FHIITIIHIISIIIIIN

Ill Blllllli llllll PEIIYIIIIT Illllll

PIINIIIII-\N
l'I‘l|\I('I'll(
I(lINlS
RE U MATOLO§.G|.-..l-
r . ; -

Artritis Reumatoid................... no ._... .809

Artritis Gout Dan Hiperurisemia » . [I ;.....i."i.8T4
Artritis -- l.8I9 -
Fibromialgia............................ ........s23_
Lupus Eritematosus Sistemik .. -. .826
Nyeri Pinggang ‘:4 -."-
_T
.-.834
I
Osteoporosis.................... . , .--.-
'i.838
Osteoartritis......................... ’1Z 8 44

Reurnatik El<straartiku|ar........ ‘ -.848‘

Skleroderma ......854
Spondiloartropaii......... ieso
-

_ _ ,l
/“ M,’ I
 ARTRITIS REUMATOID

PENGERTIAN
Artritis reumatoid [AR] adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi
sistemik kronik dan progresif dimana sendi merupakan target utama selain organ
lain, sehingga mengakibatkan kerusakan dan deformitas sendi, bahkan disabilitas
dan kematian. Walaupun etiologi yang sebenarnya belum dapat diketahui dengan
pasti, ada beberapa faktor yang diperkirakan berperan dalam timbulnya penyakit ini
seperti kompleks histokompatibilitas utama kelas ll dan faktor infeksi seperti virus
Epstein Barr [EBV].1

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anamnesis‘-1
~ Radang sendi (merah, bengkak, nyeri] umumnya menyerang sendi-sendi kecil,
lebih dari empat sendi [poliartikular] dan simetris.
~ Kaku pada pagi hari yang berlangsung lebih dari 1 jam atau membaik dengan
beraktivitas
~ Terdapat gejala konstitusional seperti kelemahan, kelelahan, anoreksia, demam
nngan

Pemeriksaan Fisik
Dalam keadaan dini AR dapat bermanifestasi sebagai palindromic rheumatism yaitu
timbulnya gejala monoartritis yang hilang timbul antara 3-S hari dan diselingi masa
remisi sempurna sebelum bermanifestasi sebagai AR yang khas. AR awal juga dapat
bermanifestasi sebagai pauciarticufar rheumatism yaitu gejala oligoartikuler yang
melibatkan 4- persendian atau kurang. Kedua gambaran ini seringkali menyulitkan
dalam menegakkan diagnosis AR dalam masa dini.‘
 piE€q!t'"9!.!iEi!'m!.£!iI! i!E!@! !.i= Re-umoiologi
Tabel 1. Kelainan yang Diiemukan pada Pemeriksaan Fisik ‘-1
W Ariikulur A Eksira Arfikular
~ Tanda karclinal inflamasi pada sendi. sendi yang Nodul reumaioid
terkena umumnya adaiah meiakarpofaiangeal, Skleriiis. episkieriiis
pergelangan tangan dan inierialang proksimal
Kelainan pada pemeriksaan paru cian
- DefOrmii0S sendi [deformiias leher angsa. oiauiontung
deformiias bouionniere, deformiias kunci piano,
clevicisi ulna. deformiias Z-thumb. artritis muiilans, Splenomegali
haiiux vaigus} vaskuiiiis
- Ankilosis iulong

Pemeriksaan Penunjang“
- Darah perifer lengkap: anemia, trombositosis
~ Rheumatoid Factor [RF], anti-cyclic citrullinated peptide antibodies (ACPA/anti-
CCP/anti-CMV)
~ Laju endap darah atau C-reactive protein {CRP] meningkat
- Fungsi hati, fungsi ginjal
- Analisis cairan sendi [peningkatan leukosit > 2.000/n1m3 ].
- Pemeriksaan radiologi [foto polo/sUSG Doppler]: gambaran dini berupa
pembengkakan jaringan lunak, diikuti oleh osteoporosis juxta-articular dan erosl
pada bare area tulang.
- Biopsi sinovium/nodul reumatoid.

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Aririiis Reumaiold berdasarkan ACR 2010 “

Kriteria diagnosis diperiksakan pada pasien dengan keluhan sinoviiis yang jelas [minimal saiu sendi]
dan keluhan sinovitis tidak diieiaskan iebih baik dengan penyakit Iain
Tambahkan seluruh skor pada kaiegori A-D. pasien dengan skor >6li0 diperlukan untuk dimasukkan
dalam klasifikasi pasien yang memiliki aririiis reumaioid.‘
A. Keieriibaian sendi" Saiu sendi besar "* O
2 — i0 sendi besar i
I - 3 sendi kecil**"* dengan atau tanpa
keierlibaion sendi besar 2
4 - i0 sendi kecii dengan aiou tanpa
keterlibatan sendi besar 3
> I0 sendi , minimal saiu sendi kecil 5
B.Seroiogi {minimai i pemeriksaan untuk RF negatif don ACPA negatif O
dimflsukkfln d¢1|¢|m k|0$ifi|<05i}“ RF posiiif lemah atau ACPA posiiif lemah 2
RF posiiif kuai aiau ACPA posiiif kuat 3
C. Protein fcise akui {minimal i CRPnormaIclar1LEDnormo| 0
F3@m@Fi1<5‘3‘5"'l Umuk dimQ$U|<|<‘3i‘i CRP abnormal aiau LED abnormal 1
dalam klasifikasii"
D. Lama ge1'ala"“ < 6 minggu D
16 minggu 1
 Aririlis Reurnoloid "vi-ii

Kelerangan:
' Walaupun skor pasien <61 l 0 tidak dianggap menclerila arlriiis reurnaloid. akan lelopi slolus mereko dapal
dinilai ulang dan kriteria dapal dipenuhi secara kumulalif sepanjang waklu
" Kelerlibalan sendi merujuk pada adanya pembengkakan alau rasa nyeri sendi pada pemeriksaan
yang dikonfirmasi dengan gambaran sinovitis pada pencitraan. Sendi inlerialangeal dislal.
karpomelakarpolalangeal perlama dan melalarsofalangeal perlarna lidak dianggap bermakna. Kalegori
sendi yang lerlibal berdasarkan pada Iokasi dan jumlah sendi yang lerlibal dengan
"' Sandi besar merujuk pada bahu. siku. paha. lulul dan pergelangon kaki
"" Sendi kecil merujuk pada sendi rnelakarpolalangeal. lnlerfalangeal proksimal. melalarsofalangeal
dua hingga lima, inlerlalangeal ibu jari. pergelangan tangan clan sendi-sendi lidak spesifik seperli
lemporomandibular. akrornioklavikular. slernoklavikular
Nilai negalif merujuk pada nilai IU lebih kecil alau sama dengan nilai loalas alas normal unluk laboralorium.
posllif lemah merujuk pada nilai lL| Iebih linggi dari nilai bolas alas normal namun 5 3 kali bolas alas nilai
normal. pasilil kual merujuk pada nilai IU >3 kali balas alas nilai normal. Apabila pemeriksaan laklor
reumaloid hanya lerdirl dari posilii dan negatif, maka nilai posillf dianggap sebagai posilif lemah, ACPA=
anli cllrullnaled prolein antibody
"
Nilai normal mernal-<ai palokan nilai laboralorium selempol
Durasi gejala adalah durasi pasien mengalami keluhan sinovilis yang dinilai secara klinis pada saai
pemeriksaan
‘ACR: American College of Rheumolology

ACR juga menilai sensitivitas dan spesifisitas baik dari pemeriksaan fisik atau
pemeriksaan penunjang guna mengarah pada diagnosis AR.

1'c|be|3. Sensillvilas dan Speslfisitas Pemeriksaan‘

Krllerla ACR Sensitivitas (%) Speslfisilas (78)
Kaku pagi hari 68 65
Arlrilis >3 lahun 80 43
Arlrilis sendi langan 8| 46
Arlrilis simetris 77 37
Nodul reumaloid 3 100
Faklor reumaloid 59 93
Perubahan radiologis 22 98

DIAGNOSIS BANDING
Lupus eritematosus sistemik, gout, osteoartritis, spondiloartropati seronegatif,
sindrom Sjo_gren2'°

TATALAKSANA
Nonfarmakologis
Edukasi,p1"oteksisendi pada stadium akut, foot orthotic/splint [jika perlu], terapi
spa, latihan fisik (dynamic strength training) 30 menit setiap Iatihan 2-3 kali seminggu
dengan intensitas sedang. suplemen minyak ikan, suplemen asam Iemak esensial.“
 . --.--.__ .|..|_..-j,
1. : :_;_'C,
;r-1‘__-?_ ..v __.Ja-.:"_|IL;._'
'="-.11" I. 1' "5‘-.
1' ‘ii - 'r '

.:-~.'$';i-.'l"r?_~'-';*<_'._*i.:!'.'_‘-_'».ii5fég'__ 512$,.t__ \

Farmakologis‘-1-‘
v Disease modifying anti rheumatic drugs [DMARD] konvensional: MTX,
hidroksiklorokuin atau klorokuin fosfat, sulfasalazin, leflunomid, azatioprin,
siklosporin
~ Agen biologik: infliksimab, etanersep, tocilizumab, golimumab, adalimumab
- Glukokortikoid
- OAINS: non-selektif atau selektif COX-2

Tabel 4. Dosis Obat unluk Penatalaksanaan Arlrifls Reumaloid (DMARD konvenslonal) l

. -- ~ -~-1--': ':'i~.-=|=;.- ; -t

Meioireksal Oral: 7.5-25 mg setiap minggu

Sulfasalazin Oral: 500 mg seliap hari lalu naikkan sampai
maksimal 3 g setiap hari.
Anti malaria Hidroksikloroquin Oral: 400-600 mgfhari
Kloroquin sulfal Oral 250 mglhari
Pirimidin. synthesis inhibitors Leflunomide Dosis: 20 mg/hari: jika tidak dapat menloleransi.
I0 mg/hari.
Azalioprin Oral: 50-I00 mglhari, sampai maksimal 2.5 mg/
kg/hari.
Alkylaiing agents Sikioiosfamicl Oral: 50-100 mg seliap hari lalu naikkan sampai
maksimal 2.5 mgikg/hari
Siklosporin Oral 2.5-5 mg/kglhari

Terapi Bedah
Dilakukan bila terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi
yang ekstensif, nyeri persisten pada sinovitis yang terlokalisasi, keterbatasan gerak
yang bermakna atau keterbatasan fungsi yang berat, kompresi saraf dan adanya
ruptur tendon“

KOMPLIKASI
Anemia, komplikasi kardiak, gangguan mata, pembentukan fistula, peningkatan
infeksi, deformitas sendi tangan, deformitas sendi lain, komplikasi pernapasan, nodul
reumatoid, vaskulitis, komplikasi pleuroparenkimal primer dan sekunder, komplikasi
akibat pengobatan.“
Osteoporosis lebih sering terjadi pada penderita AR yang berkaitan dengan
aktivitas penyakit AR dan pemakaian glukokortikoid, sehingga perlu terapi terhadap
pencegahan osteoporosis dan patah tulang
 Arlrilis Reumaloid

PROGNOSIS
Kriteria remisi pada artritis reumatoid dapat menggunakan ACR/EULAR yaitu
apabila pasien memenuhi seluruh kriteria berikut?
1. lumlah sendi yang nyeri 5 1
2. Iumlah sendi yang bengkak 5 1
. Nilai CRP 5 1mg/dL
:5-OJPenilaian global pasien 5 1[dalam skala 0 - 10]
Sejumlah 10% pasien yang memenuhi kriteria AR akan mengalami remisi spontan
dalam 6 bulan. Akan tetapi kebanyakan pasien akan mengalami penyakit yang persisten
dan progresif. Tingkat kematian pada AR dua kali lebih besar dari populasi umum dengan
penyakit jantung iskemik yang menjadi penyebab utama kematian terbanyak diikuti
dengan infeksi. Median harapan hidup lebih pendek dengan rata-rata 7 tahun untuk laki-
laki dan 3 tahun untuk perempuan dibandingkan populasi kontrol.“

UNIT YANG MENANGANI

~ RS pendidikan :Departemen llmu Penyakit Dalam — Divisi Reumatologi
- RS non pendidikan :Departemen llmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
- RS pendidikan : Semua Sub-BagianDiLingkungan Departemenllmu Penyakit
Dalam. Departemen Ortopedi, Departemen Rehabilitasi
Medik
- RS non pendidikan : Bagian Ortopedi. Bagian Rehabilitasi Medik

REFERENSI
T. Suarjana l. Arlrllis reumaloid. ln: Sudoyo A. Seliyohodi B. Alwi l. Simaclibrala M. Seliali S. edilors.
Buku ajar ilmu penyakil dalam. 5" ed. Jakarla; Pusal informasi dan Penerbilan Bagian llmu
Penyakil Dalam FKUI. 2009:2495 — 513
2. Shah A. SlClair E. Rheumaloid arlhrilis. in: Fauci A. Kasper D. Longo D. Braunwald E. Hauser S.
Jameson J. Loscalzo J. eclilors. Harrison's principles of inlernal medicine. 18"" ed. Uniled Slales of
America: The McGraw-Hill Companies. 2012: 2738 — 52
3. Mercier Lonnie R. Rheumoloid Arlhrilis. in: Ferri: Ferri's Clinical Adviser 2008. l0lh ed. Mosby. 2008.
4. Alelaha C. Neagi T. Silman A. Funovils J. Felson D, Bingham C. el‘ al. 20i0 rheomaroial arlhrifis
classificalion crlieria. Arlhrilis 8. Rheurnalism. 20 lO.‘62{9,l: 2569 — Si
5. Beers MH. Berkow R. eclilors.Cr\/slal-lnducecl Condilians. In: The Merck Manual of Diagnosis and
Therapy l7lh ed.
6. USA: Merck Research Laboralories. T999. p 460 - 4.
7. Hellmann D, lmboden J. Musculoscelelal and immunologic disorders. In: McPhee S. Papadakis
M. Rabow M. eclilors.
8. Currenl medical diagnosis and lrealmenl 201 1.50" ed. California; The McGraw -Hill Educalion.
20‘l0:779 - 840.
 4

ARTRITIS GOUT DAN HIPERURISEMIA

PENGERTIAN
Hiperurisemia adalah meningkatnya kadar asam urat darah diatas normal [pria
>7 mg/dL, wanita >6 mg/dL] yang bisa disebabkan oleh peningkatan produksi asam
urat, penurunan ekskresi asam urat pada urin. atau gabungan keduanya. Hiperurisemia
yang berkepanjangan dapat menyebabkan gout. namun tidak semua hiperurisemia
menimbulkan patologi berupa gout.‘
Gout atau pirai adalah penyakit metabolik yang sering ditemukan pada laki-laki
> 4-0 tahun dan perempuan pasca menopause. karena penumpukan kristal monosodium
urat (MSU) pada jaringan akibat dari hiperurisemia. Biasanya ditandai dengan episode
artritis akut dan kronis, pembentukan tofus, serta risiko untuk deposisi di interstitium
ginjal [Nefropati] dan saluran kemih (nefroIitiasis].‘
Artritis gout adalah peradangan akut yang hebat pada jaringan sendi disebabkan
oleh endapan kristal-monosodium urat dan mengakibatkan satu atau beberapa
manifestasi klinik.“

PEN DEKATAN DIAGNOSIS

Diagnosis Hiperurisemia
Anamnesis
Perjalanan alamiah gout terdiri dari tiga periode yaitu: periode hiperurisemia
tanpa gejala klinis. episode artritis gout akut diselingi interval tanpa gejala klinis, dan
artritis gout kronis. Serangan artritis gout akut yang pertama paling sering mengenai
tungkai bawah [80-90% kasus] umumnya pada sendi metatarsofalangeal I (MTP I)
yang secara klasik disebut podagra, onsetnya tiba-tiba, sendi terkena mengalami
eritema, hangat, bengkak dan nyeri tekan, serta biasanya disertai gejala sistemik,
seperti demam. menggigil, clan malaise.”
Pada beberapa pasien hanya mengalami satu kali episode serangan akut. namun pasien
pada umumnya akan mengalami serangan artritis akut kedua dalam 6 bulan sampai dengan
2 tahun. Serangan akut artritis berikutnya dapat mengenai beberapa sendi, menyebar

fl‘;
I "H-.!r<“.n

HIIIIIIIIIII Plflllll IIIIIIS

.,_-!__nfi__b__-"D Perhimpunan Dolmer SPBIIIIS Penyakfi Dalam Indonesia
 0 0 u u -2

Arlrllls Gaul dan Hiperurisemia 0"‘ 7'

Re tungkai atas terutama lengan dan tangan. Serangan akut artritis yang tidak terobati
dengan baik akan mengakibatkan artritis gout kronis yang ditandai destruksi kronis
beberapa sendi yang telah sering mengalami serangan akut. disertai inflamasi ringan pada
sendi. deformitas sendi dan terdapat tofi [kristal MSU dikelilingi sel mononuklear dan sel
raksasa). artritis gout Kronis berkembang dalam 5 tahun dari onset pertama akut artritis
gout pada sekitar 30% pasien yang tidak terobati dengan baik. "2
Anamnesis arthritis. perjalanan penyakit ditujukan untuk mencari adanya riwayat
keluarga, penyakit lain sebagai penyebab sekunder hiperurisemia. riwayat minum
minuman beralkohol. obat-obatan tertentu.‘

Pemeriksaan Fisik
Keadaan sendi harus dievaluasi apakah terdapat tanda-tanda inflamasi. seperti
eritema, hangat. bengkak, dan nyeri tekan, serta tanda deformitas sendi dan tofi [tanda
khas gout]. Sendi yang terkena biasanya pada tungkai bawah. umumnya pada sendi
metatarsofalangeal I [MTP I].
Faktor lain perlu juga dicari kelainan atau penyakit sekunder seperti tanda-tanda
anemia. pembesaran organ Iimfoid, keadaan kardiovaskular, tekanan darah. tanda
kelainan ginjal.‘

