LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN NY. G DENGAN CHF

DI RUANG MENUR RSUD dr. R GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS
SEMESTER 1

Disusun Oleh:

EVI NUR JANAH

I4B022008

KEMENTERIAN KEBUDAYAAN DAN PENDIDIKAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

JURUSAN PROFESI NERS

PURWOKERTO

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN NY.G DENGAN CHF
DI RUANG MENUR RSUD dr. R GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

A. PENGKAJIAN
Tanggal : Senin, 24 Oktober 2022
Jam : 07.00
1. Identitas Klien
Nama : Ny. G
Umur : 62 tahun
Tanggal Lahir : 19 Maret 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak bekerja
Alamat : Rajawana 011/004 Karangmoncol
Agama : Islam
Suku : Jawa
No. RM : 00691037
Diagnosa Medis : CHF
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn.R
Umur : 40 tahun
Alamat : Rajawana 011/004 Karangmoncol
Status Hubungan : Anak
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan mual ketika makan dan tidak nafsu makan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. G mengeluh sesak napas, kelemahan pada kaki sebelah kiri. Ny. G
masuk di IGD RS dr. R. Goeteng Taroenadibrata pada Senin 24 Oktober
2022 pukul 16.00 dengan sesak napas, nafsu makan menurun, mual ketika
makan, dan kelemahan pada kaki kiri. Ny. G sudah terpasang oksigen
nasal kanul sebanyak 5 L/menit. Pasien mengatakan batuk berdahak dan

1
 susah mengeluarkan dahak. Pasien mengatakan mual. Pasien tampak tidak
menghabiskan makanan. Pasien mengatakan mengalami kelemahan pada
kaki kiri dan tidak mampu mengangkat kaki kiri.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyatakan memiliki riwayat penyakit jantung tidak terkontrol,
dan riwayat struk sejak 2 tahun yang lalu.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga seperti diabetes
melitus.
e. Genogram

Keterangan:

: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: Menikah

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

Kesimpulan: Klien tinggal bersama suami, anak laki-laki, menantu dan

kedua cucunya.

2
4. Pola Kesehatan Fungsional
a. Persepsi kesehatan dan pola manajemen kesehatan
a. Sebelum sakit
Ny. G selalu menuju ke rumah sakit terdekat ketika merasa ada
perubahan kesehatan.
b. Saat pengkajian
Pasien mengetahui tentang kondisi kesehatannya dan penyebab
penyakit yang sedang dideritanya. Pasien pernah berobat ke rumah sakit
karena struk yang dideritanya pada beberapa tahun yang lalu (tidak
ingat tahun berapa).
b. Pola nutrisi metabolik
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan nafsu makan dan minum tidak ada penurunan
selama satu minggu sebelum masuk ke rumah sakit. Sebelum sakit, Ny.
G makan 3 kali sehari dan banyak minum. Pasien banyak
mengkonsumsi air putih hampir 2 liter perhari.
b. Saat pengkajian
Saat di rumah sakit, pasien tidak selalu menghabiskan porsi
makanannya dan banyak minum air putih. Pasien merasa mual ketika
makan. Pasien mengatakan tidak nafsu makan. Pasien tidak memiliki
alergi makanan.
c. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa BAK dan BAB lancar. Ny. G BAB 3
kali/hari dengan konsistensi lunak, sedangkan untuk BAK pasien
mengatakan 9 kali/hari dengan jumlah kurang lebih sebanyak 700 ml
dan berwarna kuning muda.
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan BAK 9 kali/hari dan sudah BAB 1 kali dalam
sehari.

3
d. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit
Kegiatan pasien sehari-hari hanya duduk dan berjalan di sekitar
rumah dan jarang melakukan olahraga.
b. Saat pengkajian
Pasien hanya berada di tempat tidur. Berdasarkan pengkajian
menggunakan Barthel Index didapatkan hasil bahwa Ny. G mengalami
ketergantungan penuh karena nyeri dan terpasang infus.
Aktivitas Skor
Makan 5
Mandi 0
Kerapian atau penampilan 0
Berpakaian 0
Buang Air Besar 5
Buang Air Kecil 5
Penggunaan kamar mandi/Toilet 0
Berpindah tempat 0
Mobilitas 0
Menaiki atau menuruni tangga 0
Jumlah 15

Keterangan:
0-20 = Ketergantungan penuh
21-61= Ketergantungan berat
62-90= Ketergantungan moderat
91-99= Ketergantungan ringan
100 = Mandiri

