DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

DALAM STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT

(KMK 1128/ 2022)
Ns. Siti Komariah, SKep. MARS

Disampaikan Pada Pelatihan“ Peran Keperawatan & Pengelolaan Asuhan Keperawatan

Sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit Kementerian Kesehatan RI Tahun 2022 ”
PPNI Daerah Istimewa Yogyakarta 18 – 19 Agustus 2022
 Konsep Dasar rekam medis Dokumentasi
Asuhan Keperawatan Sesuai Standar
Akreditasi Rumah Sakit KMK 1128/ 2022Sesuai
Standar Akreditasi Rumah Sakit KMK 1128/
2022

Paradigma Asuhan Pasien

Saat ini

Content
Slide Asuhan Keperawatan & Pendokumentasian
Asuhan Pasien Yang Terintegrasi Sesuai
Standar Akreditasi Rumah Sakit KMK 1128/
2022

Tantangan dan Peluang Peningkatan Sistem

Pendokumentasian Askep
 Ingat !!! 20 golden rules
Mencegah Computer Vision Syndrome

SAMPLE FOOTER TEXT 20XX 3

 TUJUAN PEMBELAJARAN
HASIL BELAJAR
 Setelah menyelesaikan materi ini peserta
mampu mengimplementasikan
pendokumentasian asuhan pasien/ keperawatan
sesuai standar akreditasi rumah sakit Kemenkes
2022
INDIKATOR HASIL BELAJAR
 Setelah menyelesaikan materi ini peserta dapat
1. Memahami konsep dasar rekam medis dan
dokumentasi asuhan keperawatan sesuai standar
akreditasi rumah sakit (KMK 1128/2022
2. Memahami paradigma asuhan pasien saat ini
3. Memahami pendokumentasian asuhan
keperawatan dalam asuhan pasien terintegrasi
sesuai standar akreditasi rumah sakit (KMK
1128/2022)
4. Menggunakan format pendokumentasian asuhan
keperawatan manual/ elektronik dalam asuhan
pasien terintegrasi sesuai standar akreditasi
rumah sakit (KMK 1128/2022)
 Konsep Dasar Rekam Medis
Dan Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Sesuai Standar Akreditasi RS
(KMK 1128/2022)
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari rekam medis pasien dan
merupakan catatan yang mengandung aspek legal
untuk suatu pembuktian

Pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam

tugas dan tanggung jawab hukum setelah melakukan
Tindakan keperawatan kepada pasien

Pendokumentasian yang baik harus memiliki ciri:

berdasarkan fakta, data yang akurat, kelengkapan,
ringkas, terorganisasi, ketepatan waktu, mudah dibaca.
Rekam Medis Dalam Standar MRMIK
• Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas/elektronik) yang merekam
berbagai informasi kesehatan pasien seperti hasil pengkajian, rencana dan
pelaksanaan asuhan, pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi,
serta ringkasan pasien pulang yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan
(PPA). (MRMIK – Gambaran Umum)
• Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat
pasien diterima di rumah sakit dan melaksanakan rencana asuhan dari PPA
(MRMIK – Gambaran Umum)
• Setiap pasien memiliki rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun
elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan
dan perkembangan pasien serta media komunikasi yang penting. (MRMIK 6)
• Rekam medis harus selalu dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan
dalam pelayanan pasien. (MRMIK 6)
Rekam Medis Dalam Standar MRMIK
• Standardisasi dan identifikasi formulir rekam medis diperlukan untuk
memberikan kemudahan PPA dalam melakukan pendokumentasian pada
rekam medis pasien dan kemudahan dalam melakukan telusur isi rekam
medis, serta kerapian dalam penyimpanan rekam medis. (MRMIK 6)
• Rekam medis pasien dipastikan selalu tersedia selama pemberian asuhan
baik di rawat jalan, rawat inap maupun gawat darurat. (MRMIK 6)
• Rumah sakit memastikan isi, format dan tata cara pengisian dalam rekam medis
pasien sesuai dengan kebutuhan masing-masing PPA. (MRMIK 6)
• Rumah sakit harus memiliki standar formulir rekam medis sebagai acuan bagi
tenaga kesehatan/Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam pelayanan pasien.
(MRMIK 6)
• Pengelolaan rekam medis pasien harus mendukung terciptanya sistem yang baik
sejak formulir dibuat atau direviu, dan dievaluasi penerapannya secara periodik,
termasuk pengendalian rekam medis yang digunakan dan retensi formulir yang
sudah tidak digunakan lagi. (MRMIK 6)
Standar MRMIK 7
• MRMIK 7:
• Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien
• Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk:
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan
f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Standar MRMIK 8 - 10
• MRMIK 8:
• Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut
ditulis di dalam rekam medis.
• MRMIK 9:
• Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol
dan singkatan baku yang seragam dan terstandar.
• MRMIK 10:
• Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis
serta privasi pasien
• Rekam medis, baik kertas atau elektronik, adalah alat komunikasi yang mendukung
pengambilan keputusan klinis, koordinasi pelayanan, evaluasi mutu dan ketepatan
perawatan, penelitian, perlindungan hukum, pendidikan, dan akreditasi serta proses
manajemen.

