AKSES KESINAMBUNGAN

PELAYANAN (AKP)
PRIMAYA HOSPITAL BETANG PAMBELUM
2022
 KEBIJAKAN AKSES DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT PRIMAYA BETANG PAMBELUM
Tanggal
Status Status Status Tanggal Tanggal
Peninjauan
Dokumen Review Revisi Terbit Efektif
Kembali

Baru 00 00 11 Maret 11 April 11 April 2024

2021 2021

Riwayat Revisi
Uraian
Revisi Penanggung Jawab No Dokumen
Perubahan

Pelayanan dan 0601001/PER/DIR/PT.FGM-

00 -
Penunjang Medis PRMBP/III/2021

Menyetujui Isi dan Menerapkan:

Nama Direktur Rumah

No. Rumah Sakit Tanda Tangan
Sakit

Rumah Sakit
dr. Kristiawan Basuki
1 Primaya Betang
Rahmat, M. Kes
Pambelum
 PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT PRIMAYA BETANG PAMBELUM
NOMOR 0601001/PER/DIR/PT.FGM-PRMBP/III/2021
TENTANG
KEBIJAKAN AKSES PELAYANAN DAN PERAWATAN
RUMAH SAKIT PRIMAYA BETANG PAMBELUM

Menimbang : 1. Bahwa untuk memastikan Akses Dan Kesinambungan

Pelayanan Pasien di Rumah Sakit Primaya Betang
Pambelum perlu mengikuti perkembangan ilmu
pengetahuan agar dapat memberikan pelayanan lebih
baik, optimal dan bermutu tinggi.

2. Bahwa mengacu pada Visi dan Misi Rumah Sakit, maka

akses pelayanan dan perawatan pasien di Rumah Sakit
Primaya Betang Pambelum akan senantiasa diberikan
secara profesional.

3. Bahwa agar akses pelayanan dan perawatan pasien di

Rumah Sakit Primaya betang pambelum dapat terlaksa-
na dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur.

4. Bahwa sehubungan dengan butir 1, 2, dan 3 tersebut di

atas dipandang perlu ditetapkan dengan Peraturan
Direktur Rumah Sakit Primaya betang pambelum

Mengingat : 1. Undang-Undang RI No. 29 tahun 2004 tentang

Praktik Kedokteran

2. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2009 tentang

Kesehatan

3. Undang-Undang RI No. 44 tahun 2009 tentang Rumah

Sakit.
i
 4. Undang-Undang RI No. 36 tahun 2014 tentang Tenaga
Kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No. 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pela-
yanan Minimal Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Peraturan direktur rumah sakit primaya betang

pambelum tentang kebijakan akses kesinambungan
pelayanan Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum
Palangka Raya

Kedua : Memberlakukan Kebijakan Akses Pelayanan Dan

Perawatan Rumah Sakit Primaya Betang Bampelum
Palangka Raya, sebagaimana dimaksud dalam
diktum kesatu tercantum dalam lampiranperaturan
ini

Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan

apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam
penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Palangkaraya
Pada Tanggal: 11 Maret 2021
Direktur

dr. Kristiawan Basuki Rahmat, M. Kes

ii
 DAFTAR ISI
Hal.
PERATURAN DIREKTUR ................................................................................. i
DAFTAR ISI ..................................................................................................... iii

I. KEBIJAKAN UMUM ................................................................................ 1

II. KEBIJAKAN KHUSUS ............................................................................. 2
A Skrining Pasien di Rumah Sakit ...................................................... 2
B Registrasi dan Admisi di Rumah Sakit ............................................. 6
C Sistem Triase .................................................................................. 8
D Transfer Pasien............................................................................... 10
E Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut ...................... 13
F Penundaan Pelayanan..................................................................... 17
G Penerimaan Pasien Rumah Sakit ..................................................... 19
H Proses Pengelolaan alur pasien di seluruh rumah sakit .................... 20
Penerimaan, Pemulangan atau Pemindahan Pasien Layanan
I
Intensif ........................................................................................... 21
J Transportasi Pasien ........................................................................ 22
K Case manager atau Manajer Pelayanan (MPP) ..................... 23
L Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) .... 24
M Kesenimbangunan Pelayanan.......................................................... 26
N Perencanaan Pemulangan Pasien .................................................... 34

iii
 LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PRIMAYA BETANG PAMBELUM
0601001/PER/DIR/PT.FGM-PRMBP/III/2021
KEBIJAKAN AKSES KESINAMBUNGAN PELAYANAN
RUMAH SAKIT PRIMAYA BETANG PAMBELUM

KEBIJAKAN AKSES KESINAMBUNGAN PELAYANAN

I. KEBIJAKAN UMUM
1. Seluruh pelayanan pasien di Rumah Sakit Primaya Betang
Pambelum harus selalu berorientasi kepada mutu dan
keselamatan pasien.
2. Semua peralatan di Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum
harus selalu dilakukan pemeliharaan sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
3. Semua petugas kesehatan yang memberi pelayanan ke pasien
wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Setiap petugas kesehatan yang memberi pelayanan ke pasien
wajib meningkatkan kompetensinya melalui pelatihan yang
sudah diprogramkan.
5. Dalam melaksanakan tugasnya, setiap petugas kesehatan yang
memberi pelayanan ke pasien wajib mematuhi ketentuan dalam
K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja), termasuk penggunaan
alat pelindung diri (APD), serta selalu mengacu pada
pencegahan dan pengendalian infeksi.
6. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
Standar Prosedur Operasional yang berlaku, etika profesi,
menghormati hak pasien, dan mengutamakan keselamatan
pasien.
7. Pelayanan di Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum
dilaksanakan dalam 24 jam.
8. Penyediaan tenaga di Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum
harus mengacu kepada polaketenagaan.
9. Ambulance adalah kendaraan yang memiliki peralatan

1
 khusus untuk transportasi pasien termasuk ambulance udara.
II. KEBIJAKAN KHUSUS
A. Skrining Pasien di Rumah Sakit
1. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum menetapkan
proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat
jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang
dibutuhkan sesuai dengan misi serta sumber daya rumah
sakit.
2. Skrining penerimaan pasien dilaksanakan melalui jalur
cepat (fast track) kriteria triase, evaluasi visual atau
pengamatan, atau hasil pemeriksaan fisis, psikologis, la-
boratorium klinis, atau diagnostik imajing sebelumnya.
3. Skrining dapat dilakukan di luar rumah sakit seperti
ditempat pasien berada, di ambulans, atau saat pasien tiba
di rumah sakit. Keputusan untuk mengobati, mentransfer
atau merujuk dilakukan setelah hasil hasil skrining selesai
dievaluasi.
4. Bila rumah sakit mempunyai kemampuan memberikan pe-
layanan yang dibutuhkan serta konsisten dengan misi dan
kemampuan pelayanannya maka dipertimbangkan untuk
menerima pasien rawat inap atau pasien rawat jalan.
5. Skirining khusus dapat dilakukan oleh RS sesuai kebu-
tuhan seperti skrining infeksi (TBC, PINERE, COVID19,
dll), skrining nyeri, skrining geriatri, skrining jatuh atau
skrining lainnya
6. Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau
yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas
untuk pengkajian dan tindakan.
7. Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat, atau
pasien yang membutuhkan pertolongan segera diidentifi-
kasi menggunakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan kebutuhan pasien, dengan menda-
hulukan dari pasien yang lain.

