Amelia Rumi

RHEUMATOID arthritis (RA)

 RA adalah penyakit autoimun pada persendian, yg
dapat menyebabkan kerusakan dan hilangnya fungsi
sendi (cacat tetap).
 Studi longitudinal selama 25 tahun menunjukkan
bahwa angka harapan hidup penderita RA berkurang 7
tahun pada pria dan 3 tahun pada wanita. Sekitar 50%
penderita RA tdk dapat bekerja dalam waktu 10 tahun
setelah munculnya penyakit
Gejala arthritis rhematoid
 Prodromal (mulai penyakit tidak terdeteksi) yang
berkembang tersembunyi dan membahayakan slm
beberapa minggu hingga bulan dapat meliputi kelelahan,
capek, demam tingkat bawah, hilang selera makan, dan
rasa sakit pada persendian. Kekakuan dan myalgia (rasa
sakit diotot) mengawali peningkatan sinovitis.
 Pergerakan sendi cenderung simetrik dan mempengaruhi
sendi-sendi kecil pada tangan, pergelangan tangan,kaki,
siku,bahu, pinggul, lutut dan pergelangan kaki.
 Kekakuan sendi umumnya memburuk pada pagi hari,
biasanya melebihi 30 menit dan dapat berlangsung
sepanjang hari
 Pembengkakan sendi dapat terlihat dgn perabaan,
jaringan terasa lembut,berpori, kemerahan, rasa hangat,
tu awal penyakit
 Terbentuk rheumatoid nodule dibawah kulit, sindrom
mata kering
 Kadar RF tinggi
 Perasaan sakit n nyeri secara menyeluruh
 Hilangnya kemampuan gerak dr sendi dan kekuatan
otot yg terhubung dgn sendi yg terserang RA
 Kelelahan yg dapat sangat parah setelah serangan
 Dll...
Terapi RA
 NSAID dan cox 2 inhibitor
 Kortikosteroid
 DMARDs (Disease modifyingantirheumaatic drug)
Kortikosteroid
 Aturan minum kortikosteroid:
- puncak penghasil steroid internal yg alamiah terjadi
pada pagi hari, shg pemberian obat di pagi hari jauh
lebih baik kecuali diperlukan dosis terbagi. Anjuran
minum sebelum jam 9 pagi.
- “Go High and go fast”, mulai minum obat dgn dosis
tinggi krn kebanyakan pasien yg memerlukan steroid
biasanya memang sudah dalam kondisi parah.
Pemberian dosis rendah selama bbrp hari seringkali
tidak bermanfat. Namun,jika respon klinis telah
tercapai, dosis bisa dikurangi dgn cepat.
 Contoh penerapan konsep go high and go fast pada
penggunaan deksametason untuk alergi berat:
- Hari 1: suntikan im 4-8mg (1-2 ml)
- Hari 2: 2x2 tablet 0,75mg
- Hari 3: 2x2 tablet
- Hari 4: 1x1 tablet
- Hari 5: 1 tablet
- Hari 6: 1 tablet
- Hari 7: stop
 “Taper fast at first,more slowly later”, dosis steroid
dianjurkan dikurangi secepat mungkin jika
memungkinkan, dan kurva pengurangan sebaiknya
terlihat “logaritmik” : 60, 40, 20, 15, 10, 7,5, 5; 2,5; 0,
bukan linear 60, 50,40,30,20, 10,0.
 Contoh kortikosteroid yg biasa digunakan untuk
terapi RA:
1. Prednison, 5-15mg (1-3 tablet) perhari. Dosis harus
diturunkan menjadi 5 mg/hari segera setelah tanda dan
gejala penyakit sdh mulai berkurang atau NSAIDs saja
sudah cukup memberikan hasil yg diharapkan
 Medrol/metil prednisolon,alternatif terbaik jika ES
prednison sangat mengganggu. Dosis medrol lebih
rendah 20% dr peserta pelatihan (medrol 12,5mg
sebanding dgn prednison 15mg). Medrol jg dapat
diberikan dgn model alternate Day Therapy (ADT)
:dosis diberikan 2xlipat, namun diberikan 2 hari sekali
pada pagi hari.
 Deksametason, jauh lebih poten dibanding prednison
0.75mg deksametason sebanding dgn 5mg prednison.
Penetrasi ke SSP jauh lebih baik dan dapat ditoleransi
dgn baik.
 Betamethasone, dosis awal 1-2,5mg, dosis perawatan
0,5-1,5mg. Untuk menghentikan pengobatan ,dosis
diturunkan bertahap1/2 – 1 tablet setiap 3 hari.
 Triamcinolon: dosis 8-16 mg/hari selama 2-7 hari.
Triamcinolon 4mg sebanding dgn 5 mg prednison.
DMARDs
 Merupakan obat yg bekerja ditahap awal dari proses
inflamasi sehingga dapat menghambat proses
kerusakan sendi yg menjadi cacat penderita RA.
DMARD perlu diberikan jika gejala penyakit tetap ada
setelah pemberian Dosis maksimal selama 4-6minggu.
Kekurangan DMARDs awal kerja lebih lambat drpada