Pemeriksaan Penunjang“
- Pemeriksaan darah rutin, asam urat, kreatinin
~ Ekskresi asam urat urin 24 jam
~ Bersihan kreatinin
~ Radiologis sendi [jika perlu)

Diagnosis Arlrilis Goul

Berdasarkan Kriteria ACR [American College Rheumatoiogy]. diagnosis ditegakkan
bila salah satu dari poin [A]. [B] dan [C} berikut terpenuhi.‘-5
A. Didapatkan kristal MSU cli dalam cairan sendi, atau
B. Didapatkan kristal MSU pada tofus, atau
C. Didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut:
~ inflamasi maksimal pada hari pertama
- Serangan artritis akut Iebih dari 1 kali
- Serangan artritis monoartikular
- Sendi yang terkena berwarna kemerahan
 ~ Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsofalangeal [MTP] I
- Serangan pada sendi MTP unilateral
~ Serangan pada sendi tarsal unilateral
~ Tofus [atau suspek tofus)
~ Hiperurisemia
- Pembengkakan sendi asimetris [radiologis]
0 Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)
~ Kultur bakteri cairan sendi negatif

DIAGNOSIS BANDING‘
~ Pseudogout [penimbunan kristal kalsium pirofosfat dehydrogenase/CPPD]
~ Artritis septik
v Artritis reumatoid
0 Palindromic rheumatism

Tabel 1. Perbandlngan Gout dan Pseudogoul: "

Raslo laki-laki: perempuan 7:! 1:1 .5

Kelompok Usia Loki-laki >40 tahun Lansia
Perempuan pascamenopause
Asam urat darah Meningkal Nomial
Sendi yang terlibat melatarsophalangeal (MTP) digili I. Lulul. pergelangan tangan.
insleps. iutut. pergelangan tangan. pergelangan kaki
iari. bursa olekranon.
Keleifibalan sendi MTP cligili Sering Jarang
I {podagral
Tofus Ada Jarang. deposit mirip lofus
Temuan radiologis Erosi dengan tepi {Erosions wilh Chondrocalcinosis
- overhanging edges}
Kristal Berbenlukjarum. birefringence Berbentuk rhomboid.
posilif kual birefringence posilif lemah

TATALAKSANA
Prinsip pengelolaan hiperurisemia maupun gout, yaitu:
1. Non-farmakologis: 1-Z-'5
~ Penyuluhan diet rendah purin [hindari jerohan. seafood]
~ Hidrasi yang cukup
- Penurunan berat badan [target BB ideal]
 Arlrilis Goul dan Hiperurisemia

v Menghindari konsumsi alkohol dan obat-obatan yang menaikkan asam urat

darah (etambutol. pirazinamid. siklosporin. asetosal, tiazid]
- Olahraga ringan
2. Farmal<ologis:2
- Pengobatan fase akut:
- Obat anti inflamasi non-steroid [OAINS] kerja cepat. baik yang non selektif
maupun yang selektif.
- Kortikosteroid [glukokortikoid] per oral dosis rendah, parenteral. atau
injeksi lokal IA [seperti triamsinolon 5-10 mg untuk sendi kecil atau
20-40 mg untuk sendi besar] terutama bila ada kontraindikasi dari OAINS.
- Kolkisin dapat menjadi terapi efektif namun efeknya lebih lambat
dibandingkan OAINS dan kortikosteroid. Manfaat kolkisin lebih nyata
untuk pencegahan serangan akut, terutama pada awal pemberian obat
antihiperurisemik. dengan dosis 0.5-1 mg/hari.
- Obat antihiperurisemik seperti alopurinol tidak boleh diberikan pada fase
akut kecuali pada pasien yang sudah rutin mengkonsumsinya.
- Obat antihiperurisemik:
a. Obat penghambat xantin oksidase [untuk tipe produksi berlebih), misalnya
allopurinol
b. Obat urikosurik (untuk tipe ekskresi rendah]. misal probenesid.

KOMPLIKASI
Tofus. deformitas sendi, nefropati gout, gagal ginjal, batu saluran kencing [obstruksi
dan/atau infeksi].

PROGNOSIS
Angka kekambuhan gout akut: 60% dalam satu tahun pertama; 80 % dalam 2
tahun; 90% dalam 5 tahun. Perjalanan penyakit gout akan lebih buruk bila: onset
gejala muncul pada usia muda [<30 tahun), serangan sering berulang, kadar asam urat
darah tinggi (tidak terkontrol], dan mengenai banyak sendi. Sekitar 20 % pasien gout
akan timbul urolitiasis dengan batu asam urat atau batu kalsium oksalatf’

UNIT YANG MENANGANI

- RS pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam — Divisi Reumatologi
- RS non pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam

-q---—7-
 !.l""'F..§I'...I'."..'l.'IIi..I' III."-"* RQUFTTQIOIOQI

UNIT TE RKAIT
- RS pendidikan
- RS non pendidikan
: Departemen llmu Penyakit Dalam-Divisi Ginjal Hipertensi.
Departemen Bedah Urologi. Departemen Ortopedi
: Departemen llmu Penyakit Dalam. Departemen Bedahf
Ortopedi

REFERENSI
T. Tjokorda RP. Hiperurisemia. Dalam: Sudoyo AW. ei al editor. Buku Ajar llmu Penyakit Dalam jilid
ii edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen llmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. Him l2l 3 — 7.
2. Edward ST. Artritis Pirai. Dalam: Sudoyo AW. el al editor. Buku Ajar ilmu Penyakit Dalam jiiid ll
edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. Him l2l8 - 20.
3. Chen Lan X. Primary immune Deficiency Diseases. in: Longo Fauci Kasper. Harrison's Principles of
internal Medicine 18"‘ edition.United Slates oi America:Mcgraw Hill. 201 2
4. Schlesinger N. Diagnosis of Gaul: Clinical. Laboratory. and Radioiogic Findings. Am JManagCare.
2005 l\lo\r:l T [l 5 suppl}:s443~50.hltp://wvwy.a]mc.c0m/publicalions/supplement/2005/2005l I-vol
l l-ni 5Supplz‘l\ioy05~22l 7pS443-S450
5. Hadi S. Gambaran Klinik dan Diagnosisi Gout. Dalam:Sellyohadi B. Kasimir Yl. editor. Kumpulan
Makalah Temu llmiah Reumatologi 201 0. Him 94 - 7.
6. Karopang K. Penatalaksanaan Artritis Gout. Dalam:Seii\/ohadi B. Kasjmir Yl. editor. Kumpulan
Makalah Temu llmiah Reumatologi 201 I. Him i7 ~ 2i.
7. Thompson AE. Tarascon Pocket Rheumatologica. 4th ed. Massachusetts: Jones and Bartlett
Publishers. 2010. p 39 — 42.
 ARTRITIS SEPTIK

PENGERTIAN
Artritis septik adalah infeksi pada sendi, yang umumnya disebabkan oleh bakteri
gonokokal maupun nongonokokal. Penyakit ini disebut juga artritis bakterialis,
artritis supuratif, atau artritis infeksiosa. Penyebab nongonokokal tersering adalah
Staphylococcus aureus. diikuti oleh Streptococcus sp. Selain itu, Escherichia coli dan
Pseudomonas aeruginosa merupakan bakteri gram negatif paling sering ditemukan
pada dewasa. Artritis septik yang disebabkan Neisseriagonorrhoeae merupakan entitas
yang terpisah dari disseminatedgonococcal infection .Faktor risiko artritis septik antara
lain adalah sebagai berikutz‘-2
- Prostesis sendi Iutut dan sendi panggul disertai infeksi kulit
~ Infeksi kulit dengan prostesis
~ Prostesis panggul dan Iutut tanpa infeksi Iutut tanpa infeksi kulit
~ Umur >80 tahun
- Diabetes Melitus
~ Artritis reumatoid yang mendapat imunosupresif
- Tindakan bedah persendian atau prosedur injeksi intra-artikular
- Lupus eritematosus sistemik (merupakan faktor risiko ke-5 di Filipina)

PEN DEKATAN DIAGNOSIS

Anamnesis’
- Keluhan Utama: nyeri sendi akut. nyeri tekan, hangat. gerakan terbatas, gangguan
fungsi. Pada 90% pasien umumnya hanya terkena satu sendi. yaitu sendi Iutut.
Lokasi lainnya dapat juga terjadi pada sendi panggul. bahu, pergelangan tangan
atau siku meskipun lebih jarang. Selain itu, keluhan demam ditemukan pada
rentang suhu tubuh 38.3°—38.9°C [10l°—102°F], namun dapat pula ditemukan
suhu tubuh yang lebih tinggi pada keadaan. seperti: artritis reumatoid, insufisiensi
renal atau hepatik. dan kondisi yang membutuhkan terapi imunosupresif.
¢ Riwayat Penyakit Dahulu: prostesis sendi, injeksi intra-artikular, trauma sendi.

7-
Filllllllilll Flflllil IIIIIIS
P!|'I'iil'I'|)\|ll\il’I Dokter Spesialis Penyakit Dalam hdcnesii
e.!.'.i!.!.a.i'. P.ir.! .F.!.i.i.!i .'= Reumatologi
Pemeriksaan Fisik 1
Demam pada sepertiga pasien. pemeriksaan sendi yang terlibat: hangat, merah
dan bengkak. Sebagian besar kasus mengenai 1 sendi (80%-90%].

Pemeriksaan Penunjang
Evaluasi cairan Sinoyial: ‘-3
~ Dapat ditemukan cairan sinovial yang keruh, serosanguin, atau purulen.
v Iumlah sel dan diferensiasi
- Iumlah sel leukosit, yang berkisar 100,000/L (50.000—250,000/L], dengan >90%
neutrofil, merupakan karakterisitik infeksi bakteri akut. Pada Crystal-induced,
reumatoid. dan inflamasi artritis lainnya biasanya <30,000—50,000 sel/L. Sedangkan,
hitung sel 10,000—30,000/L, 50-70% neutrofil dan sisanya limfosit, merupakan
gambaran yang paling umum dari infeksi mikobakterial dan infeksi fungal.
- Pewarnaan gram dan kultur untuk antibiotik
- Organisme yang ditemukan pada infeksi dengan S aureus dan streptokokus hampir
mendekati tiga per empat kasus dan sisa 30-50% infeksi disebabkan oleh gram-
negatif bakteri lain. Kultur cairan sinovial positif pada >90% kasus.
- Mikroskopi polarisasi untuk mengeksklusi kristal artritis.
Pemeriksaan darah:
Kultur darah bisa positifwalaupun kultur cairan sinovial negatif. lumlah sel darah
putih dan diferensiasinya, protein c reaktif. Iaju endap darah juga dapat membantu
monitoring terapi. 1'3
Gambaran rontgen
Pada orang dewasa pencitraan tidak dapat digunakan sebagai alat diagnostik artritis
septik. tetapi dapat membantu sebagai dasar penilaian kerusakan sendi. Rontgen
polos dapat digunakan untuk melihat jaringan lunak yang membengkak. pelebaran
ruang sendi. dan pergeseran jaringan oleh kapsul yang mengalami distensi. Gambaran
penyempitan ruang sendi dan erosi tulang menunjukkan bahwa telah terjadi infeksi
lanjut dan prognosis yang buruk. Ultrasonografi dapat digunakan untuk mendeteksi
adanya efusi sendi dan bisa sebagai pemandu pada tindakan aspirasi. CT scan dan
MRI dapat digunakan untuk membantu menilai luasnya infeksi‘-35

DIAGNOSIS BANDING
Selulitis, bursitis, osteomielitis akut, artritis reumatoid, still disease, gout dan
pseudogout
 Artritis Septik

TATALAKSANA
A. Aspirasi sendi yang adekuat“
B. Pengobatan empiris dengan obatantibiotik intravena dapat dimulai setelah sampel
kultur dan jenis gram didapatkan 1-3-"5
1. Bila pada hasil pemeriksaan gram didapatkan gram positif maka antibiotik
empirik yang dapat diberikan adalah Oxacillin atau Cefazolin
2. Bila pada hasil pemeriksaan gram didapatkan gram negatif maka antibiotik
empirik yang dapat diberikan adalah sefalosporin generasi ketiga seperti
ceftriaxon atau cefotaxim
3. Antibiotik definitifintrayena diberikan sesuai dengan hasil kultur selama dua
minggu dan dilanjutkan dengan antibiotik oral selama empat minggu.
C. Latihan sendi segera setelah infeksi teratasi untuk mencegah deformitas sendi

KOMPLIKASI
Kerusakan kartilago atau tulang, osteomielitis, syok septik, gagal organ

PROGNOSIS
Angka mortalitas rawat inap mencapai 7-15% meski dengan penggunaan antibiotik.
Pada usia tua, angka kematian ditemukan lebih tinggi. Angka mortalitas pada pasien
dengan sepsis poliartikular dapat mencapai 30%. Dari 335 pasien yang datang ke rumah
sakit dengan artritis septik, ditemukan data angka kematian sebagai berikut: 6
- 0.7% dari 87 pasien dengan umur < 60 tahun
- 4.8% dari 206 pasien dengan umur 60-79 tahun
- 9.5% dari 42 pasien dengan umur > 80 tahun

UNIT YANG MENANGANI

- RS pendidikan : Departemen ilmu Penyakit Dalam - Divisi Reumatologi
- RS non pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
0 RS pendidikan : Divisi Tropik Infeksi, Departemen llmu Penyakit Dalam,
Departemen Ortopedi. Departemen Rehabilitasi Medik,
Departemen Patologi Klinik/Departemen Mikrobiologi Klinik
- RS non pendidikan : Bagian Ortopedi. Bagian Rehabilitasi Medik. Departemen
Patologi Klinik/Departemen Mikrobiologi Klinik
 REFERENSI
Fischer A.Primary immune Deficiency Diseases. In: Longo Fauci Kasper. Harrison‘s Principles of
intemal Medicine 18'" edition.United States of America:Mcgraw Hill. 2012
Setiyohadi B. Tambunan A. Infeksi Tulang dan Sendi. dalam: Sudoi/o.Setiyohadi.Buku Ajar llmu
Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta. interna Publishing. 201 i
McPhee. Current Medical Diagnosis and Treatment 201 i . 50"" ed. United Stale of American. 201
Kelley. Septic arthritis. l 701-45.
Primer 271-6.
O~Ul-I-“-(A) Gavel F. et al. Septic arthritis in patients aged 80 and older: a comparison with younger adults. J
Am Geriatr Soc 2005 .lui:53[7}:l2l0]. Diunduh dari http:Hwww.ncbi.nlm.nih.gov,!pubmed/ I 6108940
pada tanggal 3 Mei 2012.
 FIBROMIALGIA

PENGERTIAN
Sindrom kronik yang ditandai dengan nyeri otot dan sendi yang menyebar luas. Sering
terkait dengan kelelahan, kesulitan tidur, gangguan kognitif, ansietas, dan depresi.“

PENDEKATAN DIAGNOSIS
Diagnosis fibromialgia ditegakkan berdasarkan kriteria diagnosisAmerican College
ofRheumatoIo_gy [ACR] tahun 2010 [tabel 1)?

Tabel 1. Kriteria Diagnosis Berdasarkan ACR 2010:3

Pasien memenuhi kriteria diagnosis jika 3 kondisi berikut dipenuhi:
1. Widespread pain index [WPIJ 2? dan skor skala symptom severity {SS} 25 alau WPI 23-6 dan skor skala
SS 29
2. Gejala telah ada selama minimal 3 bulan
3. Pasien tidak memiliki penyakit lain yang dapat menjelaskan nyeri yang dialami
Skor .
1. WPI: perholikan daerah-daerah di mana pasien mengalami nyeri selama seminggu terakhir. Pada
berapa banyak daerah pasien mengalami nyeri? Skor antara 0 dan 19
. Bahu. kiri Panggul tbokong. trokanteri. kiri Rcrhang. kiri Punggung alas
Bahu. kanan Panggul ibokong. Irokanter]. kanan Rat-rang. kanan P u n g g u n g
bawah
Lengan atas. kiri Tungkai atas. kiri Dada Leher
Lengan atas. kanan Tungkai atas. kanan Abdomen
Lengan bawah, kiri Tungkai bawah. kiri
Lengan bawah. kanan Tungkai bawah. kanan
2. Skor skala SS
a. Keieiahan
b. Tidak segar pada waktu bangun tidur
c. Gejala kognitif
Untuk masing-masing dari geiala di atas. lentukan fingkal keparahan dalam satu minggu lerakh'r
menggunakan skala berikut:
0 = tidak ada masalah
I = masalah minimal atau ringan. biasanya ringan atau intemiten
2 = masalah sedang. sering muncul dan atau pada tingkat sedang
3 = masalah berat: pervasii. berkesinambungan dan mengganggu kehidupan
Mempertimbangkan geiala somatik secara umum. lentukan apakah pasien memiliki:
0 = tidak ada geiala
i = sedikit geiala
2 = geiala dalam jumlah sedang
3 = banyak geiala
Skor skala SS adalah jumlah dari keparahan tiga gejala ikeieiahan. tidak segar pada waktu bangun tidur.
geiala kognitil] ditambah keparahan gejala somatik secara umum. Skor akhir antara 0 dan i2
‘gejala somatik yang dapat dipertimbangkan: nyeri otot. irritable bowel syndrome. kelelahan, masalah dalam bepikir alau
mengingat, kelemahan olol. sakit kepala. kram perut. boat.-’ kesemutan. pusing. insomnia. depresi. konstipasi, nyeri peml bagian
atas. mual. gugup. nyeri dada. pandangan kabur. demam. diare. mulul kering. gatal. mengi. lenomena Raynaud's. berdering di
telinga. muntah. rasa te-rbakar di dada. ulkus cli mulut. hilangnya i perubahan pengecapon. kejang. mata kering, sesak napas.
hilangnya nafsu makan. ruam. sensilii terhadap malanari, kesulitan mendengar. mudah memar, rambut rontok. urinasi sering.
dan spasme kandung kemih
 .!,i3_nq9,,q,iI,g3;l,5!i,!,i§!1,fl=Reui-ncriologiss
DIAGNOSIS BANDING":
Sindrom nyeri regional miofasial, miopati karena kelainan endokrin [hipotiroid,
hipertiroid, hiperparatiroid, insufisiensi adrenal), miopati metabolik, neurosis.
metastasis karsinoma. sindrom Ielah kronik.