2
8. Pada kondisi bencana, dapat menggunakan triase
bencana. Sesudah dinyatakan pasien darurat, mendesak
dan membutuhkan pertolongan segera, dilakukan
pengkajian dan memberikan pelayanan sesegera mungkin.
9. Kriteria psikologis berbasis bukti dibutuhkan dalam proses
triase untuk kasus kegawatdaruratan psikiatris.
10. Pelatihan bagi staf diadakan agar staf mampu menerapkan
kriteria triase berbasis bukti dan memutuskan pasien yang
membutuhkan pertolongan segera serta pelayanan yang
dibutuhkan.
11. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum melakukan skrin-
ing kebutuhan pasien saat admisi rawat inap untuk
menetapkan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, rehabili-
tatif, pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan inten-
sif.
12. Ketika pasien diputuskan diterima untuk masuk rawat in-
ap, maka proses skrining akan membantu staf mengidenti-
fikasi pelayanan preventif, kuratif, rehabilitatif, paliatif
yang dibutuhkan pasien kemudian menentukan pelayanan
yang paling sesuai dan mendesak atau yang paling diprior-
itaskan.
13. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum harus menetap-
kan kriteria prioritas untuk menentukan pasien yang
membutuhkan pelayanan di unit khusus/spesialistik atau
pelayanan di unit intensif.
14. Kriteria prioritas meliputi kriteria masuk dan kriteria
keluar menggunakan parameter diagnostik dan atau pa-
rameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis.
15. Staf di unit khusus/spesialistik atau unit intensif ber-
partisipasi dalam menentukan kriteria masuk dan kriteria
keluar dari unit tersebut.
16. Kriteria dipergunakan untuk menentukan apakah pasien
dapat diterima di unit tersebut, baik dari dalam atau dari

3
 luar rumah sakit.
17. Pasien yang diterima di unit tersebut harus dilakukan
pengkajian ulang untuk menentukan apakah kondisi
pasien berubah sehingga tidak memerlukan lagi pelayanan
khusus/intensif
18. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum mempertim-
bangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan infor-
masi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambat-
an pelaksanaan tindakan/pengobatan dan atau pemerik-
saan penunjang diagnostik.
19. Pasien diberitahu jika ada penundaan dan kelambatan pe-
layanan antara lain akibat kondisi pasien atau jika pasien
harus masuk dalam daftar tunggu. Pasien diberi informasi
alasan mengapa terjadi penundaan/kelambatan pelayanan
dan alternatif yang tersedia.
20. Ketentuan ini berlaku bagi pasien rawat inap dan rawat
jalan serta pemeriksaan penunjan
21. Setiap pasien mendaftarkan diri sebagai pasien rawat inap
maupun rawat jalan akan menjalani proses skrining untuk
mengidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatan mereka
agar sesuai dengan misi serta sumber daya rumah sakit.
22. Proses Skrining dilakukan pada saat pertama kali pasien
kontak dengan Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum,
baik sejak dari sumber daya perujuk dan selama trans-
portasi. roses skrining ini dapat melalui kriteria triase,
evaluasi visual, pemeriksaan fisik, laboratorium klinis,
pencitraan diagnostik, psikologis, dan juga penilaian ber-
dasarkan riwayat penyakit pasien sebelumnya. Berdasar-
kan hasil skrining, ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit.
23. Skrining pasien dapat dilakukan pada :
a) Pendaftaran Rawat Jalan saat pasien mendaftar un-
tuk menentukan pelayanan umum atau spesialistik

4
 yang dibutuhkan pasien;
b) Poliklinik Umum dan Spesialis untuk menentukan
pelayanan lanjutan yang dibutuhkan pasien;
c) Instalasi Gawat Darurat untuk menentukan tingkat
kegawatan dan pelayanan lanjutan yang dibutuhkan
pasien;
d) Melalui telepon pada pasien rujukan dari pelayanan
kesehatan lain dan pasien yang memerlukan pen-
jemputan dengan ambulan.
24. Jika kebutuhan pasien tidak sesuai dengan misi dan sum-
ber daya rumah sakit, rumah sakit akan mentransfer,
merujuk, atau membantu pasien dalam mengidentifikasi
dan/atau mendapatkan sumber perawatan yang tepat.
25. Staf menggunakan proses triase yang diakui yang men-
cakup pengenalan dini akan penyakit menular, guna
memprioritaskan dan merawat pasien dengan kebutuhan
mendesak.
26. Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas
rumah sakit sebelum ditransfer, dan perawatan tersebut
didokumentasikan dalam catatan yang disimpan oleh ru-
mah sakit yang melakukan transfer
27. Tes skrining atau evaluasi yang spesifik harus sudah teri-
dentifikasi sebelum pendaftaran atau penerimaan pasien.
28. Skrining infeksius dilakukan pada pasien yang sudah
mendapatkan perawatan jangka panjang difasilitas pela-
yanan kesehatan lain yaitu terhadap MRSA (Methicillin Re-
sisten pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi dan
pemeriksaan laboratorium khusus sesuai indikasi. Seluruh
pasien wajib menggunakan masker pada area Rumah Sa-
kit.
29. Setelah pasien diterima sebagai pasien rawat jalan mau-
pun rawat inap maka dapat dilayani di Instalasi Gawat Da-
rurat dan Unit Rawat Jalan. Penerimaan pasien di Instalasi

5
 gawat Darurat dan Unit Rawat Jalan, meliputi:
a. Anamnesa
b. Pemeriksaan Fisik Lengkap
c. Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan penunjang yang
dilakukan pada saat penerimaan pasien berdasarkan
Routine Admission Testing (RAT) yang telah ditetapkan.
30. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum mempunyai suatu
proses untuk menyerahkan hasil hasil tes diagnostik
kepada individu yang bertanggung jawab untuk menen-
tukan apakah pasien harus masuk, dipindahkan atau
dirujuk.
31. Petugas yang berwenang meminta pemeriksaan penunjang
adalah dokter. Dokter wajib memberikan penjelasan hasil
pemeriksaan penunjang kepada pasien dan keluarga.
32. Dari hasil ananmnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang dokter akan menentukan pelayanan selanjut-
nya yang dibutuhkan pasien, yakni:
a. Dipulangkan dengan pengobatan rawat jalan,
b. Rawat inap ruang biasa,
c. Rawat inap ruang khusus atau intensif,
d. Konsultasi atau alih rawat ke spesialis lain,
e. Dirujuk atau dipindahkan jika pasien tersebut mem-
butuhkan pelayanan yang tidak dimiliki oleh RS Pri-
maya Betang Pambelum.

B. Registrasi dan Admisi di Rumah Sakit

1) Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum menetapkan
proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap,
rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
2) Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum melaksanakan
proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran
pasien rawat jalan dan gawat darurat sesuai peraturan pe-
rundang- undangan.

