RHEUMATOID ARTHRITIS

Dr. DANI ROSDIANA, SpPD

Bagian Ilmu Penyakit Dalam
FK Universitas Riau
 Penyakit Reumatik

Reumatik berasal dari kata “Rheum”=mukus, lendir, kataral

Rheumatic / Rheumatikos (Yunani) berarti mengenai
Rheumatism / Rheumatismos
Rheumatismus yang mengenai sendi = ARTRITIS
Beberapa RHEUMATISMUS :
 Osseus rheumatismus = artritis reumatoid
 Palindromic rheumatism
 Gonorrheal rheumatism
 Cerebral rheumatism
 Apoplectic rheumatism
 Articular rheumatism = demam rematik
 Penyakit Reumatik

 Gejala dan tanda penyakit rematik : mirip DX?

 Dikenal 100 penyakit rematik
 3 Gejala utama rematik : nyeri, kaku dan kelemahan
 Klasifikasi / sebelum pengelolaan
 Etiologik: trauma, imunologik, keganasan, infeksi / bukan
infeksi
 Klasifikasi ARA berkembang
 Terbanyak :
 Osteoartritis, artritis reumatoid, gout / pirai
 HLA B 27 :
Sindroma Reiter,spondilitis ankilosis, psoriatik spondilitis
 Pendahuluan
 Patologi
 Gambaran klinis
 Diagnosis & Diagnosis banding
 Penatalaksanaan
 OVERVIEW
 Penyakit inflamasi jaringan ikat sendi, sistemik, kronik biasanya progresif,
simetris, , melibatkan organ ekstra artikuler
 Awal mengenai jar. Ikat sendi, akhirnya sendi terkena
 Perbandingan wanita dan pria 2-3 : 1
 Iklim panas > dingin
 Semua usia, 30-50 tahun >>
 Prevalensi 2-3% jumlah penduduk
Problematik : medik, epidemiologik, sosial ekonomi, psikis, etiologik 
kesulitan penanggulangan
 Bedakan artritis lain berdasarkan :
 Riwayat penyakit, gejala & tanda klinik, Tes laboratorium dan
radiologik
 Klasifikasi : ARA 1956. Revisi tahun 1958
Etiologi
 Unknown
 Diduga berperan:
 faktor genetik : produk kompleks
histokompatibilitas utama kelas II
(HLA-DR)
 environtment
PATOGENESIS
 Teori Infeksi : - virus Ebstein Barr. Antigen penyebab dari
virus
- Mycobacterium
 Teori genetik : HLA DR 4
 Teori autoimun : terjadi penurunan beberapa
antibodi ( sel T supresor )
 Patogenesis artritis

Hipotesis imunitas seluler dan humoral & limf TH-1 & TH-2 CD4+
Sumber : Leader. Annal Rheumatic Diseases 1998
 IL-2 & TNF α

Sinovitis berkepanjangan

Radang membran • Panus

Lumen sendi, cartilago
Capsula sendi
• Hiperplasia pada sinovial
lining

Arthritis IL β TNF α  mengaktivasi

ensim metallopriteinase
(kolagenase)
 GAMBARAN KLINIS

Bervariasi : ringan sp berat

Graduil, cenderung kronik. pend. dg. pendidikan, sosial
ekonomi rendah terdiagnosis berat
Gejala klinik :
Prodromal : demam ringan, kelemahan, BB turun
Rasa kaku pagi hari, nyeri dan bengkak sendi jaringan
sekitar.
 Penting berapa lama rasa kaku tersebut
 Nyeri penting dievaluasi dari sendi / sekitarnya seringkali
dijalarkan
 Tanda radang lain : merah, panas, fungsi terganggu
AR cenderung mengenai sendi tangan / pergelangan tangan
Kelainan spesifik : N / Bilateral / simetris
Tanda Klinik
 Nyeri tekan sendi
 Pembengkakan sendi
 Panas, kemerahan
 Gerak sendi terbatas
 Nodul sub kutan
 Kronik : deformitas, atrofi otot
 Manifestasi diluar sendi :
 Mata, kulit, limfe, jantung, paru, RES, syaraf, darah,
ginjal dan darah
 Sindroma Syogren’s : kerato konjungtivitis, dry
mouth, artritis
 Laboratorik
 LED, anemia, titer faktor reumatoid
 Fakt Rheumatoid, ANA test
 Cairan sendi : kimiawi dan mikroskopik
sel lekosit naik tetapi < 30.000/mm3
kristal monosodium urat monohidrat
DD kalsium pirofosfat
 Radiologik
 Awal pembengkakan jaringan ikat lunak
 Erosi marginal, osteoporosis juxta
artikuler
 Stad. Akhir perubahan permukaan sendi,
destruksi tulang
Tangan penderita dengan AR
 Manifestasi Ekstra Artikuler
Non-organ spesifik
 Penurunan berat badan, malaise, demam,
limfadenopati, nodul reumatoid, sindroma Felty,
amiloidosis, sindroma sicca.
Organ spesifik
 vaskulitis
 Jantung : perikarditis,miokarditis, endokarditis,
penyakit katub jantung
 Paru : pleuritis, efusi pleura, fibrosis
interstisial, bronkhilolitis
 Ginjal : amiloidosis, renal tubular acidosis,
nefritis interstisialis akibat obat.
 Neurologi : neuropati kompresif, neuropati perifer,
mielopati servikal
 Perjalanan Penyakit