NSAIDs dan efek analgetiknya rendah. Terapi
kombinasi dgn 2-3 DMARDs lebih efektif
dibandingkan terapi tunggal.
 MTX + penambahan asam folat 1mg perhari dapat
mengurangi resiko luka di rongga mulut yg
disebabkan oleh Mtx, tanpa mengurangi khasiat MTx.
Dosis 7,5 – 30mg seminggu sekali, dan efek pertama
kali muncul 3=4minggu terapi. ES umumnya
reversible. Meskipun Esnya sangat mengganggu tapi
profil efektivitas dan toksistitas mtx jauh lebih baik
dibandingkan DMARDs yg lain.
 Hydrochloroquine
Kurang toksik dan kurang potensial dibandingkan mtx.
Respon terlihat setelah 3-6bulan terapi,dibutuhkan 9-12
bulan untuk respon maksimum. Dosis awal 400-600mg/hari
diberikan bersamaan dgn mknan/susu. Dosis perawatan 200-
400mg/hari.
 Sulfasalazine
Seconline therapy di eropa, dianjurkan diberikan bersamaan
dengan analgetik atau NSAIDs. Pengaturan dosis: minggu 1
(1tablet/hari,diminum malam hari setelah makan); minggu 2
(1tablet, 2xsehari, pagi dan malam); minggu 3 (1 tablet pagi, 2
tablet malam); minggu 4 (2 tablet pagi, 2 tablet malam)
 Minocycline
Dosis: 100mg, 2xsehari selama 3-6 bulan terapi. Terapi
dapat dilanjutkan > 6bln,krn manfaat maksimum bisa
diperoleh setelah 1 tahun terapi. Profil ES yg ringan,shg
minosiklin bisa diberikan di tahap awal penyakit,
kategori ringan sampai sedang.
 Cyclosporin dan azathiopirine.
Kedua jenis ini dianggap tidak punya kelebihan
dibanding DMARDs yg lain shg diberikan sebagai lini
terakhir bila yg lain tidak mempan lg.
Pengaturan dosis:
Cyclosporin,dosis 50mg, 2xsehari selama 6 minggu
pertama. Jika efek belum tercapai dapat ditingkatkan
sesuai kebutuhan, max 4mg/kg BB/hari. Dapat
dikombinasi dgn kortikosteroid dosis rendah atau
NSAIDs. Juga dapat dikombinasi dgn mtx dosis
mingguan –pada penderita yg tidak merespon dgn terapi
mtx saja.
Azathiopirine, dosis 1mg/hari,setelah 6-8minggu dosis
dapat ditingkatkan sesuai kebutuhan.
Self care RA
 Istirahatkan sendi sampai nyeri berkurang. Jika nyeri
sudah mereda,gerakkan kembali sendi untuk
beraktivitas, agar tidak muncul rasa kaku.
 Usahakan sendi tetap hangat dimalam hari dan pada
waktu udara dingin, misal: gunakan kaos lengan
panjang, kaos kaki dan selimut di malam hari.
 Jika memungkinkan berenang dikolam renang air
hangat setiap hari.
 Konsumsi vit c teratur untuk regenerasi kolagen, krn
data menunjukkan bahwa banyak penderita RA yg
kekurangan vitamin c.
Terapi farmakologi
Terapi farmakologi
Monitoring terapi
Efek samping dan toksisitas obat
• Deskripsi Kasus
SA seorang wanita berusia 60 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan
rasa sakit dan nyeri di bagian punggung kebawah dan bagian lutut kirinya. Rasa
sakit tersebut dirasakan sejak 2 hari yang lalu akibat terjatuh. Dia mempunyai
riwayat penyakit osteoporosis sejak 2 tahun yang lalu, juga mempunyai riwayat
PUD dan menopouse di usia 55 tahun.
Riwayat keluarganya: ibunya menderita kanker payudara. Riwayat sosial :
Sejak suami SA meninggal 6 bulan yang lalu membuat SA menjadi sangat stress
dan dia menjadi mempunyai kebiasaan merokok serta minum kopi 2 gelas tiap
pagi. Riwayat pengobatan : parasetamol 2x500 mg po QID jika perlu untuk nyeri
sendinya. Simetidin 400 mg BID selama beberapa tahun, tablet Calsium carbonat
chewable 500 mg BID, Prednison 10 mg BID sejak 9 bulan yang lalu.
Hasil Pemeriksaan
KU : muka pucat, terlihat capek
HEENT : pucat pasi dan moon facies
Tanda vital : BP 128/84 mmHg, HR 70, RR 20, T 37,3°C,
BB 61 kg, TB 168 cm
Rheumatoid factor titer = 1: 65
•Pengembangan Kasus
Selama 3 minggu terakhir ini pasien sering merasakan kaku dan nyeri
pada persendian (kanan dan kirinya). Jika terasa nyeri SA minum parasetamol
2x500mg. Pada suatu hari SA harus memeriksakan ke dokter karena rasa sakit
dan nyeri yang tidak tertahankan di bagian punggung ke bawah dan bagian lutut
kirinya akibat terjatuh 2 hari yang lalu.

