ARTRITIS REUMATOID

PENGERTIAN
Artritis rheumatoid (AR) adalah penyakit autoimun yang ditandai oleh inflamasi sistemik kronik dan progresif
dimana sendi merupakan target utama selainorgan lain, sehingga mengakibatkan kerusakan dan deformitas sendi,
bahkan disabilitas dan kematian. Walaupun etiologi yang sebenarnya belum dapat diketahui dengan pasti, ada
beberapa faktor yang diperkirakan berperan dalam timbulnya penyakit ini seperti kompleks histokompatibilitas utama
kelas II dan faktor infeksi seperti virus Epstein Barr (EBV).1

PENDEKATAN DIAGNOSIS

Anamnesis 1,2

 Radang sendi (merah, bengkak, nyeri) umumnya menyerang sendi-sendi kecil, lebih dari emapt sendi
(poliartikular) dan simetris.
 Kaku pada pagi hari yang berlangsung lebih dari 1 jam atau membaik dengan beraktivitas.
 Terdapat gejala konstitusional seperti kelemahan, kelelahan, anoreksia, demam ringan.

Pemeriksaan Fisik

Dalam keadaan dini AR dapat bermanifestasi sebagai palindromic rheumatism yaitu timbulnya gejala monoartritis
yang hilang timbul antara 3-5 hari dan diselingi masa remisi sempurna sebelum bermanifestasi sebagai AR yang khas.
AR awal juga dapat bermanifestasi sebagai pauciarticular rheumatism yaitu gejala oligoartikuler yang melibatkan 4
persendian atau kurang. Kedua gambaran ini seringkali menyulitkan dalam menegakkan diagnosis AR dalam masa
dini.1

Table 1. Kelainan yang Ditemukan pada Pemeriksaan Fisik.1,2

Artikular Ekstra artikular

 Tanda cardinal inflamasi pada sendi yang terkena Nodul reumatoid

umumnya adalah metakarpofalangeal, pergelangan Skleritis, episkleritis
tangan dan interfalang proksimal Kelainan pada pemeriksaan paru dan atau jantung
 Deformitas sendi (deformitas leher angsa, deformitas Splenomegali
boutonniere, deformitas kunci piano, deviasi ulna, de Vaskulitis
formitas Z-thumb, artritis mutilans, hallux valgus
 Ankilosis tulang

Pemeriksaan Penunjang2,3

 Darah perifer lengkap : anemia, trombositosis

 Rheumatoid Factor (RF), anti-cyclic citrullinated peptide antibodies (ACPA/anti-CCP/anti-CMV)
 Laju endap darah atau C-rective protein (CRP) meningkat
 Fungsi hati, fungsi ginjal
 Analisis cairan sendi (peningkatan leukosit > 2.000/mm3)
 Pemeriksaan radiologi (foto polio/sUSG Doppler) : gambaran dini berupa pembengkakan jaringan lunak, diikuti
oleh osteoporosis juxta-articulardan erosi pada bare area tulang
  Biopsy sinovium/nodul rheumatoid.

Table 2. Kriteria Diagnosis Artritis Reumatoid berdasarkan ACR 20104

Kriteria diagnosis diperiksakan pada pasien dengan keluhan sinovatis yang jelas (minimal satu sendi) dan keluhan
sinovitis tidak dijelaskan lebih baik dengan penyakit lain

Tambahkan seluruh skor pada kategori A-D, pasien dengan skor >6/10 diperlukan untuk dimasukkan dalam
klasifikasi pasien yang memiliki artritis rheumatoid.*

A. Keterlibatan sendi** Satu sendi besar*** 0

2 - 10 sendi besar 1

1 - 3 sendi kecil****dengan atau tanpa keterlibatan

sendi besar 2

4 – 10 sendi kecil dengan atau tanpa keterlibatan 3

sendi besar

> 10 sendi, minimal satu sendi kecil 5

B. Serologi (minimal 1 pemriksaan untuk RF negatif dan ACPA negative 0

dimasukkan dalam klasifikasi)* RFpositif lemah atau ACPA positif lemah 2

RF positif kuat atau ACPA positif kuat 3

C. Protein fase akut (minimal 1 pemerik CRP normal dan ACPA negative 0

saan untuk dimasukkan dalam klasifi CRP abnormal atau LED abnormal 1

kasi)**

D. Lama gejala*** < 6 minggu 0

≥ 6 minggu 1

Keterangan :