TATALAKSANA
- Nonfarmakologis‘-2*‘
Edukasi. olahraga aerobik, pemanasan, cognitive-behavioriai therapy, terapi kolam
panas, relaksasi, fisioterapi.
0 Farmakologis”-l
1. Antinyeri: tramadol. parasetamol, opioid lemah lainnya.
2. Antidepresan: amitriptilin, fluoxetin, duloxetin
3. Antikonyulsan: pregabalin. gabapentin

KONIPLIKASI
Depresi, penurunan kualitas hidup

PROGNOSIS
Pada usia muda dengan gejala ringan, prognosis lebih baik. Prognosis lebih buruk
pada pasien dengan ansietas atau depresi. Kebanyakan pasien terus mengalami nyeri
kronik dan kelelahan namun sebagian pasien masih dapat bekerja penuh dan hanya
sedikit mengganggu kehidupan mereka.“

UNIT YANG MENANGANI

~ RS pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam — Divisi Reumatologi
~ RS non pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
- RS pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam — Divisi Psikosomatik.
Departemen Rehabilitasi Medik, Departemen Psikiatri
- RS non pendidikan : Departemen Rehabilitasi Medik. Departemen Psikiatri

REFERENSI
l. Sjah OKM. Fibromialgia dan nyeri rniofasial. Dalam: Sudoyo AW. Setiyohadi B. Alwi l. Simadibrata
M. Setiati S. penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jakarta: lnternaPublishing; 2009.
Hal. 2709-l 3
2. Crotiord LJ. Fibromyalgia. Dalam: Longo DL. Kasper DL. Jameson JL. Fauci AS. Hauser SL. Loscalzo
J. penyunting. Harrison's principle oi internal medicine. Edisi XVIII. McGraw-Hill Companies: 201 2.
Hal. 2849-51
3 Wolfe F. Clauw DJ. Fiizcharles MA. Goldenberg DL. Kaiz RS. Mease P. et al. The american college
oi rheumatology preliminary diagnostic criteria tor fibromyalgio and measurement of symptom
severity. Arthritis Care and Research 2010: 62 l5}: 600-610.
4. Carville SF. Arendt-Nielsen S. Bliddal H. Blotman F. Bronco JC. Buskilla D. Eular evidence
based recommendations for the management oi fibromyalgia syndrome. Ann Rheum Dis.
2007;67[4]:536-4i .
 LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK

PENGERTIAN
Lupus eritematosus sistemik (SLE) adalah penyakit reumatik autoimun yang
ditandai adanya inflamasi sistemik, yang dapat mengenai beberapa organ atau sistem
dalam tubuh. Penyakit ini berhubungan dengan deposisi autoantibodi dan kompleks
imun, sehingga mengakibatkan kerusakan jaringan. Etiopatologi dari SLE belum
diketahui secara pasti. Diduga melibatkan interaksi yang kompleks antara faktor
genetik dan Iingkungan.‘

DIAGNOSIS
Diagnosis SLE mengacu pada kriteria dari American College ofliheumatology
[ACR] yang direvisi pada tahun 1982 dan kriteria Systemic Lupus international
Collaborating Clinics [SLICC] 2012. Berdasarkan kriteria ACR, diagnosis SLE
dapat ditegakkan jika memenuhi 4 dari 11 kriteria tersebut yang terjadi secara
bersamaan atau dengan tenggang waktu (Tabel 1].” Berdasarkan kriteria
SLICC 2012, diagnosis SLE dapat ditegakkan jika memenuhi 4 dari kriteria klinis
dan imunologis (Tabel 2]. atau memiliki biopsi terbukti nefritis kompatibel dengan
SLE dengan adanya ANA (antinuclear antibody] dan antibodi anti-dsDNA [anti-double
stranded DNA]?

Tabel I. Kriteria Diagnosis Lupus Erilematosus Sisiemik Berdasarkan ACR‘-1

Kriteria Batasan
Ruam malar Eritema menetap. dalar. atau menonjol. pada malar eminensia tanpa
melibatkan Iipal nasoiabial.
Ruam diskoid Bercak eritema menonjol dengan gambaran keratolik don sumbatan
folikular. Pada SLE lanjut dapat ditemukan parut atrofik.
Fotosensilivitos Ruam kulit yang diakibatkan reaksi abnormal terhadap sinar matahari.
baik dari anamnesis pasien atau yang dilihat oleh dokter pemeriksa.
Ulkus mulut Ulkus mulut atau orotaring. umumnya tidak nyeri dan dilihat oleh dokter
pemeriksa.
Artritis non-erosif Melibatkan dua atau Iebih sendi perifer. ditandai oleh rasa nyeri.
bengkak. dan efusi.

“-
\
D
Filllllllllll Plilllil IIIIIIS
Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
 Lupus Eritemalosus Sisiemik

Kriteria if amazon
Pleuritis atau perikorditis Pleuritis-riwayat nyeri pleurilik atau pleuritic friction rub yang didengar
oleh dokter pemerikso atau bukti etusi pleura.
Perikarditis-bukti rekaman EKG otou pericordial friction rub yang didengar
oleh dokter pemerlksa atau bukti etusi perikardial.
Gangguan renal a. Proteinuria menetap >0.5 gram per hari atau >3+
b. Cetakan selular-dapat eritrosit. hemoglobin. granular. tabular. alau
c. gabungan.
Gangguan neurologi Keiong yang tidak disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan
metabolik iuremio. ketoasidosis. atau ketidakseimbangan elektrolit]
Psikosis yang tidak disebabkan oleh obat-obatan atau gangguan
metabolik iuremia. ketoasidosis. atau ketidakseimbangan elektrolit].
Gangguan hematoiogik a. Anemia hemolitik dengan retikulosis
b. Leukopenla-<4000imm3 pada dua kali pemeriksaan
Limfopenia-<1 5001mm“ pada dua kali pemeriksaan
d. Trombositopenia-<l00.000/mml yang tidak disebabkan oleh obat-

Gangguan imunologik a. Anti-DNA: antibodi terhadap native DNA dengan titer yang abnormal
Anti-Sm: terdapatnya antibodi terhadap antigen nukieor Sm
c. Temuan positii terhadap antibodi antiiosfoiipid yang didasarkan atas:
I] kadar serum antibodi anlikardiolipin abnormal baik lgG atau IgM.
2] Tes lupus aniikoaguian positii menggunakan metode standar. atau
3] hasil tes positif palsu paling tidak selama 6 bulan dan dikonfirmasi
dengan tes imobilisasi Treponema pallidum atau tes lluoresensi
absorpsi antibodi lreponemal.
Antibodi antinuklear Titer abnormal dari antibodi anti-nukleor berdasarkan pemeriksaan
{ANA} positif imunofluoresensi atau pemeriksaan setingkat pada setiap kurun waktu
perjalanan penyakit tanpa keterlibatan obat.

Pemeriksaan Penunjangz
Darah perifer lengkap: Hemoglobin. Leukosit, Trombosit. Hematokrit, LED
Ureum, kreatinin, fungsi hati dan profil lipid
Urinalisis
ANA, Anti dsDNA
Foto toraks
C3 dan C4 [untuk menilai aktifitas penyakit]
Pemeriksaan berikut dilakukan jil-ca ada indikasi:
~ Protein urin kuantitatif 24 jam
- Profil ANA: Anti Sm. Anti-R0/SS-A, anti La/SS-B dan anti-RNP
 .E.t.!.':! .!.!.'.'. l.'.! . '.El.'.!.l.l .l.l!.il i Reumatologi
~ antiphospholipid antibodies, lupus anticoagulant. anticardiolipin, anti-B2
glycoprotein lbila ada kecurigaan sindroma anti-fosfolipid
- Coomb test, bila ada kecurigaaan AIHA
- EKG, ekokardiografi
~ Biopsi kulit

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Lupus Eritemalosus Sisiemik berdasarkan SLICC 20i2‘3

A. Kriteria klinis:
I. Lupus kutaneus akut:
Ruam molar [kecuali malar diskoldl
Lupus bulosa
Nekrolisis epidermal toksik
Ruam makulopapular
Ruam tolosensitivitas
tanpa adanya dermatomiasitis
ATAU lupus kutaneus subakut [nonindurated psoriasiiorm dan/alau lesi anular polisiklik
yang hilang tanpa jaringan parut. walaupun terkadang timbul pigmentasi abnormal
setelah inflamasi atau telcingieklasis.
2. Lupus kutaneus kronis:
Ruam discoid klasik
Terlokailsir [diatas leher}
Meyeluruh {diatas dan dibawah leher}
Lupus hiperlropik lverukal
Lupus panikulitis [protundus]
Lupus mucosal
Lupus eritematosus tumidus
Lupus chilblain
Lupus discoid bersamaan dengan Iinchen planus
3. Ulkus mulut
Langit-Iangit
Bukal
Lidah
ATAU ulkus nasal
tanpa adanya penyebab lain. seperti vaskulitis. infelcsi virus herpes. penyakit Behcet.
inflammatory bowel disease. artritis reaklit. dan makanan asam.
4. Alopesia tanpajaringan parut {penipisan yang menyeluruh. alau rambut rapuh dengan
kerusakan yang jelas]
tanpa adanya penyebab lain. seperti otopesia oreota. obat-obatan. deifisiensi besi. dan
otopesia androgenik
5 Sinoyilis yang melibatkan 2 sendi/Iebih ditandai dengan adanya pembengkakan atau efusi
ATAU nyeri pada 2 sendi/lebih dan kekakuan pagi setidaknya selama 30 menit
6 Serositis
Pleuritis tipikal Iebih dari I hari
ATAU etusi pleura
ATAU pie urol rub
Nyeri perikardial tipikal lebih dari I hari
ATAU etusi pericardium
ATAU pericardial rub
ATAU perikarditis pada EKG
tanpa adanya penyebab lain. seperti infeksi. uremia. don Dressle-r's pericarclilis
'.-' Ginjal
Rosio protein kreatinin urin {alau protein urin 24 jam} menunjukkan 500mg proteini‘24 jam
ATAU cast eritrosit
 I"Il¢

Lupus Eritemalosus Sisiemik

S. Neurologi
Kejang
Psikosis
Monone uritls multiplex
tanpa adanya penyebab lain. seperti vaskulitis primer
Mielitis
Neuropati perifer atau kranial
tanpa odnaya penyebab lain. seperti vaskulitis primer, infeksi. don DM
Status koniusionol akut
tanpa adanya penyebab Iain. seperti toksik/metabolic. uremia. obat-obatan
9. Anemia hemolitik
iii. Leukopenla i<4.000/mmil setidaknya sekali
tanpa adanya penyebab lain. seperti sindrom Felty. obat-obatan. don hipertensi portal
ATAU lirnfopenia [<l .000/mmill setidaknya sekali
tanpa adanya penyebab loin. seperti pemakaian kortikosteroid dan infeksi
II. Trombositopenia i<l00.000lmm3l setidaknya sekali
tanpa adanya penyebab lain. seperti obat-obatan. hipertensi portal. dan thrombotic
thrombocytopenic purpura (TTPJ
B. Kriteria imunologis:
I. Level ANA yang meningkat meiebihi batas alas normal
2. Level antibody anti-dsDNA yang meningkat meiebihi batas atas normal [atau 2x bolas atas
normal bila pemeriksaan dilakukan dengan ELISA}
3. Anti-Sm: adanya antibodi terhadap antigen nuklir Sm
4. Adanya antibody antifosiolipid yang ditentukan dengan:
Tes lupus anlikoaguian positif
Pemeriksaan RPR {rapid plasma regain} yang positif palsu
Titer antibodi anlikardiolipin [lgA. IgM. atau |gG] yang sedang alau tinggi
Anli~[5;-glikoprolein I iIgA. IgM. alau lgG]| positif
5. Kadar komplemen yang rendah
Rendah C3
Rendah C4
Rendah CH50
6. Tes Coombs langsung tanpa adanya anemia hemolitik
Kelerangon: ‘Kriteria SLICC bersi‘ol kumulotil can liclok harus timbul poo-:1 waktu yang bersamaan. SLICC: Systemic Lupus international
Co.'labororing C.'rr.-ics: ANA: ontir ucleor antibody; anti-dsDNA: anti-dou.‘:Ie~strondeo' DNA: ELISA: erzyme-l.'nI<eo' immunosorbent assay.

DIAGNOSIS BANDING3
Undifferentiated connective tissue disease (UCTD). artritis reumatoid. sindrom
vaskulitis, sindrom sjogren primer,sindro1n anti-fosfolipid primer, fibromyalgia, lupus
imbas obat.

Derajat Berat Ringannya Penyakit LES

Seringkali terjadi kebingungan dalam proses pengelolaan LES, terutama
menyangkut obat yang akan diberikan. berapa dosis. lama pemberian dan pemantauan
efek samping obat yang diberikan pada pasien. Salah satu upaya yang dilakukan
untuk memperkecil berbagai kemungkinan kesalahan adalah dengan clitetapkannya
gambaran tingkat keparahan LES.
e.!.'.! '.-.i.=.'. .':e. "ai'.!. =.'.l.I. ! .!'= Reumatologi
Penyakit LES dapat dikategorikan ringan atau berat sampai mengancam nyawa.
~ Kriteria untuk dikatakan LES ringan adalah?
1. Secara klinis tenang
2. Tidak terdapat tanda atau gejala yang mengancam nyawa
3. Fungsi organ normal atau stabil. yaitu: ginjal, paru, jantung. gastrointestinal,
susunan saraf pusat, sendi. hematologi dan kulit.
4. Tidak ditemukan tanda efek samping atau toksisitas pengobatan
Contoh LES dengan manifestasi artritis/atralgia dan kulit.
- Penyakit LES dengan tingkat keparahan sedang apabila ditemukan?
1. Nefritis ringan sampai sedang (Lupus nefritis kelas I dan II]
2. Trombositopenia [trombosit 20-5024103/mm3]
3. Serositis mayor
~ Penyakit LES berat atau mengancam nyawa apabila ditemukan keadaan
sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu3:
1. Iantung: endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis,
tamponade jantung, hipertensi maligna.
2. Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru,
infark paru, fibrosis interstisial, shrinking lung.
3. Gastrointestinal: pankreatitis. vaskulitis mesenterika.
4. Ginjal: nefritis persisten, RPGN [rapidly progressive glomerulo nephritis],
sindroma nefrotik.
5. Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh [blister].
6. Neurologi: kejang, acute confusion-al state. koma, stroke. mielopati transversa.
mononeuritis. polineuritis, neuritis optik, psikosis. sindroma demielinasi.
7. Otot: miositis.
8. Hematologi: anemia hemolitik. neutropenia (leukosit <1.000/mm3],
trombositopenia <20.000/mm? purpura trombotik trombositopenia.
trombosis vena atau arteri.
9. Konstitusional: demam tinggi yang persisten tanpa bukti infeksi.