4
e. Pola istirahat tidur
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan bahwa ia tidak mengalami kesulitan tidur.
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan sesak napas berkurang karena bantuan oksigen
nasal kanul, sehingga pasien dapat tidur dengan nyenyak.
f. Pola persepsi kognitif
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam berpikir dan
berkomunikasi.
b. Saat pengkajian
Pasien mengalami kesulitan berbicara dan kesulitan berkomunikasi.
Pasien hanya mampu menjawab ya dan tidak ketika diberi pertanyaan.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
a. Sebelum sakit
Pasien merasa sangat bersyukur kepada Allah karena masih diberi
hidup hingga saat ini pasien ingin selalu sehat supaya tidak merepotkan
anak dan keluarganya.
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan menerima kondisi sakit yang dialami saat ini.
Pasien optimis untuk sembuh. Untuk kedepannya pasien akan menjaga
kesehatannya dan menghindari hal-hal yang dapat menyebabkan
sakitnya kambuh.
h. Pola peran hubungan
a. Sebelum sakit
Ny. G tinggal bersama suami, anak, menantu dan kedua cucunya.
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan di masyarakat.
b. Saat pengkajian
Klien mengatakan bahwa kehadiran keluarga sangat penting dalam
membantu proses pemulihan kesehatan klien dan selama di RS, klien
selalu ditemani oleh anaknya. Keluarga besar klien juga bergantian
datang untuk menjenguk klien.

5
 i. Pola seksualitas reproduksi
a. Sebelum sakit
Pasien sudah tidak aktif melakukan hubungan seksual karena suami
pasien sudah meninggal.
b. Saat pengkajian
Pasien sudah tidak aktif melakukan hubungan seksual karena suami
pasien sudah meninggal.
j. Pola toleransi-stres koping
a. Sebelum sakit
Pasien tidak pernah mengalami stress. Ketika menghadapi masalah
pasien mendiskusikannya bersama anak dan menantuya.
b. Saat pengkajian
Pasien mengatakan saat ini tidak memiliki masalah yang membuat
stres. Pasien menyampaikan keluhan sakitnya kepada keluarga dan
tenaga kesehatan.
k. Pola nilai-keyakinan
a. Sebelum sakit
Pasien beragama islam. Setiap harinya menjalankan ibadah sholat 5
waktu di Masjid.
b. Saat pengkajian
Pasien tidak mendirikan sholat dan hanya berdoa saja karena sedang
dalam keadaan sakit. Pasien menyatakan ingin segera sembuh dari sakit
yang dirasakan dan pulang ke rumah.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan dan keluhan umum pasien
a) Kesan umum: Kurang rileks dan sesak napas, batuk berdahak
b) Status nutrisi: Makan minum kurang
c) Kesadaran: Compos mentis, GCS E:4, M: 6, V:5 = 14

b. TTV
TD 81/58 mmHg, suhu 37°C, nadi 89 x/menit, saturasi oksigen 95%, dan
RR 30 x/menit

6
c. Kepala
Inspeksi: Bentuk kepala simetris, rambut berwarna putih dan tidak rontok
serta tidak terdapat lesi
d. Mata
1) Inspeksi: Reflek pupil isokor, reflek cahaya positif, konjungtiva
anemis, sklera tidak ikterik, dan fungsi penglihatan menurun.
2) Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.
e. Hidung
1) Inspeksi: Tidak ada sumbatan, bentuk simetris, dan terdapat
pernafasan cuping hidung, terdapat penggunaan otot bantu napas,
terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 5 L/menit.
2) Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
f. Telinga
Inspeksi: Bentuk daun telinga normal, simetris, tidak terdapat peradangan,
tidak terdapat serum atau kotoran, dan fungsi pendengaran sedikit
berkurang.
g. Mulut
Inspeksi: Warna bibir pucat, gigi lengkap, tidak terdapat stomatitis, dan
tidak terdapat perdarahan gusi.
h. Leher
1) Inspeksi: Tidak terdapat benjolan dan kekakuan dan warna kulit
sama dengan kulit sekitar
2) Palpasi: Tidak terdapat pembesaran tiroid dan tidak terdapat nyeri
tekan
i. Thorax
1) Inspeksi: Bentuk simetris, tidak terdapat lesi, frekuensi nafas 30
x/menit, dan gerakan dada simetris
2) Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan dan krepitasi serta taktil premitus
teraba dan sama antara kanan kiri
3) Perkusi: Sonor seluruh lapang paru
4) Auskultasi: Irama napas tidak teratur, terdapat wheezing pada lobus
sinistra