6
3) Staf memahami dan mampu melaksanakan proses pen-
erimaan pasien. Proses tersebut
a. Pendaftaran pasien gawat darurat;
b. Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap;
c. Admisi pasien rawat inap;
d. Pendaftaran pasien rawat jalan;
e. Observasi pasien;
f. Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur.
4) Saat pasien diputuskan untuk rawat inap, maka staf medis
yang memutuskan tersebut memberi informasi tentang
rencana asuhan yang diberikan dan hasil asuhan yang di-
harapkan. Informasi juga harus diberikan oleh petugas
admisi/pendaftaran rawat inap tentang perkiraan biaya
selama perawatan. Pemberian informasi tersebut didoku-
mentasikan.
5) Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum menetapkan
proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah
sakit.
6) Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum menetapkan
pengelolaan alur pasien saat terjadi penumpukan pasien di
IGD sementara tempat tidur di rawat inap sedang terisi
penuh.
7) Komponen pengelolaan alur pasien tersebut meliputi:
a. Ketersediaan tempat tidur di tempat sementa-
ra/transit/intermediate sebelum mendapatkan tem-
pat tidur di rawat inap;
b. Perencanaan fasilitas, peralatan, utilitas, teknologi
medis, dan kebutuhan lain untuk mendukung
penempatan sementara pasien;
c. Perencanaan tenaga untuk memberikan asuhan
pasien di tempat sementara/transit termasuk pasien
yang diobservasi di instalasi gawat darurat;
d. Alur pelayanan pasien di tempat sementara/transit

7
 meliputi pemberian asuhan, tindakan, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi, tindakan di
kamar operasi, dan unit pasca anestesi harus sama
seperti yang diberikan dirawat inap;
e. Efisiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien (seperti kerumahtanggaan
dan transportasi);
f. Memberikan asuhan pasien yang sama kepada pasien
yang dirawat di tempat sementa-
ra/transit/intermediate seperti perawatan kepada
pasien yang dirawat di ruang rawat inap;
g. Akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti
pekerja sosial, keagamaan atau bantuan spiritual,
dan sebagainya).
C. Sistem Triase
1. Triase adalah suatu sistem untuk menyeleksi permasala-
han pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat (IGD)
sesuai dengan skala prioritas kegawatdaruratannya.
2. Rumah sakit Primaya Betang Pambelum mempunyai pros-
es triase berbasis bukti untuk melakukan prioritas pada
pasien yang membutuhkan perawatan segera, dengan
menggunakan kriteria triase Emergency severity Index
(ESI).
3. Staf yang bekerja di Instalasi gawat Darurat baik dokter
maupun perawat wajib mendapatkan pendidikan dan
pelatihan kriteria triase Emergency severity Index (ESI).
4. Pasien diprioritaskan berdasarkan tingkat urgensi dari
kebutuhannya sesuai dengan kriteria ESI, yaitu sbb :
a. ESI Level 1 Resusitasi: Memerlukan intervensi segera
untuk menyelamatkan nyawa atau pasien tidak re-
sponsif-prioritas tertinggi.
b. ESI Level 2 Gawat Darurat: Keadaan resiko tinggi,
nyeri, sesak berat, atau gangguan kesadaran akut

8
 berupa kebingungan/letargi/disorientasi.
c. ESI Level 3 Darurat: Memerlukan 2 atau lebih sumber
daya IGD sesuai dengan Emergency Severity Index.
d. ESI Level 4 Kurang Darurat: Memerlukan 1 sumber
daya IGD sesuai dengan Emergency Severity Index.
e. ESI Level 5 Tidak Gawat Darurat: Tidak memerlukan
sumber daya IGD sesuai dengan Emergency Severity
Index – prioritas terendah untuk diperiksa. Pasien
dengan ESI Level 5 diarahkan ke unit rawat jalan.
5. Sumber daya yang dimaksud adalah perawat/petugas
penunjang/alat medis/alat penunjang yang dibutuhkan
oleh dokter dalam melakukan life saving serta untuk
menentukan penegakan diagnosa, apakah pasien perlu
tindakan/pengobatan segera, observasi, dirawat, dirujuk,
ataupun dapat dipulangkan. Yang termasuk sumber daya
adalah :
a. Pemeriksaan laboratorium
b. Pengobatan intravena/intramuskular/nebulisasi
c. Pemasangan jalur infus intravena untuk kepentingan
rehidrasi
d. Konsultasi dokter spesialis
e. Penanganan prosedur sederhan (pemasagan
folley catheter/nasogastric tube/tindakan sedasi).
Masing-masing bidang tersebut terhitung 1 (satu) sumber
daya. Tindakan / pemeriksaan normatif tidak terhitung
sebagai sumberdaya, yaitu anamnesa, pemeriksaan
tekanan darah
/ nadi / suhu, pemasangan jalur infus sebelum rawat in-
ap, pemberian anti tetanus / pengisian resep, rawat luka
/ pasang splint / spalk.
6. Pasien dalam kondisi gawat akan dikaji dan distabilisasi
sesuai dengan kapasitas rumah sakit sebelum ditransfer.
Proses stabilisasi yang diberikan sebelum transfer didoku-

9
 mentasikan dalam rekam medis oleh petugas yang
melakukan transfer.
7. Pasien One Day Care (ODC) yang sudah terencana dan su-
dah mendapatkan surat pengantar rawat lebih dari 2x24
jam dan sudah melakukan pemeriksaan penunjang dari
rumah sakit lain, maka pasien tersebut dilakukan triase
ulang oleh perawat IGD.

D. Transfer Pasien
Transfer Pasien Internal Dalam Rumah Sakit
1. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum menetapkan in-
formasi tentang pasien disertakan pada proses transfer in-
ternal antar unit di dalam rumah sakit.
2. Formulir transfer pasien internal meliputi:
a. Alasan Transfer;
b. Temuan signifikan;
c. Diagnosis;
d. Prosedur yang telah dilakukan;
f. Perawatan lain yang diterima pasien;
g. Kondisi pasien saat transfer.
3. Bila pasien dalam pengelolaan manajer pelayanan pasien
(MPP) maka kesinambungan proses tersebut di atas dipan-
tau, diikuti, dan transfernya disupervisi oleh manajer pela-
yanan pasien (MPP).

Transfer Pasien eksternal

1. Rumah sakit Primaya Betang Pambelum dapat melakukan
transfer pasien ke institusi lain berdasarkan kondisi
pasien, kebutuhan pasien akan perawatan yang berke-
lanjutan dan kemampuan institusi penerima untuk me-
menuhi kebutuhan pasien tersebut.
2. Dalam melakukan transfer pasien ke instansi diluar rumah
sakit harus memastikan instansi rujukan dengan layanan

10
 yang mendukung, rujukan keluar rumah sakit harus men-
jelaskan secara pasti individu atau rumah sakit yang di-
tuju sehingga rujukan dapat terlaksana tepat waktu.
Transfer pasien ke institusi lain dilakukan apabila :
a. Fasilitas diagnostik atau terapi, baik peralatan mau-
pun tenaga profesional (ahli) yang tidak dimiliki atau
perlatan yang dimiliki sedang dalam keadaan tidak
bisa dioperasikan,
b. Ruang rawat inap yang dibutuhkan tidak memadai,
c. Pasien dengan gangguan psikiatri psikotik yang
membahayakan,
d. Pasien dengan kasus yang membutuhkan isolasi
khusus seperti Avian Influenza, Severe Acute Respira-
tory Syndrome (SARS) dan Middle East Respiratory
Syndrome (MERS)
e. Pasien meminta untuk di transfer ke institusi lain
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien atas per-
mintaan dari pasien sendiri atau keluarga. Jika insti-
tusi yang dituju tidak memenuhi kebutuhan pasien
maka dokter penanggung jawab pasien dan tim pem-
beri asuhan pasien akan memberikan edukasi dan
arahan yang terbaik bagi pasien dan keluarga.
3. RS Primaya Betang Pambelum dapat membuat kesepaka-
tan formal dan non formal dengan institusi penerima bila
melakukan transfer ke institusi yang sama berulang kali.
4. Agar proses transfer dilakukan secara aman wajib
melakukan proses sebagai berikut :
a. Mengidentifikasi bagaimana tanggung jawab perawa-
tan pasien yang berkesinambungan dilimpahkan ke
petugas kesehatan dan institusi lain.
b. Mengidentifikasi kriteria yang menentukan kapan
transfer dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan
pasien.