Penilaian Aktifilas Penyakit LES

Perjalanan penyakit LES yang ditandai dengan eksaserbasi dan remisi, memerlukan
pemantauan yang ketat akan aktifitas penyakitnya. Untuk itu dapat digunakan berbagai
indeks aktifitas penyakit seperti SLEDAI, MEX-SLEDAI, SLAM, BILAG Score, LAM-6
dsb. Dianjurkan untuk menggunakan MEX-SLEDAI atau SLEDAI. MEX-SLEDAI lebih
- —;-' .3 '-'.-1:
-='-."- '-I-ad-.-.-.~,s-e

Lupus Eritemalosus Sisiemik

mudah diterapkan pada pusat kesehatan primer yang jauh dari terseclianya fasilitas
laboratorium canggih, dengan cara sebagai berikut: ‘l
Masukkan bobot MEX SLEDAI bila terdapat gambaran deskripsi pada saat
pemeriksaan atau dalam 10 hari ini.
BOB-O1‘ DESKRIPSI
8 Gangguan Psikosafiangguan kemampuan melaksanakan oktifitas fungsi normal
neurologis dilcarenakan gangguan persepsi reolitos. Termasuk: halusinasi. inkoheren.
kehilangan berasosiasi. isi pikiran yang danglcal. bertikir yang tidak logis.
bizzare.disorganisasi alau bertingkah laku kataton.
Eksklusizuremia dan pemakaian obat.
CVA lCerebrovasc ular accident]: Sindrom baru. Eksklu si arteriosklerosis.
Kejang: Onset baru. eksklusi metabolik. infeksi. atau pemakaian obat.
Sindrom otak organik: Keadaan berubahnya fungsi mental yang ditandai
dengan gangguan oiientosi. memori atau fungsi intelektual lainnya dengan
onset yang cepat. gambaran klinis yang bertiukluasi. Seperti: oi kesadaran
yang bell-cabul dengan berkurangnya kapasitas untuk memusatkan pikiron
dan kelidak mompuan memberikan perhatian terhadap Iingkungan.
disertai dengan sedikitnya 2 dari bl gangguan persepsi; berbicara melantur.
insomnia otou perasaan mengantuk sepanjang hari: meningkat atau
menurunnya aktifitos psikomotor. Eksklusi penyebab metabolik. infeksi alau
penggunaan obat.
Mononeuritis: Defisit sensorik atau motorik yang baru disalu alau Iebih
saraf kranial atau perifer.
Myelitisz Poraplegia dan/atau gangguan mengontrol BAKIBAB dengan
onset yang baru. Eksklusi penyebab lainnya
6 Gangguan ginjal Caslc. Heme granular atau sel darah merah.
Haematuria. >5 llpb. Eksklusi penyebab lainnya [batu/infeksi}
Proteinuria. Onset baru. >0.5g/I pada random spesimen.
Peningkatan kreatinine [>5 mg/dl]
4 Vasculitis Ulserasl. gangren. nodul pada jari yang lunak. infark periungual. splinter
haemorrhages. Data biopsi atau angiogram dari vaskulitis.
3 Hemoiisis Hb< I 2.0 g/dl dan koreksi retikulosit >3%.
Trombositopeni Trombosit: < i00.000. bukan disebabkan oleh obat
3 Miositis Nyeri don iemahnya otot-otot proksimal. yang dihubungkon dengan
peningkatan CPK
2 Artritis Pembengkakan alau efusi Iebih dari 2 sendi.
2 Gangguan Ruam malar. Onset baru alau malar erithema yang menonjol.
Mucokulaneous Mucous ulcers. Oral atau nasopharyngeal ulserasi dengan onset baru
alau berulang.
Abnormal Alopenia. Kehilangan sebagaian atau seluruh rambut atau
mudahnya rambut rontok.
2 Serositis Pleuritis. Terdapatnya nyeri pleura alau pleural rub atau efusi pleura
pada pemeriksaan fisik.
Perikarditis. Terdapatnya nyeri pericardial atau terdengornya rub.
Peritonitls. Terdapatnya nyeri abdominal ditus dengan rebound
tenderness {Eksklusi penyakit intra-abdominal}.
l Demam Demam >38“ C sesudah eksklusi inteksi.
Fatigue Fatigue yang tidak dapat dijelaskan
I Leukopenla Sel darah putih < 4000/mm’. bukan akibat obat
Limfopeni Limfosit < i200.mm*. bukan akibat obat.
TOTAL SKOR MEX-SLEDAI = .......

ex.-1 .
. -- - " ' -.-‘ . ' "K-1: .s_-.I;- 3""-1 ~‘ =."-- - -- ;.
- .__==_\.;_.
-_. .
- .3-!____~._ _1____.___ ‘ _K . ._,3 ._ ._;.
__;»__=__._w--_; _ .j3‘,_-.
\ Q.-._;»1:: =.-.,':-~=__
__ __/r__<~__ _‘- __,.,-=..-_
|.._.fl._..=~ :__. __-, .\.
...>' 4 - ~ r‘ .2
rarrriuanmiruiriiiinis Reumqroro 5
Pei'hrimp1.|nan Dokter Speoillis Penyakit Dalam Indonesia g
S

PENGELOLAAN l-5”’
Pengelolaan pasien SLE harus dilakukan secara komprehensif dengan
memperhatikan berbagai faktor seperti jenis organ yang terlibat clan derajat berat
ringannya. aktifitas penyakit, komorbiditas, dan komplikasi.
Pengelolaan ini terdiri dari:
1. Edukasi dan konseling: penielasan tentang penyakit Lupus, perjalanan penyakit,
program pengobatan yang direncanakan, komplikasi dan perlunya upaya
pencegahan termasuk menghindari paparan sinar matahari [ultraviolet]
2. Rehabilitasi: istirahat. terapi fisik, terapi dengan modalitas, ortosis
3. Medikamentosa berdasarkan keterlibatan organ dan derajat aktifitas penyakit:
- SLE ringan: parasetamol, OAINS, kortikosteroid topikal. klorokuin,
kortikosteroid oral dosis rendah. tabir surya
- SLE sedang: kortikosteroid dosis sedang-tinggi. beberapa imunosupresan
seperti azatioprin dan mikofenolat mofetil [MMF]
- SLE berat atau mengancam nyawa: kortikosteroid pulse dose, sikiofosfamid
Terapi lain yang dapat digunakan pada kondisi respons steroid yang tidak adekuat
atau diperlukan steroid sparing agent antara lain: MMF, siklosporin. azatioprin,
metotreksat, klorokuin, rituximab. 2

KOMPLIKASI
Anemia hemolitik. trombosis, lupus serebral. nefritis lupus, infeksi sekundenlrz

PROGNOSIS
Angka harapan hidup pasien dengan SLE di Amerika Serikat, Kanada, Eropa, dan
Cina sekitar 95% dalam 5 tahun. 90% dalam 10 tahun, 78% dalam 20 tahun. Ras
Afrika-Amerika dan Hispanik-Amerika keturunan mestizo mempunyai prognosis lebih
buruk daripada ras kaukasia. Prognosis di negara berkembang lebih buruk daripada
negara maju yaitu dengan angka kematian 50% dalam 10 tahun; seringkali berkaitan
dengan saat pertama kali terdiagnosis, antara lain: pasien dengan nilai kreatinin serum
>124 mol/L atau >1.4 mg/dL, hipertensi, sindroma nefrotik [ekskresi protein urin
>2.6 g/24 jam]. anemia [hemoglobin <124 g/L atau <12.4 g/dL], hipoalbumin. jenis
kelamin laki-laki, dan ras [Afrika-Amerika dan Hispanik-Amerika keturunan mestizo).
Disabilitas pada pasien SLE karena kelelahan kronis, artritis, nyeri, adanya penyakit
ginjal. Remisi terjadi pada 25 % kasus selama hanya beberapa tahun. Kematian pada
dekacle pertama karena penyakit sistemik, gagal ginjal, tromboemboli, dan infeksi?
 Lupus Eritemalosus Sisiemik

UNIT YANG MENANGANI

~ RS pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam — Divisi Reumatologi
~ R5 non pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
v RS pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam - DivisiAlergi imunologi.
Divisi Ginjal Hipertensi. Divisi Pulmonologi. Divisi
Hematologi dan Departemen llmu Penyakit Kulit-Kelamin
- RS non pendidikan : Departemen llmu Penyakit Kulit-Kelamin

REFERENSI
I. lsbagio H. Albar Z. Kasjmir Yi. Setiyohadi B. Lupus Eritemalosus Sistemik. in: Sudoyo AW. Setiyohadi
B. Alwi I. Simadibrata M. Setiati S. Buku Ajar llmu Penyakit Dalam. Jakarta: interna Publishing:
2009.p. 2565-77.
2. Hahn BH. Systemic Lupus Erythematosus. ln:Longo DL. Kasper DL. Jameson JL. Fauci AS. Hauser
SL. Loscalzo J. Harrisons Principles oi Internal Medicine l8"' ed. USA: The McGraw Hill companies:
20I 2.p.2724-35
3. Petri M. Orbai AM. Alarcon GS. et al. Derivation and validation of the systemic lupus international
collaborating clinics classification criteria for systemic lupus erythemalasus. Arthritis Rheum.
20I2;64{8l:2677-86.
4. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on systemic lupus erythematosus
guidelines. Arthritis Rheum l999.'42{9]:l 785~96
5. Guzman J. Cardiel MH. Arce-salinas. et oi. Measurement oi disease activity in systemic lupus
erythematosus. Prospective validation of 3 clinical indices.J Rheumatol l992.'l 9:I 551-I558
6. Petri M. Systemic Lupus Erythematosus. In: imboden J. Hellmann DB. Stone JH. Current
Rheumatology Diagnosis and Treatment. Singapore: McGraw Hill; 2005. P.I 7I~I 78
7. Rekomendari IRA 201 I
 NYERI PINGGANG

PENGERTIAN
Nyeri pinggang diartikan sebagai nyeri pada daerah pinggang atau punggung
bagian bawah [low back pain) yaitu daerah di daerah Iumbal antara tulang rusuk
paling bawah dan garis pinggang. Identifikasi faktor risiko penting untuk memahami
penyakit dasarnya, umumnya berhubungan dengan radikulopati, fraktur, infeksi.
tumor, atau nyeri alih visera.”
Klasifikasi nyeri pinggang [LBP]:3
- Akut : durasi 0-3 bulan
— Kronik: durasi >3 bulan

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anamnesis
- Deskripsi nyeri pinggang: sifat, tingkat beratnya nyeri, onset, durasi, frekuensi,
Iokasi nyeri, distribusi/penjalaran. serta faktor pencetus atau yang memperberat.
~ Adakah tanda bahaya [redflags] atau tanda waspada [yellowflags]. 1'2
- Adakah defisit neurologis

Tabel 1. Tanda-tanda alarm nyeri pinggang"-l

Red Flags {tanda bahaya) Yellow Flags (tanda waspada)
Sindrom kauda equina Sikap dan kepercayaannya tentang sakit
Nyeri yang memberat. terutama malam hari F>il"lQ90"9l"lY<31
_ _ Suasana hatllemosi
do" 5°C" '5l"°h°l Periiaku saat sakit
Trauma yang signifikan Problem diagnosis don terapi
Penurunan berat badan Problem keluarga
Riwayat keganasan Problem pekerjaan
Demam
Penggunaan obat intravena atau steroid
Pasien berusia 2 50 tahun

ranriuan miriilr Klinis

..='PQIIll|npur\|nDol:\tu'SplsiIlllsPony|I:it Dlillntndomeia
.< -r .y1
it .
- _ - -"
6 t - "
. '
.
'“‘a-2.-.-A.;r...fl:J.':'¢;L1¢:5I¢'£l.:;'_1L'v--34.1...."-':'u_-:;=_=_=- .-r a
 Nyeri Pinggang

Pemeriksaan Fisik‘
lnspeksi bentuk tulang belakang dengan posisi pasien berdiri, terlentang. atau
telungkup: adakah kifosis/skoliosis/hiperlordosis/gibbus/deformitas lain
Palpasi untuk menilai kelainan struktur anatomis. Iokasi dan adanya nyeri tekan
Perkusi daerah sekitar tulang belakang seperti pemeriksaan nyeri ketok pada
daerah kostovertebra untuk menyingkirkan kemungkinan sumber nyeri dari ginjal
Pemeriksaan persendian sakroilialca: tes Fabere atau Patrick yaitu abduksi dan
rotasi eksternal panggul; pelvic rock test dengan cara meletakkan jari-jari pada
krista iliaka bilateral dan ibu jari pada spina iliaka anterior superior dan kemudian
dilakukan tekanan kea rah garis tengah.
Pemeriksaan neurologis sesuai dermatom keluhan nyeri. tes Laseque atau straight
leg raising (SLR)atau reverse SLR, serta pemeriksaan kekuatan otot ekstremitas
inferior.
Pemeriksaan pergerakan tulang belakang: Schober test, lateral flexion.
Sindrom kauda ekuina ditandai dengan kesulitan miksi, berkurangnya tonus
sphincter ani atau inkontinensia alvi, saddle anaesthesia, gangguan berjalan.

DIAGNOSIS ETIOLOGI‘-2-“

Berasai dari tulang belakang dan sekitarnya

Mekanis: herniasi diskus, spondilolistesis, stenosis spinalis, hiperostosis skeletal
difus idiopatik. fraktur, idiopatik [lumhago, sprain and strain]
Neoplasma
Infeksi [spondilitis TB]
inflamasi [spondilitis ankilosa]
Metabolik

Berasai dari visera

Nefrolitiasis
Pielonefritis
Pankreatitis
Kolelitiasis
Endometriosis
 .= -I.- as

. . _-.|'.~.a~.-
n.
r P L

l 1
Nirerl villains
[di Iuar sebab trauma, non-spinal. otou penyakit sistemik}
l
Anamnesis dan pemeriksaan fisik:
~ Lama gejala
v Faktor risiko yang mengarah ke kondisi berat {RED FLAG]
v Gejala-gejala yang mengarah pada radiirulopati atau ste nosis spnal
I Adanya tanda dan keparahan defisit neurogis
v Fairtorrisilro psikososial

-Ir
Kecurigaaan kual adanya keganasan, infeirsilintiamasi, sindrom
kauda ekuina. atau defisit neurologis berallprogresii

1 Tidak
Perhmbangkin pemeriksaan
Tidak mengarah kuat pada keganasan, infeksi,-“inflamasi, atau radroiogi/foto polos awal (pada
frairtur kompresi vertebra, alau kondisi spesifik Iain, tetapi
terdapat satu atau lebih faktor risiko Pertimbangkan pemenirsaan LED
untuk evaluasi keganasan, infeksi
I Tidak
1 Ilka faktor risiko lemah ire arah
Tidak diperlukan pemeriksaan radiologi rutin atau tes diagnosis kondisi berat -) pertimbangkan
lain. B-erilran informasi dan nasehat perawatan diri kepada pasien
0 Berikan informasi tentang target yang diharapkan serta
perawatan diri yang efektif
0 Sarankan sebisa mungkin melanjutkan aktilitas. tidak dianjurkan Terdapat kondisi spesifik
bed rest
0 Jeiasiran indikasi pemeriksaan kembali dan untuk diagnosis
Evaluasi dan berikan terapi ya ng sesuai

1
Nyeri pinggang sedang dan tidak ada gangguan fungsi yang Lanjutkan perawatan dm
slgnifika" Jelaskan indikasi pemeriksaan kembali

1 Tidak

K
Pertimbangkan terapi iarmairoiogi, non-farmakologilnon-invasif. sebagai terapi awal
Terapi farrnalrologl : asetaminoien, NSAID, opioid, tramadol. henzodrazepin, obat pelernasotol [nyeri pinggang akut}.
anride presan trlsikiik [nyeri pinggang kronik]
Terapi non-farmainologi {untuk nyeri pinggang kronik]: akupuntur, Ianhan fisik. massage, yoga terapi behavioral
\ manipulasi spinal {juga untuk nyeri pingga ng akut]. rehabilitasi fisik yang hollsnlr

I Terapi inisial
Pasien bersedla menerima risiko dan manfaat terapi Pi! Evamsi respon temp‘
1 Tidak

[ laniutkan perawatan diri. pasien kontrol setelah satu bulan 1

Lanyutlran perawatan din

[ Nyeri pinggangieratasiatau memberatderrgantanpa ]
_ lelaskan indikasi untuk kontrol
disertai gangguan fungi I ‘ta

r _
 Nyeri Pinggang fi

KOMPLIKASI‘
Kerusakan saraf pada ganglion nervus dorsalis

PROGNOSIS‘

Sebagian besar nyeri pinggang mekanik sembuh spontan dengan penjelasan,

reassurance, clan analgesik sederhana. Setelah 2 hari, 30% mengalami perbaikan, dan
dalam 6 minggu, 90% sembuh. Akan tetapi nyeri berulang sering terjadi, dan pada 10-
15% pasien dengan nyeri pinggang akut yang menjadi kronis, 85% merupakan nyeri
punggung.

UNIT YANG MENANGANI

~ RS pendidikan :Departemen llmu Penyakit Dalam - Divisi Reumatologi
- RS non pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
- RS pendidikan :Departemen llmu Penyakit Dalam - Divisi Ginjal Hipertensi,
Departemen Neurologi, Departemen Bedah Saraf,
Departemen Bedah Orthopecli
- RS non pendidikan :Departemen llmu Penyakit Dalam

REFERENSI
l. Back and Neck Pain. ln: Longo DL. Kasper DL. Jameson DL. Fauci AS. HauserSL. Loscalzo J. editors.
Harrison‘s Principals ol lniernal Medicine l8" ed. McGraw Hill. 2012
2. Kasjmir Yl. Nyeri Spinal. Dalam: Sudoyo AW, el al editor, Buku Ajar llmu Penyakit Dalam jilid ll edisi
V. Jakarla: Pusat Penerbilan Depariemen llmu Penyakit Dalam FKUI. 2011 hlm 1314 - 6.
3. Huddleslon J. Hip and Knee Pain. In: Firesiein G. Budd R. Harris Jr E el al. Kelley's Texlloook of
Rheumalology. 8ih Edilion. vol l. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2008
4. Colledge NR. Walker BR. Ralston SH. edilors. Presenling Problems In Musculaskeleial Disease. lnL
Davidson's Principles and Practice of Medicine 21 -' ed. Churchill Livingstone-Elsevier: 20l0.Page
lO72 - 4.
5. The Pelerborough Back Rules charl iemplale. G. Powell and The Pelerborough Back Rules Working
Group. Sepiember, I997.
6. Guide lo Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acule Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term
Disabilily and Work Loss. January 1997

< .- _
 OSTEOPOROSIS

PENGERTIAN
Osteoporosis didefinisikan sebagai penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh
compromised bone strength sehingga tulang mudah patah. Meningkatnya aktivitas
resorpsi tulang [bone resorption] melebihi aktivitas pembentukan tulang (bone
formation] merupakan patogenesis utama terjadinya osteoporosis. Pada wanita
post-menopause hal tersebut terjadi karena adanya defisiensi estrogen. Osteoporosis
merupakan penyakit dengan etiologi multifaktorial. Umur dan densitas tulang
merupakan faktor risiko osteoporosis yang berhubungan erat dengan risiko terjadinya
fraktur osteoporotik.”