7
j. Jantung
1) Inspeksi: Tidak ada lesi, warna kulit rata, dan iktus kordis terlihat
2) Palpasi: Point maximal impuls teraba dan tidak terdapat nyeri tekan
3) Perkusi: Pekak (dullness)
4) Auskultasi: Reguler, terdengar bunyi S1 dan S2
k. Abdomen
1) Inspeksi: Warna kulit normal dan tidak terdapat lesi
2) Auskultasi: Bising usus 26 x/menit
3) Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan
4) Perkusi: Hipertimpani
l. Ekstermitas
1) Inspeksi: Tidak terdapat luka, dan terpasang infus Ringer Laktat 20
tpm pada tangan sebelah kanan.
2) Palpasi: Saat palpasi tidak terdapat pitting edema, tidak terdapat
sianosis pada kuku, dan kapiler refil < 3 detik, nadi perifer teraba
lemah.
3) Kekuatan otot:
5555 5555
5555 2222
Keterangan:
0 = tidak ada kontraksi
1 = hanya kontraksi
2 = hanya bergeser
3 = hanya bisa mengangkat namun tidak mampu menahan gravitasi
4 = mampu melawan gravitasi tetapi tidak mampu menahan beban
5 = mampu menahan beban
m. Genitalia
1) Inspeksi: Pasien menggunakan pampers
2) Palpasi: Tidak terdapat nyeri

8
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium (Senin, 24 Oktober 2022)
Nilai Satuan Nilai Rujukan
Hemoglobin 12,7 g/dL 13.2 – 17.3
Leukosit 21,5 (H) 10^3 /uL 3.80 - 10.6
Hematokrit 41 % 40 – 52
Eritrosit 4,8 10^6/uL 4.4 – 5.9
Trombosit 419 10^3/uL 150 – 440
MCH 28 pg 26-34 – 100
MCHC 34 g/dL 32 – 36
MCV 84 fL 80-100
Diff count
Eosinofil 0 (L) % 1-3
Neutrofil segmen 95 (H) % 50-70
Limfosit 1 (L) % 25-40
Monosit 4 % 2-8
Basofil 0 % 0–1
Netrofil# 20,4 103/mm3
Limfosit# 0,2 103/mm3
Netrofil limfosit rasio 102,0 Rasio RNT
KIMIA KLINIK
Gula darah sewaktu 168,5 (H) mg/dL 100-150
Ureum 81,9 (H) ng/dL 10-50
Creatinin 1,35 mg/dL 0,4-0,9
SGOT 14,4 U/L <= 31
SGPT 10,3 U/L <= 32
IMUNOLOGI
Thypi O Negatif Negatif
Thypi H Negatif Negatif
Parathypi A-H Negatif Negatif
ELEKTROLIT
Natrium 146,0 mg/dL 135,0-147,0
Kalium 3,5 mg/dL 3,5-5,0
Klorida 107,6 (H) mg/dL 95,0-105,0

9
b. Hasil pemeriksaan Radiologi

- Thorax : Cardiomegali, pneumonia, tak tampak efusi pelura,

pneumothorax sinistra partial

MSCT Kepala kontras

- Infark multiple pada corona radiata s/d centrum semi ovale bilateral,
pada thalamus bilateral terutama sinistra, pada ganglia basalis bilateral
dan gyrus insularis bilateral
- Gyrii dan sulcii prominan, sistema ventrikel dan cystema lebar sesuai
dengan Atrofi Cerebri
- Struktur mediana ditengah, tak terdeviasi
- Cavum orbita, cavum nasi baik
- SPN, cellulae mastoid baik

10
 c. Hasil Pemeriksaan EKG

Interpretasi hasil :
- Sinus takikardia
- Gelombang ST dan T abnormal, mempertimbangkan iskemia inferior
- Gelombang ST dan T abnormal, mempertimbangkan iskemia
anterolateral
7. Terapi Pengobatan
Selasa, 25 Oktober 2022, Rabu, 26 Oktober 2022 dan Kamis, 27 Oktober
2022
Nama Obat Dosis Sediaan Pemberian Kegunaan
Ceftriaxone 2x1 1 gram IV Untuk antibiotik

Ondansetron 2x1 4 mg IV Untuk mencegah

serta mengobati mual
dan muntah
Infus ringer 20 tpm 500 ml IV Untuk memenuhi
laktat kebutuhan glukosa
dalam dan menjaga
keseimbangan cairan
dan elektrolit
Citicoline 2x250mg 125 mg IV Obat untuk
mengatasi gangguan
memori atau perilaku
yang disebabkan
oleh penuaan, stroke,
atau cedera kepala
Mecobalamine 2x1 500 μg IV Untuk mengobati
neuropati perifer

11
 (saraf tepi) dan
anemia
megaloblastik yang
disebabkan oleh
defisiensi vitamin
B12
Furosemide 1x1 10 mg IV Untuk mengatasi
penumpukan cairan
di dalam tubuh atau
edema
Omeprazole 2x1 40 mg IV Untuk menangani
penyakit asam
lambung
Dexamethasone 2x1 5 gram IV Untuk menurunkan
peradangan

