifikasi preeklamsi berat , ditambah dengan data penunjang hasil
laboratorium protein urine, walaupun berdasarkan tata laksana preeklamsi tidak
lagi terpaku pada hasil protein uri. Jadi pada langkah pengkajian tidak ditemukan
adanya kesenjangan antara teori dan asuhan .

II. INTERPRETASI DATA

Data yang ditegakkan sudah dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan pasien .
Kebutuhan dan masalah yang diangkat sudah sesuai mengacu kepada data yang
didapatkan pada point pengkajian.

III. INTERPRETASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL

Pada langkah ini bidan mengambil suatu diagnose potensial yang sesuai dengan
kondisi pasien , yakni potensial terjadi nya Eklamsi, gawat janin dan solusio
plasenta, sesuai dengan teori dari preeklamsi itu sendiri .

IV. MENETAPKAN KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

Pada langkah ini bidan menetapkan kebutuhan tindakan segera pada tindakan
mandiri dan kolaborasi , sebagai upaya mencegah terjadi nya kegawatan yang
mungkin terjadi pada pasien berdasarkan data pemeriksaan yang didapatkan .

V. PERENCANAAN
Pada langkah ini bidan sudah sesuai menyusun rencana asuhan berdasarkan
kebutuhan pasien yang didapatkan data nya dari hasil pengkajian dan pemeriksaan
.Adapun perencanaan mengacu kepada panduan asuhan kebidanan pada pre
eklamsi , dimana ada perbedaan pada poin berkolaborasi dengan dokter spesialis
jantung dan dokter spesialis perinatology. Hal tersebut dilakukan karena adanya
perbedaan juknis penatalaksanaan pre eklamsi di Hermina Arcamanik bahwa
pasien dengan preeklamsi tidak perlu rutin konsul ke spesialis jantung, kecuali
pada pemeriksaan didapatkan hasil ada kelainan kearah kardiovaskular.

VI. PELAKSANAAN
Pelaksanaan yang dilakukan sudah sesuai dengan rencana asuhan yang disusun .
VII. EVALUASI
Pada langkah ini bidan sudah sesuai melakukan evaluasi terhadap asuhan yang
sudah disusun dan dilaksanakan .
 BAB V

KESIMPULAN

KESIMPULAN

Asuhan yang dilakukan pada pasien dengan Preeklamsi sudah sesuai mengacu kepada
evidence base tatalaksana Preeklamsi ter Update dan asuhan yang dilakukan sudah sesuai
mengikuti dengan panduan asuhan kebidanan yang ada di RS Hermina Arcamanik, sehingga
memudahkan bidan dalam melakukan asuhan yang terintegrasi .

SARAN

Bidan di wajibkan rutin mengikuti pelatihan kegawatdaruatan kebidanan agar mampu

memberikan asuhan kebidanan dengan ilmu yang update dan asuhan yang lebih baik lagi ,
sebagai upaya menghindari terjadinya insiden keselamatan pasien.
 DAFTAR PUSTAKA

Nugroho. Dr.taufan. 2012. Patologi kebidanan, yogyakarta.

SAKeb dan PAKeb Kebidanan Hermina Hospital Grup tahun 2017.

Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Obgyn Unpad. 2015.

Preeklamsi.Bandung. Dep./SMF Obstetri & Ginekologi FK.Unpad RSUP DR. Hasan
Sadikin

Hanifa, Wiknjosastro, dkk. (2005). Ilmu Kebidanan, Edisi ke-3, Cetakan ke-7. Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta

Manuaba, dr. I. A. Chandranita, Sp.OG, dkk. (2008). Gawat Darurat Obstetri Ginekologi
dan obstetric Ginekologi Sosial untuk Profesi Bidan. EGC : Jakarta

Masudik, Yulita N, Harselowati, dkk. (2018). Panduan Maternal and Neonatal

Emergency Life Suport, Cetakan ke-2. Gadar Medik Indonesia : Bekasi

RSU Hermina Arcamanik. (2017). PANDUAN PRAKTIK KLINIS PREEKLAMPSIA. Kode nomor
: S13/PPK-OBGYN, No.Revisi : 00, Halaman : ¼

RSU Hermina Arcamanik. MANAGEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA PASIEN DENGAN

PREEKLAMPSIA. RM 01 124 00

Saifuddin, Abdul Bari, dkk. (2002). Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo : Jakarta

Tamsir, Wahyu Choerul.Lap.(2017). KTI. eprints.undip.ac.id

Varney, Helen, Jan M. Kriebs, Carolyn L. Gegor. (2007). Buku Ajar Asuhan Kebidanan
Volume I. EGC : Jakarta