Dokumentasi asuhan
keperawatan yang berkualitas
harus lengkap, akurat, dan relevan
Dokumentasi keperawatan yang
akurat mengenai kondisi pasien
sangat penting untuk
kesinambungan perawatan dan
keselamatan pasien (Lima & Ortiz,
2015)
Dokumentasi asuhan
keperawatan yang tidak
lengkap, tidak akurat, dan tidak
relevan akan menjadi masalah
dalam pembuktian Tindakan
yang sudah dilakukan dengan
baik dan benar.
100.000 kematian dapat dicegah dengan
melakukan dokumentasi yang tepat
(Azevedo, Guedes, Araujo, Maia & Cruz,
2019; Basyah, Lubis, Yunus & Darsono,
2018; De Groot, Triemstra, Paans, &
Francke, 2019)
Dokumentasi keperawatan
memberikan informasi mengenai
kondisi terkini pasien dan respon
pasien terhadap askep yang telah
diberikan. (Lindo et al., 2016)
Ketidaktepatan dalam melakukan
dokumentasi memiliki konsekuensi
negative bagi PPA serta dapat
membahayakan keselamatan pasien
(Tajabadi, Ahmadi, Sadooghi Asl, &
Vaismoradi, 2019).
 Permasalahan
• Kualitas dokumentasi masih rendah (Sanson et al., 2019):
• 57.2% perawat melengkapi dokumentasi askep
• 59.4% kualitasnya baik (Noorkasiani, Gustina, & Maryam, 2015; Norouzi, Ashktorab,
Pazokian, &Nasiri, 2018)
• Perawat menghabiskan 25% - 50% waktu lebih banyak untuk
melakukan dokumentasi dan pekerjaan administrasi non
keperawatan. (Hasil time motion study di salah satu group RS besar di
Indonesia), sehingga waktu supervisi ke pasien sekitar 24% dari total
waktu kerja perawat.
• Rendahnya kualitas informasi yang didokumentasikan
Paradigma Asuhan Pasien
Saat Ini
Paradigma Asuhan Pasien di RS Saat Ini….
 Proses Asuhan Pasien Sesuai Standar Akreditasi KMK 1128/ 2022
Profesional Pemberi Clinical Team Leader
Asuhan (PPA):
Mereka yang secara
langsung memberikan
asuhan kepada pasien, Patient
a.l. Dokter, perawat, Centred Care
bidan, ahli gizi, apoteker, (PCC)
psikolog klinis, penata
anestesi, terapis fisik
dsb.

MPP –
PPA
Fasilitasi
Tugas Mandiri, Asuhan
Tugas Kolaboratif,
Tugas Delegatif

16
Proses Asuhan Pasien oleh staf Keperawatan

Pengkajian Awal
PPJA
Rencana Asuhan

ASUHAN PASIEN
PPA Implementasi
Rencana Intervensi

Pengkajian Ulang PPJA & Perawat

Pelaksana

Monitoring dan
Evaluasi
 PROSES ASUHAN PASIEN DI IGD SESUAI STANDAR AKREDITASI

AKP 3, AKP 3.1, AKP 2

PP 1, 1.1, 1.2, 1.3, PP3, PP 4 HPK
Registrasi
AKP 4
Pengkajian Awal, Lab, Rad
PAP 1.1, 1.2 AKP 5
AKP 1, AKP 1.1, AKP 1.2 PAP 2
Rencana Asuhan Transfer/ Rujuk AKP 6
Skrining Pasien Pengkajian Ulang

