Nama : Nurma Fitria

NPM : 1943057052
Mata Kuliah : Farmakoterapi II PG- A
Dosen Pengampu : Apt. Dini Permata Sari, S.Farm., M.Si

KASUS RHEUMATOID ARTHRITIS

A. Deskripsi Kasus
SA seorang wanita berusia 60 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan rasa sakit
dan nyeri di bagian punggung kebawah dan bagian lutut kirinya. Rasa sakit tersebut dirasakan
sejak 2 hari yang lalu akibat terjatuh. Dia mempunyai riwayat penyakit osteoporosis sejak 2
tahun yang lalu, juga mempunyai riwayat PUD dan menopouse di usia 55 tahun.
Riwayat keluarganya: ibunya menderita kanker payudara. Riwayat sosial : Sejak
suami SA meninggal 6 bulan yang lalu membuat SA menjadi sangat stress dan dia menjadi
mempunyai kebiasaan merokok serta minum kopi 2 gelas tiap pagi. Riwayat pengobatan :
parasetamol 2x500 mg po QID jika perlu untuk nyeri sendinya. Simetidin 400 mg BID
selama beberapa tahun, tablet Calsium carbonat chewable 500 mg BID, Prednison 10 mg
BID sejak 9 bulan yang lalu.
Hasil Pemeriksaan
KU : muka pucat, terlihat capek
HEENT : pucat pasi dan moon facies
Tanda vital : BP 128/84 mmHg, HR 70, RR 20, T 37,3°C, BB 61 kg, TB 168 cm
Rheumatoid factor titer = 1: 65

B. Pengembangan Kasus
Selama 3 minggu terakhir ini pasien sering merasakan kaku dan nyeri pada persendian
(kanan dan kirinya). jika terasa nyeri SA minum parasetamol 2x500mg. Pada suatu hari SA
harus memeriksakan ke dokter karena rasa sakit dan nyeri yang tidak tertahankan di bagian
punggung ke bawah dan bagian lutut kirinya akibat terjatuh 2 hari yang lalu.
Hasil pemeriksaan laboratorium lain :
CRP = positif (normal : negatif)
Hb = 10 g/dl (normal untuk wanita : 12-16 g/dl)
Hct = 29% (normal : 36-48%)
LED = 30 mm/jam (normal : 20 mm/jam)
MCV = 65 U3 (normal : 80-90 U3)
ANA = positf (normal : negatif)
Anti CCP = positif (normal : negatif)

Pemeriksaan DXA = T score -2,5 SD

Kultur bakteri = negatif
Sinar X = masih normal

C. Selesaikan kasus diatas dengan Analisis Metode SOAP

JAWAB

S (SUBJECT)

Past Medical History

 Keluhan utama pasien : rasa sakit dan nyeri di bagian punggung ke bawah dan bagian
lutut kirinya
 Riwayat penyakit: osteoporosis, rheumatoid arthritis, dan PUD
 Riwayat social: mempunyai kebiasaan merokok dan minum kopi 2 gelas setiap pagi.
 Riwayat keluarga: ibunya merupakan penderita kanker payudara
 Riwayat pengobatan: PUD dan osteoporosis
 Pasien tidak memiliki riwayat alergi
 Review of system : Muka pucat, terlihat capek, HEENT pucat pasi serta moon face.

Medication History

 Riwayat pengobatan : Parasetamol 2x500mg PO QID jika perlu untuk nyeri sendinya,
simetidin 400mg BID selama beberapa tahun, tablet Calcium carbonat chewable
500mg BID, Prednison 10mg BID sejak 9bulan lalu.