11
 c. Mengidentifikasi petugas yang bertanggung jawab un-
tuk melakukan pengawasan pasien selama transfer
dan kualifikasi yang dibutuhkan sesuai dengan jenis
pasien yang akan ditransfer.
d. Mengidentifikasi obat-obatan, alat kesehatan dan
teknologi kesehatan yang dibutuhkan selama pasien
di transfer.
e. Memberikan informasi tentang kondisi pasien pada
saat kedatangan ke Rumah Sakit penerima
f. Membuat dokumentasi yang menjelaskan kondisi
pasien selama transfer dan saat diterima institusi
yang di tuju.
g. Bila transfer ke intitusi lain tidak memungkinkan ka-
rena kondisi pasien yang tidak memungkinkan untuk
dipindahkan, maka kondisi pasien harus distabilisasi
terlebih dahulu sampai kondisi memungkinkan untuk
dipindahkan ke institusi lain. Kriteria pendamping,
obat –obatan dan alat kesehatan yang dibutuhkan
pada saat transfer akan diatur dalam Standar
Prosedur tersendiri.
5. Petugas harus memberikan informasi yang sejelas-jelasnya
kepada pasien dan keluarga mengenai alasan dilakukann-
ya transfer.
6. Komunikasi pada proses transfer menggunakan metode
SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommenda-
tion) baik transfer internal (pasien yang dipindahkan antar
unit) maupun transfer ke institusi lain.
7. Proses pemindahan pasien didokumentasikan dalam
rekam medis yang dirangkum kedalam formulir rujukan
rangkap dua (lembar pertama untuk institusi yang dituju,
lembar kedua untuk dokumentasi rekam medis di RS Pri-
maya Betang Pambelum), yang berisi:
a. Rekam medis pasien yang dirujuk mencantumkan

12
 nama rumah sakit dan nama petugas yang siap
menerima pasien.
b. Rekam medis pasien yang dirujuk berisi dokumentasi
atau catatan lain yang diperlukan.
c. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat alasan
rujukan tersebut.
d. Rekam medis pasien yang dirujuk mencatat setiap
kondisi khusus yang berhubungan dengan rujukan.

E. Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut

1. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum menetapkan dan

melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit
berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan
kesinambungan asuhan atau tindakan.
2. Merujuk atau mengirim pasien ke fasilitas pelayanan
Kesehatan, maupun perorangan di luar rumah sakit
didasarkan atas kondisi kesehatan pasien dan kebu-
tuhannya untuk memperoleh kesinambungan asuhan.
3. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan profe-
sional pemberi asuhan (PPA) lainnya yang bertanggung ja-
wab atas asuhan pasien berkordinasi menentukan kesia-
pan pasien untuk pulang dari rumah sakit berdasarkan
kriteria atau indikasi rujukan yang ditetapkan rumah sa-
kit.
4. Rujukan ke dokter spesialis, rehabilitasi fisik atau kebu-
tuhan upaya preventif di rumah dikoordinasikan dengan
keluarga pasien.
5. Pasien yang memerlukan perencanaan pemulangan pasien
(discharge planning) maka rumah sakit mulai merencana-
kan hal tersebut sejak awal dan mencatatnya di pengkajian
awal pasien.
6. Untuk menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara

13
 terintegrasi melibatkan semua profesional pemberi asuhan
(PPA) terkait difasilitasi oleh manajer pelayanan pasien
(MPP). Keluarga dilibatkan sesuai dengan kebutuhan.
7. Rumah sakit tidak memberlakukan izin keluar rumah sa-
kit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
8. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat un-
tuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sa-
kit. Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran ten-
tang pasien yang dirawat di rumah sakit.
9. Ringkasan dapat digunakan oleh tenaga kesehatan yang
bertanggung jawab memberikan
10. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) meliputi:
a. Indikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan ko-
morbiditas lain;
b. Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain;
c. Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah
dikerjakan;
d. Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan po-
tensi akibat efek residual setelah obat tidak diterus-
kan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
e. Kondisi pasien (status present);
f. Instruksi tindak lanjut. Ringkasan pasien pulang di-
jelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga ka-
rena memuat instruksi tindak lanjut.
11. Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien keluar
dari rumah sakit oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP).
12. Satu salinan/copy dari ringkasan diberikan kepada tenaga
kesehatan yang bertanggung jawab memberikan tindak
lanjut asuhan kepada pasien. Satu salinan diberikan
kepada pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit yang
mengacu pada peraturan perundangan yang berlaku. Satu
salinan diberikan kepada penjamin. Salinan ringkasan be-

14
 rada di rekam medis pasien.
15. Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain ber-
dasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan
asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampu-
an fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebu-
tuhan pasien.
16. Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain didasarkan atas
kondisi pasien dan kebutuhan untuk memperoleh asuhan
berkesinambungan.
17. Rujukan pasien antara lain untuk memenuhi kebutuhan
pasien atau konsultasi spesialistik dan tindakan, serta
penunjang diagnostik. Jika pasien dirujuk ke rumah sakit
lain, yang merujuk harus memastikan fasilitas kesehatan
penerima menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas menerima
pasien.
18. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum menetapkan
proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan
aman.
19. Rujukan pasien sesuai dengan kondisi pasien, menen-
tukan kualifikasi staf pendamping yang memonitor dan
menentukan jenis peralatan medis khusus.
20. Diperlukan proses konsisten melakukan rujukan pasien
untuk memastikan keselamatan pasien. Proses ini me-
nangani:
a. Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan
rujukan termasuk untuk memastikan pasien diterima
di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi kebu-
tuhan pasien;
b. Selama dalam proses rujukan ada staf yang kompeten
sesuai dengan kondisi pasien yang selalu memonitor
dan mencatatnya dalam rekam medis;
c. Dilakukan identifikasi kebutuhan obat, bahan medis

15
 habis pakai, alat kesehatan dan peralatan medis yang
dibutuhkan selama proses rujukan;
d. Dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah
terima pasien antara staf pengantar dan yang
menerima.
21. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum melakukan eval-
uasi terhadap mutu dan keamanan proses rujukan untuk
memastikan pasien telah ditransfer dengan staf yang kom-
peten dan dengan peralatan medis yang tepat.
22. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum menetapkan
regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di
rekam medis pasien.
23. Informasi tentang pasien yang dirujuk disertakan bersama
dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
24. Formulir rujukan berisi:
a. Identitas pasien;
b. Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisis,
dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c. Diagnosis kerja;
d. Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e. Tujuan rujukan;
f. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang
memberikan pelayanan rujukan.
25. Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama pros-
es rujukan.
26. Jika proses rujukan menggunakan transportasi dan tenaga
pendamping dari pihak ketiga, rumah sakit memastikan
ketersediaan kebutuhan pasien selama perjalanan dan
melakukan serah terima dengan petugas tersebut.
27. Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan
yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat cata-
tan tersendiri profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) dan

16
 tersedia untuk PPA.
28. Profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) memuat informa-
si, termasuk:
a. Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks
atau dengan diagnosis kompleks
b. Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dok-
ter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang me-
nangani pasien tersebut
c. Menentukan proses yang digunakan untuk memasti-
kan bahwa informasi medis yang dibutuhkan dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) tersedia dalam
format mudah ditelusur (easy-to-retrieve) dan mudah
direvieu.
d. Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji
bahwa informasi dan proses memenuhi kebutuhan
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan
meningkatkan mutu serta keselamatan pasien.

