FARMAKOTERAPI

RHEUMATOID
ARTHRITIS (RA)
FARMAKOTERAPI IV

apt. Ulfa Syafli Nosa, M.Farm.Klin

RHEUMATOID ARTHRITIS (RA)

Penyakit autoimun sistemik dengan inflamasi sistemik

yang bersifat kronik dan progresif, dengan tampilan awal
klasik berupa kekakuan, nyeri dan bengkak pada sendi
 menimbulkan kerusakan sendi yang permanen.
RA Mechanism
Periodontal disease, a bacterial-induced inflammatory disease of the periodontium, is
commonly observed in RA and has implicated periodontal pathogens as potential triggers of the
disease.
In particular, Porphyromonas gingivalis and Aggregatibacter actinomycetemcomitans have
gained interest as microbial candidates involved in RA pathogenesis by inducing the production
of citrullinated antigens
PATOFISIOLOGI
 Penetapan
Diagnosa dan
Klasifikasi RA
KRITERIA SKOR
Jumlah sendi yang terlibat
1 sendi besar 0
2-10 sendi besar 1
1– 3 sendi kecil (dengan atau tanpa sendi besar) 2
4 – 10 sendi kecil (dengan atau tanpa sendi besar) 3
>10 sendi (minimal 1 sendi kecil) 5
Hasil pemeriksaan serologis
RF negatif dan ACPA negatif 0
• Kriteria ini ditujukan untuk
RF positif rendah atau ACPA positif rendah 2 klasifikasi pasien yang baru
RF positif tinggi atau ACPA positif tinggi 3 • Kriteria ini digunakan pada kasus
dengan minimal satu sendi yang
Reaktan fase akut terbukti adanya sinovitis
CRP normal dan LED normal 0 • Kriteria ini digunakan untuk artritis
CRP abnormal atau LED abnormal 1 yang tidak disebabkan penyakit lain
• Diperlukan minimal total skor 6 dari
Durasi gejala maksimal 10 untuk klasifikasi AR
< 6 minggu 0
≥ 6 minggu 1
 Manifestasi klinis klasik artikular  poliartritis simetrik
dengan durasi gejala lebih dari enam minggu terutama
melibatkan sendi-sendi kecil pada tangan dan kaki yang
terdiri dari:
metacarpophalangeal (MCP),
proximal interphalang (PIP),
dan metatarsophalangeal (MTP),  Keterlibatan distal interphalangeal (DIP)
diikuti oleh pergelangan tangan dan kaki, siku, bahu, bukan merupakan ciri RA sehingga
kejadiannya harus meningkatkan diagnosis
lutut, namun dapat mengenai seluruh sendi banding lainnya seperti osteoartritis dan
artritis posiaris.
 Keluhan diikuti dengan kekakuan sendi pada
pagi hari selama 1 jam atau lebih
 Jika pasien RA tidak mendapatkan terapi yang adekuat maka dapat ditemukan adanya deformitas sendi.
 Deformitas persendian disebabkan oleh kerusakan tulang rawan sendi atau ligamen, yang disebabkan oleh
artritis inflamatori (seperti artritis reumatoid atau artritis gaut) atau artritis degeneratif (osteoartritis).
 Artritis reumatoid menghancurkan lapisan tulang rawan dan ligamen persendian sinovial.
 Deformitas yang sering ditemukan yaitu swan neck dan boutonniere pada jari pasien serta deviasi ulnar.
 Inflamasi pada AR juga dapat menyebabkan manifestasi ekstraartikular pada berbagai organ seperti mata,
jantung dan pembuluh darah, paru-paru, hematologi, otot, mukokutan, saraf, ginjal dan kulit.
 Nodul reumatoid merupakan manifestasi ekstraartikular yang paling umum ditemukan dan
terdapat pada 30% pasien.
 Nodul reumatoid adalah nodul subkutan di atas penonjolan tulang, permukaan ekstensor atau di
regio jukstaartikular
 Sindrom Sjogren  yaitu sekitar 6-10%.