PEN DEKATAN DIAGNOSIS

Anc|mnesis"3
- Keluhan utama: Seringkali pasien tidak disertai keluhan sampai timbul fraktur.
Apabila sudah terjadi fraktur maka akan memberikan gejala sesuai Iokasi fraktur
[leher femur, vertebra torakal dan Iumbal, distal radius] misalnya nyeri pinggang
bawah, penurunan tinggi badan, kifosis.
~ Faktor risiko osteoporosis atau penyebab osteoporosis sekunder:
- Riwayat konsumsi obat-obatan rutin: kortikosteroid, hormon tiroid, anti konvulsan
[fenitoin, fenobarbital, karbamazepin, pirimidon, asam valproat], warfarin.
- Penyakit-penyakit lain yang berkaitan dengan osteoporosis: penyakit ginjal
kronik, saluran cerna, hati, hipertiroidisme, hipogonadisme, sindrom Cushing,
insufisiensi pankreas, artritis reumatoid.
- Faktor-faktor lain: merokok, peminum alkohol, riwayat haid, menarche,
menopause dini, penggunaan obat-obat kontrasepsi, riwayat keluarga dengan
osteoporosis, asupan kalsium kurang.

m_____L;=
ranuuan mm llllnls
Pemirnpunan Dnlmer Spesialis Plenyakit Dalam Indonesia
 Osteoporosis

Pemeriksaan Fisik”
0 Keadaan umum, tinggi dan berat badan, gaya berjalan, deformitas tulang, l'e_g-
iength inequoiity.
0 Evaluasi gigi geligi
~ Tanda-tanda goiter, atau adanya jaringan parut pada leher dapat menandakan
riwayat operasi tiroid.
- Protuberansia abdomen yang dapat disebabkan oleh kifosis
~ Kifosis dorsal [Dowageris Hump], spasme otot paravertcbra
- Nyeri tulang atau deformitas yang disebabkan oleh fraktur
- Kulit yang tipis [tanda McConkey]

Pemeriksaan Penunjang
- Radiologis
O Foto polos [untuk kecurigaan fraktur osteoporosis misalnya pada fraktur

vertebra atau panggul]

O Duai EnergyX-Rm/Absorptiometry (DXA] untuk mengukur Bone Minerai Density

(BMD}.'*"‘
- indikasi: wanita premenopause dengan risiko tinggi, laki-laki dengan satu
atau lebih faktor risiko (hipogonadisme, pengguna alkohol, osteoporosis
pada radiografi, fraktur karena trauma ringan], imobilisasi lama [lebih
dari 1 bulan], masukan kalsium yang rendah lebih dari 10 tahun, artritis
reumatoid atau spondilitis ankilosa selama lebih dari S tahun terus
menerus, awal pengobatan kortikosteroid atau methotrexat dan setiap 1-2
tahun pengobatan, menggunakan terapi antikonvulsan dengan dilantin atau
fenobarbital selama lebih dari 5 tahun, kreatinin klirens < 50 mililiter]
menit atau penyakit tubular ginjal, osteomalasia, hiperparatiroidisme,
penggunaan terapi pengganti tiroid lebih dari 10 tahun, evaluasi terapi
osteoporosis, wanita postmenopause dengan 2 atau lebih faktor risiko.
- Pada wanita postmenoptiuse dan laki-laki 2 50 tahun tanpa adanya fraktur
patologis menggunakan T-score:
- Nilai T-score 2 -1 dikatakan normal
- Nilai T-score -1 sampai dengan -2,5 dikatakan osteopenia
- Nilai Fscore s -2,5 dikatakan osteoporosis
O Pada wanita premenopause dan laki-laki < 50 tahun, dan anak-anak

menggunakan Z-score:
 _. -.': _ er,-_ r_-:=;‘,'-;;=',,-
-.,, _:§_;'_'_ _l,q,
-.:‘=1;-.4. ;'.-._:¢._.-...‘-1;..
.5. I3...-_._,-; 1-.. _-:;." ._'_';-_Q;-'i*-¢
..e‘_-‘-<.-
..- -.‘;___-__;_;.‘-,__,_.,
._'f_-,_ .._;;—- '
"i....=|i! =:... =!.-'=»'
Q"?
""-<4-_..c9;
I . .‘_.. I. _ '_ -.
.'J.';??~ -":1". vi?--.-='='-I‘ '- .
;'“':"I-;1" r'.\;'-‘.\h";;:;'_:~':-
-
-
.._;_.? -§:<..'='.=;=:.-3»_"§.‘-_-g-g7;_=".§=-,_-_- E¢;:_;,
‘»<
1
._ ._ -. i_|__ .51‘-
.=;-"- -"-“l§L€'?¢
-- ' I-1' -‘r'¢'-3;";-J?
.=._-.,-n-.-,-—-__ _‘_!{:\\:' .-1;:---.

.a.=Es 9- .. _-.-»-._-.‘. ,>- '

- Nilai Z-score > -2 dikatakan within expected rangefor age

- Nilai Z-score 5 -2 dikatakan iow BMDfor chronological age
E1 Keterangan:
Bagian tulang yang diperiksa adalah: tulang belakang [Ll-L4], tulang
panggul [femoral neck, totaifemorai neck], lengan bawah [diperiksa bila
tulang belakang dan/atau panggul tidak dapat diukur, hiperparatiroidisme,
obesitas].

- Petanda biokimia tulangs

Tabel 1 memuat semua petanda biokimia tulang yang dapat diperiksa dari sampel
darah atau urin, yang terbagi dalam kelompok petanda pembentukan/formasi dan
resorpsi tulang.

Tabel ‘I. Petanda Biokimiu Tulang‘

Pemefiksoan Serum
Bone-specific alkaline phosphatase Aminofermincrl lelopepiide of type l collagen
Osleocalcin Ccrrboxyierrninal telopeplide of type I collagen
Procollogen l carboxylerminol propepiide
Procollogen l aminolermincrl propeplide
Pemeriksaan Urine
Amino-terminal lelopeptide of lype l collagen (ND!)
Corboxy-terminal lelopepfide of type I collage {CTXJ
Pyridinoline and deoxypyriclinoline cross-links

Pemeriksaan petanda biokimia tulang ini ditujukan untuk menilai turnovertulang.

Pada osteoporosis high bone turnover pemeriksaan petanda biokomia tulang bisa
digunakan untuk menilai respon terapi secara lebih dini.

DIAGNOSIS BANDING
Osteomalasia, tumor, osteonekrosis, metastasis, osteogenesis imperfekta, renal
osteodystrophy, sickle cell anemia, fraktur patologis sekunder yang disebabkan metastasis. "3

TATA LAKSANA‘ '3

Non farmakologis
- Edukasi clan pencegahan
0 Latihan dan program rehabilitasi
 Osleoarlrilis

- Belum terkena osteoporosis: sifat Iatihan adalah pembebanan terhadap tulang

- Pasien osteoporosis: Iatihan dimulai dengan Iatihan tanpa beban, kemudian
ditingkatkan secara bertahap hingga mencapai Iatihan beban yang adekuat.
Memenuhi kebutuhan kalsium > 1200 mg/hari dan Vitamin D 800 — 1000 U/hari.
Paparan sinar matahari yang cukup

Farmakologis
Bifosfonat:
Alendronat, dosis 10 mg/hari atau '70 mg/minggu peroral
Risendronat, dosis 5 mg/hari atau 35 mg/minggu atau 150 mg/bulan peroral
Ibandronat, dosis 150 mg/bulan peroral atau 3 mg/3bulan intravena
Asam Zoledronat, dosis 5 mg/tahun intravena
Selective Estrogen Receptor Modulator (SERM]: Raloxifene, dosis 60-120 mg/hari
Terapi lainnya
- Kalsitriol
- Hormon Paratiroid
- Strontium Ranelat
- Kalsitonin injeksi [untuk pencegahan acute bone loss pada pasien dengan
in1obilisasi,diberikan paling lama empat minggu)?
- Denosumab [belum tersedia di Indonesia]

Bedah
Tindakan pembedahan dilakukan bila terjadi fraktur, terutama fraktur panggul.
Beberapa hal yang harus diperhatikan:
Penderita osteoporosis usia lanjut dengan fraktur, bila diperlukan tindakan
bedah, sebaiknya segera dilakukan untuk menghindari imobilisasi yang lama dan
komplikasi fraktur.
Tujuan pembedahan adalah untuk mendapatkan fiksasi yang stabil, sehingga
mobilisasi dapat dilakukan sedini mungkin.
Asupan kalsium harus tetap diperhatikan, sehingga rnineralisasi kalus menjadi
sempurna.
Walaupun dilakukan pembedahan, terapi medikamentosa tetap diberikan.

KOMPLIKASI
Kifosis, penurunan tinggi badan, nyeri punggung, nerve entrapment syndrome,
peningkatan risiko jatuh, dan fraktur.‘*‘
 .t !.! .! E£.'.".c'.1!E! .!l. '.!.'.§.l!t'= Revmatolool
PROGNOSIS
Untuk menentukan risiko terjadinya fraktur panggul dan fraktur osteoporosis
lainnya, dapat menggunakan WHO Fracture Risk Assessment Tool [FRAX].l Hanya
dengan mengisi kuesioner yang terdiri dari 12 pertanyaan yang dapat diakses di
http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=46 [khusus Indonesia], maka akan
keluar prediksi berupa persentase terjadinya fraktur panggul osteoporosis mayor
dalam 10 tahun yang akan datang. Berikut merupakan faktor risiko yang digunakan
pada kalkulasi FRAX ini (tabel 2].

Tabel 2. Faktor risiko yang dinilai dalam kalkulasi FRAX’

Usia Model ini hanya menerima rentang usia 40-90 tahun. apabila usia yang
diinput lebih rendah atau lebih tinggi. maka program akan menghitung
pada usia 40 atau 90 tahun
Jenis Kelamin Pilih laki-laki atau perempuan
Tinggi badan Dalam sentimeter [cm]
Berat badan Dalam kilogram [kg]
Fraktur sebelumnya Riwayat fraktur yang terjadi secara spontan dalam kehidupan dewasa.
apabila fraktur terjadi akibat trauma pada individu yang sehat, maka
tidak digolongkan ke dalam riwayat fraktur sebelumnya
Fraktur pada Riwayat fraktur panggul yang terjadi pada ayah atau ibu
orangtua
Kebiasaan merokok Pilih YA atau TIDAK. tergantung dari apakah saat ini pasien merokok atau
saat int tidak
Glukokortikoid Pilih YA apabila saat ini pasien sedang mengonsumsi glukokonikoid oral atau
telah terpapar glukokortikoid oral selama > 3 bulan pada dosis ekuivaien
dengan prednisolon 5 mg per hari
Artritis reumatoid Pilih YA apabila pasien telah terdiagnosis dengan artritis rheumatoid
Osteoporosis Pilih YA apabila pasien memiliki kelainan yang berkaitan erat dengan
sekunder osteoporosis {termasuk diabetes tipe I. osteogenesis imperfekta pada
dewasa. hiperliroid yang tidak diobati dalam waktu lama. hipogonadisme
atau menopause dini [<45 tahun]. malnutrisi kronis. atau malabsorpsi atau
penyakit hati kronis
Alkohol 2 3 unit] hari Pilih YA apabila pasien meminum alkohol 2 3 unit I hari. l unit alkohol pada
tiap negara berbeda-beda, berkisar antara 8-l 0 gram atau setara dengan
I gelas bir standar [285 ml}, I ukuran spirits [30 ml], gelas wine medium
[320 ml}. atau l ukuran aperitif {:50 ml]

UNIT YANG MENANGANI

~ RS Pendidikan : Bagian llmu Penyakit Dalam — Divisi Reumatologi
- RS Non Pendidikan : Bagian llmu Penyakit Dalam
 Osteoartritis I

UNIT TERKAIT
RS Pendidikan : Bagian bedah — ortopedi, Rehabilitasi Medik
RS Non Pendidikan : Bagian bedah — ortopedi, Rehabilitasi Medik

REFERENSI
Lindsay R. Cosman F. Osteoporosis. ln: Longo Fauci Kasper. Ham'son's Principles ot Internal Medicine
I8th Edition. United States of America. McGraw Hill. 2012
Setiyohadi B. Osteoporosis. Dalam: Alwi l. Setiati S. Setiyohadi B. Simadibrata M. Sudoyo AW. Buku
Ajar llmu Penyakit Dalam Jilid Ill Edisi \r'. Jakarta: lnterna Publishing; 2010:2650-76
Saag G. Sambrook P, Waits N. Osteoporosis. In: Kiippel J. Stone J. Croiford L, White P. Primer on
the Rheumatic Disease. l3th Edition. Springer. 2008
Curtis JR. Deizell E, Kilgore M. Patkar NM. Saag K. Warriner AH. Which Fractures Are Most Attributable
to Osteoporosis? J Clin Epidemiol 201 i Jan;64{l }:46
Qaseem A. Snow V. Shekelle P. Hopkins R Jr, Forciea MA. Owens DK. Clinical Efficacy Assessment
Subcommittee of the American College of Physicians. Pharmacologic treatment ot low bone
density or osteoporosis to prevent fractures: a clinical practice guideline from the American
College of Physicians. Ann Intern Med. 2008 Sep l6:l 49l6]|:404-I5
Bates D, Black DM. Cummings SR. Clinical Use oi Bone Densitometry: Scientific Review. JAMA
2002 Oct i6:288[ l 5}:i889
FRAX. WHO Fracture Assessment Tool. Diakses melalui httpzi/www.shei.ac.uk/FRAX,ttool.
jsp?country=46 pada tanggal 5 Mei 20l 2
 OSTEOARTRITIS

PENGERTIAN
Osteoartritis [OA] adalah penyakit sendi degeneratif dan inflamasi yang ditandai
dengan perubahan patologik pada seluruh struktur sendi. Keadaan patologis yang
terjadi adalah hilangnya rawan sendi hialin, diikuti penebalan dan sklerosis tulang
subkondral, pertumbuhan osteofit pada tepi sendi, teregangnya kapsul sendi, sinovitis
ringan, dan kelemahan otot yang menyokong sendi.‘-2
Secara etiopatogenesis, osteoartritis adalah kegagalan perbaikan kerusakan sendi
yang disebabkan oleh stres mekanik yang berlebih. Faktor mekanik yang mendasari
OA adalah peningkatan stres intra-artikular patologis, yang terjadi akibat peningkatan
kuantitatifdari pembebanan sendi [misalnya pembebanan impulsifberulang]. Beban
impulsif menyebabkan jejas mikro pada tulang subkondral dan rawan sendi yang
melebihi kemampuan sendi untuk memperbaiki kerusakan. inflamasi pada osteoartritis
timbul sekunder akibat produk degradasi rawan sendi dan tulang.“
Faktor risiko osteoartritis adalah faktor genetik, faktor konstitusional [usia, jenis
kelamin perempuan, obesitas], dan faktor biomekanik [jejas sendi, penggunaan pada
pekerjaan, berkurangnya kekuatan otot, malalignment sendi)?

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Tabel 1. Kriteria diagnosis osteoartritis Iutut berdasarkan ACR tahun 1986“

- l€l|nts'"dc|1;Iabon:|loitum. I ' . KIr'|Ts.ql_an mdiografl ' _ Klnts '
Nyeri Iutut dan setidaknya 5 dari Nyeri iutut dan setidaknya T dari Nyeri Iutut dan setidaknya 3 dari
9 kriteria berikut: 3 kriteria berikut: 6 kriteria berikut:
T. Usia > 50 tahun i. Usia > 50 tahun l. Usia > 50 tahun
2. Kaku sendi < 30 menit 2. Kaku sendi < 30 menit 2. Kaku sendi < 30 menit
3. Krepitus 3. Krepitus + osteottt 3. Krepitus
4. Nyeri tulang 4. Nyerituiang
5. Pembesaran tulang 5. Pembesaran tulang
6. Tidakterclba hangatpada 6. fidak teraba hangat pada
palpasi palpasi
7. LED 5 40 mm/jam
I
Osteoartritis . 0
fit
1.

Klinis dan laboratorium Klinis dan radtografl Klinis

8. Faktor reumatoid {RF}
< I :40
9. Cairan sinO\riCll petanda OA
ljernih, viscous. atau hitung
leukosit <2000,lmm3]
Sensitifitas 92 %. spesifisiias 75 % Sensitifitas 9| %, spesifisiias 86 % Sensitifitas 95 %. spesit‘|sitas_69 7%

Kriteria diagnosis osteoartritis tangan berdasarkan kriteria ACR tahun 1990“

1. Nyeri tangan atau kaku, dan
2. Tlga dari empat clari kriteria berikut:
a] Pembesaran jaringan keras pada 2 2 dari 10 sendi tangan tertentu [sendi DIP II
dan Ill, sendi PIP Ii dan III, serta sendi CMC I pada tangan kiri dan kanan)
b] Pembesaran jaringan keras pada 2 2 sendi DIP
c] Pembengl-(akan pada < 3 sendi MCP
d] Deformitas pada minimal 1 dari 10 sendi tangan tertentu.
Kriteria diagnosis osteoartritis sendi pinggul berdasarkan kriteria ACR tahun
1991“
1. Nyeri pinggul, dan
2. Minimal 2 dari 3 kriteria berikut:
a] LED s 20 mm/jam
b] Radiologi: terdapat osteofit pada femur atau asetabulum
c] Radiologi: terdapat penyempitan celah sendi (superior, aksiai, dan/atau medial]

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding perlu dipikirkan terutama pada osteoarthritis dengan efusi
sendi atau inflamasi minimal. Diagnosis banding pada kasus tersebut adalah: Reumatik
ekstraartikuler (bursitis, tendinitis], artritis gout, artritis reumatoid, artritis septik,
spondilitis ankilosa, dan bemokromatosis. 1“

TATALAKSANA

Nonfarmakologis
Edukasi, menghindari aktivitas yang menyebabkan pembebanan berlebih pada
sendi, olahraga untuk penguatan otot lokal dan olahraga aerobik, penurunan berat
badan jika berat badan berlebih atau obes, aplikasi lokal panas atau dingin, peregangan
sendi, transcataneous electrical nerve stimulation [TENS], penggunaan penyokong sendi,
penggunaan alat bantu pada yang mengalami gangguan dalam aktivitas sehari-hari.*-1°
.'.'.i.'. 't.'! .!E.'.!.i! ‘.¥. ."E!‘. '.i .n'* Reumatologi
Farmakologis“
1. Antinyeri: Parasetamol, obat anti inflamasi non steroid [OAINS] topikal atau sistemik
[baik yang nonspesifik maupun spesifik COX ll], opioid, tergantung derajat nyeri dan
inflamasi
2. Pertimbangkan injeksi kortikosteroid intraartikular terutama untuk OA Iutut
dengan efusi.
3. injeksi hialuronat atau viscosupplement intra-artikular untuk OA lutut

Bedah
Tindakan bedah dilakukan jika terapi farmakologis sudah diberikan dan tidak
memberikan hasil misalnya pasien masih merasa nyeri, disabilitas, dan mengurangi
kualitas hidup mereka. Tindakan bedah yang diindikasikan untuk osteoartritis lutut
dan sendi panggul adalah totaljointarthropiastyz