F. Penundaan Pelayanan
1. Pada saat pasien mendapatkan pelayanan sebagai pasien
rawat jalan maupun rawat inap dapat terjadi penundaan
pelayanan berupa:
a. Diagnostik dan atau perawatan.
b. Pelayanan dan atau pengobatan
2. Ruang lingkup keterlambatan penundaaan pelayanan yang
dimaksud adalah keterlambatan yang bersifat sementara.
Kriteria penundaan pelayanan Rumah Sakit Primaya
Betang Pambelum dapat meliputi:
a. Keterlambatan / penundaan pelayanan diagnostik di
Unit Rawat Jalan dan Rawat Inap
b. Kamar perawatan penuh
c. Keterlambatan / penundaan tindakan

17
 d. Keterlambatan / penundaan pemberian pengobatan /
tatalaksana di IGD, rawat jalan dan rawat inap
e. Keterlambatan / penundaan pelayanan Dokter /
tenaga medis lainnya
3. Pasien rawat inap maupun rawat jalan akan diberitahu ji-
ka ada masa penundaan yang lama untuk pelayanan dan
atau pengobatan tertentu atau ketika pasien mungkin per-
lu ditempatkan dalam daftar antrian untuk mendapatkan
perawatan yang direncanakan. Pasien harus diberitahu
tentang alasan penundaan atau mengapa harus menunggu
dan apa saja alternatif yang tersedia sesuai dengan kebu-
tuhan klinis pasien dan wajib di dokumentasikan dalam
rekam medis pasien
4. Selama masa penantian, pasien akan tetap diberikan tera-
pi dan nutrisi yang diperlukan sesuai dengan kebu-
tuhannya.
5. Bila rumah sakit belum atau tidak memiliki fasilitas, alat,
tenaga medis dan petugas kesehatan yang dibutuhkan
maka pasien dan keluarga baik pasien rawat jalan atau
pasien rawat inap diberikan edukasi mengenai alternatif
ataupun informasi penundaan pelayanan yang sesuai
dengan kebutuhan klinis pasien serta di dokumentasikan
di dalam rekam medis pasien.
6. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum menetapkan
maksimal lama penundaan kurang dari 6 (enam) jam. Jika
lebih, maka harus dibuatkan jadwal ulang untuk hari
berikutnya atau disesuaikan dengan kebutuhan pasien
saat itu.
7. Pada kondisi pasien membutuhkan pelayanan segera (cito),
namun di instansi kesehatan lain tidak tersedia pelayanan
yang dimaksud atau apabila pasien menolak dirujuk,
maka pasien atau penanggung jawabnya juga dijelaskan
mengenai risiko yang dapat terjadi dan konsekuensi akibat

18
 penundaan pelayanan.
G. Penerimaan Pasien Rumah Sakit.
1. Rumah sakit mempunyai proses penerimaan pasien rawat
inap dan pendaftaran pasien rawat jalan yang masing-
masing sudah diatur dalam prosedur tersendiri, yaitu
proses sebagai berikut :
a. Proses pendaftaran pasien rawat jalan
b. Proses pendaftaran pasien rawat inap
c. Proses penerimaan pasien gawat darurat ke unit
rawat inap
d. Proses penundaan pasien untuk diobservasi
Semua staf harus disosialisasikan prosedur tersebut dan
wajib mematuhi prosedur yang telah ditetapkan.
2. Rumah Sakit dalam memberikan kebutuhan pasien akan
layanan preventif, kuratif, paliatif dan rehabilitatif dipriori-
taskan berdasarkan kondisi pasien pada saat diterima
dirumah sakit sebagai pasien rawat inap, seperti :
a. Penilaian skrining membantu staf mengidentifikasi
kebutuhan pasien.
b. Layanan atau unit yang dipilih untuk memenuhi
kebutuhan tersebut berdasarkan temuan penilaian
skrining.
c. Kebutuhan pasien terkait layanan preventif, kuratif,
rehabilitatif dan paliatif mendapatkan prioritas
3. Selama proses penerimaan sebagai pasien rawat inap
pasien akan diinformasikan tentang hal sebagai beri-
kut :
a. Pasien dan keluarga diberi informasi saat pasien
diterima dirawat inap.
b. Informasi yang diterima meliputi informasi tentang
perawatan yang diusulkan, informasi mengenai hasil
yang diharapkan dari perawatan

19
H. Proses pengelolaan alur pasien diseluruh rumah sakit.
1. Rumah sakit mengembangkan dan mengimplementasikan
sebuah proses yang mendukung alur pasien diseluruh ru-
mah sakit yang diatur oleh koordinator pelayanan pasien
(case manager) agar kebutuhan pelayanan pasien ter-
penuhi, meliputi :
a. Pasokan yang tersedia untuk tempat tidur pasien
rawat inap
b. Rancangan fasilitas untuk mengalokasi ruang, uti-
lisas, peralatan, peralatan medis, dan persediaan un-
tuk mendukung perawatan pasien dirawat di lokasi
sementara di rumah sakit.
c. Rencana kepegawaian untuk mendukung perawatan
pasien yang dirawat di lokasi rawat inap sementara di
rumah sakit atau di IGD atau ruangan transit semen-
tara
d. Alur pasien melalui semua area di mana pasien
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan (sep-
erti unit rawat inap, laboratorium, ruang operasi, ra-
diologi, dan unit perawatan pascaanestesi)
e. Efisiensi dari pelayanan non klinis yang mendukung
perawatan dan pengobatan pasien (seperti rumah
tangga dan transportasi)
f. Memberikan tingkat perawatan yang sama kepada
pasien yang dirawat di tempat rawat inap ruang
transit seperti perawatan yang diberikan kepada
pasien yang dirawat di unit rawat inap
g. Akses ke layanan dukungan untuk pasien yang se-
dang di ruang transit (seperti pekerjaan sosial,
dukungan keagamaan atau spiritual, dan sejenisnya
dalam bagian maksud dan tujuan
2. Rumah sakit menyediakan pelayanan bagi pasien yang

20
 membutuhkan rawat inap dan sementara dirawat di IGD
disediakan ruang transit yaitu pada ruang ODC dalam
jangka waktu maksimal 6 jam sampai pasien mendapatkan
ruang perawatan.
3. Rumah sakit menyediakan pelayanan bagi pasien ketika
tidak tersedia tempat tidur pada unit pelayanan yang di-
tuju atau diunit lain dalam rumah sakit.
4. Individu yang mengelola proses alur pasien mengkaji efek-
tifitas proses untuk mengidentifikasi dan mengimplemen-
tasi perbaikan dalam proses

I. Penerimaan, Pemulangan atau Pemindahan Pasien Layanan

Intensif.
1. Rumah sakit mempunyai sebuah kriteria untuk me-
masukan dan atau mengeluarkan pasien intensif (ICU,
HCU, NICU, PICU, ICCU) akan diatur dalam prosedur
tersendiri. Kriteria menggunakan pertimbangan prioritas,
parameter diagnosis, dan atau temuan obyektif termasuk
kriteria berbasis kondisi fisiologis pasien.
2. Staf terlatih harus tersosialisasikan kriteria - kriteria
pasien yang masuk keluar intensif.
3. Rekam medis pasien saat pasien ditransfer ke unit intensif
harus disertakan ke unit layanan intensif.

J. Transportasi Pasien
1. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum menetapkan
proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau
pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk me-
menuhi kebutuhan pasien.
2. Jenis kendaraan yang diperlukan bergantung pada kondisi
dan status pasien.