Manifestasi
Ekstraartikular
pada RA
 Manifestasi ekstraartikular
dapat mengenai hingga
50% pasien RA
 umumnya menandakan
prognosis yang buruk
 meningkatkan morbiditas
dan mortalitas hingga lebih
dari dua kali lipat
dibandingkan pasien tanpa
manifestasi ekstraartikular
Organ Manifestasi Klinis
Mata Episkleritis, skleritis, konjungtivitis sika, blefaritis kronik dan ulkus
perilimbik,keratokonjuntivitis sika
Jantung dan
Pembuluh
Perikarditis, miokarditis, endokarditis, vaskulitis, dan gangguan konduksi jantung, penyakit
jantung katup, infark miokard
Darah
Paru-paru Pleuritik, penyakit paru interstisial, penyakit paru obstruktif, nodul reumatoid pada paru,
pneumokoniosis (sindrom caplan), dilatasi bronkial, efusi pleura
Hematologi Anemia (hemolitik autoimun, penyakit kronik), trombositopenia, trombositosis, neutropenia
(jika disertai splenomegali disebut sindrom Felty), eosinofilia, large granular lymphocyte (LGL)
syndrome
Otot Miositis, ruptur tendon dan ligamen
Mukokutan Nodul reumatoid, Fenomena Raynaud, Sindrom Sjogren sekunder, Eritema palmar
Neurologi Neuropati entrapmen, mononeuritis kompleks, subluksasi servikal
Ginjal Glomerulonefritis, amiloidosis sekunder
Kulit Vaskulitis (dapat muncul dalam berbagai kondisi yaitu)
Arteritis distal dengan splinter hemorrhages, infark lipatan kuku, dan gangren
Ulserasi kutan termasuk pioderma gangrenosum
Neuropati perifer
Purpura yang teraba
Arteritis yang melibatkan organ dalam mirip dengan poliarteritis nodosa
Rheumatoid pachymeningitis (jarang) terbatas pada dura dan piameter
TERAPI
Prinsip terpenting dari terapi RA adalah
tercapainya target terapi yaitu,
remisi atau minimal low disease activity
ALGORITMA TERAPI
 csDMARD
DMARD Dosis Toksisitas Persiapan Pemantauan Kontraindikasi
Metotreks 7.5-25 Mual, DPL, fungsi <3 bulan terapi: tiap 2- Infeksi aktif, penyakit paru, leukosit <3000,
at (MTX) mg/min hepatotoksik, hati, kreatinin, 4 minggu trombosit <50.000, CrCl <30 ml/menit, riwayat
ggu supresi sumsum HBV dan HCV 3-6 bulan terapi: tiap mielodisplasia atau penyakit limfoproliferatif, fungsi
tulang dan 8-12 minggu liver >2 kali ULN (upper limit of normal), hepatitis B
pneumonitis >6 bulan terapi: tiap 12 dan C akut dan kronik, kehamilan dan laktasi
minggu

Leflunomid 10-20 Diare, DPL, fungsi <3 bulan terapi: tiap 2- Infeksi aktif, penyakit paru, leukosit <3000,
mg/hr hepatotoksik dan hati, kreatinin, 4 minggu trombosit <50.000, CrCl <30 ml/menit, riwayat
penurunan berat HBV dan HCV 3-6 bulan terapi: tiap mielodisplasia atau penyakit limfoproliferatif, fungsi
badan 8-12 minggu liver >2 kali ULN, hepatitis B dan C akut dan kronik,
>6 bulan terapi: tiap 12 kehamilan dan laktasi
minggu
Sulfasalazi 2-3 Mual, sakit kepala, DPL, fungsi <3 bulan terapi: tiap 2- Infeksi aktif, trombosit <50.000, fungsi liver >2 kali
n g/hari leukopenia dan hati, kreatinin, 4 minggu ULN, hepatitis B/C akut
dibagi rash HBV dan HCV 3-6 bulan terapi: tiap
menjadi 8-12 minggu
2-3 >6 bulan terapi: tiap 12
dosis minggu
DMARD Dosis Toksisitas Persiapan Pemantauan Kontraindikasi
Hidroksiklo 200-400 Mual, rash, DPL, fungsi hati, *Tiap 3 bulan Hipersensitivitas, riwayat
rokuin mg/hari neuromiopati dan fungsi ginjal, Pemeriksaan mata tiap tahun, gangguan penglihatan (>6,5
≤6,5 retinopati pemeriksaan mata setelah 5 tahun pemakaian mg/kg dan durasi lebih dari 5
mg/kgBB/h (retina) tahun), defisiensi G6PD
ari
Klorokuin 250 Mual, rash, DPL, fungsi hati, *Tiap 3 bulan Hipersensitivitas, riwayat
mg/hari neuromiopati dan fungsi ginjal, Pemeriksaan mata tiap tahun, gangguan penglihatan, defisiensi
retinopati pemeriksaan mata setelah 5 tahun pemakaian G6PD
(retina)
Siklosporin 1,25-4 Hipertensi, Tekanan darah, ≤ 3 bulan terapi: tiap 2 minggu Hipersensitivitas, abnormal
mg/kgBB/h dislipidemia, DPL, profil lipid, >3 bulan terapi: tiap 4 minggu fungsi ginjal dan hipertensi tidak
ari hiperplasia gingiva, kreatinin, fungsi terkontrol
toksisitas ginjal, hati, bilirubin,
disfungsi hati, albumin, alkalin
hipertrikosis, fosfat
hiperurisemia,
parestesia
Azatioprin 1-2,5 Mielosupresi, DPL, kreatinin, DPL (tiap 4-12 minggu) Hipersensitivitas
mg/kgBB/h hepatotoksisitas, fungsi hati, albumin Kreatinin (tiap 6 bulan)
ari kelainan Fungsi hati (tiap tahun)
limfoproliferasi
 tsDMARD - bDMARD
Pemantauan
Obat Mekanisme Dosis Frekuensi Efek Samping