 Progresif (10%)
 Monosiklik (20%)
 Polisiklik (70%)

 Disabilitas (50%) setelah 10 tahun dari onset

 Harapan hidup menurun antara 5-7 tahun
Kekerapan Keterlibatan Sendi pada Artritis
Reumatoid

 Temporomandibular 30 %
 Servikal 40%
 Kriko-aritenoid 10%
 Akromioklavikular 50%
 Bahu 60%
 Sternoklavikular 30%
 Siku 50%
 Panggul 50%
 Pergelangan tangan 80%
 MCP, PIP 90%
 Lutut 80%
 Subtalar, 80%
 MTP 90%
 Kriteria Diagnostik Artritis Reumatoid

Kriteria ARA

Kriteria ARA 1958

AR Klasik Keberatan:
AR definit • Kesalahan diagnosis
AR probable • Tidak ada perbedaan terapi antara
AR possible AR klasik dan definit

ARA: American Rheumatism Association

 Kriteria Diagnostik Artritis Reumatoid

Kriteria 1987

• Kaku pagi hari

• Artritis pada 3 daerah persendian atau lebih
• Artritis pada persendian tangan
• Artritis yang simetris
• Nodul reumatoid
• Faktor reumatoid serum
• Perubahan gambaran radiologik
Rongent tangan AR Stadium awal
Rongent tangan AR stadium lanjut
Subluksasi dan deviasi jari-jari kaki
Haluks valgus dan deviasi jari-jari kaki
 Diagnosis Banding

 Artritis infeksi (virus , bakteri)

 Spondiloartropati yang berkaitan dengan HLA B27
(psoriatik, reaktif, ankilosing spondilitis)
 Artropati kristal
 Osteoartritis
 Polimialgia reumatika
 Sindroma fibromialgia
 IV. Diagnosis Banding
Artritis reumatoid Osteoartritis
Usia Muda 40 tahun / >
Klinik
Predileksi Sendi tangan pergelangan Penyangga lutut
Onset Simetris Asimetris
Kaku sendi 1 jam / > < 30 menit
Deformitas Swan neck / Boutonniere Herberden / Bouchard
Laboratorik Led  Normal
CRP pos Negatif
RF pos / neg negatif
Radiologik Erosi / destruksi Osteofit
Densitas tl Osteoporosis focal Sklerosis

Deformitas Pos Pos

Peny. celah sendi Pos pos

 Prognosis
 Usia lanjut
 wanita
 Banyak sendi yang terkena
 poliartritis yang tidak terkendali
 Kerusakan struktural
 Disabilitas fungsional
 Terdapatnya gejala ekstra artikuler
 Masalah psikososial
 Titer faktor reumatoid yang tinggi
 Positif HLA-DR4, homozigot
Pengobatan Artritis Reumatoid

Langkah umum:

 Edukasi
Pasien
Keluarga-yang merawat
 Latihan / fisioterapi
Spesifik terhadap sendi terserang
Kebugaran tubuh
 Pengobatan Artritis Reumatoid
Lanjutan ………...

 Terapi farmakologik
Analgetikum
OAINS
DMARDs
Novel therapies (Gene therapy, Biological
agents)

 Dietetik
Penurunan berat badan
Omega-3
 Pengobatan Artritis Reumatoid

Lanjutan ………...

Sosial

 Terapi okupasional
 Pelayanan kesehatan masyarakat
 Pengobatan Artritis Reumatoid
Lanjutan ………...

 Proteksi sendi
Bidai
Pengalihan beban tubuh
Perubahan aktifitas

 Pembedahan
Sinovektomi
Artroplasti
 Pengobatan Artritis Reumatoid
Lanjutan ………...