Hasil pemeriksaan laboratorium lain :

CRP = positif (normal : negatif)
Hb = 10 g/dl (normal untuk wanita : 12-16 g/dl)
Hct = 29% (normal : 36-48%)
LED = 30 mm/jam (normal : 20 mm/jam)
MCV = 65 U3 (normal : 80-90 U3)
ANA = positf (normal : negatif)
Anti CCP = positif (normal : negatif)
Pemeriksaan DXA = T score -2,5 SD
Kultur bakteri = negatif
Sinar X = masih normal
 ANALISIS SOAP
Subjective
 Keluhan utama pasien : rasa sakit dan nyeri di bagian punggung ke
bawah dan bagian lutut kirinya.
 Riwayat penyakit :osteoporosis, rheumatoid arthritis, dan
PUD.
 Riwayat sosial :mempunyai kebiasaan merokok serta
minum kopi 2 gelas tiap pagi.
 Riwayat keluarga : ibunya menderita kanker payudara.
 Riwayat pengobatan : PUD dan osteoporosis.
 Tidak ada riwayat alergi pada pasien.
 Review of System : muka pucat, terlihat capek, HEENT pucat
pasi dan moon facies.
 Riwayat pengobatan : parasetamol 2x500 mg PO QID jika perlu
untuk nyeri sendinya, simetidin 400 mg BID selama beberapa
tahun, tablet Calcium carbonat chewable 500 mg BID, Prednison
10 mg BID sejak 9 bulan yang lalu.
Objective

BP = 128/84 mmHg (normal = 120/80 mmHg)

HR = 70 x/menit (normal =80-100x/ menit)
RR = 20x/menit (normal = 13-18x/menit)
T = 37,3 ◦C (normal =36,5-37,5◦C)
BB = 61 kg
TB = 168 cm
BMI = 21,61 (normal = 18,5- 24,9)
Rheumatoid factor titer = 1: 65
Pemeriksaan DXA = T score -2,5 SD
Kultur bakteri = negatif
CRP = positif (normal : negatif)
Hb = 10 g/dl (normal : 12-16 g/dl)
Hct = 29% (normal : 36-48%)
LED = 30 mm/jam (normal : 20 mm/jam)
MCV = 65 U3 (normal : 80-90 U3)
ANA = positif (normal : negatif)
Anti CCP = positif (normal : negatif)
Sinar X = masih normal
Assessment
Pasien menderita rheumatoid arthritis
yang masih ringan disertai
osteoarthritis, anemia dan PUD.

Plan
Mengatasi gejala penyakit.
Mengurangi progresivitas penyakit.
Meningkatkan keadaan fisik dan
psikis pasien.
Mengurangi resiko morbiditas dan
mortalitas
 Rheumatoid Arthritis
Terapi Nonfarmakologis

Istirahat cukup

 Terapi fisik  ketrampilan dan latihan yang diperlukan

untuk meningkatkan atau memelihara mobilitas.