O (Objective)

BP = 128 / 84 mmHg (normal = 120/80 mmHg)

HR = 70x / menit (normal = 80-100x/menit)
RR = 20x/menit (normal= 13- 18x/menit)
T = 37,3° C (normal= 36,5 – 37,5° C)
BB = 61 kg
TB = 168 cm
BMI = 21,61 (normal = 18,5-24,9)
Rheumatoid factor titer = 1:65
Pemeriksaan DXA = T score – 2,5 SD

CRP = positif (normal : negatif)

Hb = 10 g/dl (normal untuk wanita : 12-16 g/dl)
Hct = 29% (normal : 36-48%)
LED = 30 mm/jam (normal : 20 mm/jam)
MCV = 65 U3 (normal : 80-90 U3)
ANA = positf (normal : negatif)
Anti CCP = positif (normal : negatif)
Kultur bakteri = negatif
Sinar X = masih normal

A (ASSESMENT)

Pasien mempunyai riwayat penyakit osteoporosis, rheumatoid arthritis, dan PUD. Pengobatan
yang pernah dilakukan yaitu menggunakan Parasetamol 2x500mg Per oral 4x sehari jika
perlu untuk nyeri sendinya, simetidin 400mg 2x sehari selama beberapa tahun, tablet Calcium
carbonat chewable 500mg 2xsehari , Prednison 10mg 2xsehari sejak 9bulan lalu. Penggunaan
kortikosteroid dalam jangka panjang memiliki efek samping seperti moon face yang juga
terjadi pada pasien.

Laju Endap Darah (LED) dan C-Reactive Protein (CRP) yang tidak normal menunjukkan
adanya proses inflamasi. Selain itu, faktor lingkungan dan gaya hidup seperti merokok dan
mengkonsumsi kafein yang berlebihan juga dapat menjadi pemicu penyakit rheumatoid arthritis. Hal
ini mengindikasikan pasien mengalami rheumatoid arthtritis serta penyakit lain seperti osteoporosis
dan PUD.

P (PLAN)

 Mengatasi gejala penyakit

 Mengurangi progresivitas penyakit
 Meningkatkan keadaan fisik dan psikis pasien
 Mengurangi resiko morbiditas dan mortalitas

Penatalaksanaan Terapi
1. Rheumatoid Arthritis
a. Terapi Nonfarmakologis
1) Istirahat yang cukup dapat meringankan stress pada sendi yang mengalami inflamasi
dan mencegah kerusakan sendi lebih lanjut. Istirahat juga membantu mengurangi rasa
nyeri.
2) Terapi fisik dapat memberi pasien ketrampilan dan latihan yang diperlukan untuk
meningkatkan atau memelihara mobilitas.
3) Aplikasi dingin/panas membantu menjaga dan mengembalikan rentang gerakan sendi
dan mengurangi rasa sakit dan kejang otot. Handuk hangat, kantung panas (hot
packs), atau mandi air hangat dapat mengurangi kekakuan dan rasa sakit. Kadang
kantung es (cold packs) dibungkus handuk dapat menghilangkan rasa sakit atau
mengebalkan bagian yang ngilu.
4) Edukasi pasien tentang penyakit serta keuntungan dan kerugian dari terapinya.

b. Terapi Farmakologis
1) Sulfasalazine (Sulcolon®)
a) Mekanisme aksi : merupakan prodrug yang dipecah oleh bakteri kolon menjadi
sulfapyridine dan 5-aminosalicylic acid. Sulfapyridine dipercaya bertanggung jawab
untuk agen antirematik, meskipun mekanisme aksinya belum diketahui.
b) Dosis : Loading dose :500 mg 1x sehari selama 1 minggu pertama
c) Dosis maintenance: 500 mg 2x sehari
d) Durasi : 3 bulan
e) Kontraindikasi : hipersensitif terhadap sulfonamida dan salisilat, kerusakan saluran
urinari atau intestinal.
f) Interaksi :-
g) Efek samping : efek GI (anoreksia, nausea, muntah, diare), dermatologi (rash,
urticaria).
h) Analisis biaya : 500mg x 10 x 10 = Rp. 495.000
i) Alasan pemilihan :
1. Sulfasalazin merupakan pilihan pertama pada RA yang progresif hebat, berhubung
lebih jarang menimbulkan efek samping pada penggunaan jangka panjang.
2. Silfasalazin juga mempunyai indikasi untuk mengobati PUD.