Pelayanan Berorientasi Pada Pasien → Asuhan Terintegrasi

Asesmen Risiko
nyeri Jatuh Implementasi
Risiko AKP 1.1 Skrining Identifikasi Stabilisasi ASUHAN
AKP 1 Asuhan
Malnutrisi PAP KEPERAWATAN
AKP 1.2 PAP AKP

SKP MRMIK HPK KE PPI

 PROSES ASUHAN PASIEN RANAP SESUAI STANDAR AKREDITASI

AKP 3, AKP 3.1,

PP 1, 1.1, 1.2, 1.3, PP3, PP 4,
PP 2, 3, 4 HPK
KE 4, 5, 6, 7 AKP 6
KE 3 PAP 1.1, 1.2 Pengkajian AKP 4
Pengkajian Awal, Lab, Rad Rencana Asuhan Edukasi Ulang, LAB, AKP 5
Rad Rujuk/ Pulang
Ringkasan
Pulang
MRMIK 7

Pelayanan Berorientasi Pada Pasien → Asuhan Terintegrasi

MPP
Asesmen nyeri Risiko Jatuh Implementasi Rencana Asuhan: Evaluasi Asuhan /
AKP 1 AKP 1.1 Asuhan Verifikasi dan Perkembangan
Risiko Malnutrisi Pelayanan kasus notifiaksi DPJP pasien ASUHAN
dan fungsional risiko tinggi KEPERAWATAN
PAP 1.2 PP 2, 3, 4
AKP 1.2 PAP 1, 1.1, 1.2, 3, 4, 5

SKP HPK MRMIK PPI 19

 Asuhan Keperawatan dan
Pendokumentasian Asuhan Pasien
Yang Terintegrasi Sesuai Standar Akreditasi Rumah Sakit
KMK 1128/ 2022
 ASUHAN PERAWAT
KEPERAWATAN

PROFESIONAL
Rangkaian interaksi
PEMBERI ASUHAN
Perawat dengan Klien BIO, PSIKO, SOSIAL,
dan lingkungannya SPIRITUAL, BUDAYA

untuk mencapai tujuan

24 JAM
pemenuhan kebutuhan
dan kemandirian Klien PROSES KEPERAWATAN
dalam merawat dirinya.
(UU. No. 38/2014, Ps. 1)
 TA H A PA N P E L A K S A N A A N A S U H A N K E P E R AWATA N

Asesmen
Keperawatan

Evaluasi Diagnosis
Keperawatan
SOAP

Proses
Keperawatan

EDUKASI Implementasi Tujuan

Keperawatan Keperawatan
KESEHATAN

Intervensi MANDIRI,
Keperawatan KOLABORASI:
DELEGASI &
MANDAT
A S P E K L E GA L D O K U M E N TA S I A S U H A N K E P E R AWATA N

• UU. RI No. 44/ 2009 tentang Rumah Sakit

• UU. RI No. 38/ 2014 tentang Keperawatan
• PMK No. 269/ 2008 tentang Rekam Medis
• PMK No. 26/ 2019 tentang Peraturan
Pelaksanaan UU. No. 38 Tahun 2014 tentang
Keperawatan
 K E WA J I B A N P E R AWAT DA L A M M E L A K S A N A K A N P R A K T I K
A S U H A N K E P E R AWAT A N ( U U . R I . N O . 3 8 / 2 014 PA S A L 37 )

1 2 3 4
Melengkapi sarana dan Memberikan Pelayanan
Keperawatan sesuai dengan Merujuk Klien yang tidak
prasarana Pelayanan
kode etik, standar Pelayanan dapat ditangani kepada Mendokumentasikan
Keperawatan sesuai dengan
Keperawatan, standar Perawat atau tenaga
standar Pelayanan profesi, standar prosedur kesehatan lain yang lebih Asuhan Keperawatan
Keperawatan dan ketentuan operasional, dan ketentuan sesuai dengan standar
tepat sesuai dengan lingkup
Peraturan Perundang- Peraturan Perundang- dan tingkat kompetensinya
undangan undangan