12
B. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH Kode

DO : Sekresi tertahan Bersihan jalan D.0001

- RR 30 x/menit napas tidak
- Terpasang oksigen efektif
nasal kanul sebanyak 5
L/menit
- Tampak pengunaan
pernapasan cuping
hidung
DS :
- Pasien mengatakan
sesak napas
- Pasien mengatakan
batuk berdahak dan
susah mengeluarkan
dahak
DO : Gangguan Defisit nutrisi D.0019
metabolism tubuh
- Pasien tampak tidak
menghabiskan
makanan yang
diberikan
DS :

- Pasien menyatakan
mual ketika makan
- Pasien mengatakan
tidak nafsu makan

DO: Ketidakseimbangan Intolernsi D.0056

antara suplai dan aktivitas
- Pasien tampak lemas
kebutuhan oksigen
- Gambaran EKG

13
 menunjukan iskemia
- Pasien tidak mampu
mengangkat kaki kiri
DS:

- Pasien mengatakan
sesak napas
- Pasien mengatakan
mengalami kelemahan
pada kaki kiri
DO : Perubahan Penurunan D.0008
afterload curah jantung
- Tekanan darah 81/58
mmHg
- Nadi perifer teraba
lemah
- Warna kulit pucat
DS :

- Pasien mengatakan
sesak napas

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi tertahan
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan gangguan metabolism tubuh
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen
4. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan afterload

14
D. INTERVENSI

Kode Diagnosa SLKI SIKI Rasional

Diagnosa Keperawatan

D.0001 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan intervensi Manajemen jalan napas Observasi
tidak efektif b.d keperawatan selama 3x24 jam (I.01011)
sekresi tertahan diharapkan jalan nafas tetap paten - Untuk mengetahui penyebab sesak napas
dengan kriteria hasil: Observasi - Untuk mengetahui kelainan pada dahak
Terapeutik
Bersihan jalan nafas (L.01001) - Monitor bunyi napas
tambahan (mis. - Untuk mengurangi sesak napas
Kriteria Skala ekspektasi gurgiling, mengi, - Untuk menambah intake cairan
Dispnea 4 wheezing, ronkhi kering) - Untuk membantu proses pernapasan
- Monitor sputum (jumlah, Edukasi
Wheezing 4 warna, aroma)
-
Untuk menjaga keseimbangan cairan
Terapeutik
Produksi 4 dalam tubuh
sputum - Posisikan Semi-Fowler - Untuk mengurangi sesak napas dan
atau Fowler mempermudah mengeluarkan dahak
- Berikan minuman Kolaborasi
Keterangan : hangat
- Untuk menurunkan gejala akibat
- Berikan Oksigen
1: Meningkat penyempitan saluran napas
Edukasi
2: Cukup meningkat
- Anjurkan asupan cairan
3: Sedang 2000 ml/hari, Jika tidak
kontraindikasi
4: Cukup menurun
- Ajarkan teknik batuk
5: Menurun efektif
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik

15
D.0019 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan intervensi Manajemen nutrisi Observasi
gangguan keperawatan selama 3x24 jam (I.03119)
metabolism tubuh diharapkan terjadi peningkatan status - Untuk mengetahui status nutrsi termasuk
nutrisi dengan kriteria hasil: Observasi baik atau buruk
- Agar tidak memberikan makanan yang
Status nutrisi (L.03030) - Identifikasi status nutrisi
menyebabkan pasien alergi
- Identifikasi alergi dan
Kriteria Skala ekspektasi - Agar nafsu makan pasien meningkat dan
intoleransi makanan
status nutrisi juga meningkat
Frekuensi 4 - Identifikasi makanan
- Untuk mengetahui asupan makanan sudah
makan yang disuka
terpenuhi atau belum
- Monitor asupan
- Untuk menentukan makanan apa saja yang
Nafsu makan 4 makanan
perlu dihindari dan yang harus dimakan
- Monitor hasil
Bising usus 4 Terapeutik
pemeriksaan
laboratorium - Agar pasien tertarik dengan makanan yang
Terapeutik disajikan dan ingin mencobanya
Keterangan :
- Untuk memperlancar system pencernaan
- Sajikan makanan secara
1: Memburuk - Untuk mempercepat proses penyembuhan
menarik dan suhu yang
luka
2: Cukup memburuk sesuai
Edukasi
- Berikan makanan tinggi
3: Sedang
serat untuk mencegah - Untuk meningkatkan kekuatan otot
4: Cukup membaik konstipasi - Agar meningkatkan status nutrisi
- Berikan makanan tinggi Kolaborasi
5: Membaik kalori dan tinggi protein
- Agar bisa menikmati waktu makan
Edukasi
- Agar kebutuhan asupan makanan
- Anjurkan posisi duduk, terpenuhi
jika mampu
- Ajarkan diet yang
diprogramkan
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian

16
 medikasi sebelum
makan (mis. pereda
nyeri, antlemetik)
- Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
D.0056 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan intervensi Terapi relaksasi otot Observasi
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam progresif (L.05187)
- Agar pasien merasa aman dan nyaman
diharapkan terjadi kecukupan energy
dengan Observasi - Agar otot tidak tegang dan kaku
dalam melakukan aktivitas dengan
ketidakseimbangan - Identifikasi tempat yang - Agar keadaan rilers sehingga tidak
kriteria hasil:
tenang dan nyaman memperburuk keadaan
antara suplai dan
Toleransi Aktivitas (L.05047) - Monitor secara berkala Terapeutik
kebutuhan oksigen untuk memastikan otot
Kriteria Skala ekspektasi -Untuk meningatkan pengetahuan pasien
rileks
terhadap tujuan dari perilaku yang
Tekanan darah 4 - Monitor adanya
dilakukan
indikator tidak rileks
Frekuensi 4 - Agar teratur, terjadwal dan rutin dilakukan
(mis. adanya gerakan,
napas - Agar pasien memahami bahwa terdapat
pernapasan yang berat)
kemajuan perilaku atau tidak
dalam menerapkan
EKG Iskemia 4 - Untuk melatih tanggungjawab pasien
perilaku positif
terhadap pilihan yang sudah disepakati
Keterangan : Terapeutik
bersama
1: Menurun - Diskusikan tujuan positif Edukasi
jangka pendek dan
2: Cukup menurun - Agar pasien dapat mengingat tujuan yang
jangka panjang yang
akan dicapai
realistis dan dapat
3: Sedang
dicapai
4: Cukup meningkat - Diskusikan
pengembangan rencana
5: Meningkat perilaku positif
- Diskusikan cara
mengamati perilaku

17
 (mis. tebal kemajuan
perilaku)
- Diskusikan penghargaan
yang diinginkan ketika
tujuan tercapai, Jika
perlu
- Diskusikan konsekuensi
atau sanksi tidak
memenuhi kontrak
Edukasi
- Anjurkan menuliskan
tujuan sendiri
D.0008 Penurunan curah Setelah dilakukan intervensi Perawatan jantung akut Observasi
jantung berhubungan keperawatan selama 3x24 jam (I.02076)
- Untuk mengetahui faktor yang
diharapkan terjadi kemampuan jantung Observasi
dengan perubahan menyebabkan nyeri, faktor yang dapat
memompa darah untuk memenuhi - Identifikasi karakteristik
afterload mengurangi nyeri, kualitas nyeri,
kebutuhan metabolisme tubuh dengan nyeri dada (meliputi
lokasinya dimana, skala berapa, jangka
kriteria hasil: faktor pemicu dan
waktu dan seberapa sering nyeri itu timbul
pereda, kualitas, lokasi,
Curah jantung (L.02008) - Untuk mengetahui ada atau tidaknya
radiasi, skala, durasi,
kelainan irama dan frekuensi jantung
Kriteria Skala ekspektasi dan frekuensi)
- Agar tidak terjadi kelainan irama dan
- Monitor aritmia
Dispnea 4 frekuensi jantung
(kelainan irama dan
- Agar kebutuhan oksigen selalu terpenuhi
frekuensi)
Pucat/siianosis 4 Terapeutik
- Monitor elektrolit yang
Batuk 4 dapat meningkatkan - Untuk mencegah perburukan kondisi
risiko aritmia (mis. tubuh
kalium, magnesium - Untuk memenuhi kebutuhan cairan pasien
serum) - Agar pasien lebih tenang dan tidak cemas
Keterangan :
- Monitor saturasi oksigen - Agar dapat terjadi kemajuan dalam kondiai
1: Meningkat Terapeutik pasien melalui lingkungan yang nyaman
- Agar mendapatkan perawatan yang lebih
2: Cukup meningkat - Pertahankan tirah baring
menjamin keselamatan pasien

18
3: Sedang minimal 12 jam - Agar pasien memiliki motivasi hidup yang
- Pasang akses intravena tinggi
4: Cukup menurun
- Berikan terapi relaksasi Edukasi
5: Menurun untuk mengurangi
- Agar diberikan terapi yang tepat untuk
ansietas dan stress
nyeri dada yang dirasakan
- Sediakan lingkungan
- Agar tidak memperburuk keadaan
yang kondusif untuk
- Agar pasien merasa yakin terhadap
beristirahat dan
tindakan yang diberikan
pemulihan
- Agar pasien tidak cemas dan tidak takut
- Siapkan menjalani
terhadap tindakan yang diberikan
intervensi koroner
Kolaborasi
perkuatan
- Berikan dukungan - Agar pasien tidak mengedan jika sulit
emosional dan spiritual BAB
Edukasi - Agar aliran darah tetap lancar
- Anjurkan segera - Untuk mengetahui kelainan pada dinding
melaporkan nyeri dada dada
- Anjurkan menghindari
manuver valsava (mis.
mengedan saat BAB
atau batuk)
- Jelaskan tindakan yang
dijalani pasien
- Ajarkan teknik
menurunkan kecemasan
dan ketakutan
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
obat untuk mencegah
manuver Valsava (mis.
pelunak tinja,
antiemetik)