21
3. Kendaraan transportasi milik rumah sakit tunduk pada
peraturan perundangan yang mengatur tentang kegiatan
operasionalnya, kondisi, dan perawatan kendaraan.
4. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum mengidentifikasi
kegiatan transportasi yang berisiko terkena infeksi dan
menentukan strategi mengurangi risiko infeksi. Persediaan
obat dan perbekalan medis yang harus tersedia dalam
kendaraan bergantung pada pasien yang dibawa.
5. Jika rumah sakit membuat kontrak layanan transportasi
maka rumah sakit harus dapat menjamin bahwa kon-
traktor harus memenuhi standar untuk mutu dan kesela-
matan pasien dan kendaraan.
6. Jika layanan transpor diberikan oleh Kementerian
Kesehatan atau Dinas Kesehatan, perusahaan asuransi,
atau organisasi lain yang tidak berada dalam pengawasan
rumah sakit maka masukan dari rumah sakit tentang
keselamatan dan mutu transpor dapat memperbaiki kiner-
ja penyedia pelayanan transpor.
7. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum melakukan eval-
uasi terhadap mutu dan keselamatan pelayanan trans-
portasi. Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, dan tindak
lanjut keluhan terkait pelayanan transportasi.
a. Rumah sakit memiliki proses transportasi pasien
sesuai dengan kebutuhannya yang meliputi
pengkajian kebutuhan transportasi, SDM, obat, ba-
han medis habis pakai, alat kesehatan, peralatan
medis dan persyaratan PPI yang sesuai dengan kebu-
tuhan pasien.
b. Ada bukti pemeliharan kendaraan tersebut sesuai
dengan peraturan perundang- undangan.
c. Ada bukti kerja sama dan evaluasi berkala dari ru-
mah sakit mengenai kelayakan kendaraan trans-
portasi dari luar rumah sakit, memenuhi aspek mutu,

22
 keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.
d. Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk
merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien
ditentukan oleh rumah sakit (staf yang kompeten)
sesuai dengan Program PPI, memenuhi aspek mutu,
keselamatan pasien dan keselamatan transportasi.

K. Case manager atau Manajer Pelayanan (MPP)

Case manager atau Manajer Pelayanan Pasien ber-

sumber dari konsep pelayanan fokus pada pasien (PFP).
Sehingga pelaksanaan tugas manajer pelayanan adalah
meningkatkan pelayanan berfokus pada pasien
1) Penetapan dan Pengangkatan MPP oleh Direktur
2) Melakukan skrining pasien yang membutuhkan
manajemen pelayanan pasien, berdasarkan pasien yang
meliputi :
a) Risiko tinggi
b) Biaya tinggi
c) Potensi complain tinggi
d) Kasus dengan penyakit kronis
e) Kasus komplek / rumit
f) Kemungkinan system pembiayaan yang komplek
3) Setelah pasien ditentukan sebagai klien case manager,
maka dilakukan asesmen utilitas dengan mengumpulkan
berbagai informasi klinis, psiko- sosial, sosio-ekonomis,
maupun system pembayaran yang dimiliki pasien.
4) Menyusun rencana manajemen pelayanan pasien tersebut,
berkolaborasi dengan DPJP sertapara anggota tim klinis
lainnya, yang mencerminkan kelayakan/ kepatutan dan
efektivitas - biaya dari pengobatan medis dan klinis serta
kebutuhan pasien untuk mengambil keputusan.

23
 5) Melakukan fasilitasi yang mencakup interaksi antara case
manager dan DPJP serta para anggota tim klinis lainnya,
berbagai unit pelayanan, pelayanan administrasi,
perwakilan pembayar. Fasilitasi untuk koordinasi,
komunikasi dan kolaborasi antara pasien dan pemangku
kepentingan, serta menjaga kontinuitas pelayanan.
6) Memfasilitasi untuk kemungkinan pembebasan dari
hambatan yang tidak mempengaruhi kinerja/hasil.
7) Memfasilitasi dan memberikan advokasi agar pasien
memperoleh pelayanan yang optimal sesuai dengan system
pembiayaan dan kemampuan finansial.
8) Ada bukti dokumentasi kegiatan case manager, termasuk
dalam rekam medis seperti pencatatan dalam formulir
edukasi-informasi.

L. Penetapan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (Dpjp)

1. Dalam semua fase pelayanan, terdapat individu yang kom-
peten yang bertanggung jawab terhadap pelayanan pasien.
2. Seorang staf medis yang merupakan anggota KSM terkait
dapat menjadi DPJP sesuai keputusan dari Ketua KSM.
3. Dalam hal DPJP menganggap perlu, maka ia dapat meminta
ban- tuan dokter lain untuk menjadi anggota tim untuk
menangani pasien tersebut dengan cara menulis surat
permohonan “rawat bersama” atau “konsultasi” dan menjadi
anggota tim dibawah tanggungjawab dan koordinasinya,
dengan melibatkan dokter jaga ruangan dan bila perlu dok-
ter ICU.
4. Penanganan pasien khususnya kasus-kasus yang sulit akan
dil- akukan secara holistik dan komprehensif yang melibat-
kan be- berapa DPJP bidang spesialisasi terkait dengan
penyakit yang di- derita pasien.
1. Apabila pasien ditangani oleh lebih dari 1 (satu) DPJP

24
 baik yang bersifat konsultasi atau rawat bersama, maka
penanganan harus bersifat terpadu (tim) sehingga dapat
dihindarkan informasi yang simpang siur atau pen-
gobatan yang saling bertentangan/tidak sesuai
2. Dalam mengupayakan kesembuhan bagi pasiennya,
DPJP ha- rus berupaya mencari metode pengobatan
yang paling efektif, ekonomis dan tidak mengandung
resiko/komplikasi atau resi- ko/komplikasi yang paling
kecil.
3. Setiap DPJP yang merawat pasien bertanggung jawab
penuh atas diagnosis dan terapi yang diberikan sesuai
dengan standar pelayanan medik yang berlaku dan
diberi kewenangan penuh menentukan diagnosis dan
terapi serta pemeriksaan penunjang yang diperlukan.
4. Setiap DPJP tidak diperbolehkan menangani penya-
kit/kasus yang bukan bidangnya atau melakukan tin-
dakan yang tidak sesuai dengan indikasi medik dan me-
rugikan pasien. Pasien wajib dikonsultasikan pada
tenaga medik spesialis, sesuai dengan kasusnya. Sifat
konsultasi dapat berupa rawat bersa- ma, alih rawat
atau konsultasi saat itu saja.
b) Apabila dibutuhkan konsultasi dengan Dokter Spesialis
lain maka DPJP akan menunjuk dokter konsultan
yang sesuai dengan kasus yang sedang ditangani.
c) Kualifikasi DPJP yang melaksanakan pelayanan
kesehatan, pe- layanan medik, penunjang medik adalah
tenaga medik yang mempunyai latar belakang pendidi-
kan dan keahlian sesuai dengan jenis penyakit/kasus
penderita
d) Setiap DPJP dalam memberikan pelayanan medis harus
diberikan dengan memperhatikan hak pasien termasuk
hak atas informasi yang jelas mengenai penyakit, tinda-
kan medis yang dilakukan, resiko penyulit/komplikasi,

25
 alternatif terapi dan prognosis penyakit.
e) Setiap pasien akan dikunjungi dan diperiksa oleh DPJP
secara teratur setiap hari, kecuali untuk kasus yang
tidak memerlukan pemantauan harian
f) Setiap pasien akan diberikan kesempatan untuk
mendapatkan “second opinion” dari DPJP lainnya apabi-
la memintanya.
g) Semua DPJP wajib memiliki SIP untuk dapat menulis
resep untuk pasien.