Aplikasi dingin/panas membantu menjaga dan

mengembalikan rentang gerakan sendi dan mengurangi
rasa sakit dan kejang otot. Handuk hangat, kantung
panas (hot packs), atau mandi air hangat dapat
mengurangi kekakuan dan rasa sakit.

Edukasi pasien tentang penyakit serta keuntungan dan

kerugian dari terapinya.
Terapi Farmakologis Rhematoid Arthritis
1. Sulfasalazine (Sulcolon®)
Mekanisme aksi : merupakan prodrug yang dipecah oleh bakteri kolon menjadi
sulfapyridine dan 5-aminosalicylic acid. Sulfapyridine dipercaya bertanggung
jawab untuk agen antirematik, meskipun mekanisme aksinya belum diketahui.

Dosis : Loading dose :500 mg 1x sehari selama 1 minggu pertama

Dosis maintenance : 500 mg 2x sehari
Durasi : 3 bulan
Kontraindikasi : hipersensitif terhadap sulfonamida dan salisilat, kerusakan
saluran urinari atau intestinal.
Interaksi :-
Efek samping :efek GI (anoreksia, nausea, muntah, diare), dermatologi
(rash, urticaria).
Analisis biaya : 500mg x 10 x 10 = Rp. 495.000
Alasan pemilihan :
 Sulfasalazin pilihan pertama pada RA yang progresif hebat, berhubung lebih
jarang menimbulkan efek samping pada penggunaan jangka panjang.
Celecoxib (Celebrex®)

 Mekanisme aksi :menghambat enzim siklooksigenase yang bertanggung

jawab mengubah asam arakidonat menjadi prostagandin.
 Dosis : 200 mg
 Frekuensi : 1x jika terasa nyeri.
 Durasi : sampai rasa nyeri sudah teratasi.
 Kontraindikasi : reaksi alergi terhadap sulfonamid, aspirin, dan NSAID lain;
asma, urtikaria.
 Interaksi :-
 Efek samping : nyeri abdomen, diare, dispepsia, kembung,mual.
 Analisis biaya : Rp. 2.519,-/kapsul
 Alasan pemilihan :
1. Obat golongan NSAID tetap diberikan sebagai kombinasi dengan Sulfasalazin
untuk pengobatan RA, karena Sulfasalazin tidak bekerja sebagai analgetis.
2. Celecoxib merupakan NSAID yang sifatnya selektif, dan aman digunakan jangka
panjang
3. Prednison dihentikan dengan cara tappering off secara perlahan-lahan. Hal ini
disebabkan karena disamping pasien sudah menunjukkan adverse effect akibat
penggunaan prednison (moon facies), penggunaan prednison juga merupakan
faktor resiko terjadinya osteoporosis.
 Osteoporosis

Terapi Nonfarmakologis

 Menu asupan kalsium dan vitamin D yang

mencukupi.
 Membatasi konsumsi kopi, alkohol, natrium, cola,
dan minuman lain yang mengandung karbonat.
 Berhenti merokok.
 Aerobik latihan beban dan olahraga dapat
mencegah hilangnya masa tulang dan mengurangi
jatuh dan fraktur.
Terapi Farmakologis Osteoporosis
Ca dan vitamin D (Licokalk Plus®)

Mekanisme aksi :
Kalsium digunakan untuk mengatasi defisiensi kalsium tulang
dengan mengganti kalsium tulang yang hilang. Vitamin D
merupakan vitamin yang larut lemak yang diperoleh dari sumber
alami (minyak hati ikan) atau dari konversi provitamin (7-
dehidrokolesterol dan ergosterol). Kalsitriol dipercaya merupakan
bentuk vitamin D3 yang paling aktif dalam menstimulasi transport
kalsium usus dan fosfat.