 Piramida terapeutik

‘Trend ‘

 Step down bridge

 Pengobatan Artritis Reumatoid
Lanjutan ………...
Pengobatan agresif AR pada tahap dini
Kriteria remisi

Lima dari kriteria di bawah ini harus

terpenuhi minimal selama 2 bulan
berurutan

 Kaku pagi hari < 15 menit

 Tidak ada kelelahan
 Tidak ada nyeri sendi
 Tidak ada nyeri sendi pada pergerakan
 Tidak dijumpai pembengkakan jaringan
lunak sekitar sendi atau pada tendon sheats
 LED (Westergren) < 30 mm/jam (wanita)
< 20 mm/jam (pria)
 Pengobatan Farmakologik
OAINS

Mekanisme kerja

 Menghambat jalur COX

 Stabilisasi membran lisosomal
 Menghambatan pembebasan dan aktifitas
mediator inflamasi
 Menghambat mingrasi sel ke tempat peradangan
 Menghambat proliferasi seluler
 Menghambat radikal oksigen
 Menekan rasa nyeri
 Tabel 1. OAINS dan selektifitas penghambatan
Jalur COX

Terutama menghambat COX-1 Flurbiprofen Naproxen

IC50(1)/IC50(2)<1 Ketoprofen Piroxicam
Ibuprofen Tenoxicam
Ketorolac

Terutama menghambat COX-2 Diclofenac Meloxicam

IC50(1)/IC50(2) 1 - <10 Indomethacin
Nabumeton

Selective COX-2 Nimesulide NS-398

IC50(1)/IC50(2) >10 CGP28238 SC-58125
Dup-687
Efek samping OAINS

 Gastrointestinal Ulkus, perdarahan, perforasi,

stomatitis
 Ginjal Peningkatan kreatinin serum,
gagal ginjal, nefritis interstisial,
nekrosis papiler
 Neurologik Sakit kepala, rasa sempoyongan
 Paru Asma
 Dermatologi Eritema multiforme atau
variannya, erupsi bulosa, urtikaria
 Hematologi Anemia aplastik, anemia hemolitik
 Hati Hepatitis
 Sistemik Reaksi anafilatoid
DMARDs

 Mula kerja DMARDs lambat ( 4 minggu - 3

bulan).
 Mekanisme kerja beragam.
 Insidens toksisitas mungkin serupa dengan
OAINS.
 Biasanya setelah 3 - 4 tahun pemakaian
obat tertentu akan timbul efek samping /
efektifitas berkurang.
 Pada umumnya digunakan kombinasi.
 DMARDs
Lama Penggunaan DMARDs pada AR

Methotrexate
Azathioprine
Antimalaria
Penicillamine
Gold IM
Auranofin
Sulfasalazine

0 2 4 6
Median survival time (tahun)
Mekanisme kerja

d-Penicillamine

 Mekanisme kerja pasti belum diketahui

 Modulator sistim imun melalui reaksi pertukaran
gugus sulfidril pada berbagai sel.
 Efek pada beberapa sel seperti limfosit T, NK cell
dan monosit melalui oksidasi atau reduksi
reseptor permukaan sel terhadap gugus sulfidril.
 Mekanisme kerja
Antimalaria

 Menghambat kemampuan makrofag untuk

mempresentasikan antigen ke sel T.
 Menghambat pelepasan interleukin dari monosit /
makrofag.
 Glikosilasi protein, digesti membran lipid, turnover
reseptor permukaan sel, akibat alkalinisai lisosom
yang mempengaruhi pelepasan protease atau
fungsinya.
Mekanisme kerja

Sulfasalazine

 Mekanisme pasti belum diketahui

 Mekanisme kerja potensial adalah melalui
penghambatan sintesis leukotrien B4 pada
PMN dan Thromboxane A2 pada trombosit.
 Pengurangan jumlah limfosit yang
teraktifasi dalam sirkulasi setelah 12
minggu pengobatan.
Mekanisme kerja

Azathioprine

 Mekanisme kerja pasti belum jelas (efek

sitotoksik dan imunosupresan)
 Mengurangi jumlah limfosit B dan T
(terutama sel T supresor atau CD8) yang
beredar dalam sirkulasi, sintesis IgM dan IgG
serta sekresi interleukin terutama IL-2
 Mekanisme kerja

Cyclosporin-A

 Menghambat transkripsi DNA

 Menghambat interaksi sel T terhadap
makrofag yang secara normal akan
menyebabkan terjadinya produksi IL-2
Mekanisme kerja

Cyclosporin-A

 Menghambat limfosit T (yang memiliki

kemampuan memproduksi IL2) untuk
memproduksi reseptor IL-1
 Menekan sintesis dan pelepasan IL-2 oleh
sel T-helper dan membuat sel T tidak
responsif terhadap IL-2
Terima Kasih