Contoh Kasus 7 Langkah Varney

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Hari/Tanggal : Kamis, 23 November 2011 Pukul : 08.00 WIB
I. PENGKAJIAN DATA
A. IDENTITAS
Nama ibu : Ny. Yayah Rohayah Umur : 27 thn
Suku/Bangsa : Indonesia Agama : Islam Pendidikan : SMA Pekerjaan : Karyawati
Alamat : Jl. Raya PLP No. 23 RT 01/02
Nama suami : Tn. Udin Umur : 30 thn Suku/Bangsa : Indonesia Agama : Islam Pendidikan
: SMA Pekarjaan : PNS
Alamat : Jl. Raya PLP No. 23 RT 01
B. ANAMNESA
Pada tanggal : 23 Novembeer 2011 Pukul : 08.00 WIB
1. Kunjungan ke : VI
2. - Alasan kunjungan : Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya
- Keluhan utama : kaki kadang terasa keram
3. Riwayat Psikososial
a. Kehamilan ini : ( V ) Direncanakan ( ) Tidak di rencanakan ( V ) Diterima
( ) Tidak di terima
b. Perasaan ttg kehamilan ini : Senang
c. Emosi saat pengkajian : Stabil
d. Jenis kelamin : Laki-laki atau perempuan sama saja
e. Status perkawinan : Perkawinan ke I, Usia menikah 22 thn dgn suami 24 thn, Lama
(2)
perkawinan syah.
f. Perilaku kesehatan : Baik, ibu tidak merokok, tidak minum alcohol dan tidak
mengkonsumsi obat obatan
g. Pengambilan keputusan dlm keluarga : ( V ) Suami
( ) Keluarga 4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat haid
Menarche : 15 thn Teratur/tidak: Teratur Siklus : 25 hari Lamanya : 5-6 hari Banyaknya :
60 cc Sifat darah : Khas
b. Riwayat kehamilan
HPHT : 16 - 11 – 2010 TP : 23 – 8 – 2011 Keluhan :
Trimester I : ANC 1 kali, di Puskesmas, Keluhan sering BAK dan mual
Trimester II : ANC 2 kali, di puskesmas, Keluhan tidak ada
Trimester III : ANC 2 kali, di Puskesmas, Kaki
kadang bengkak dan sering pusingPergerakan anak pertama kali dirasakan hamil 16
minggu
Pergerakan dalam 24 jam ( ) <10 kali ( V ) 10 s.d 20 kali ( ) > 20 kali
Bila lebih dari 20 kali dalam 24 jam, dg frekuensi ( ) < 15 detik
( ) > 15 detik
Bila ada keluhan yang dirasakan : Tidak ada 5 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas
yang lalu Sekarang
6. Riwayat KB : Jenis kontrasepsi : Tidak menggunakan alat kontrasepsi Kapan :
Lama penggunaan : Keluhan : Alasan dilepas : -
7. Riwayat kesehatan
a. Penyakit kronik yang pernah diderita atau keturunan : tidak ada b. Keturunan kembar :
ada
8. Riwayat kebiasaan a. Pola nutrisi
Makan 3 x/hr, dg porsi lebih banyak, menu bervariasi minum 7-8 gelas/hari
b. Pola eliminasi
BAB 1 x/hr, warna kuning kecoklatan, konsitensi lembek BAK 4-5 x/hr, warna jernih
kekuningan, nyeri saat BAK tidak ada c. Pola tidur dan istirahat
(3)
d. Personal hygiene
Mandi 2 x/hr, keramas 1 x 2 hari, gosok gigi 2 x/hr Ganti pakaian dalam 2 x/hr atau bila
terasa lembab
e. Pola latihan dan aktifitas sehari-hari
Ibu mengatakan sudah 2 kali mengikuti kelas ibu hamil dan masih melakukan aktifitas
seperti biasa
f. Pola seksual 1 kali seminggu
g. Imunisasi TT : ( ) Belum ( V ) sudah 2x Tgl: I 14/3/2011 II 14/4/2011
C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Tanda vital
TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,7 ®C 2. Lingkar
Lengan atas : 24 cm 3. Tinggi badan : 154 cm 4. BB sebelum hamil : 43 kg 5. BB sekarang
: 59 kg 6. Kepala dan rambut
Warna rambut : Hitam Distribusi : Merata Kekuatan : Tidak rontok Kebersihan : Tidak
berketombe Keadaan kulit kepala : Sehat
7. Muka
Oedema : Tidak ada Pucat : Tidak pucat Closma gravidarum : Ada
8. Mata
Conjungtiva : Merah muda Skelera : Putih
Penglihatan : Baik
9. Mulut
Gigi : Bersih
Gusi : Tidak mudah berdarah Mukosa bibir : Lembab
10. Telinga
Pengeluaran : Tidak ada Pendengaran : Baik 11. Hidung
Pengeluaran : Tidak ada Penciuman : Baik
12. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : Tidak ada Pembesaran kelejar limfe : Tidak ada Pembesaran
vena jugularis : Tidak ada
(4)
Simetris : Ya Pergerakan dada : Teratur 14. Mammae
Simetris : Ya Benjolan : Tidak ada Hiperpigmentasi areola: Ada Bentuk payudara : Bulat
Putting susu : Menonjol Pengeluaran : Ada colostrums 15. Abdomen
Pembesaran : Sesuai usia kehamilan Warna : Sesuai warna kulit ibu Bekas luka : Tidak
ada

