SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NIK :
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan. :
No HP :

Menyatakan bahwa saya benar-benar bisa/dapat membaca, menulis, dan berhitung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

……………,…….………...
Yang membuat pernyataan

…………………………….