2) Celecoxib (Celebrex®)
a) Mekanisme aksi : menghambat enzim siklooksigenase yang bertanggung jawab
mengubah asam arakidonat menjadi prostagandin.
b) Dosis : 200 mg
c) Frekuensi : 1x jika terasa nyeri.
d) Durasi : sampai rasa nyeri sudah teratasi.
e) Kontraindikasi : reaksi alergi terhadap sulfonamid, aspirin, dan NSAID lain; asma,
urtikaria.
f) Interaksi :-
g) Efek samping : nyeri abdomen, diare, dispepsia, kembung,mual.
h) Analisis biaya : Rp. 2.519,-/kapsul
i) Alasan pemilihan :
1. Obat golongan NSAID tetap diberikan sebagai kombinasi dengan Sulfasalazin untuk
pengobatan RA, karena Sulfasalazin tidak bekerja sebagai analgetis.
2. Celecoxib merupakan NSAID yang sifatnya selektif, sehingga relatif aman untuk
pasien PUD.
3. Prednison dihentikan dengan cara tappering off secara perlahan-lahan. Hal ini
disebabkan karena disamping pasien sudah menunjukkan adverse effect akibat
penggunaan prednison (moon facies), penggunaan prednison juga merupakan faktor
resiko terjadinya osteoporosis.
2. Osteoporosis
a. Terapi Nonfarmakologis
1) Menu yang seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang mencukupi.
2) Membatasi konsumsi kopi, alkohol, natrium, cola, dan minuman lain yang
mengandung karbonat.
3) Konsumsi kopi dapat menyebabkan peningkatan ekskresi kalsium, peningkatan
kecepatan bone loss, dan meningkatkan resiko fraktur.
4) Konsumsi alkohol yang berlebihan dapat meningkatkan resiko karena nutrisi yang
rendah, rendahnya kalsium dan metabolisme vitamin D, dan meningkatnya resiko
jatuh.
5) Konsumsi natrium dapat meningkatkan ekskresi kalsium. Konsumsi kalsium yang
rendah dan konsumsi natrium yang berlebihan dapat mengakibatkan peningkatan
resorpsi dan penurunan BMD.
6) Konsumsi cola dapat menurunkan BMD dan meningkatkan resiko fraktur.
7) Berhenti merokok.
8) Aerobik latihan beban dan olahraga dapat mencegah hilangnya masa tulang dan
mengurangi jatuh dan fraktur.

b. Terapi Farmakologis
1) Ca dan vitamin D (Licokalk Plus®)
a) Mekanisme aksi :
Kalsium merupakan salah satu mineral yang penting untuk tulang. Kalsium digunakan
untuk mengatasi defisiensi kalsium tulang dengan mengganti kalsium tulang yang
hilang. Vitamin D merupakan vitamin yang larut lemak yang diperoleh dari sumber
alami (minyak hati ikan) atau dari konversi provitamin (7-dehidrokolesterol dan
ergosterol). Pada manusia, 7-dehidrokolesterol dikonversi oleh sinar ultraviolet
menjadi vitamin D3, kemudian diubah menjadi bentuk aktif vitamin D (kalsitriol) oleh
hati dan ginjal.
Vitamin D dihidroksilasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi 25-hidroksi-vitamin D 3
(25-[OH]-D3 atau kalsifediol). Kalsifediol dihidroksilasi terutama di ginjal menjadi
1,25-dihidroksi-vitamin D3 (1,25-[OH]2-D3 atau kalsitriol) dan 24,25-
dihidroksikolekalsiferol (24,25-[OH]2-D3). Kalsitriol dipercaya merupakan bentuk
vitamin D3 yang paling aktif dalam menstimulasi transport kalsium usus dan fosfat.
b) Dosis : dua kaplet (per kaplet mengandung Ca lactate 300 mg vit D
160 iu).
c) Frekuensi : 3x sehari
d) Durasi : seumur hidup
e) Kontraindikasi :
1. Kalsium : hiperkalsemia dan fibrilasi ventrikuler
2. Vitamin D : hiperkalsemia, bukti adanya toksisitas vitamin D, sindrom
malabsorpsi, hipervitaminosis D, sensitivitas abnormal terhadap efek vitamin D,
penurunan fungsi ginjal.
f) Interaksi :-
g) Efek samping :
1. Kalsium : gangguan gastrointestinal ringan, bradikardia, aritmia.
2. Vitamin D : rasa lelah, sakit kepala, mual, muntah, mulut kering,
konstipasi, rasa logam.
h) Analisis biaya : Rp. 150,04/kaplet
 i) Alasan pemilihan : pemberian kalsium dan vitamin D secara bersamaan
diperlukan untuk mendapatkan respon klinis terhadap terapi. Denganadanya bentuk
aktif vitamin D (kalsitriol), dapat menstimulasi transport kalsium.

