Kerala Journal of Ortopedi • kjoonline.

org • Volume 28 • nomor 1-2 • Januari-Juni / Juli-Desember 2015

review article

Update on Diagnosis and Management of Rheumatoid Arthritis

Rajesh S 1

1 Konsultan rheumatologist, Kerala Institute of Medical Sciences, Thiruvananthapuram

“Update pada Diagnosis dan Pengelolaan Rheumatoid Arthritis”

Abstrak
Diagnosis dan manajemen dari Rheumatoid arthritis (RA) telah mengalami
perubahan, meliputi kemajuan dalam modalitas diagnostik dan terapeutik.
Apresiasi terhadap kebutuhan untuk memasukkan penanda inflamasi dan antibodi
serta jumlah sendi yang terlibat menjadi dasar diperbaruinya kriteria klasifikasi
RA 2010. Demikian juga, inti dari manajemen telah bergeser, untuk menilai
aktivitas penyakit yang wajib menggunakan agen terapi yang ampuh dengan
kombinasi dan dosis yang benar. Penekanan lebih lanjut, penilaian aktivitas
penyakit periodik juga memfasilitasi eskalasi atau de-eskalasi obat anti rematik
untuk mengoptimalkan pengobatan target terapi. Demikian juga tehnik terapi
pengobatan rheumatoid arthritis telah melebar dari obat antirematik konvensional
ke obat biologis dan baru-baru ini obat dengan molekul yang lebih kecil yaitu jak
inhibitor kinase. Oleh karena itu, nomenklatur agen terapi tersebut telah berubah
menjadi cs DMARDs (conventional synthetic), bo DMARDs (biologic
originator), bs DMARDs (biosimilar) dan ts DMARDs (targeted) seperti jak
kinase inhibitor tofacitinib yang merupakan DMARD terbaru yang disetujui untuk
RA. Disini akan dibahas tiga perkembangan penting dalam rheumatoid arthritis:
(1) kriteria klasifikasi baru, (2) langkah-langkah penilaian aktivitas penyakit dan
(3) update protokol manajemen yang bertujuan untuk remisi, yang telah
direkomendasikan oleh American Collage of Rheumatology (ACR).
Keywords
Rheumatoid arthritis, DMARDS, EULAR classification

Diagnosis Rheumatoid Arthritis

Kriteria klasifikasi rheumatoid arthritis, ACR/EULAR 2010, telah mendefinisikan
ulang paradigma pendekatan RA saat ini, dengan berfokus pada tampakan pada
tahap awal penyakit. Kriteria sistem penilaian ini berdasarkan keterlibatan sendi,
serologi (RF / Anti CCP), acute phase reactants (ESR / CRP) dan durasi gejala
penyakit. Hal tersebut mendakan sangat penting untuk diagnosis dini dan
memberikan terapi penyakit yang efektif. Gejala utama dari kriteria ini bukanlah
merupakan kriteria diagnostiknya. Hal tersebut hanya untuk menyingkirkan
sinovitis yang diakibatkan oleh penyakit lain. Keterlibatan sendi dapat ditentukan
dengan melihat adanya sinovitis pada pencitraan sendi sehingga dapat
menentukan jumlah sendi-sendi kecil yang terlibat. Kriteria yang lain yaitu
Antibodi AntiCCP, titer antibodi and tanda inflamasi ESR & CRP. Dengan
mengaplikasikan kriteria ini maka rheumatoid arthritis dapat didiagnosa lebih dini
yaitu dalam waktu 6 minggu. Sehingga pemberian terapi dini dengan DMARDs
sangat mungkin dilakukan.

Penilaian penyakit pada Rheumatoid Arthritis

Penilaian penyakit yang dilakukan dengan obyektif dan subyektif adalah
kunci dalam mengelola pasien RA. Terdapat instrumen untuk mengukur aktivitas
penyakit rheumatoid arthritis dan untuk mendefinisikan remisi. Hal tersebut
adalah DAS 28 (desease activity score), SDAI (simplified disease activity index),
CDAI (clinical disease activity index), PAS (patient activity scale) II and RAPID
3 (routine assesment of patient index data 3).
Remisi pada RA adalah tujuan yang semakin dapat dicapai. Dua kriteria
remisi terbaru yaitu Boolean based definition dan indeks based definition, telah
diusulkan oleh ACR dan EULAR untuk penilaiannya yang sama. Sesuai kriteria
remisi ACR 2011, SDAI- pada setiap poin kurang dari atau sama dengan 3,3 atau
Boolean based definition pada setiap poin, pasien harus puas pada semua berikut:
jumlah nyeri tekan sendi / jumlah sendi yang bengkak/CRP /penilaian global
pasien kurang dari atau sama dengan 1 untuk mendefinisikan bahwa seorang
pasien telah remisi secara klinis.