5 6 7
Memberikan informasi yang
lengkap, jujur, benar, jelas, dan Melaksanakan tindakan
mudah dimengerti mengenai pelimpahan wewenang dari Melaksanakan penugasan
tindakan Keperawatan kepada tenaga kesehatan lain yang khusus yang ditetapkan oleh
Klien dan/atau keluarganya sesuai dengan kompetensi Pemerintah
sesuai dengan batas Perawat
kewenangannya
Dokumentasi Asuhan Keperawatan Pasien Ranap
PASIEN IMPLEMENTASI
IGD EVALUASI
MASUK 1 1. Ases Awal Medis & KEPERAWATAN 5 KEPERAWATAN
1. Admission Perawat IGD (30 1. Lembar Observasi Pasien 1. CPPT
2. Poliklinik menit) Dewasa / Anak & Neonatus 2. Rencana asuhan
3. IGD 2. CPPT 2. Chart ICU/ HCU/ PICU/NICU terintegrasi
3. Observasi Kep IGD 3. Informasi & Edukasi 3. Asesmen ulang Medis &
4. Instruksi Medis 4. Monitoring Transfusi Perawat Rawat Inap
5. Instruksi Pengobatan 5. Monitoring Restrain Dewasa / Anak &
6. Informasi & edukasi 6. Monitoring Risiko jatuh Neonatus (Bagi pasien
TRIAGE IGD 7. Transfer antar unit /
7. Instruksi Medis Prolonged care / lama
8. Daftar Pengobatan rawat > 30 hari)
tindakan
9.Inform Consent,
< 5 menit 8. Daftar DPJP
10..Discharge Planning
11.Asesmen End of Life
6
6 jam 12.Asesmen Populasi Khusus

2
13.EWSS → PANDUAN PASIEN
NEWSS
PULANG/RUJUK
RAWAT INAP /
TRANSIT 4
14.Transfer Antar Ruang
1. Asesmen Awal Medis & Rawat
Perawat R.Inap Dewasa / 3 RENCANA ASUHAN 15.Transfer ke Ruang
Anak & Neonatus TERINTEGRASI Tindakan → HD, Cath, OK,
2. CPPT (Masalah,Tujuan& Poli Gigi, dll
3. Informasi & Edukasi Kriteria waktu, 16. Rujukan
4. Discharge Planning Intervensi) dibuat 17. Ringkasan Pulang
oleh PPJA/
KaTim
 SKRINING
Pada Proses Admisi Pasien Rawat Inap Dilakukan Skrining
Kebutuhan Pasien Untuk Menetapkan:
FORM TRIAGE
• Pelayanan Preventif,
• Paliatif, Kuratif,
• Dan Rehabilitatif
• Yang Didasarkan Atas Kondisi Pasien.
Skrining Dilaksanakan Melalui:
• Kriteria Triase,
• Evaluasi Visual Atau Pengamatan,
• Atau Hasil Pemeriksaan Fisik,
Psikologis, Laboratorium Klinis,
Atau Diagnostik Imajing
Sebelumnya.
Skrining Bisa Dilakukan:
• Di Tempat Pasien
• Ambulans
• Waktu Pasien Tiba Di Rumah Sakit.
• Atau Hasil Pemeriksaan Fisik,
Psikologis, Laboratorium Klinis, Atau
Diagnostik Imajing Sebelumnya.

Keputusan Untuk Mengobati, Mengirim, Merujuk Dibuat Setelah Proses Skrining

 PENGKAJIA N KEPERAWATAN

Asesmen Pasien Yang Efektif Akan Menghasilkan Keputusan Tentang :

• Kebutuhan Asuhan,
• Pengobatan Pasien Yang Harus Segera Dilakukan Dan Pengobatan
Berkelanjutan Untuk Emergensi,
• Elektif Atau Pelayanan Terencana,
• Bahkan Ketika Kondisi Pasien Berubah.
 PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN

• Pengkajian awal masing-masing Isi minimal Asesmen Awal

pasien rawat inap meliputi
pemeriksaan fisik, riwayat a. Keluhan Saat ini
kesehatan, pengkajian pasien dari b. Status fisik;
aspek biologis, psikologis, sosial, c. psiko-sosio-spiritual;
ekonomi, kultural dan spiritual d. Ekonomi;
pasien. e. Riwayat kesehatan pasien;
f. Riwayat alergi;
• Pengkajian awal Rawat Inap harus
g. Riwayat penggunaan obat
selesai dalam waktu 24 jam dengan
h. Pengkajian nyeri;
bukti pencatatan tanggal dan jam
i. Risiko jatuh;
j. Pengkajian fungsional;
k. Risiko nutrisional;
Form asesmen awal RWJ l. Kebutuhan edukasi; dan
m. Perencanaan Pemulangan Pasien
Form asesmen awal RWI (Discharge Planning);