3. PUD
a. Terapi Nonfarmakologis
1) Mengurangi stress, merokok, dan penggunaan NSAID.
2) Menghindari makanan dan minuman yang dapat menyebabkan dispepsia atau yang
dapat menyebabkan penyakit tukak (makanan pedas, kafein, dan alkohol).

b. Terapi Farmakologis
Pada kasus ini terapi farmakologis untuk PUD rasanya tidak perlu diberikan. PUD
bisa disebabkan oleh 2 hal, yaitu karena bakteri (H.pylori) dan akibat penggunaan obat
NSAID. Dalam kasus ini hasil kultur bakteri menunjukkan hasil negatif, oleh karena itu PUD
yang dialami pasien terjadi akibat pasien mengkonsumsi Parasetamol dan juga dipacu oleh
kebiasaan minum 2 gelas kopi tiap pagi. Solusi untuk PUD akibat penggunaan NSAID adalah
dengan menghentikan konsumsi NSAID tersebut. Namun apabila penggunaan NSAID masih
diperlukan (dalam kasus ini NSAID masih diperlukan untuk kombinasi terapi RA) maka
dipilihkan NSAID yang sifatnya selektif seperti Celecoxib. Maka diharapkan dengan
penggantian NSAID yang sifatnya selektif serta dengan mengurangi konsumsi kopi, PUD
yang dialami pasien bisa tertangani.

Komunikasi, Informasi, dan Edukasi

1. Penggunaan obat :
a. Sulfasalazine (Sulcolon®) diminum sesudah makan untuk meminimalkan gejala GI
yang mungkin timbul.
b. Celecoxib (Celebrex®) dapat diminum sebelum atau sesudah makan.
c. Ca dan vitamin D (Licokalk Plus®) diminum setelah makan.
d. Parasetamol dihentikan karena sudah diganti dengan celecoxib (Celebrex®).
e. Calsium carbonat chewable dihentikan karena sudah diganti dengan Licokalk Plus®.
f. Prednison dihentikan secara perlahan-lahan (tapering dose).
2. Obat disimpan pada tempat yang kering, terhindar dari kontak sinar matahari
langsung, dan pada suhu ruangan.
3. Diet :
a. Menu yang seimbang dengan asupan kalsium dan vitamin D yang mencukupi, seperti
susu, kedelai, bayam, brokoli, tuna.
b. Membatasi konsumsi minuman yang dapat menurunkan densitas tulang, seperti kopi,
alkohol, natrium, cola, dan minuman lain yang mengandung karbonat.
c. Menghindari makanan dan minuman yang dapat menyebabkan dispepsia atau yang
dapat menyebabkan penyakit tukak (makanan pedas, kafein, dan alkohol).
d. Meningkatkan asupan cairan dengan memperbanyak minum air putih.
4. Istirahat yang cukup.
5. Aerobik latihan beban dan olahraga dapat mencegah hilangnya masa tulang dan
mengurangi jatuh dan fraktur.
6. Mengurangi stress, merokok, dan penggunaan NSAID.
7. Dianjurkan kepada pasien dan keluarga pasien untuk selalu berhati-hati dan jangan
sampai terjatuh.
8. Diminta untuk selalu menjaga berat badan.
9. Edukasi pasien tentang penyakit dan pengobatan untuk meningkatkan compliance
pasien.