19
 - Kolaborasi pencegahan
trombus dengan
antikoagulan
- Kolaborasi pemeriksaan
x-ray dada

D. IMPLEMENTASI
Hari/ tanggal Jam Dx Implementasi Respon TTD
07.00 Bersihan jalan nafas tidak Observasi DS : - Evi
Selasa, 25 Oktober 08.00 efektif berhubungan dengan
- Mendengarkan bunyi napas tambahan DO :
2022 09.00 sekresi tertahan
dengan stetoskop
10.30 - Mendengarkan
11.30 bunyi napas
12.30 tambahan dengan
13.30 stetoskop
DS :

- Pasien mengatakan
lebih nyaman ketika

Terapeutik posisi tempat tidur

menjadi setengah
- Mengatur posisi tempat tidur pasien menjadi duduk
setengah duduk DO : -
- Memberikan minuman hangat kepada
DS :
pasien
- Pasien mengatakan

20
 Edukasi akan minum air
putih sebanyak 8
- Menganjurkan pasien untuk minum air putih
gelas perhari
sebanyak 8 gelas perhari
DO :

- Memberikan
minuman hangat ke
pasien
DS :

- Pasien mengatakan
sesak napas
berkurang setelah
dipasang oksigen
DO :
Kolaborasi
- Pasien tampak
- Memberikan oksigen nasal kanul sebanyak
terpasang oksigen
5 L/menit
nasal kanul

07.30 Defisit nutrisi berhubungan Observasi DS :

08.30 dengan gangguan
- Menanyakan yang dirasakan pasien ketika - Pasien mengatakan
09.30 metabolism tubuh mual ketika makan
makan dan seberapa banyak makanan yang
10.30 dikonsumsi - Pasien mengatakan
12.30 tidakada alergi
- Menanyakan apakah ada alergi makanan
14.00 terhadap makanan
- Menanyakan makanan kesukaan pasien

21
 apapun
DO :

- Paien tidak
menghabiskan
makanan
DS :
Terapeutik

- Menganjurkan pasien untuk makan

- Pasien mengatakan
kurang menyukai
makanan tinggi serat seperti jagung, kacang-
sayur dan buah
kacangan, tomat
Edukasi - Pasien mengatakan
akan mencoba
- Memberikan makanan berbentuk cair secara makanan yang
bertahap sesuai kondisi pasien dianjurkan
DO : -

Kolaborasi DS : -

- Memberikan analgetik berupa injeksi DO : Memberikan

ondansetron IV 2 mg injeksi intra selang
untuk mengurangi
mual

Intoleransi aktivitas Observasi DS:

berhubungan dengan

22
07.00 ketidakseimbangan antara - Memberikan pencahayaan ruangan yang - Pasien mengatakan
08.30 suplai dan kebutuhan cukup dengan suhu ruang yang sesuai lebih nyaman
09.30 oksigen dengan kondisi
11.30 ruangan yag
13.00 sekarang
13.45 DO:

- Pasien tampak
tenang
DS :

- Pasien mengatakan
Terapeutik memahami dan
mengucapkan
- Menjelaskan tujuan terapi relaksasi otot
kembali mengenai
progresif untuk menurunkan ketegangan
tujuan yang
otot, mengatur laju pernapasan dan
dijelaskan
mengurangi nyeri
DO : -
- Melakukan persetujuan dengan pasien
mengenai rencana besok pagi akan DS :

melakukan terapi relaksasi otot progresif - Pasien mengatakan

setuju untuk mengikuti
terapi yang diberikan
DO :
- Pasien tampak
menganggukan kepala
Edukasi
DS :

23
 - Menganjurkan pasien atau keluarga untuk - Pasien mengatakan
mengatakan tujuan yang diharapkan nanti berharap sesak napas
setelah dilakukan terapi relaksasi otot berkurang
progresif DO : -

Penurunan curah jantung Observasi DS : -

07.00 berhubungan dengan
08.00
- Memantau alat pengukur nilai kadar oksigen DO :
perubahan afterload
09.00 dalam darah
- Saturasi oksigen
10.30
95% dengan
12.30
terpasang oksigen
13.30
nasal kanul 5
L/menit
DS : -
DO :
Terapeutik - Pasien tampak
posisi semi fowler
- Menganjurkan pasien untuk tetap tiduran
dan tiduran
selama 12 jam
DS :
- Memberikan terapi distraksi lima jari
- Pasien mengatakan
lebih nyaman dan
rileks
DO :
- Pasien tampak tenang
DS : -