M. Kesinambungan Pelayanan
1. Rumah sakit menyusun dan menjalankan proses untuk
mengadakan kesinambungan dalam pelayanan pasien
yang berkesinambungan diseluruh rumah sakit dan me-
mastikan adanya koordinasi antar tenaga medis.
2. Kepala divisi dan unit pelayanan merancang pedoman pe-
layanan unit dan mengimplementasikan proses yang men-
dukung pelayanan yang terkoordinasi dan berkesinam-
bungan tanpa putus antara dokter, perawat dan tenaga
medis lain di:
a. Instalasi gawat darurat dan rawat inap
b. Layanan diagnostik dan intervensi
c. Layanan bedah dan non bedah
d. Program rawat jalan
e. Fasilitas kesehatan lainnya yang ada di Rumah Sakit
3. Individu yang ditunjuk untuk mengevaluasi proses ini ada-
lah Koordinator Pelayanan Unit.
4. Rekam medis pasien tersedia bagi petugas kesehatan yang
berhak memiliki akses dan membutuhkan untuk merawat
pasien.
5. Rekam medis pasien diperbaharui untuk memastikan in-
formasi terkini dapat dikomunikasikan.

26
6. Informasi yang berkaitan dengan perawatan pasien dipin-
dahkan bersama pasien antara lain:
a. Pasien selama dirawat di RS Primaya Betang Pam-
belum dapat dipindahkan ke unit lain sesuai dengan
kebutuhan dan kondisi pasien. Bila pasien tersebut
dipindahkan ke unit lain maka berkas rekam medis
pasien tersebut harus disertakan.
b. Pasien yang dipindahkan di dalam rumah sakit antar
unit akan didokumentasikan dalam modul catatan
terintegrasi yang mencakup:
Alasan dirawat;
Temuan klinis yang bermakna
Diagnosis pasien;
Prosedur yang dilakukan pada pasien;
Obat - obatan dan pengobatan lain yang diberikan;
Perawatan lain yang diterima pasien;
Kondisi pasien saat ditransfer;
7. Kesinambungan dan koordinasi proses perawatan
didukung oleh penggunaan instrumen seperti lembar
rencana perawatan (care plan), pedoman, atau instrumen
lain yang serupa
8. Selama pasien berada dirumah sakit, selalu ada individu
kompeten yang teridentifikasi sebagai yang bertanggung
jawab atas perawatan pasien tersebut, yaitu :
a. Dokter penanggung jawab pasien yang memiliki kuali-
fikasi bertanggung jawab melakukan koordinasi ter-
hadap perawatan pasien yang diidentifikasikan dalam
rekam medis pasien dan tersedia dalam seluruh fase
layanan rawat inap pasien.
b. Apabila DPJP akan memindahkan tanggung jawab
harus melakukan koordinasi pelayanan ke dokter
spesialis lain karena berhalangan atau perubahan
kondisi pasien dengan permasalahan pasien diluar

27
 bidang kemampuan dokter tersebut.
c. Proses pemindahan tersebut harus terdokumentasi
dalam berkas rekam medis pasien.
9. Rumah sakit Primaya Betang Pambelum mempunyai sis-
tem merujuk atau memulangkan pasien berdasarkan sta-
tus kesehatan pasien dan kebutuhan akan perawatan yang
berkelanjutan yaitu sebagai berikut :
a. Dalam merujuk atau memulangkan pasien ke tenaga
medis diluar rumah sakit, lokasi perawatan lain, ru-
mah atau keluarga harus didasarkan pada kondisi
kesehatan pasien dan kebutuhan layanan atau
perawatan yang berkelanjutan.
b. Rencana perujukan atau pemulangan pasien sudah
dilakukan sejak pasien masuk sebagai pasien rawat
inap dan didokumentasikan dalam modul rekam
medis elektronik Perencanaan Pasien Pulang Terin-
tegrasi
c. Dokter penanggung jawab perawatan pasien yang ha-
rus menentukan apakah pasien sudah siap dipu-
langkan sesuai dengan kriteria sebagai berikut :
1) Pasien yang izinkan pulang apabila :
a) Keadaan umum baik,
b) Dapat memenuhi kebutuhan nutrisi secara
mandiri (baik personal maupun
c) Dapat meminum obat yang diberikan
secara mandiri (baik personal maupun
dengan bantuan keluarga),
d) Secara klinik dapat dilakukan perawatan di
rumah
2) Memberikan izin kepada pasien rawat inap un-
tuk meninggalkan rumah sakit, jika:
a) Pulang atas izin DPJP sesuai kriteria
pemulangan pasien,

28
 b) Rujuk ke rumah sakit lain,
c) Atas permintaan pasien, dengan menan-
datangani surat penolakan rawat inap
setelah mendapatkan penjelasan tentang
risiko.
10. Pasien dengan kebutuhan layanan yang berkelanjutan dan
perawatannya harus dibuat perencanaan pasien saat pu-
lang oleh tim asuhan pasien, perencanaan tersebut dibuat
pada saat awal pasien masuk rumah sakit dapat berupa
edukasi atau petunjuk bagi pasien dan keluarga berhub-
ungan dengan kebutuhan pasien akan perawatan
berkesinambungan, yaitu :
a. Penggunaan obat obatan yang aman dan efektif (tidak
hanya obat yang diberikan pada saat pemulangan),
termasuk kemungkinan efek samping obat.
b. Penggunaan teknologi kesehatan yang aman dan
efektif.
c. Kemungkinan adanya interaksi antara obat – obatan
yang diberikan dengan obat lain (termasuk obat yang
dijual bebas) serta makanan.
d. Diet dan nutrisi.
e. Tata laksana nyeri.
f. Teknik rehabilitasi.
Edukasi tersebut dicatat oleh petugas kesehatan pada
lembar informasi dan edukasi.
11. Pasien yang tidak langsung dirujuk atau ditransfer diberi-
kan nama dan lokasi tempat perawatan berkelanjutan dil-
aksanakan.
12. Pasien yang tidak langsung dirujuk atau ditransfer diberi-
kan instruksi, secara tertulis tentang kapan ia harus kem-
bali ke rumah sakit untuk perawatan lanjutan, jika perlu,
dan kapan serta bagaimana mendapatkan perawatan da-
rurat

29
13. Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didoku-
mentasikan dalam rekam medis pasien dan diberikan
kepada pasien secara tertulis
14. RS Primaya Betang Pambelum dapat menjalin hubungan
atau bekerja sama dengan tenaga medis dan instansi luar
untuk memastikan perujukan yang sesuai dan tepat wak-
tu.
15. Resume medis pasien harus tersedia dengan lengkap un-
tuk pasien rawat inap yang dipulangkan. Resume medis
untuk pasien yang dipulangkan berisi gambaran tentang
alasan pasien masuk rumah sakit, resume tersebut dapat
digunakan oleh tenaga medis yang bertanggungjawab atas
perawatan tindak lanjutnya. Resume medis tersebut meli-
puti:
a. Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis dan ko-
morbiditas.
b. Hasil pemeriksaan fisik dan hal – hal signifikan lain
yang ditemukan
c. Prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang dil-
akukan
d. Obat – obatan yang diberikan selama rawat inap
beserta efek yang mungkin terjadi bila pengobatan
diberikan dan obat – obatan yang dibawakan pulang.
e. Kondisi/ status pasien saat dipulangkan
f. Instruksi tindak lanjut
16. Resume tentang perawatan pasien disiapkan ketika pasien
akan keluar rumah sakit yang diisi oleh petugas yang
kompeten yaitu dokter penanggung jawab pasien (DPJP)
atau dokter umum yang diberikan wewenang untuk menu-
liskan resume medis jika DPJP berhalangan menuliskan
resume medis.
17. Salinan resume pulang ditempatkan direkam medis pasien
dalam waktu yang telah ditentukan oleh rumah sakit.

