SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………...
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………...
Tempat Tanggal : ……………………………………………………………...
Agama : ……………………………………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan yang sebenarnya, bahwa saya benar-benar tergolong pada
masyarakat miskin dan tidak mampu sehingga tidak mampu membayarkan biaya untuk
berobat dan memohon dimasukan ke dalam peserta cadangan program Jaminan Kesehatan
Daerah (Jamkesmasda ) Kabupaten Tanjung Jabung Barat .

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh
Tanggung Jawab terutama kepada Tuhan Yang Maha Esa .

Yang Membuat Pernyataan

…..……………….
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Jenis Kelamin :
Alamat :
No. Handphone :

Menerangkan bahwa nama yang tersebut dibawah ini :

No NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL NIK Jenis

LAHIR Kelamain

Benar belum pernah memiliki kartu jaminan kesehatan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya dan saya bertanggung jawab atas kebenaran isi surat pernyataan ini. .

Yang Membuat Pernyataan

…..……………….
 SURAT REKOMENDASI RUKUN TETANGGA (RT)

Yang bertanda tangan di bawah ini ketua Tukun Tetangga (RT).......

Desa/Kelurahan.......................................... Kecamatan...................................... Kabupaten
Tanjung Jabung Barat.

Ketua Rukun Tetangga :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Handphone :
Dengan ini merekomendasi bahwa :
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Nama tersebut diatas adalah benar penduduk/warga yang berdomisili di RT.......

Desa/Kelurahan...............................Kecamatan ...............................Kabupaten Tanjung
Jabung Barat yang memenuhihi syarat sebagai masyarakat miskin.

Demikian surat rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan siap bertanggung
jawab mengganti kerugian Negara apabila rekomendasi ini diberikan kepada yang tidak
tepat/tidak berhak menerimanya.

Dikeluarkan di...................................
Tanggal..............................................

Ketua RT

…..……………….