* Walaupun skor pasien <6/10 tidak dianggap menderita artritis rheumatoid, akan tetapi status mereka dapat dinilai ulang dan kriteria dapat
dipenuhi secara kumulatif sepanjang waktu

**Keterlibatan sendi merujuk pada adanya pembengkakan atau rasa nyeri sendi pada pemeriksaan yang dikonfirmasi dengan gambaran sinovitis
pada pencitraan. Sendi interfalangeal distal, karpometakarpofalangeal pertama dan metatarsophalangeal pertama tidak dianggap bermakna.
Kategori sendi yang terlibat berdasarkan pada lokasi dan jumlah sendi yang terlibat

***Sendi besar merujuk pada bahu, siku, paha, lutut dan pergelangan kaki

****Sendi kecil merujuk pada sendi metakarpofalangeal, interfalangeal proksimal, metatrsofalangeal dua hingga lima, interfalangeal ibu jari,
pergelangan tangan dan sendi-sendi tidak spesifik seperti temperomandibular, akromioklavikular, sternoklavikular
*Nilai negatif merujuk pada nilai IU lebih kecil atau sama dengan nilai batas atas normal untuk laboratorium, positif lemah merujuk pada nilai IU
lebih tinggi dari nilai batas atas normal namun ≤ 3 kali batas atas nilai normal, positif kuat merujuk pada nilai IU > 3 kali batas atas nilai normal.
Apabila pemeriksaan faktor rheumatoid hanya terdiri dari positif dan negative, maka nilai positif dianggap sebagai positif lemah, ACPA = anti
citrulined protein antibody

**Nilai normal memakai patokan nilai laboratorium setempat

***Durasi gejala adalah durasi pasien mengalami sinovitis yang dinilai secara klinis pada saat pemeriksaan

*ACR : American College of Rheumatology

ACR juga menilai sensitivitas dan spesifitas baik dari pemeriksaan fisik atau pemeriksaan penunjang guna mengarah
pada diagnosis AR.

Table 3. Sensitivitas dan Spesifisitas Pemeriksaan4

Kriteria ACR Sensitivitas (%) Spesifisitas(%)

Kaku pagi hari 68 65

Artritis > 3 tahun 80 43

Artritis sendi tangan 81 46

Artritis simetris 77 37

Nodul rheumatoid 3 100

Faktor rheumatoid 59 93

Perubahan radiologis 22 98

DIAGNOSIS BANDING

Lupus eritematosus sistemik, gout, osteoarthritis, spondiloartropati seronegatif, sindrom Sjogren.2,6

TATALAKSANA

Nonfarmakologis

Edukasi, proteksi sendi pada stadium akut, foto orthotic/splint (jika perlu), terapi spa, latihan fisik (dynamic
strength training) 30 menit setiap latihan 2 – 3 kali seminggu dengan intensitas sedang, suplemen minyak ikan,
suplemen asam lemak esensial.2,4

Farmakologis1,2,6

 Disease modifying snit rheumatic drugs (DMARD)konvensional : MTX, hidroksiklorokuin atau klorokuin fosfat,
sulfasalazine, leflunomid, azatioprin, siklosporin
 Agen biologic : infliksimab, etanersep, tocilizumab, golimumab, adalimumab
 Glukokortikoid
  OAINS : non selektif atau selektif COX – 2

Table 4. Dosis Obat untuk Penatalaksanaan Artritis Reumatoid (DMARD konvensional)6

Nama Obat Dosis Obat

Metokreksat Oral : 7,5 – 2,5 mg setiap minggu

Sulfasalazin Oral : 500 mg setiap hari lalu naikkan sampai maksimal 3 g

setiap hari

Anti malaria Hidroksiloroquin Oral : 400 – 600 mg/hari

Kloroquin sulfat Oral : 250 mg/hari

Primidin, synthesis inhibitors Leflunomide Dosis : 20 mg/hari; jika tidak dapat mentoleransi 10 mg/hari