30
18. Dalam memberikan edukasi pasien dan instruksi tindak
lanjut diberikan dalam bentuk tertulis dan bahasa yang
mudah dipahami oleh pasien, mencakup:
a. Pemeriksaan kembali untuk perawatan tindak lanjut
b. Kapan pasien membutuhkan perawatan yang
mendesak
19. Pelayanan bagi pasien rawat jalan yang membutuhkan
perawatan kompleks atau dengan diagnosis yang kompleks
dituliskan dalam resume rawat jalan yang bertujuan un-
tuk:
a. Mengidentifikasi tipe pasien yang mendapat layanan
kesehatan yang kompleks atau dengan diagnosis
kompleks yaitu pasien dengan riwayat penyakit gagal
ginjal, gagal jantung kongestif, riwayat MCI, stroke is-
kemik dan diabetes mellitus.
b. Mengidentifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para
klinisi yang merawat pasien tersebut.
c. Menetapkan proses yang akan digunakan untuk me-
mastikan informasi dan proses yang dibutuhkan oleh
klinis agar tersedia dalam format yang mudah diakses
dan dibaca.
d. Mengevaluasi hasil implementasi untuk memastikan
bahwa informasi dan proses yang dilakukan dapat
memenuhi kebutuhan klinis dan meningkatkan kuali-
tas dan keselamatan layanan klinik rawat jalan.
20. Rumah sakit akan mengelola dan menindaklanjuti pasien
rawat inap dan rawat jalan yang menyampaikan
keinginannya kepada petugas rumah sakit untuk pulang
atas permintaan sendiri. Tindak lanjut pasien pulang atas
permintaan sendiri adalah sebagai berikut:
a. Petugas rumah sakit yang berwenang menginforma-
sikan kepada pasien dan keluarga mengenai resiko
medis bila tidak dilakukan pengobatan dengan tepat,

31
 informasi ini ditulis pada formulir informasi dan
edukasi.
b. Pasien yang pulang paksa dipulangkan sesuai dengan
proses pemulangan pasien yang berlaku dirumah sa-
kit.
c. Dokter keluarga pasien diinformasikan mengenai
keputusan pasien untuk pulang atas permintaan
sendiri, bila dokter keluarga pasien tersebut dikenal
dan tidak terlibat dalam proses sebelumnya
d. Petugas akan melaporkan kasus - kasus penyakit in-
feksi menular dan kasus dimana pasien dapat mem-
bahayakan diri sendiri atau masyarakat lain ke dinas
kesehatan setempat agar ditindak lanjuti.
e. Rumah Sakit Primaya Betang Pambelum tidak mem-
fasilitasi izin untuk pasien meninggalkan rumah sakit
selama perawatan dalam periode waktu tertentu
21. Pasien yang menolak rencana asuhan medis tanpa mem-
beritahu siapapun di dalam Rumah Sakit, atau ada pasien
rawat jalan yang menerima pelayanan yang kompleks atau
pelayanan untuk menyelamatkan jiwa, seperti kemoterapi
atau terapi radiasi, tidak kembali ke rumah sakit, maka
rumah sakit harus menghubungi pasien untuk memberit-
ahu tentang potensi risiko bahaya yang ada.
22. Bagi pasien rawat jalan yang sedang menjalani pengobatan
yang kompleks namun tidak datang untuk pengobatan ter-
sebut, maka Rumah Sakit memiliki kebijakan sebagai beri-
kut:
a. Melakukan kontak via telepon ke pasien menanyakan
alasan tidak menjalani kembali pengobatan dan men-
jelaskan risiko apabila pengobatan tersebut dihenti-
kan.
b. Apabila terdapat dokter keluarga yang diketahui oleh
rumah sakit, maka petugas rumah sakit menginfor-

32
 masikan kondisi pasien tersebut ke dokter keluarga.
c. Petugas rumah sakit berkewajiban untuk melaporkan
kasus penyakit infeksi menular dan kasus - kasus
dimana pasien dapat menjadi ancaman bagi diri
sendiri maupun orang lain ke dinas kesehatan.
23. Apabila ada dokter keluarga pasien, maka diinformasikan
mengenai keputusan pasien, bila dokter keluarga pasien
tersebut dikenal dan tidak terlibat sebelumnya.
24. Proses diatas sesuai dengan peraturan dan undang-
undang yang berlaku, termasuk kewajiban untuk
melaporkan kasus penyakit infeksi menular dan kasus di
mana pasien dapat membahayakan diri sendiri atau orang
lain di dalam masyarakat

33
N. Perencanaan Pemulangan Pasien
1. Pasien Pulang Sembuh
Pasien yang sudah mendapatkan perawatan dan pengobatan di
rumah sakit telah dinyatakan sembuh oleh dokter,atau telah
diijinkan dokter pulang. untuk membantu menilai, dibuat kriteria
pasien pulang:

2. Pasien Pulang Atas Permintaan Sendiri atau keluar menolak

rencana asuhan medis
Pulang atas permintaan sendiri adalah istilah yang digunakan
untuk pasien yang menolak perawatan yang diajukan pihak Ru-
mah Sakit dengan berbagai alasan. Keluarga pasien mengutara-
kannya pada dokter/perawat sebelum dokter memperbolehkan
pulang atau sebelum menyatakan sembuh.
Jika seorang pasien rawat inap atau rawat jalan telah selesai
menjalani pemeriksaan lengkap dan sudah ada rekomendasi tin-
dakan yang perlu dilakukan,kemudian pasien ini memutuskan
meninggalkan rumah sakit maka pasien ini dianggap sebagai
pasien keluar menolak asuhan medis atau pulang atas per-
mintaan sendiri. Pasien rawat inap dan rawat jalan ( termasuk
pasien dari unit darurat) berhak menolak tindakan medis dan
keluar rumah sakit.

3. Pasien Meninggalkan rumah sakit tanpa pemberitahuan (melari-

kan diri)
Jika pasien menolak rencana asuhan medis tanpa memberi tahu
siapapun di dalam rumah sakit atau ada pasien rawat jalan yang
menerima pelayanan kompleks atau pelayanan untuk me-
nyelamatkan jiwa, seperti kemoterapi atau terapi radiasi, tidak
kembali ke rumah sakit maka rumah sakit harus berupaya men-
gubungi pasien untuk memberi tahu tentang potensi resiko ba-
haya yang ada.

34
 4. Pasien Pulang Dalam Keadaan Meninggal
Bila ada pasien meninggal, maka yang harus dilakukan adalah
sebagai berikut;
a) Perawat melapor kepada DPJP/dokter jaga.Setelah pasien
dinyatakan meninggal oleh dokter yang merawat atau dok-
ter jaga.
b) DPJP/dokter jaga menjelaskan kepada keluarga pasien
tentang sebab pasien meninggal.
c) Petugas melakukan perawatan jenazah dan observasi di
ruang perawatan.
d) Kriteria pasien meninggal sebagai berikut :
e) Henti nafas;
f) Henti jantung;
g) Ada lebam mayat.
h) Jika meninggal karena kecelakaan lalu lintas, dokter jaga
melapor ke polisi, karena surat ini juga untuk memu-
dahkan keluarga dalam pengurusan jasa raharja.

5. Pasien Meninggalkan Rumah Sakit Dalam Waktu Tertentu (Cuti)

Rumah sakit tidak memberlakukan izin keluar rumah sakitdalam
jangka waktu tertentu untuk keperluan penting

Ditetapkan di Palangkaraya
Pada Tanggal: 11 Maret 2021
Direktur

dr. Kristiawan Basuki Rahmat, M.Kes

35
 Dipersiapkan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Nama dr. Parjiyo dr. Ricky dr. Kristiawan Basuki

Setiawan Rahmat, M.Kes

Jabatan Kepala Divisi Koordinator Direktur

Pelayanan dan Mutu
Penunjang Medis

Tanda
Tangan