24
 Edukasil DO :
- Pasien tampak
- Menganjurkan pasien untuk menghindari
menganggukan kepala
mengedan saat BAB
DS :
- Pasien mengatakan
sudah BAB satu kali
DO : -
DS :-
DO :
Kolaborasi - Memberikan injeksi
IM pada perut dengan
- Memberikan injeksi vasola fondaparinux IM
jarak tiga jari dari
2,5 mg
pusat

Rabu, 26 Oktober 07.00 Bersihan jalan nafas tidak Observasi DO : Evi

2022 08.00 efektif berhubungan dengan - Memantau ada tidaknya dahak ketika batuk
- Terdapat dahak
09.45 sekresi tertahan
ketika batuk
10.30
DS :
11.30
12.30 - Pasien mengatakan
13.45 batuh berdahak dan
susah
mengeluarkan
dahak

25
 Terapeutik DS :

- Mengatur posisi tempat tidur pasien menjadi

- Pasien merasa lebih
setengah duduk
nyaman dengan
posisi tempat tidur
yang setengah
duduk
DO : -

DS :
Edukasi

- Menganjurkan pasien untuk minum - Pasien mengatakan

mhangat terlebih dahulu memahami tata cara

- Mengajarkan pasien cara batuk efektif batu efektif dan

akan melakukannya
DO :

- Pasien tampak
menganggukan
kepala
Defisit nutrisi berhubungan Observasi DS :
07.30 dengan gangguan - Memantau apakah pasien selalu - Pasien mengatakan
08.30 metabolism tubuh menghabiskan makanan yang disajikan atau mual ketika makan
09.30
tidak DS :
11.30
- Memantau masih ada mual atau tidak ketika
13.00 - Pasien tampak tidak
makan
menghabiskan

26
13.30 makanannya
DS :

Terapeutik - Pasien mengatakan

- Menganjurkan pasien untuk makan masih jarang
makanan tinggi kalori dan protein seperti mengkonsumsi
putih telur makanan yang
dianjurkan
DO : -

DS :

Edukasi - Pasien mengatakan

belum mampu
- Menganjurkan posisi duduk
duduk sendiri
DO ;

- Posisi tempat tidur

setengah duduk
Intoleransi aktivitas Observasi DS: -
07.00 berhubungan dengan - Memantau secara berulang untuk
DO:
08.00 ketidakseimbangan antara memastikan otot rileks
09.00 suplai dan kebutuhan - Memantau kondisi
10.30 oksigen pasien setiap 30 menit
12.30 sekali
13.30 Terapeutik
DS:
- Menjelaskan cara memantau perilaku yang

27
 menunjukan kemajuan kondisi tubuh - Pasien mengatakan
sesak napas berkurang

DO: -
Edukasi
- Menganjurkan pasien atau keluarga untuk DS :
mengatakan tujuan yang diharapkan nanti - Pasien mengatakan
setelah dilakukan terapi relaksasi otot berharap sesak napas
progresif berkurang
DO : -
07.00 Penurunan curah jantung Observasi DS: -
08.30 berhubungan dengan - Mendengerkan bunyi jantung dengan
DO:
09.30 perubahan afterload stetoskop
11.30 - Hanya terdengar
13.00 bunyi S1 dan S2
13.45
DS:
Terapeutik
- Menyediakan lingkungan yang tenang dan - Pasien mengatakan
tidak berisik lebih nyaman dan
rileks

DO: -

DS :
- Pasien mengatakan

Edukasi penjelasan yang sudah

- Menjelaskan tindakan yang pasien jalani diberikan

28
 DO :
- Pasien tampak
menganggukan kepala
Kamis, 27 Oktober 14.00 Bersihan jalan nafas tidak Observasi DS : - Evi
2022 15.00 efektif berhubungan dengan - Mendengarkan bunyi napas tambahan DO :
16.00 sekresi tertahan dengan stetoskop - Terdapat bunyi napas
17.00 tambahan wheezing
18.30 pada lobus sinistra
19.30 Terapeutik DS:
20.30 - Memberikan cairan aquades jika tinggal - Keluarga pasien
sedikit melaporkan bawa air
oksigen tinggal sedikit
DO:
- Air oksigen tampak
sedikit dan
menuangkan lagi
Edukasi DS: -
- Mengajarkan teknik batuk efektif DO:
- Pasien tempak
mempraktikkan teknik
batuk efektif
DS : -
Kolaborasi DO :
- Memberikan oksigen nasal kanul sebanyak - Pasien terpasang
5 L/menit oksigen nasal kanul