KOMPLIKASI
Deformitas sendi

PROGNOSIS
Osteoartritis tangan memiliki prognosis yang baik. Keterlibatan dasar ibu
jari memiliki prognosis yang lebih buruk. Osteoartritis Iutut memiliki prognosis
yang bervariasi. Osteoartritis sendi pinggul memiliki prognosis yang lebih buruk
dibandingkan osteoartritis pada tempat lain. Faktor risiko untuk total hip replacement
adalah usia 260 tahun, kaku pagi, nyeri pada kemaluan atau paha sisi medial,
berkurangnya ekstensi/ adduksi, rotasi internal yang nyeri, IMT 530 kg/mg.“

UNIT YANG MENANGANI

~ RS pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam - Divisi Reumatologi
- RS non pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
- RS pendidikan : Departemen Bedah — Orthopedi, Rehabilitasi Medik
v RS non pendidikan : Departemen Bedah
 Osteoartritis

REFERENSI
Soeroso J. lsbagio H. Kalim H. Broto R. Pramudiyo R. Osteoartritis. Dalam: Sudoyo AW. Setiyohadi
B. Alwi I. Simadibrata M. Setiati S. penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi V. Jakarta:
lnternaPublishing; 2009. Hal. 2538-49
Felson DT. Osteoarthritis. Dalam: Longo DL. Kasper DL. Jameson JL. Fauci AS. HauserSL. Loscalzo
J. penyunting. Harrison's principle of internal medicine. Edisi Xvlll. McGraw-Hill Companies; 201 2.
Hal. 2828-36
Brandi KD. Dieppe P. Radin EL. Etiopathogenesis oi osteoarthritis. Rheum Dis Clin N Am 2008134153! -59
National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: national clinical guideline
tor care and management in adults. London: Royal College of Physicians. 2008
Abramson SB. Attur M. Developments in the scientific understanding of osteoarhtritis. Arthritis
research and therapy 2009. H1227
Klippel JH. Stone JH. Crofford LJ. White PH. penyunting. Primer on the rheumatic diseases. Edisi
Xtll. New York: Springer Science:2008. Hal 669-82
Altman R. Asch E. Block G. et al. Development of criteria for the classification and reporting of
osteoarthritis: classification oi osteoarthritis oi the bone. Arthritis Rheum 1986: 29. I039-49.
Altman R. Alarcon G. Appelrouth D. Bloch D. Borenstein D. Brandt K. The american college of
rheumatology criteria tor the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis and
Rheumatism l99l:34:5:505-l4
Altman R. Alarcon G. Appelrouth D. et al. The American College of rheumatology tor the
classification and reporting of osteoarthritis of the bone. Arthritis Rheum I990: 33: I601-IO.
Conaghan PG. Dickson J. Grant RL. Care and management oi osteoarthritis in adults: summary
of nice guidance. BMJ 2008;336:502-3
Lievense AM. Koes BW. Verhaar JAN. Bohnen AM. Bierma-Zeinstra SMA. Prognosis of hip pain in
general practice: a prospective followup study. Arthritis and rheumatism 2007157 [S]: l368~l374
 2? “

REUMATIK EKSTRAARTIKULAR

PENGERTIAN
Reumatik ekstraartikular adalah sekelompok penyakit dengan manifestasi klinik
umumnya berupa nyeri dan kekakuan jaringan lunak, otot atau tulang tanpa hubungan
yang jelas dengan sendi bersangkutan ataupun penyakit sistemik serta tidak semuanya
dapat dibuktikan penyebabnya. Terdapat tiga faktor yang diduga menjadi penyebab
REA antara lain mekanikal, inflamasi dan deposisi kristal. Beberapa penyakit reumatik
ekstraartikular yang penting dan sering ditemui adalah periartritis kaisifik, entesopati,
tenosinovitis, bursitis. Pada bab ini, reumatik ekstraartikuiar yang akan dibahas adalah
berdasarkan Iokasi bagian tubuh yang terkena.‘-2

PENDEKATAN DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

Kelainan Reumatik pada Bahu‘-3*‘

1. Rotator cufitendinitis
Anamnesis: nyeri saat abduksi aktif terutama pada sudut 60°— 120°, nyeri hebat
pada otot deltoid lateral, nyeri biasanya dijumpai pada malam hari. Pada kasus
yang Iebih berat, nyeri dirasakan mulai awal abduksi dan sepanjang lingkup gerak
sendi [LGS]. Nyeri bertambah hebat apabila lengan dalam posisi menjangkau,
mendorong, menarik, mengangkat, meluruskan lengan setinggi bahu atau
berbaring ke sisi yang sakit.
Pemeriksaan fisik: pemeriksaan LGS aktifdengan tahanan akan menimbulkan rasa
nyeri sesuai dengan tendon yang terlibat, misalnya supraspinatus untuk gerakan
abduksi.
Diagnosis banding: robekan rotator cufi] angina pektoris, tendinitis bisipital,
radikulopati servikal.
2. Frozen shoulder syndrome
Anamnesis: Nyeri pada bagian atas humerus dan menjalar ke lengan atas bagian
ventral, scapula, lengah bawah serta terutama bila lengan atas digerakkan dan
kambuh pada malam hari, gerakan abduksi, elevasi dan rotasi eksternal terbatas,

r T ‘ - - . I
’ |'1IIlllllilll|'l'iIl|II|lIIl$
Perlirnmlnan Delmar Spesialis Penyakit Dalam Indonesia
 Reumatik Ekstraartikular

umumnya menyerang usia di atas 40 tahun.

Pemeriksaan fisik: nyeri pada palpasi, pemeriksaan LGS aktif dan pasif terbatas
ke semua arah
Diagnosis banding: artritis glenohumeral.
Tentlinitis hicipital
Anamnesis: nyeri difus pada anterior bahu, nyeri bersifat kronis dan berkaitan
dengan penjepitan tendon bisep oleh akromion.
Pemeriksaan fisik: palpasi daerah bisipital, terdapat nyeri pada manuver supinasi
lengan bawah melawan tahanan [I/ergason’s sign], fleksi bahu melawan tahanan
(speeds test], ekstensi bahu.
Diagnosis banding: robekan labral, osteoartritis, robekan rotator cuff rotator cuff
tendinitis, bursitis subakromial.

Kelainan Reumatik pada Siku"

Epikondilitis lateral [tennis elbow] dan epikondilitis medial [golfers elbow]
Anamnesis: nyeri lokal subakut atau kronik pada bagian medial (_golfer’s elbow]
atau lateral sendi siku (tennis elbow], menyerang lengan yang dominan, kadang-
kadang dapat timbul bilateral, tidak ditemukan adanya hambatan sendi.
Pemeriksaan fisik: nyeri tekan pada atau sekitar (epicondylus] lateral atau medial.
Diagnosis banding: radikulopati servikal, fibromialgia, robekan pronator teres,
neuritis ulnar.
Bursitis olekranon
Anamnesis: pembengkakan pada daerah posterior siku, nyeri yang memberat dengan
adanya tekanan, adanya riwayat trauma terisolasi atau mikrotrauma berulang.
Pemeriksaan fisik: Pembengkakan, nyeri dan hangat pada palpasi olekranon dan
sering disertai efusi

Kelainan Reumatik pada Jari dan Tongan‘-1‘

Stenosing tenosinovitis (triggerfinger)
Anamnesis: nyeri lokal pada basis jari yang terkena, gerakan makin lama makin
kaku hingga suatu saat jari tak dapat diluruskan kembali yang terasa terutama
malam hari, sensasi ‘pop’ atau ‘klik’ bila jari digerakkan, bengkak, bila terkena >
3 jari tangan cari kaitan dengan diabetes dan hipotiroid.
Pemeriksaan fisik: nodul yang terasa nyeri pada teiapak tangan distal yang bergerak
dengan fleksi dan ekstensi jari dan bunyi ‘klik’.
Pflllllllllll FHIKIIIKIIIIIS ReUmQtQ|Q Q i
P8l‘I‘iii’F\P\|il'\3i’i Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia

2. Tenosinovitis De Quervain
Anamnesis: nyeri lokal pada bagian punggung pergelangan tangan menjalar ke ibu
jari dan lengan atas sisi radial, benda yang dipegang terlepas sendiri dari genggaman.
Pemeriksaan fisik: nyeri dan pembengkakan tendon di daerah prosesus stiloideus
radii, tes Finkelstein positif (nyeri bertambah dengan adduksi ibu jari dan deviasi
ulnar].
3. Carpal Tunnel Syndrome
Anamnesis: parastesia atau mati rasa pada ibu jari, telunjuk dan jari tengah, dapat
menjalar hingga telapak tangan, keluhan semakin bertambah pada saat mengetuk,
memeras, menggerakkan pergelangan tangan, nyeri bertambah hebat pada malam
hari, pergelangan tangan terasa diikat ketat dan kaku gerak.
Pemeriksaan fisik: kekuatan tangan menurun, atrofi tenar, tes provokasi [phalen
test}, Tinnel's sign.
Diagnosis banding: sindrom nyeri servikobrakiai, mononeuritis multipleks.

Kelainan Reumatik pada Panggui‘-2-B

Bursitis trokcmterik
Anamnesis: nyeri di daerah trokanter mayor, pembengkakan lokal, rasa nyeri
terutama malam hari, nyeri dirasakan intensifbila berjalan. gerakan yang bervariasi
dan berbaring pada sisi yang terkena.
Pemeriksaan fisik: nyeri tekan di atas daerah panggul lateral dan dapat menjalar
ke bawah, ke kaki atau ke Iutut, nyeri bertambah pada rotasi eksternai dan abduksi
melawan tahanan, tenderness point pada daerah trokanterik.
Diagnosis banding: radikulopati, osteoartritis panggul.

Kelainan Reumatik pada Lutut

1. Kista popliteal [Bakers cyst)‘-2
Anamnesis: bengkak ringan pada Iutut bagian belakang, rasa tidak nyaman cli Iutut
terutama dalam keadaan fleksi dan ekstensi penuh.
Pemeriksaan fisik: tampak kista apabila pasien berdiri dan diperiksa dari belakang,
pembengkakan yang difus dari betis bila terjadi ruptur kista.
Diagnosis banding: tromboflebitis [bila ruptur kista].
2. Bursitis pes anserina’
Anamnesis: nyeri, kadang-kadang bengkak dan terasa panas di bagian medial
 Reumatik Ekstraartikular

inferior dan distal garis sendi Iutut, nyeri bertambah berat apabila naik tangga.
Pemeriksaan fisik: nyeri tekan dan pembengkakan pada daerah bursa anserine
[anteromedial dari tibia proksimal], nyeri memberat dengan kontraksi otot
sartorius, grasilis dan semitendinosus.
3. Bursitis prepatelar (Housemaid's l<nee]"2
Anamnesis: nyeri saat berlutut, terasa kaku.
Pemeriksaan fisik: bengkak superfisial dan merah pada bagian anterior Iutut.
Diagnosis banding: infeksi, gout, pseudogout, fraktur, dislokasi patella, robekan
ligamen, bursitis infrapatella.
4. Tendinitispatellar”-“
Anamnesis: nyeri di daerah tendon patella, nyeri saat melompat, naik tangga atau
jongkolc
Pemeriksaan fisik: nyeri tekan pada tendon patcliar.

Kelainan Reumatik pada Kaki dan Pergelangan‘-2

1. Tendinitis Achilles
Anamnesis: nyeri tumit posterior, nyeri tajam di atas tumit terutama pada saat
awal melangkah setelah duduk, nyeri dan kaku terlokalisasi pada distal tendon
Achilles, fleksibilitas pergelangan kaki terbatas saat berjalan.
Pemeriksaan fisik: pembengkakan, nyeri tekan tendon Achilles, nyeri pada
pergerakan aktifdan pasif dorsofleksi.
2. Fasciitisplantaris
Anamnesis: nyeri pada area plantar tumit, serangan biasanya bertahap atau diikuti
beberapa trauma atau penggunaan berlebihan pada aktivitas atletik, berjalan
terlalu lama atau memakai sepatu yang tidak sesuai, nyeri timbul pada pagi hari
dan bertambah berat saat awal berjalan.
Pemeriksaan fisik: nyeri tekan pada palpasi di anteromedial pada tuberkel
kalkaneus medial dari fasia plantaris

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan antara lain ultrasonografi
muskuloskeletal, MRI, foto polos untuk menyingkirkan diagnosis banding, artrografi,
aspirasi bursa untuk mencari etiologi [pada bursitis], elektromiografi.” Pemilihan
pemeriksaan penunjang untuk penyakit Reumatik ekstraartikular harus disesuaikan
dengan kecurigaan klinis. Misalnya pada kasus dengan nyeri bahu yang diduga
Ptlllllllilll Plflllll IIIIIIS R
Perltilnptlnan Dokter Speslais Penyakit Dalam Indonesia eU
mqtoio i g

tendinitis rotator cuffdisertai dengan ruptur tendon, maka diperlukan pemeriksaan

USG atau MRI bahu.

TATAI.A|(SANA"5>“
Nonfarmakologis: edukasi, menghindari faktor pencetus, istirahat, Iatihan,
rehabilitasi, fisioterapi (kompres air dingin, pemanasan, ultrasound, diaternti],
pemasangan bidai.
Farmakologis: OAINS, Analgesik, injeksi intralesi (kortikosteroid, lidokain lokal]
Bedah: apabila dengan terapi konservatif tidak menunjukkan perbaikan

KOMPLIKASI
Kontraktur, jepitan saraf

PROGNOSIS
Pada umumnya penyakit Reumatik ekstraartikular bersifat self-limiting.

UNIT YANG MENANGANI

- RS pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam — Divisi Reumatologi
- RS non pendidikan :Departemen llmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
- RS pendidikan :Semua Divisidilingkungan DepartemenIlmuPenyakitDalam
~ RS non pendidikan :-

REFERENSI
l. Marpaung B. Reumatik ekstra artikular. In: Sudoyo A. Setiyohadi B. Alwi I, Simadibrata M. Setiati
S. editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam. 5" ed. Jakarta; Pusat lntormasi clan Penerbitan Bagian
llmu Penyakit Dalam FKUI. 2009:2698 - 2704
2. Langford C. Gilliland B. Periarticular disorders of the extremities. in: Fauci A. Kasper D. Longo D.
Braunwald E. Hauser S. Jameson J. Loscalzo J. editors. Harrison's principles of internal medicine.
l8" ed. United States of America: The McGraw_Hill Companies. 2012: 2860 — 3
3. Woodward T, Best T. The painful shoulder. Am Fam Physician. 2000;6i ilOii3079 — 3088
4. Makkouk AH. Oetgen M. Swigart C. Dodds S. Trigger finger: etiology, evaluation and treatment.
Curr Rev Musculoskelet Med. 2008; l I2}: 92 — 96
5. Hellmann D. imboden J. Musculosceletal and immunologic disorders. In: McPhee S. Papadakis
M, Rabow M. editors. Current medical diagnosis and treatment 20l l. 50"‘ ed. California: The
McGraw —Hill Education. 20l 0:779 - 840
6. Visentini PJ. Khan KM. Cook JL. Kiss ZS. Harcourt PR. Wark JD. The VISA score: an index of severity
oi symptoms in patients with jumpers knee [patellar tendinosisl. Victorian institute of Sport Tendon
Study Group. J Sci Med Sport.I 998:1 { I ,'-:22 — 8
7. Handy JR. Anserine bursitis: o brief review. South Med J. I997:90l4]:376 — 7
8. Starr M, Kang H. Recognition and management oi common iorms of tendinitis and bursitis.
Canadian J CME. 200i:i55— 63
 SKLERODERMA

PENGERTIAN
Sklerosis sistemik [skleroderma] adalah penyakit jaringan ikat yang tidak
diketahui penyebabnya yang ditandai oleh fibrosis kulit dan organ viseral serta
kelainan mikrovaskuler. Penyakit ini merupakan penyakit autoimun, yang dimecliasi
oleh limfosit."

DIAGNOSIS
Pada tahun 1980, American Rheumatism Association (ARA) mengajukan kriteria
pendahuluan untuk klasifikasi sklerosis sistemik progresif. Kriteria ini terdiri atas:3
1. Kriteria Mayor:
Skleroderma proksimal: penebalan, penegangan dan pengerasan kulit yang
simetrik pada kulit jari dan kulit proksimal terhadap sendi metakarpofalangeal
atau metatarsofalangeal. Perubahan ini dapat mengenai seluruh ekstremitas, muka,
leher dan batang tubuh [toraks dan abdomen].
2. Kriteria Minor:
~ Sklerodaktilz perubahan kulit seperti disebut diatas, tetapi hanya terbatas
pada jari.
~ Pencekungan jari atau hilangnya substansi jari terjadi akibat iskemia. Daerah
yang mencekung pada ujung jari atau hilangnya substansi jari terjadi akibat
iskemia.
~ Fibrosis basal dikedua paru.Gambaran1inier atau lineonodular yang retikuler
terutama dibagian basal kedua paru tampak pada gambaran foto dada standar.
Gambaran paru mungkin menimbulkan bercak difus atau seperti sarang lebah.
Kelainan ini bukan merupakan kelainan primer paru.
Diagnosis sklerosis sistemik ditegakkan bila didapatkan 1 kriteria mayor atau
2 2 kriteria minor. Namun kriteria ARA ini sudah mulai ditinggalkan dan tidak lagi
ditujukan untuk diagnosis karena banyak pasien dengan sklerosis sistemik terbatas
(limited systemic sclerosis) tidak memenuhi kriteria ini.‘
 Skleroderma 9 r

Pada tahun 2013, American College of Rheumatology/European League Against

Rheumatism [ACR/EULAR] menetapkan kriteria untuk klasifikasi sklerosis sistemik
[Tabel 2). Berdasarkan kriteria ini, diagnosis dapat ditegakkan apabila skor total
pasien 29.

