SURA丁 IZIN ORANG TUA

Dengan hormat′
,> :
;「

3ersama ini sava bertanda tarlga n tti bawah ini:

Narna
・ fi=
Tempat Tanggal Lahir
tr :・ : ・

No.Kartu Tanda Penduduk

Alamat :: 、

Menyatakan dengan sesungglhnya:青 ehgetehtli dan memberikan izin kepada

anak/istri kami: 資
Narna

Ternpat Tanggal Lahir

No,Kartu ianda Penduouk

Alamat

∪rltuk bepergian keluar negeri dalarrl rangka untuk.....・ ¨

・・・
・・
・・…
・・・
・・dengan Negara
ttlluan...… ……..… ……・
・・・
・・・¨
・"… …

Dernikian surat izin ini karni buat dengan sebenar―

benarnya′ dan apabila di
kemudlan hariternyata teriadi kekeliruan kami bersedia dituntut sesual
dengan huktJin yang berlaku.

BIitar

Hormat kami
rυ 43tera1 6000

(… ………………………)