29
 5 L/menit

14.00 Defisit nutrisi berhubungan Observasi DS : Evi

15.30 dengan gangguan - Memantau seberapa banyak makanan yang
- Pasien mengatakan
16.30 metabolism tubuh dimakan
menghabiskan
17.30
setengah dari porsi
19.00
makanan yang
20.00
diberikan
20.30
DO : -
DS :

Terapeutik - Pasien merasa lebih

- Membersihkan mulut dan gigi nyaman dengan
mulut dan gigi yang
sudah bersih
DO: -
DS :
Edukasi - Pasien mengatakan
- Mengajarkan pasien untuk menghindari menghindari
mengkonsumsi daging ayam sesuai diet mengkonsumsi daging
yang diprogramkan ayam
DO : -
DS :
Kolaborasi
- Memberikan injeksi ondansetron IV 2 mg - Memberikan

30
 injeksi intra selang
untuk mengurangi
mual
DO : -
14.00 Intoleransi aktivitas Observasi DS: - Evi
15.00 berhubungan dengan - Memantau sesak napas tambah berat atau
16.00 DO:
ketidakseimbangan antara tidak
17.00 suplai dan kebutuhan - Sesak napas tidak
18.30 oksigen semakin berat
19.30
DS:
20.30 Terapeutik
- Melakukan kesepakatan dengan pasien dan - Keluarga mengatakan
keluarga mengenai konsekuensi jika tidak akan mematuhi semua
memenuhi kontrak tindakan pengobatan
yang dijalani

DO: -
Edukasi
- Menganjurkan pasien atau keluarga untuk DS :

mengatakan tujuan yang diharapkan nanti - Pasien mengatakan

setelah dilakukan terapi relaksasi otot berharap sesak napas

progresif berkurang
DO : -
14.00 Penurunan curah jantung Observasi DS: - Evi
15.30 berhubungan dengan - Memantau kebutuhan cairan tubuh yang
DO:
16.30 dapat meningkatkan kelainan irama dan

31
 17.30 perubahan afterload frekusnsi jantung - Melihat hasil
19.00 laboratorium pada
20.00 buku status pasien
20.30
DS:
Terapeutik
- Memberikan dukungan dan keyakinan - Pasien dan keluarga
bahwa semua tindakan terlah diberikan mengatakan
dengan maksimal dan berharap dengan hasil berterimakasih telah
yang baik memberikan pelayanan
yang terbaik

DO: -

DS : -
Edukasi DO :
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam - Pasien tampak
dan meminta pasien untuk mempraktikan mempraktikan arahan
yang diberikan

E. EVALUASI
Waktu Diagnosa keperawatan Evaluasi
Bersihan jalan napas tidak efektif S: Pasien mengeluh masih sesak napas dari RR 30 x/menit menjadi 26 x/menit

32
Kamis, 20 berhubungan dengan sekresi tertahan O: Pasien terpasang oksigen nasal kanul 5 L/menit
Oktober 2022 A: Masalah pola napas tidak efektif teratasi sebagian
20.30 Pola napas
Kriteria Skala ekspektasi Hasil

Dispnea 3 4

Wheezing 4 4

Produksi 3 4
sputum

P: Lanjutkan intervensi seperti latihan batuk efektif, atur posisi tempat tidur semi fowler
Defisit nutrisi berhubungan dengan S: Pasien mengatakan mual ketika makan
gangguan metabolism tubuh O: Pasien tampak menghabiskan setengah dari makanan yang diberikan
A: Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
Status nutrisi
Kriteria Skala ekspektasi Hasil

Frekuensi 3 4
makan

Nafsu makan 4 3

Bising usus 3 4

P: Lanjutkan intervensi seperti memathui diet yang diprogramkan

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan S: Pasien mengatakan otot lebih rileks

33
ketidakseimbangan antara suplai dan O: Pasien tampak nyaman dan tenang
kebutuhan oksigen A: Masalah Intoleransi aktivitas teratasi sebagian
Toleran aktivitas
Kriteria Skala ekspektasi Hasil

Tekanan darah 3 3

Frekuensi napas 3 3

EKG Iskemia 3 3

P: Lanjutkan intervensi teknik relaksasi otot progresif

Penurunan curah jantung berhubungan S: Pasien mengatakan batuk berkurang dan masih sesak napas
dengan perubahan afterload
O: Pasien tampak sedikit batuk dan masih terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 5
L/menit

A: Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian

Curah jantung

Kriteria Skala ekspektasi Hasil

Dyspnea 4 4

Pucat/sianosis 4 4

Batuk 4 4

34
P: Lanjutkan intervensi tirah baring

35
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. 2016, Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta

PPNI. 2018, Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan

Keperawatan, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta

PPNI. 2018, Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1, DPP PPNI, Jakarta

36