Etanerc Anti TNF-α, TNF-receptor 50 mg SC; Tiap minggu Infeksi TB, demielinisasi Tiap 3-6 bulan
ept fusion inhibitor 25 mg SC Dua kali dalam seminggu saraf
Inflixima Anti TNF-α, chimeric 3 mg/kg IV infusin Minggu 0,2 dan 6, selanjutkan Infeksi TB, demielinisasi Tiap 3-6 bulan
b monoclonal antibody tiap 8 minggu. saraf
Golimu Anti TNF-α, human 50 mg SC Tiap 4 minggu Infeksi TB, demielinisasi Tiap 3-6 bulan
mab monoclonal antibody saraf

Adalimu Anti TNF-α, human 40 mg SC Tiap 14 hari. Dapat ditingkatkan Infeksi, TB, Tiap 3-6 bulan
mab monoclonal antibody dosisnya menjadi 40 mg/minggu demielinisasi saraf
pada pasien yang tidak
menggunakan MTX
Certoliz Anti TNF-α, pegylated 400 mg SC, Tiap 2 minggu (3 kali), Infeksi TB, demielinisasi Tiap 3-6 bulan
umab antigen-binding fragment kemudian 200 mg maintenance tiap 4 minggu saraf
of a humanizid monoclonal SC
antibody
 Obat Mekanisme Dosis Frekuensi Efek Samping Pemantauan
Tocilizumab Anti IL-6 IV: 4 mg/kg Tiap 4 minggu Infeksi, TB, hipertensi, Pemantauan lipid 4-8 minggu
dapat <100 kg: dua minggu gangguan fungsi hati setelah inisiasi terapi dan tiap 24
ditingkatkan sekali; dapat minggu setelahnya.
menjadi 8 ditingkatkan menjadi Pemantauan SGOT/PT dan DPL
mg/kg tiap minggu dilakukan 4-8 minggu setelah inisiasi
SC: 162 mg ≥100 mg: tiap minggu terapi dan 3 bulan setelahnya

Rituximab Anti CD-20 1000 mg IV Hari 1 dan 15, dan dapat Reaksi infus, aritmia, Tiap 3-6 bulan
(sel B) diulangi tiap 24 minggu hipertensi, infeksi, dan
reaktivasi hepatitis B

Abatacept Anti sel T IV: Minggu ke 0,2,4 Infeksi, sakit kepala, Tiap 3-6 bulan
(penghambat <60 kg: 500 mg kemudian tiap 4 minggu mual, diare
kostimulator 60-100 kg: 750 Per minggu
sel T) mg
>100 kg: 1000
mg
SC: 125 mg
Tofacitinib Inhibitor 5 mg PO dua kali dalam sehari Infeksi saluran napas Rutin pemantauan fungsi hati,
Janus Kinase atas, sakit kepala, diare, SGOT/PT, DPL dilakukan 4-8 minggu
jaundice, mual, muntah, setelah inisiasi terapi dan 3 bulan
rash setelahnya
 Pemantauan Aktivitas Penyakit
• Status aktivitas penyakit dibagi menjadi:
 The Simplified Disease Activity Index (SDAI)
Remisi
Menilai lima keluaran, yaitu jumlah sendi yang nyeri Rendah
dan bengkak Sedang
Menggunakan VAS dan nilai CRP
 The Disease Activity Score-28 (DAS-28)
Tinggi
Menghitung jumlah sendi yang nyeri dan bengkak DAS 28 LED SDAI CDAI
Menggunakan VAS, nilai LED atau CRP
 The Clinical Disease Acitivity Index (CDAI) Remisi ≤ 2,6 ≤3.3 ≤2.8
Tanpa pemeriksaan CRP untuk menilai aktivitas Rendah >2.6- ≤ 3,2 >3.3- ≤ 11 >2.8-≤ 10
penyakit secara klinis Sedang >3.2- ≤ 5.1 >11-≤ 26 >10-≤22
Tinggi >5.1 >26 >22