Azatioprin Oral : 50 – 100 mg/hari, sampai maksimal 2,5 mg/kg/hari

Alkylating agents Siklofosfamid Oral : 50 – 100 mg setiap hari lalu naikkan sampai maksimal

2,5 mg/kg/hari

Siklosporin Oral 2,5 – 5 mg/kg/hari

Terapi Bedah

Dilakukan bila terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi yang ekstensif, nyeri persisten
pada sivonitis yang terlokalisasi, keterbatasan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi yang berat, kompresi
saraf dan adanya rupture tendon.1,2

KOMPLIKASI

Anemia, komplikasi kardiak, gangguan mata, pembentukan fistula, peningkatan infeksi, deformitas sendi tangan,
deformitas sendi lain, komplikasi pernapasan, nodul rheumatoid, vaskulitis, komplikasi pleuroparenkimal primer dan
sekunder, komplikasi akibat pengobatan.6

Osteoporosis lebih sering terjadi pada penderita AR yang berkaitan dengan aktivitas penyakit ARdan pemakaian
glukokortikoid, sehingga perlu terapi terhadap pencegahan osteoporosis dan patah tulang.

PROGNOSIS

Kriteria remisi pada asrtritis rheumatoid dapat menggunakan ACR/EULAR yaitu apabila pasien memenuhi
seluruh kriteria berikut:2

1. Jumlah sendi yang nyeri ≤ 1

2. Jumlah sendi yang bengkak ≤ 1
3. Nilai CRP ≤ 1mg/dL
4. Penilaian global pasien ≤ 1 (dalam skala 0 – 10)

Sejumlah 10% pasien yang memenuhi kriteria AR akan mengalami remisi spontan dalam 6 bulan. Akan tetapi
kebanyakan pasien akan mengalami penyakit yang persisten dan progresif. Tingkat kematian pada AR dua kali lebih
besar dari populasi umum dengan penyakit jantung iskemik yang menjadi penyebab utama kematian terbanyak diikuti
dengan infeksi. Median harapan hidup lebih pendek dengan rata – rata 7 tahun untuk laki – laki dan 3 tahun untuk
perempuan dibandingkan populasi kontrol.1,2

UNIT YANG MENANGANI

 RS pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam – Divisi Reumatologi

 RS non pendidikan : Departemen Ilmu Penyakit Dalam

UNIT TERKAIT

 RS pendidikan : Semua Sub-Bagian Di Lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Departemen

Ortopedi, Departemen Rehabilitasi Medik
 RS non pendidikan : Bagian Ortopedi, Bagian Rehabilitasi Medik

REFERENSI

1. Suarjana I. Artritis rheumatoid. In : Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibarata M, Setiati S, editors. Buku ajar
ilmu penyakit dalam. 5thed. Jakarta : Pusat Informasi dan Penelitian Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2009:2495
– 513
2. Shah A, StClair E. Rheumatoid arthritis. In : Fauci A, Kasper D, Longo D, Braunwald E, Hauser S, Jameson J,
Loscalzo J, editors. Harrison’s principles of internal medicine. 18thed. United States of America : The McGraw-
Hill Companies, 2012:2738 – 52
3. Mercier Lonnie R. Rheumatoid Arthritis. In : Ferri : Ferri’s Clinical Advisor 2008. 10th ed. Mosby. 2008
4. Aletaha C, Neogi T, Silman A, Funovits J, Felson D, Bingham C, et all. 2010 rheumatoid artritis classification
criteria. Arthritis & Rheumatism. 2010:62(9):2569 – 81
5. Beers MH, Berkow R, editors. Crystal-Induced Conditions. In : The Merck Manual of Diagnosis and Therapy 17th
ed
6. USA : Merck Research Labiratories, 1999. p 460 – 4
7. Hellman D, Imboden J. Musculoskeletal and immunologic dosorders. In : McPhee S, Papadakis M, Rabow M,
editors
8. Current medical diagnosis and treatment 2011.50thed. California : TheMcGraw-Hill Education. 2010:779 – 840