PT.

ROLASNUSANTARA MEDIKA
RUMAHSA IT UMUM KALIWATES
JI. Diah
Pitaloka Alo. (0331) 483505, 488968, 485967
JEMBER

SURATKETERA GAN KEMATIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

dokter Cutn-o
pada Rumah Sakit Umum Kaliwates Jember menerangkan bahwa
Nama

Alamat nutuhie amotgun dar Ponoi p

mulai dirawat tanggal 140d- 0o17 s/d 7 o o1

telah meninggal dunia pada hari Koam
tanggal17-af-Be ja tk.o dan

mengandung /tidak mengandung penyakit menutar.

Jember 20 2
Dokte yang merawat,