Tabel 2. Kriteria Sisiemik Sklerosis Berdasarkan ACR/EULAR 2013

Item Sub-Item Skor
Penebalan kulit jari pada kedua tangan sampai - 9
ke bagian proksimal sendi metakarpotaiangeal
{kriteria yang mencukupi)
Penebalan kulit pada jari [hanya menghilung Jari bengkak 2
nilai yang paling tinggi) Skelerodaktil pada jari 4
{bagian distal dari sendi
metakarpotalongeal tetapi
proksimal dari sendi interfalangeal]
Lesi pada ujung jari (hanya menghitung nilai Ulkus pada ujung 2
yang paling tinggi] jari 3
Luka yang mencekung pada ujung
jari
Tela ngiektasia 2
Kapiler abnormal pada lipatan kuku - 2
Hipertensi pulmonal danlatau penyakit paru Hipertensi pulmonal 2
interstisial (skor maksimal: 2} Penyakit paru interstisial 2
Fenomena Raynaud ~ 3
Autoantibodi yang berhubungan dengan Anticentromere 3
sklerosis sistemik {skor maksimal: 3) Anti-topoisomerase l (anti-Sci-70
antibody]
Anti-RNA polyemerase ill

Secara klinis, sklerosis sistemik dibagi dalam 5 kelompok, yaituzl-2-5

- Sklerosis sistemik difus, dengan penebalan kulit terdapat di ekstremitas distal,
proksimal, muka dan seluruh batang tubuh.
- Sklerosis sistemik terbatasfpergbalan kulit terbatas pada distal siku dan
Iutut, tetapi dapat juga mengenai muka dan leher. Sinonimnya adalah
CREST syndrome (C = Calsinosis subkutan; R= Raynaud phenomenon;
E = Oesophagus dismotility; S = Sklerodaktiii; T = Telengiektasis].
- Sklerosis sistemik sine scleroderma, secara klinins tidak didapatkan kelainan
kulit, walaupun terdapatkelainan organ dan gambaran serologis yang khas untuk
sklerosis sistemik.
- Sklerosis sistemik pada overlap sindrom, artritis reumatoid atau penyakit otot
inflamasi.
‘O’ . '?.':!.!.'.! l'. ‘.'.'.'. .i?.!£i.i !.'i.iE9.'= Reumatologi
Penyakit jaringan ikat yang tidak terdiferensial, yaitu bila didapatkan fenomena
raynaud dengan gambaran klinis dan/atau laboratorik sesuai dengan sklerosis
sistemik.
Selain itu terdapat varian skleroderma lokal yang hanya mengenai kulit tanpa
disertai kelainan sistemik?‘
Morfea adalah perubahan skleroderma setempat yang dapat ditemukan pada
bagian tubuh mana saja. Fenomena raynaud sangat jarang didapatkan.
Skleroderma linier umumnya didapatkan pada anak-anak, ditandai oleh
perubahan skleroderma pada kulit dalam bentukgaris-garis dan umumnya disertai
atrofi otot dan tulang dibawahnya.
Skleroderma en coupe de sabre. Meru’pal<an varian skleroderma linier, dengan
manifestasi berupa garis sklerotik pada ekstremitas atas atau bawah atau daerah
frontoparietal yang dapat menyebabkan deformitas muka dan kelainan tulang.

Pemeriksaan Penunjang‘-2

Laboratorium
Autoantibodi ditemukan hampir pada semua pasien dengan skleroderma
[sensitivitas >95%]. ANA merupakan antibodi yang paling sering ditemukan, tetapi
tidak cukup spesifik untuk skleroderma.‘

Tabel 1. Autoantibodi yang Berhubungan dengan Skleroderma‘

Auto antibody Prevalensi Gambaran klinis
Antinucleor antibody >95%
Anti-Sci-70 [Anti-topoisomerase 20-40% Penyakit Paru. Kulit, Atro-Amerika. Prognosis
Ii buruk
Anti-centromere 20-40% Sindrom CREST. Uiserasi atau hilangnya jari
Anti-RNA polymerase 4-20% Keterlibatan penyakit kulit dltus. skleroderma.
krisis Renal. penyakit Jantung. prognosis buruk
Anti-B23 I070 Hipertensi Pulmoner
Anti-Pm-Sci 2—I 0% Limited cutaneous involvement, miositis
Afili-U3-RNP[Al"|llfibrl|lO|’il'!,l 8% Penyakit Paru. keterlibatan penyakit kulit difus.
Airo-Amerika laki-laki
Anti—U I —RNP Anti-ThlTo 5% Penyakit Jarlngan ikat campuran
Arlii-Th,lTO i-5% Limited c ulaneous involvement. penyakit paru

Pemeriksaan Patolog
biopsi kulit
 Skleroderma ., ,

Pemeriksaan Penunjang lainnya‘-2

oesophagus maag duodenum [OMD]: untuk menilai adanya dismotilitas saluran
cerna bagian atas
Ekokardiografi: untuk mendeteksi kelainan kardiologi, seperti efusi perikard, dan
hipertensi pulmonal
Spirometri: untuk menilai adanya restriksi paru
Urinalisis dan kadar kreatinin serum: untuk menilai keterlibatan ginjal
Kapiiaroskopi: untuk menilai status mikrovaskuler pasien, pada skleroderma
didapatkan gambaran kapiler-kapiler yang berdilatasi dengan area pembuluh
yang dropout tampak ielas.
Esofagogastroduodenoskopi dilakukan sesuai indikasi.

DIAGNOSIS BANDING":
Nephrogenic sistemik fibrosis, eosinofilic fasciitis, sclerodema diaheticorurn dan
scleremyxedema

TATALAKSANA5
Penyuluhan dan dukungan sosial
Penanganan Fenomena raynaud dan kelainan kulit
- Menghindari merokok dan udara dingin.
- Pada keadaan berat, bila disertai ulkus pada ujung jari atau mengganggu
aktivitas sehari-hari dapat dicoba vasodilator,misainya nifedipin,prazosin,atau
nitrogliserin topikal.
- Obat lain adalah iloprost suatu analog protasiklin, diberikan secara intravena
dengan dosis 3ng/kgBB/mat, 5-8 jam/hari selama 3 hari berturut-turut. Selain
itu obat ini juga digunakan untuk mengobati ulkus pada jari.
- Perawatan kulit dapat dipertimbangkan bila ada infeksi sekunder, bila luka
cukup dalam dibutuhkan perawatan secara bedah,nekrotomi dan pemberian
antibiotik parenteral.
Pemberian obat remitif
- D-penisilamin,kolkisin, metotreksat, siklofosfamid dan obat-obat imunosupresif
lainnya.
Penanganan kelainan muskuloskeletal
- Obat anti inflamasi non-steroid [OAINS] dapat diberikan. Bila nyeri menetap
dipertimbangkan injeksi steroid lokal atau steroid sistemik dosis kecil dalam
waktu singkat. Fisioterapi untuk mencegah dan mengatasi kontraktur.
' .t.i:!."'! .!.!.!.'.'. .'.!t£".!‘. 'l. '.l .i!.!.i* Reumatologi
Penanganan kelainan gastrointestinal
- Pasien dengan dismotilitas esofagus disarankan meninggikan kepalanya pada
waktu berbaring, makan pada posisi tegak dengan porsi kecil dan sering.
- Antasida ,antagonis I-I2 dan obat sitoprotektifpada kasus ringan sedang, pada
kasus berat dianjurkan PPI.
- Obat prokinetik pada keadaan disfagia dan hipomotilitas usus.
- Bila terdapat striktur esofagus dilakukan dilatasi secara berkala.
- Bila konstipasi diberikan pelunak tinja dan diet serat tinggi.
Penanganan kelainan paru
Pneumonitis interstitial diterapi menggunakan kortikosteroid atau siklofosfamid.
Bila terjadi hipertensi arteri puimonal,pengobatan dimulai dengan oral endothelin-I
receptor antagonist atau phosphodiesterase inhibitor seperti sildenafil, selain itu
pasien mungkin membutuhkan diuretil<,antikoagulan dan digoksin.
Penanganan kelainan ginjal
Krisis renal dengan hipertensi berat merupakan komplikasi yang serius dan angka
kematian yang cukup tinggi, yang dapat diturunkan dengan menggunakan obat
penghambat enzim pengkonversi angiotensin. ]ika diperlukan dapat dilakukan
dialisis.

KOMPLIKASI
Hipertensi pulmonal, krisis renal sistemik, Barret’s esofhagitis. ulkus dan gangren
u]ung]ari.'—2-5

PROGNOSIS
Angka harapan hidup 5 tahun pasien sklerosis sistemik adalah sekitar 68%.
Penelitian Altman dkk, mendapatkan beberapa prediktor yang memperburuk
prognosis sklerosis sistemik adalah?
Usialanjut[>64tahun] penurunan fungsiginjal [BUN<16mg/di] anemia [Hb<11g/dl]
Penurunan kapasitas difusi CO2 pada paru (<50% prediksi]
Penurunan kapasitas difusi CO2 pada paru (<50% prediksi]
Penurunan kadar protein serum total (6mg/dl]
Penurunan cadangan paru [kapasitas vital paksa <80% pada Hb >14g/dl atau
kapasitas vital paksa <65% pada Hb <14g/dl].
 _ ' ' - — _ .. . '1 _;--__-....=.;_=-_-T-—--.-

UNIT YANG MENANGANI

RS pendidikan : Departemen ilmu Penyakit Dalam - Divisi Reumatologi
RS non pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
RS pendidikan : Semua Divisidi Iingkungan Departemenllmu PenyakitDalam,
Departemen Bedah Vaskuler
RS non pendidikan : Departemen Bedah

REFERENSI
Varga J. Systemic Sclerosis {Scleroderma] and Related Disorders. in: Longo Fauci Kasper. Ham'son‘s
Principles of Internal Medicine 18'" Edition. United States of America. McGraw Hill. 20I2
Setiyohadi B. Sklerosis Sistemik. Data m: Sudoyo. Setiyohadi. Buku Ajar ilmu Penyakit Dalam. Edisi
V. Jakarta. Intemo Publishing. 20l I
Subcommittee for Scieroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic
and Therapeutic Criteria Committee. Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis
lscleroderma]. Arthritis Rheum I980:23:58l -90.
Haustein U. Systemic Sclerosis — scieroderma. Dermatology Online Joumal 8{l,l:3. 2002. Diakses
melalui http:,~'/dermatology.cdIib.org;‘DOJvo|8num I Ireviewslscieroderma/haustein.htmI pada
tanggal 4 Mei 2012.
Hummers L. Wigiey F. Sclerodermo. In: imboden J. Hellmann D. Stone J. Current Rheumatology
Diagnosis 8. Treatment. 2'“ Edition. United States of America. McGraw Hill. 2004
Falanga V. Kilioran C. Chapter 62: Morphea. In: Wolff K. Goldsmith L. Katz S. et al. Fitzpotricks's
Dermatology in General Medicine. 7"‘ Edition. United States of America. McGraw Hill. 2008 p543-6

-:-,
 SPONDILOARTROPATI

PENGERTIAN
Spondiloartropati adalah sekelompok penyakit radang sendi yang mempunyai
faktor predisposisi dan tampilan klinis yang mirip. Yang termasuk spondiioartropati
adalah spondilitis ankilosa, artritis reaktif (termasuk Reiter's syndrome], artritis
psoriatik, inflammatory bowel disease-associated spondyloarthropathy,dan
undifferentiated spondyloarthropathy. Penyakit-penyakit ini mempunyai kesamaan
yaitu berhubungan dengan gen HLA-B27 dan adanya entesitis sebagai lesi patologi
dasar. Tampilan klinis lain diantaranya adalah inflammatory back pain, daktilitis,
manifestasi ekstraartikular seperti uveitis dan ruam kulit.“

DIAGNOSIS SPON DILOARTROPATI

Spondiioartropati dicurigai pada setiap kasus dengan nyeri pinggang inflamasi 23
bulan [spondiloartritis aksial], maupun artritis perifer yang asimetris, dan/atau yang
predominan di ekstrimitas bawah [spondiloartritis perifer). Kriteria nyeri pinggang
inflamasi mengikuti kriteria ASAS tahun 2009 [tabel 1].” Selanjutnya penegakan
diagnosis spondiioartropati berdasarkan kriteria menurutASAS tahun 20 10 [gambar 1);‘

Tabel T. Kriteria Nyeri Pinggang inflamasi menurut ASAS (2009)

Pada pasien dengan nyeri pinggang > 3 bulan
Onset usia pasien <45 tahun
Onset insidious [perlahan-tahan}
Perbaikan dengan aktifitos/Iatihan
Tidak membaik dengan istirahat
Nyeri di malam hari
Nyeri pinggang inflamasi jika minimal terdapat 4 dari 5 kriteria tersebut terpenuhi.
Sensltlfitas 77% don spesifisiias 91.7%
|a’aa’a,-stasi dari Sieber J dkk. Ann Rhc-um Dis 2lJO9,aB,'?84-8;‘

Ptllllllltlll mhtll Illnls

Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia _
',g_
-s_»_-. '-

.
 Spondiloartropati

Pada pasien nyeri |-ginggang bawah=3 bulan Pada pasien dengan

{denganftanpa manifestasi perifer] manifestasi gerifer saja :
dengan onset usia Pasien <45 tahun ‘

1 I
Sakroilllris pada HLA-B2? PLUS Artritis atau entesitis atau daktilitis
pencitraaan PLUS =2 gambaran SpA PLUS
=1 gambaran SpA V305 Iain

Gambaran SpA yang dimaksud: =1 gambaran 5pA:

= Nyeripingganginflamasi g Uveitis
I Artritis P50riasiS
Entesltis (tumit) I Penyakit Crohn/Colitis Uiseratif
Uveitis
Infeksi yang mendahului
Daktilitis
Psoriasis HLAB2?
Penyakit Crohn}'Coiitis Ulseratif Sakroiliitis pada pencitraan
Respon baik dengan OAINS
Riwayat keluarga dengan Spit
HLAB2?
0 Peningkatan i<adarC-Reactive Protein
[CRP]

'___ I II I I I I I II I I I II I I I III I I I I III I I I II I II II I III I I I I II I I I II I I I I II I I I I I II I I I III I I I II I

[a'iaa'apiasi dari Rudwaleit M. dkk. Ann Rheum Dis 20l 1:70:25-3 ii

Kelera ngan:
I . Nyeri pinggang =n!lamasi: adanya gejala soot ini aloe riwayat nyeri spinal [pinggang dorsal atau semkal]. dengan 4 dari S gejala.
yaitu onset <45 tahun. onset insdious. perbaikan dengan Iatihan. kaku pagi hari clan durasi > 3 bulan.
Sinovitis: adanya geiaa saat ini atau riwayat arlritis asimctris alau artritis yang predominan di ekstrimitas bawah.
Riwayat keiuarga paaa tingkat satu atau dua. berupa spondilitis ankilosa. psoriasis, uveitis akut, arlntis reaktit. IBD
Psoriasis: adanya gejala saat ini atau riwayat psoriasis yang didiagnosis oleh dokter
i-".~*~P"!\> t8D: adanya geiala saai inicliauriwaystpenyclkEtCrai'1n otou colitis ulseratit yang didiagnosis oleh dokter dan dil-confirmasi dengan
pemeriksaan radiologi dan endoskopi
<5. Nyeri gluleus yang bergantianz adanya gejala saat ini atau riwayat nyeri bokong yang bergantian antara regio gluteus kanan dan kiri.
?. Entesopaii: adanya gejala saat in‘ atau r-wayat nyeri spontan atau nyeri tekan pada insersi tendon achilles dan lasia planlaris
saat pemeriksaan fisix
S. Diare akut: diare yang toryadl dalam Slllu bulan sebelum in-buinyc artritis.
9. Urethritislservisltis: uretrilis atau servisilis non-gonokokal yang teriadi dalam satu bulan sebelum timbulnya artritis
10. Sal<'oililis: sa-<roili|is dengan grade 2--1 [bilateral] alau grade 3-4 {unilateral} berdasarkan pemeriksaan radiografi.
[01 '1orma' l=susoe'-c. 2=minimal. 3=se-dang. 4=ant<ilosis]

Gambar T. Kriteria Diagnosis Spondiloartropatl ASAS 2010

SPONDILITIS ANKILOSA
Nyeri pinggang pada spondilitis ankilosa timbul secara bertahap dan sifat nyerinya
tumpul, dengan penjalaran ke arah gluteal. Nyeri pinggang memberat pada pada pagi
hari dan membaik dengan aktivitas dan serta mempunyai komponen nyeri nokturnal. Hal
tersebut sesuai dengan kriteria nyeri pinggang inflamasi, seperti yang telah dijelaskan
di subtopik Spondiloartropati. Seiring dengan berjalannya waktu, artritis aksial dapat
berkembang dari sendi sakroiliak, menuju ke vertebra lumbalis/servikalis. Mobilitas
 Reumatologi
tulang belakang menjadi terbatas karena adanya deformitas spinal seperti lordosis
lumbar yang mendatar, kifosis dada yang berlebih, hiperekstensi vertebra servikalis, dan
adanya sindesmofit di antara ruas-ruas tulang belakang. Pemeriksaan tulang belakang
seperti tes Schober dan tes jarak occiput ke dinding memberikan hasil positifterutama
yang sudah lanjut.”