Linea : Nigra Sriae : Livida Palpasi

TFU : 3 jari bawh prosesus xipoideus (MD= 29) Leopod I : Mengukur pundus uteri
Leopold II : Punggung kiri Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul TBBJ : 2790 gram
DJJ : + 143 x/menit 16. Genetalia
a. Vagina
Oedema : Tidak ada Varises : Tidak ada
Pembesaran kelenjar : Tidak ada Pengeluaran cairan : Tidak ada Bekas episiotomy : Tidak
ada Kemerahan : Tidak ada Nyeri : Tidak ada Chadwick : Tidak ada b. Anus
Hemoroid : Tidak ada 17. Ekstremitas
a. Tangan
Kuku : Bersih Oedema : Tidak ada b. Kaki
Varises : Tidak ada Oedema : Tidak ada Reflek patella : kanan/kiri +/+ 18. Punggung
Lordosis : Ya Kiposis : Tidak Skoliosis : Tidak Ketuk costovertebra : Tidak
(5)
Tanggal : 14/7/2011
Darah : HB : 11 grm% Golongan darah : O
Rhesus : +
Urine : Protein : Reduksi : DLL :
-II. INTERPRETASI DATA
Diagnosa : G1P0A0, usia kehamilan 34 minggu Janin tunggal, hidup, intra uteri
Data Subjek : - Ibu mengatakan ini kehamilan anak pertama dan Tidak pernah
keguguran - Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit kronik dan menular
beserta keluarga - Ibu mengatakan kadang-kadang kaki terasa keram
- HPHT : 16-11-2010
Data Objektif : - Keadaan umum ibu dan janin baik - TTV :
TD : 120/70 mmH Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,7 o C - Palpasi
TFU : 3 jari diatas prosesus xipuedeus (MD = 29cm) Leopold 1 : menentukan letak
bokong
Leopold II : Punggung kiri Leopold II : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul - TBBJ : 2790 gram
- DJJ : + 143 x/menit - TP : 23-8-2011 Masalah : Kaki kadang terasa keram
Kebutuhan : Informasi tentang kehamilan saat ini
III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA Tidak dilakukan
V. INTERVENSI
1. Lakukan komunikasi interpersonal 2. Baritahu hasil pemeriksaan
3. Ingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dan cairan 4. Ingatkan ibu
tentang pola istirahat
5. Ingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene 6. Jelaskan cara mengatasi
ketidaknyamanan ibu 7. Beritahu tanda-tanda persalinan
8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan
(6)
10. Beri ibu resep
11. Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang
VI. IMPLEMENTASI
1.Melakukan komunikasi interpersonal dengan ibu, agar tercipta suasana yang nyaman
serta untuk membina hubungan baik dan saling percaya antara ibu dan bidan.
2. Memberitahukan hasil pemeriksaan bahwaa keadaan ibu dan janin baik. TTV :
TD : 120/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Pernafasan : 20 x/menit Suhu : 36,70  C Palpasi
TFU : 3 jari bawah prosesus xipoideus (MD = 29 cm) Leopold I : Menentukan letak
bokong
Leopold II : Punggung kiri Leopold III : Presentasi kepala
Leopold IV : Sudah masuk pintu atas panggul TBBJ : 2790 gram
DJJ : + 143 x/menit TP : 23-8-2011
3. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan kebutuhan nutrisi dengan makan makanan
yang sehat dan bergizi secara teratur seperti nasi, lauk pauk, sayur-sayuran, dan buah-
buahan, serta minum air putih 8-9 gelas sehari, bila perlu susu 1 gelas sehari, tidak ada
pantangan makanan apapun bagi ibu.
4. Mengingatkan ibu untuk memperhatikan pola istirahat dengan beristirahat ketika
merasa lelah, tidak bekerja terlalu berat, tidur siang 1-2 jam sehari dan tidur malam 7-8
jam sehari.
5. Mengingatkan ibu untuk selalu menjaga personal hygiene, yaitu mandi 2 kali sehari,
keramas 1 kali 2 hari, gosok gigi 2-3 kali sehari, dan mengganti celana dalam minimal 2
kali sehari atau setelah BAK dan BAB.
6. Menjelaskan ketidaknyamanan ibu yaitu kaki Ibu kadang keram yang diakibatkan
peredaran darah pada kaki kurang lancar, cara mengatasinya hindari lama berdiri, bila
ibu duduk hindari menekuk kaki dan tidur miring ke kiri untuk mencegah tertekannya
vena cava inferior.
7. Memberitahukan ibu tanda-tanda persalinan, yaitu
 Keluarnya lendir bercampur darah  Perut terasa mules sampai ke pinggang  Adanya
dorongan untuk mengedan
8. Beritahu tanda bahaya dalam kehamilan, yaitu
 Pecah ketuban sebelum waktunya  Terjadi perdarahan
 Demam yang tinggi  Gerakan janin berkurang  Anemia
 Nyeri kepala hebat
9. Beritahu tentang Program Perencanaan Persalinan dan Penanganan Komplikasi (P4K),
yaitu
 Merencanakan tempat bersalin  Tenaga penolong
(7)
 Penyediaan alat transportasi  Pendonor
 Menjaga rumah
 Keperluan ibu dan bayi 10. memberikan ibu resep
 Kalk 2x1 X  B12 3x1 X  Fe 1x1 XXX
11. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang 2 minggu lagi.
VII. EVALUASI
1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu mengerti dan bersedia mengikuti penjelasan bidan 3. Ibu sudah menerima resep