Dosis : dua kaplet (per kaplet mengandung Ca lactate 300 mg

vit D 160 iu).
Frekuensi : 3x sehari
Durasi : seumur hidup
 Kontraindikasi :
a. Kalsium : hiperkalsemia dan fibrilasi ventrikuler
b. Vitamin D : hiperkalsemia, bukti adanya toksisitas vitamin D,
sindrom malabsorpsi, hipervitaminosis D,
sensitivitas abnormal terhadap efek vitamin D,
penurunan fungsi ginjal.
Interaksi :-
Efek samping :
Kalsium : gangguan gastrointestinal ringan, bradikardia,
aritmia.
Vitamin D : rasa lelah, sakit kepala, mual, muntah, mulut
kering, konstipasi, rasa logam.
Analisis biaya : Rp. 150,04/kaplet
Alasan pemilihan : pemberian kalsium dan vitamin D secara
bersamaan diperlukan untuk mendapatkan respon klinis terhadap terapi.
Dengan adanya bentuk aktif vitamin D (kalsitriol), dapat menstimulasi
transport kalsium.
Pendarahan Uterus Disfungsional (PUD)
Terapi Nonfarmakologis
Manajemen stress dan merokok,

Terapi Farmakologis
Pada kasus ini terapi farmakologis untuk PUD tidak perlu diberikan.
PUD bisa disebabkan akibat stress yang berkepanjangan yang dialami oleh SA
akibat ditinggalkan oleh suaminya 6 bulan yang lalu sehingga menyebabkan
gangguan hormon pasca menopaus

Anemia
Terapi Nonfarmakologis
Mengurangi stress, merokok, dan hindari penggunaan NSAID.

Terapi Farmakologis
Supleman atau multivitamin yang mengandung zat besi, asam folat dan
vitamin B12.
Komunikasi, Informasi, dan Edukasi

1. Penggunaan obat :
 Sulfasalazine (Sulcolon®) diminum sesudah makan untuk
meminimalkan gejala GI yang mungkin timbul.
 Celecoxib (Celebrex®) dapat diminum sebelum atau sesudah
makan.
 Ca dan vitamin D (Licokalk Plus®) diminum setelah makan.
 Parasetamol dihentikan karena sudah diganti dengan
celecoxib (Celebrex®).
 Calsium carbonat chewable dihentikan karena sudah diganti
dengan Licokalk Plus®.
 Prednison dihentikan secara perlahan-lahan (tapering
dose).
 Obat disimpan pada tempat yang kering, terhindar dari
kontak sinar matahari langsung, dan pada suhu ruangan.
2. Diet :
 Menu yang seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang
mencukupi, seperti susu, kedelai, bayam, brokoli, tuna.
 Membatasi konsumsi minuman yang dapat menurunkan densitas tulang,
seperti kopi, alkohol, natrium, cola, dan minuman lain yang mengandung
karbonat.
 Menghindari makanan dan minuman yang dapat menyebabkan dispepsia
atau yang dapat menyebabkan penyakit tukak (makanan pedas, kafein, dan
alkohol).
 Meningkatkan asupan cairan dengan memperbanyak minum air putih.
3. Istirahat yang cukup.
4. Aerobik dan olahraga dapat mencegah hilangnya masa tulang
dan mengurangi jatuh dan fraktur.
5. Mengurangi stress, merokok, dan penggunaan NSAID.
6. Dianjurkan kepada pasien dan keluarga pasien untuk selalu
berhati-hati dan jangan sampai terjatuh.
7. Diminta untuk selalu menjaga berat badan.
8. Edukasi pasien tentang penyakit dan pengobatan untuk
meningkatkan compliance pasien.
 Penegakan diagnosis
 Terapi utama  DMARDs  menunda keparahan,
mempercepat revisi, agar kembali normal
 Hb rendah  perlu terapi
 Sulfasalazin  minum setelah makan, banyak minum
air putih, karena dapat membentuk kristaluria
 Efek samping  urin oranye, hindari penggunaan soft
lens
 Metotreksat  penggunaan setiap minggu. Efek
samping  penurunan asam folat
 Efek samping  bone marrow suppression
 Monitoring hati  penting
 NSAID untuk perbaiki simtom
 Simetidin + prednison  meningkatkan kerja
prednison  moon face
 Stres  cari lagi
 Manajemen stres  psikolog/psikiater
 Edukasi pasien tentang penyakit dan perkembangan
penyakit, tujuan pengobatan (jangka panjang), latihan
gerak, kombinasi kompres panas dingin, fisioterapi,
diet
 Pilihan terakhir  bedah
 Kasus  cari obat yg available di Indonesia.
Pertimbangan harga, efek samping
 Metotreksat lebih sering digunakan