8/18/2022 29
8/18/2022 30
8/18/2022 31
8/18/2022 32
8/18/2022 33
KARS Nico A. Lumenta
 Bagian dari Form
Asesmen Awal

KARS Nico A. Lumenta

KARS Nico A. Lumenta
KARS Nico A. Lumenta
Asesmen Nyeri AP 1.5

38
 Critical Care Pain Observation Tools

C P O T dikembang oleh Gelines (dkk) pada tahun

2006 yang digunakan untuk pasien dewasa atau anak-
anak yang dirawat di critical area/ kamar operasi/ ruang
rawat inap yang direkomendasikan untuk mengukur
nyeri pada pasien dengan penurunan kesadaran

Skor:
Skor 0 : Tidak Nyeri
Skor 1-2 : Nyeri Ringan Skor
3-4 : Nyeri Sedang Skor 5-6 :
Nyeri Berat
Skor 7-8 : Nyeri Sangat Berat
Asesmen Awal Gizi

Pedoman Pelayanan Gizi RS, KemKes 2013

Pengkajian Ulang Nyeri

KARS, Nico A. Lumenta 42

 RENCANA ASUHAN

• Seragam →PPK, CP, Protokol, Pedoman, Panduan • Instruksi diberikan hanya oleh mereka
(PAP 1) yang kompeten dan berwenang (PAP
• Diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar 1.2)
berbagai unit pelayanan (PAP 1.1)
• Instruksi didokumentasikan di lokasi tertentu di
• Dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh dalam berkas rekam medis pasien (PAP 1.2)
PPA yang memberikan asuhan pada RM.
• Evaluasi berkala pada CPPT dan dibuat notasi
(PAP 1.2) (PAP 1.1)
• Terintegrasi dengan sasaran (PAP 1.2)
• Dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi
pasien, dimutakhirkan, atau direvisi oleh tim PPA
berdasarkan hasil asesmen ulang (PAP 1.2

43
Penerapan SDKI-SLKI-SIKI

8/18/2022 44
Penerapan SDKI-SLKI-SIKI

8/18/2022 45
8/18/2022 46
8/18/2022 47
 EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA
• DILAKUKAN ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI (KE 3)
• PEMBERIAN INFORMASI TENTANG KONDISI MEDIS • Form Edukasi
DAN DIAGNOSIS PASTI (HPK 2)
• PELAKSANAAN PEMBERIAN PENJELASAN TENTANG
HASIL ASESMEN, DIAGNOSIS DAN RENCANA ASUHAN
(KE 4, EP b.)
• PEMBERIAN EDUKASI TOPIK MATERI STANDAR (KE 4,
EP c.)
• DISEDIAKAN MATERI EDUKASI (KE 5, EP c.)
• INFORMASI TENTANG KONDISI, RENCANA ASUHAN
DAN TINDAKAN YANG AKAN DILAKUKAN (HPK 2)
 PENGKAJIAN ULANG – PP 2

• Bukti Koordinasi Asuhan

CPPT

•Asesmen Ulang Dicatat Di Dokumen

Catatan Perkembangan Pasien
Terintegrasi (CPPT)
 IMPLEMENTASI RENCANA ASUHAN

• Bukti Implementasi asuhan

keperawatan dicatat pada:
• Formulir Observasi TTV,
EWS/PEWS, dll
• Formulir monitoring transfuse,
restrain, risiko jatuh dan
pencegahan risiko
• Ceklist tindakan keperawatan
• Formulir pemberian edukasi
 EVALUASI
• Evaluasi asuhan didokumentasikan pada CPPT → terintegrasi dengan PPA lainnya.