Pemeriksaan Penunjang“
DPL, LED, dan CRP
HLA-B27 [dapat dilakukan untuk membantu penegakan diagnosis tetapi tidak
direkomendasikan dilakukan secara rutin]
Pemeriksaan radiologis: foto polos sendi sakroiliaka dan vertebra serta sendi lain
yang terlibat, bila diperlukan dapat dilakukan MRI pada sendi sakroiliaka, terutama
pada awal perjalanan penyakit

DIAGNOSIS
Diagnosis AS dapat ditegakkan dengan menggunakan kriteria modifikasi New
York 1984 seperti pada tabel 2.“

Tabel 2. Kriteria Diagnosis Ankiiosing Spondilitis (AS), New York T984

Kriteria:
Nyeri pinggang bawah minimal 3 bulan. yang membaik dengan akiifrtas, dan tidak membaik
dengan istirahat
Keterbatasan gerak vertebra lumbaiis pada arah sagital dan frontal
Penurunan ekspansi rongga dada. jika dibandingkan umur dan jenis kelamin yang sesuai
Sakroiliitis bilateral grade 2 sampai 4
Sakroiliitis unilateral grade 3 sampai 4
Ankilosing Spondilitts definittfz jika didapatkan kriteria sakroiliitis dengan salah satu kriteria klinis
[diadaptasi dari van der Linden S, dkk. Arthritis Rheum i984;2?: 361-8]

TATALAKSANA“-“
Non farmakologis
Edukasi, terapi fisik, program Iatihan di rumah, sikap tubuh yang tepat dan sesuai.
Rehabilitasi pasien rawat mungkin dibutuhkan pada pasien-pasien tertentu.

Farmakologis
OAINS adalah pilihan utama untuk mengatasi nyeri dan kaku. Analgesik lain seperti
asetaminofen dan tramadol bisa dipertimbangkan untuk kombinasi.
 Spondiioartropati (W

I injeksi steroid lokal dapat digunakan untuk mengontrol inflamasi lokal. sedangkan
pemberian sistemik tidak dianjurkan.
~ DMARD konvensional seperti metotreksat dan sulfasalazine tidak terbukti
bermanfaat, kecuali sulfasalazin yang bisa digunakan pada kasus yang disertai
artritis perifer.
- Agen biologikyang saat ini direkomendasikan untuk terapi AS adalah golongan anti-
TN Fa. Agen biologik sebaiknya diberikan pada kasus dengan aktifitas penyakit yang
tinggi dan menetap serta kurang respon dengan terapi konvensional.

Tindakan Bedah
- Artroplasti panggul dilakukan pada nyeri panggul yang refrakter disertai dengan
kerusakan struktural secara radiologis.
- Spinal corrective osteotomy dipertimbangkan pada pasien dengan deformitas
tulang belakang berat.

ARTRITIS REAKTIF‘-'2-'3

Anamnesis
Artritis reaktifterjadi satu sampai empat minggu setelah infeksi saluran pencernaan
atau genitourinarius. Organisme penyebab diantaranya adalah Chlamydia, Ureaplasma,
Shigella, Salmonella, Yersinia, dan Campylobactersp. Diare akut seringkali merupakan
manifestasi yang terlihat jika artritis reaktif terjadi setelah infeksi Shigella, Yersinia
dan Salmonella. Beberapa studi menunjukkan adanya bukti bahwa Chlamydophila
(Chlamydia) pneumoniae yang menimbulkan infeksi saluran nafas dapat menimbulkan
artritis reaktif, meskipun angka kejadiannya lebih jarang. Pada 20% pasien laki-laki
dengan artritis reaktifdidapatkan balanitis sirsinata.

Pemeriksaan Fisik
Oligoartritis akut terjadi dalam beberapa hari, dengan distribusi asimetris, terutama di
ekstrimitas bawah. Entesitis sering terjadi, terutama pada tumit. Manifestasi ekstraartikuler
dapat berupa konjungtivitis [50%]. atau uveitis [akut, unilateral, dan berulang].

Pemeriksaan Penunjang -
0 Laboratorium: darah perifer lengkap, LED, CRP, dan analisa cairan sendi [gambaran
inflamasi]. Pemeriksaan mendapatkan sumber infeksi pemicu seperti dengan
 C
~':-,3,
\ 'r-

kultur atau serologi, dapat membantu penegakan diagnosis [terutama untuk

Chlamydiae], namun tidak dianjurkan untuk dilakukan secara rutin.
» Radiologi: Pada kasus artritis reaktifyang kronik, pemeriksaan radiologis foto polos
dapat memberikan gambaran sakroiliitis, periostitis, sindesmofit non-marginal,
erosi sendi dan penyempitan celah sendi. Pemeriksaan USG dan MRI pada sendi
terutama sendi sakroiliak akan sangat membantu deteksi dini perubahan tersebut.

Tatalaksana
~ Non farmakologis: edukasi, terapi fisik/rehabilitasi medik
- Farmakologis
- Obat anti inflamasi non-steroid [OAINS]
- Injeksi kortikosteroid intraartikuler dapat digunakan pada artritis yang
mengenai 1-2 sendi atau monoartritis yang berat
- Pada arthritis reaktifyang kronik dan berat dapat diberikan DMARD, seperti
sulfasalazin dan metotreksat, atau steroid sistemik
- Terapi terhadap infeksi pemicu hanya diindikasikan pada infeksi Chlamydia
trachomatis, antara lain dengan kombinasi terapi sinovektomi dan azitromisin
selama 3 bulan.

Prognosis
Pada umumnya prognosis baik, dan sebagian besar sembuh total setelah beberapa
bulan, dan hanya didapatkan 14-20% pasien yang menetap dan menjadi artritis kronik.

ARTRITIS PSORIATIKL"-'5-“
Anamnesis
Pada kebanyakan kasus, manifestasi kulit mendahului keterlibatan sendi.
Walaupun dapat terjadi sebaliknya pada 15-20% kasus. Ada beberapa tipe, yaitu tipe
oligoartikular [empat atau kurang sendi terlibat], tipe poliartikular [lima atau lebih
sendi terlibat), pola dengan predominan keterlibatan sendi interfalangeal distal,
artritis mutilan, dan spondilitis psoriatik. Lebih dari 70% kasus merupakan tipe
oligoartikular.

.\.=.2_-;-
_ . ... ._. ,

.- ~.=..a.-r=...- -.
 Spondiioartropati
Tabel 2. Kriteria CASPAR"
Untuk memenuhi kriteria CASPAR. pasien harus mempunyai penyakit radang sendi (joint. spine.
atau entheseall dengan 3 3 poln dari 5 kategori berikut?’
l.Bukti adanya psoriasis."-F riwayat psoriasis pribadi. atau riwayat keluarga psoriasis“
2. Distrofi kukue yang khas psoriatik. didapatkan pada pemeriksaan sekarang
3.Fol<tor rematoid {-]
4. Dactylitis saat ini atau riwayat dactylitis‘ yang dinilai oleh seorang ahli Reumatologi
5. Bukti radiologi adanya pembentukan tulang baruiuxtaarticularg pada telapak tangan dan kaki
Ketera"gan_
Spesifilos 99% dan sensitivitas 91%
F’5OP»0§'5 500' "Ii l'0E0Gi<lll30i DOIH 2. sedangkan yang earn bernilai I poln
Penyakit kulil atau kulit kepala psoriatik yang ada oada soot pemeriksaan. ditentukan oleh ahli Reumatologi alau ahli kU|r1
‘Riwayat psoriasis pada keturunan pertama dan kedua
Onil-colisis. pitting. atau hiperkeratosis
'Pernbengl<o-can pada seluruh jari
-Osritkasi didekot batas ser1d'.r1an'1ur1ildOk rermasuk pembentukan osleafit

Pemeriksaan Fisik
Manifestasi klinis dapat ringan hingga berat (destruktif]. Selain di tempatnya yang
khas, permukaan ekstensor Iutut, psoriasis dapat pula terdapat pada bagian kecil
pada kulit kepala, telinga, celah anus, perineum, atau umbilikus. Lesi kuku, termasuk
pitting dan onikolisis, terdapat pada lebih dari 80% pasien dengan artritis psoriatik.
Pada artritis psoriatik. uveitis cenderung kronik dan terjadi bilateral.

Tempat Predileksi
Asimetris, pada sendi distal. Iika akan dibuat diagnosis artritis psoriatik. maka
kulit diperiksa secara hati-hati untuk mencari lesi psoriatik.

Radiologi
Gambaran radiografi pasien dengan artritis psoriatik memperlihatkan adanya artritis
erosif, dengan tersering terjadi pada sendi DIP dan terjadi perubahan pencil-in-cup akibat
resorpsi tulang. Temuan lain diantaranya adalah enthesitis dengan reaksi periosteai,
sakroiliitis, dan spondilitis, sama seperti yang ditemukan pada artritis reaktif

Tatalaksana
~ Non farmakologis
- Farmakologis:
- Manifestasi Ruiit
- Terapi topikal l<ortikosteroid, retinoid
- Terapi UV
i ,_. _ ".".?
Parrrluarmalrlllrltlinis ReU|"nQ‘|'O|O i
Perhimpunan DOIl1l9r Spesialis Pflflffikrt Dalam lfldtilflesia g

- Manifestasi Sendi
- Obat anti inflamasi non-steroid [OAINS]
- Kortikosteroid oral
- Injeksi kortikosteroid intraartikular
- Metotreksat, sulfasalazin, dan inhibitor TNF-a

Prognosis
Riwayat keluarga adanya artritis psoriatik. onset penyakit dibawah 20 tahun,
adanya HLA DR3 atau DR4, kelainan sendi poliartikuler atau erosifdan kelainan kulit
yang luas diduga berkaitan dengan prognosis yang buruk.

SPONDILOARTROPATI YANG BERHUBUNGAN DENGAN INFLAMMATORY

BOWEI. DISEASE‘

Anamnesis
Penyakit ini berhubungan dengan penyakit Crohn atau kolitis ulseratif. Pada
beberapa pasien, manifestasi artritis terjadi sebelum manifestasi penyakit usus.

Pemeriksaan Fisik
Penyakit ini biasanya terjadi tiba-tiba dan pola nyeri berpindah-pindah. Artritis
secara umum berkurang dalam waktu enam hingga delapan minggu. Walaupun
rekurensi sering terjadi, 10% pasien terjadi artritis kronik. Pada 20% pasien,
manifestasi spondiioartropati yang berhubungan dengan inflammatory bowel disease
tidak berbeda dengan spondilitis ankilosa idiopatik.

Tempat predileksi
Artritis terjadi pada ekstremitas bawah secara asimetris

Tatalaksana
~ Non farmakologis: edukasi, terapi fisik/rehabilitasi medik.
v Farmakologis
- Obat anti inflamasi non-steroid harus digunakan secara hati-hati, karena dapat
mengeksaserbasi penyakit usus
- Sulfasalazin, metotreksat, dan azatioprin
- TNF-a inhibitor.
 Spondiioartropati

UNDIFFERENTIATED SPONDYLOARTHRITISI-2

Kriteria Diagnosis
Kebanyakan pasien mempunyai gejala yang tidak spesifik termasuk nyeri
punggung, nyeri pada bokong unilateral atau bergantian, entesitis, daktilitis, dan
kadang-kadang terdapat manifestasi ekstraartikular. Undrfferentiatedspondyloarthritis
merupakan diagnosis ekslusi, dimana terdapat manifestasi spondiloartritis tanpa
adanya spondilitis ankilosa, infeksi yang mendahului, psoriasis, kolitis ulseratif,
ataupun penyakit Crohn.

Tatalaksana (sesuai klinis yang muncul)

~ Obat anti inflamasi non-steroid [OAINS]

Suifasalazin, Metotreksat
- Injeksi intraartikular kortikosteroid
~ TNF-tr inhibitor.

Ringkasan
Tabel 3. Karakterlstlk Spondiioartropati Seronegatit“
Atrltis reaktit , IBD-associated
Spondllltis {termasuk Rotter s Artritis psorialik spondyloammpamy
Ankilosa syndrome)
Prevalens 0. i %-0.2% 0. i % 0.2%-0.4% Jarang
Onset Akhir remaia Akhir remajo 35-45 tahun Umur berapapun
sampai awal sampai awal
dewasa muda dewasa
Laki-laki: wanita 3:l 5:1 l:i i:I
HLA-B27 90-95% 80% 40% 30%
Socroiliitis
Frekuensi i00% 40-60% 40% 30%
Distribusi Simetrik Asimetrik Asimetrik Simetrik
Sinctesmofrt Delicate. Bulky, Bulky. Delicate. marginal
marginal nonmarginal nonmarginal
Artritis perifer
Frekuensi Jarang Sering Sering Sering
Distribusi Asimetrik. Asimetrik. Asimetrik. setiap Asimetrik.
ekstremitas ekstremitas sendi ekstremitas bawah
bawah bawah
Entesitis Sering Sangat sering Sangat sering Jarang
 PIIIIIIIIIIII Pltlllil IIIIIIS
Perhimpunan Dokter §gg§IiII5 Penyakit Dalam Indonesia
Reumatologi

Atrltis reaktit
Spondilttis {termasuk ReIter‘s Artritis psoriotik IBD-associated
Ankilosa
syndrome) spondyloorthropatiry

Daktiiitis Jarang Senng Senng Jarang

Lesi kulit Tidak ada Carcinate Psoriasis Eritema nodosum.
balanitis. pyoderma
keraloderma. gangrenosum
blennorhagicum
Perubahan Tidak ada Onikoiisis Fitting. onlkolisis Clubbing
kuku
Kondisi mulut Ulkus Ulkus Ulkus U lkus
Kondisiiantung Aortic Aortic Aortic Aortic regurgitation
regurgitation. regurgitation. regurgitation.
conduction conduc tion conducfion
de fects defects defects
Paru-paru Fibrosis lobus Tidak ada Tidak ada Tidak ada
atas
Saluran Tidak ada Diare Tidak ada Penyakit Crohn.
pencernaan ulcerative colitis
Kondisi ginjal Amiloidosis. lgA Amiloidosis Amiloidosis Nefrolitiasis
nefropati
Kondisi Prostatitis Uretritis, servisitis Tidak ada Tidak ada
genitourinarius

KOMPLIKASI
Deformitas

UNIT YANG MENANGANI

- RS pendidikan : Departemen llmu Penyakit Dalam — Divisi Reumatologi
~ RS Non Pendidikan :Departemen llmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT
~ RS Pendidikan :Departemen Rehab Medik
- RS Non Pendidikan :Bagian Rehab Medik

REFERENSI
I. Tourog JD. The Spondyloarthritides. ln: Longo DL. Kasper DL. Jameson JL. Fauci AS. Hauser SL
Loscalzo J. Harrisons Principles of Internal Medicine. Singapore: The McGraw Hill companies
20i 2.p.2774—B5
 R §Spon;d|loa
0 0 Q )

.:
1-

2 Yu D. lvtcGonagle D. Mano-Ortega M et al. Undifferentiated Spondyloarthritis and Reactive

Arthritis. In: Firestein G. Budd R. Harris Jr E et al. Kelley's Textbook at Rheumotology. 8th Edition.
vol I. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2008
3 Sieper J. van der Heiide D. Landewé R, Brandt J. Burgos-vagas R, Callantes-Estevez E. et al. New
kriteria tor inflammatory back pain in patients with chronic back pain — a real patient exercise
of the Assessment in SpondyloArthritis international Society |‘ASASl. Ann Rheum Dis 2009;o8:?84-8
4 Rudwaleit M. van der Heijde D. Landewé R, Listing J. Akkoc N. Brandt J. et al. The development of
Assessment of SpondyloArthritis international Society classification l<n'teria for axial spondyloarthritis
{part ill: validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009:68;777-B3
5. Rudwaleit M. van der Heijde D. Landewé R. Listing J. Akkoc N. Brandt J. et al. The development of
Assessment of SponclyloArthritis international Society classification kriteria for axial spondyloarthritis
(port lit: validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009.-<ss:777-83
6 Kataria RK. Brent LH. Spondyloarthropathies. Am Fam Physician. 2004. 2853-60
7 Zochling J. van der l-ieiide D. Burgos-Vargas R. Collantes E. Davis JC. Diikmans B. ASASIEULAR
recommendation for the management of ankylosing spondylitis. Ann Rheum Dis zoos-cs: 444-52
8 Gladman DD. Psoriatik arthritis:clinical feature. ln:l<lippel JH. et al. ledst Primer on the Rheumatic
Diseases. l3"' ea‘. New York: Springer Science. 2008.pp. I70-7
9 van der Linden S. valkenburg HA. Cats A. Evaluation ot diagnostic criteria for onkylosing spondylitis:
A proposal for modification of the New York kriteria. Arthritis Rheum l984:27: 361-B
Kiltz U. van der Heijde D. Mielants H. et ai.. ASAS/EULAR recommendations for the management
of ankylosing. spondylitis - the patient version. Ann Rheum Dis 2009;68:l38l—6
1| Braun J. van der Berg R. Baraliakos X, Boehm H. Burgos-Vargas R, Collantes-Eslevez E. et al. 2010
update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis.
Ann Rheum Dis 20l l :70:896-904
Carter JD. Hudson AP. Reactive arthritis: clinical aspects and medical management. Rheum Dis
Clin N Am 2009:35:2l-44
Sieper J. Rudwaleit M. Braun J. van der Heijde D. Diagnosing Reactive Arthritis: Role of Clinical
Setting in the Value of Serologic and Microbiologic Assays. Arthritis Rheum 2002: 46l2}: 319-327
Albar Z. Artritis Psoriatik. In: Sudoyo AW. Setiyohadi B. Alwi I. Simadibrata M. Setiati S. Buku Ajar
llmu Penyakit Dalam. Jakarta: lnterna Publishing: 2009.p. 2532-34
I5 l-iidayat R. Reactive Arthritis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B. Alwi I. Simadibrata M. Setiati S. Buku
Ajar llmu Penyakit Dalam. Jakarta: lnterna Publishing; 2009.p. 2535-37
16 Fitzgerald O. Psoriatic Arthritis. ln: Firestein G. Budd R. Harris Jr E et al. Kellei/‘s Textbook of
Rheumatology. 8th Edition. Vol I. Philadelphia: Elsevier Saunders. 2008
Taylor W, Gladman D. Helliwell P. Marchesoni A. lvtease P. Mielants H: CASPAR Study Group.
Classification kriteria tor psoriatic arthritis: development at new kriteria from a large international
study. Arthritis Rheum 2006:54{8}:2665-73

"'-'l-- >tr::.~ ’