Manajemen Rheumatoid Arthritis

Pengobatan DMARD telah mengalami perubahan dramatis selama dekade
terakhir, yang meliputi agen biologis yang menargetkan TNF alpha, IL I, IL 6
reseptor, limfosit B dan kostimulasi sel T. Pengobatan ditujukan untuk mencapai
target remisi atau aktivitas penyakit yang rendah sesegera mungkin dan selama
target belum tercapai, pengobatan harus disesuaikan dengan pemantauan yang
ketat.
Methotreksat harus menjadi bagian dari strategi pengobatan pertama pada
pasien dengan RA aktif. Sesuai rekomendasi ACR 2012 untuk penggunaan
DMARDs. Penggunaan DMARDs didasarkan pada tahap penyakit, skor aktivitas
penyakit dan adanya faktor prognostik yang buruk (keterbatasan fungsional,
penyakit ekstraartikular, faktor rheumatoid positif atau antibodi peptida
citrullinated antisiklik).
Pada RA dini (durasi penyakit kurang dari 6 bulan), monoterapi
dianjurkan bila tidak ada faktor prognosis yang jelek, terlepas dari aktivitas
penyakitnya. Sedangkan kombinasi DMARDs direkomendasikan untuk RA
dengan aktivitas penyakit sedang hingga berat yang memiliki faktor prognostik
yang buruk.
Pada established RA (durasi penyakit lebih dari 6 bulan) manajemennya
adalah monoterapi atau kombinasi atau agen biologis, tergantung pada aktivitas
penyakit dan adanya faktor prognostik yang buruk.
Pada Algoritma klinis yang digambarkan di atas, jika skor di bawah
kebutuhan untuk penilaian periodik aktivitas penyakit, unuk memastikan bahwa
pasien remisi atau aktivitas penyakit rendah, pasien harus tetap
mempertahankan kontrol penyakit sehingga dapat mencegah kerusakan sendi
dan progresif radiografi.
Skor ≥ 6/10 diperlukan untuk klasifikasi pasien sebagai definitife RA)

A. keterlibatan sendi a
1 patungan besar b 0

2-10 sendi-sendi besar 1

1-3 sendi kecil c ( dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) 2

4-10 sendi kecil (dengan atau tanpa keterlibatan sendi besar) 3

> 10 sendi (minimal 1 kecil bersama) 5

B. Serologi (minimal 1 hasil tes yang dibutuhkan untuk klasifikasi)

RF negatif dan ACPA negatif d 0
RF rendah positif atau ACPA-positif rendah 2
RF tinggi-positif atau tinggi-positif ACPA 3

C. reaktan fase akut (minimal 1 hasil tes yang dibutuhkan untuk klasifikasi) e
CRP yang normal dan normal ESR 0

CRP abnormal atau abnormal ESR 1

D. Durasi gejala f
< 6 minggu 0
> 6 minggu 1
Tabel 1: 2010 kriteria klasifikasi untuk Rheumatoid Arthritis (1).

a. Distal interphalangeal joints, first carpometacarpal joints, dan first

metatarsophalangeal joints dikeluarkan dari penilaian..
b. “Sendi besar” mengacu pada bahu, siku, pinggul, lutut, dan pergelangan kaki.
c. “Sendi kecil” mengacu pada sendi metacarpophalangeal, sendi interphalangeal
proksimal, sendi metatarsophalangeal kedua sampai kelima, sendi
interphalangeal ibu jari, dan pergelangan tangan.
d. Negatif mengacu pada nilai-nilai IU yang kurang dari atau sama dengan batas
atas normal (ULN) untuk laboratorium dan uji; rendah positif mengacu pada
nilai-nilai IU yang lebih tinggi dari ULN tetapi ≤ 3 kali ULN untuk laboratorium
dan uji; tinggi-positif mengacu pada nilai-nilai IU yang > 3 kali ULN untuk
laboratorium dan uji. Faktor reumatoid (RF) / ACPA = Anti-citrullinated protein
antibodi.
e. Normal / abnormal ditentukan oleh standar laboratorium lokal. CRP = C-reaktif
protein; ESR = laju endap darah.
f. Durasi gejala mengacu pada durasi munculnya tanda-tanda atau gejala sinovitis
(misalnya, nyeri, pembengkakan, nyeri sendi) yang secara klinis terlibat pada saat
penilaian, tanpa memandang status pengobatan.
 Activity Skor komponen keparahan
DAS28 = 0,56 * sqrt (tender28)
DAS 28 + Disease activity score di 28 sendi (range
0-9,4)
0,28 * sqrt (swollen28) + 0.70 * Remisi: 2.6
ln (ESR) + Aktivitas rendah: 2,6-3,2
0,014 * GH kegiatan Moderat: 3,2-5,1
Termasuk: Aktivitas tinggi: 5.1
Nyeri tekan sendi,sendi bengkak,
ESR (atau CRP dari versi
berbeda)

GH: Patient global acivity disease

activity
(pada skala analog visual yang 0-
100)

Clinical Disease Activity Remisi: 2.8

Index SJC28 + TJC28 + PGA + EGA Aktivitas rendah: 2,8-10,0
aktivitas Moderat: 10,0-22,0
Aktivitas tinggi: 22

Simplified Disease Activity SJC28 + TJC28 + PGA + EGA +

Index CRP Remisi: 3.3
aktivitas rendah: 3,3-11,0
aktivitas Moderat: 11,0-26
Aktivitas tinggi: 26

Routine assessment of Remisi: 0-1,0

patient Index data fungsi fisik + nyeri + PGA (0- Aktivitas rendah: 1,0-2,0
10) - kegiatan Moderat: 2,0-4,0
Aktivitas tinggi: 4,0-10

(SJC – swollen joint score, TJC – tender joint score, PGA – patient global assessment, EGA –
evaluator global assessment)
Gambar 1
 Gambar 2
Referensi
1. Daniel A et al.. Rheumatoid arthritis classification criteria: an American
College of Rheumatology/European League Against Rheumatism
collaborative initiative, Ann Rheum Disease 2010;69:1580–1588.
2. Jasvinder AS. Update of the 2008 American College of Rheumatology (ACR)
Recommendations for the use of Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs
and Biologics in the treatment of Rheumatoid Arthritis (RA), Arthritis care.
2012;64(5):625–639.
3. Vivian PB and Elena MM. The new ACR/EULAR remission criteria: rationale
for developing new criteria for remission, Rheumatology (oxford) 2012 Dec;
51 suppl 6: VI 16–20.