Shift/ Tgl/ Jam PPA SOAP INSTRUKSI Verifikasi

Sore 22/2/18 Ns.N S: mengeluh nyeri diperut bawah makin, lemas

20.00 (PPJA) O: TD: 130/80mmHg, S;37 C, minum 600cc, sudah di vulva Untuk PP Y:edukasi
hygiene: + Fluor albus, Urin 200cc keruh campur feses +++ minum 400cc
distensi , Tk Nyeri 5, Risk Jatuh: Tinggi, tidak bersedia ROM Follow up hasil Lab dan urin,
kekuatan otot sinistra 4/4 dextra 4/4 lapor jika nilai kritis
Lab urin dan leukosit sudah diambil oleh staf laborat, blm ada
hasil
A: Nyeri, Risk Penyebaran infeksi,
GgnEliminasi Urin, Ggn
Mobilisasi Hand Over ke PP Y jam 20.30
P: dlm 18 x 1 jam: Nyeri tk.3, bisa relaksasi, tidak ada
cidera/jatuh
S:37C Verifikasi Ns N 23/2/18 jam
ROM pasif aktif, ADL terpenuhi, tidakada 8.00
penyebaram infeksi
balance cairan tercapai
PP X
Evaluasi Terintegrasi
 Kolaborasi PPA REVIEW &
VERIFIKASI
melalui CPPT Instruksi PPA DPJP
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca (Tulis Nama, beri
Profesional
Pemberi Bedah (Instruksi Paraf, Tgl, Jam)
Tgl, Jam ditulis dgn rinci (DPJP harus
Asuhan
dan jelas) membaca/merevi
ew seluruh
Rencana Asuhan)
2/2/2015 Perawat S : Nyeri akut lutut kiri sejak 1-2 jam • Monitoring nyeri
Jm 8.00 O : skala nyeri VAS : 7 tiap 30’
TD 165/90, N 115/m, Frek Nafas : 30/m • Lapor DPJP
A : Nyeri akut arthritis gout
• Kolaborasi pemberian
P : Mengatasi nyeri dalam 2 jam dgn target VAS <4
Paraf.. anti inlamasi &
analgesic
DPJP – Clinical
2/2/2015 Dokter S : Nyeri lutut kiri akut sejak pagi
Leader
Jm 8.30 O : Lutut kiri agak merah, nyeri tekan, skala NRS 7-8, hangat pd *Lapor 2 jam lagi skala
palpasi. nyeri
A : Gouty Arthritis - flare Genu Sinistra *Foto Ro Lutut hari
P : inj steroid xx mg , tab colchicine 2 X 0,6 mg/hari. ini bila nyeri
Paraf …
mereda/toleransi cukup
Dst….

Catatan/Notasi DPJP……+paraf DPJP

Tantangan dan Peluang Peningkatan
Sistem Pendokumentasian Askep
TANTANGAN Kesulitan pengelolaan dan penyimpanan berkas RM

Frustasi karena pencatatan yang banyak dan

mengkonsumsi waktu kerja dan interaksi dengan pasien.

Frustasi karena harus belajar sistem dan kebingungan

menggunakan sistem → proses adaptasi perawat

Belum meratanya pengetahuan dan pemahaman perawat

dalam pelaksanaan tahapan proses keperawatan.

Belum optimalnya pelaksanaan supervisi yang dilakukan

oleh kepala ruangan terhadap dokumentasi keperawatan.
EVIDENCE BASED

PELUANG
 Pengembangan dan
penggunaan EMR yang
terintegrasi

Penguatan peran
Kepala ruangan dalam
Peluang melakukan supervisi
dokumentasi asuhan
keperawatan

Pendampingan dan
Bimbingan Teknis
Kesimpulan dan Penutup
 - Meningkatnya kualitas
dokumentasi askep
Pendokumentasian
Asuhan Keperawatan Suatu tantangan utk - Efisiensi dan efektivitas
asuhan keperawatan waktu kerja perawat
dan bukti RS dalam Penerapan
yang mencerminkan - Waktu untuk supervisi
dokumentasi menjadi asuhan pasien
praktik asuhan pasien pasien meningkat
bukti akuntabiltas terintegrasi (PCC)
terintegrasi merupakan - Meningkatnya kepuasan
perawat sebagai dengan kerja perawat
faktor penting sesuai
profesi pengembangan EMR
standar akreditasi RS - Meningkatnya mutu
pelayanan dan
keselamatan pasien
Jalan-jalan ke Tanjung Pinang
Makan enak keripik kentang
Sang pembelajar akan menang
Bersinar terang di masa datang

Burung dara, burung cendrawasih

Dicari di Yogja pasti ada
Cukup sekian dan terima kasih
Semoga bermanfaat untuk kita semua