MENENTUKAN PERAN INDIVIDU PEGAWAI MELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL

Langkah I : Tulislah setiap IKI JPT pada baris paling atas tabel
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua tim kerja dan/atau JF yang berada langsung dibawah JPT dan bukan ketua tim kerja
Langkah III : JPT Pratama melakukan dialog kinerja bersama ketua tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil Ketua Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratama yang mengintervensi setiap Indikator Kinerja pada JPT
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan ketua tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung IKI pada JPT?
Catatan: Peran - hasil ketua tim akan otomatis menjadi rencana kinerja ketua tim dalam format skp

I. Pembagian Peran dari JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT
NOMOR SASARAN 1 2 3 4 5 6 7
STRATEGIS JPT

NAMA PEGAWAI JABATAN Terwujudnya perencanaan pengadaan kepegawaian yang Terwujudnya manajemen karier ASN sesuai dengan prinsip Meningkatnya kinerja pegawai ASN Terwujudnya pegawai ASN yang memiliki kompetensi Terwujudnya pelayanan administrasi kepegawaian Terwujudnya pelayanan administrasi kepegawaian Terwujudnya pelayanan administrasi kepegawaian
berkesinambungan sistem merit yang prima yang prima yang prima

Kepala BKPSDM Persentase pegawai ASN yang telah mengikuti

Persentase kesesuaian e-Formasi dengan Anjab dan ABK Persentase ASN yang memliki jabatan sesuai syarat jabatan Persentase ASN yang memiliki nilai SKP minimal Baik pendidikan Indeks kepuasan masyarakat (ASN) Persentase pelaksanaan layanan administrasi umum Persentase kualitas pelaksanaan anggaran
dan pelatihan (pengembangan kompetensi) dan kepegawaian internal

Kepala Bidang P2IA Terpenuhinya formasi yang ditetpakan Menpan RB sesuai x x x x x

dengan Anjab dan ABK yang diusulkan

Tersusunnya data kepegawaian yang akurat

Terlaksannya proses pensiun pegawai sesuai dengan waktu

yang ditetapkan

Terlaksannya proses fasilitasi profesi ASN yang direkrut

sesuai dengan perencanaan pengadaan ASN

Kepala Bidang MP x Terwujudnya rencana pengembangan karier ASN sesuai x x x x

dengan syarat jabatan

Terlaksananya proses mutasi ASN sesuai Anjab dan ABK

Terlaksannya penataan kepangkatan sesuai dengan ketentuan

yang berlaku

Kepala Bidang PKAP x x Terwujudnya pembinaan disiplin PNS sesuai dengan x x x

ketentuan yang berlaku

Tersedianya penilaian prestasi kerja PNS sesuai jadwal

Terselenggaranya pemberian penghargaan kepada PNS

sesuai dengan aturan

Kepala Bidang PA x x Tersusunya perencanaan peningkatan kompetensi ASN x x

sesuai dengan merit sistem

Meningkatnya jumlah ASN yang mengikuti pengembangan

kompetensi

Sekertaris x x x x Terlaksananya pengukuran kepuasan ASN secara tepat Terselengaranya layanan administrasi umum dan
waktu kepegawaian

(diisi dengan nama JF Nama JF x Terlaksannya pengelolaan keuangan sesuai dengan

dibawah JPT) ketentuan

Terlaksannaya perencanaan, pelaporan, dan evaluasi

kegiatan

(dst) … … … … … … …

Keterangan:
Test … : diisi dengan Intermediate outcome/Produk/Layanan yang harus dihasilkan berdasarkan strategi dalam dialog kinerja (Direct/Non-direct) dalam rangka mencapai IKI
N/A : Dalam hal Ketua tim tidak memiliki intermediate outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi IKI

I. Pembagian Peran dari JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama (lanjutan)
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT
NOMOR SASARAN 8 9 10 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
STRATEGIS JPT
Terwujudnya pelayanan administrasi kepegawaian yang Terlaksananya rencana aksi/inisiatif strategis yang Terlaksananya direktif pimpinan yang sesuai dengan
NAMA PEGAWAI JABATAN prima berkontribusi langsung terhadap pencapaian indikator sasaran kinerja organisasi, perjanjian kinerja, tugas Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
perjanjian kinerja pokok jabatan

Kepala Kantor Persentase pelaksanaan layanan perencanaan, pelaporan, Persentase penyelesaian rencana aksi/inisiatif strategis yang Persentase penyelesaian penugasan/direktif pimpinan
berkontribusi langsung terhadap pencapaian indikator Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
dan evaluasi perjanjian kinerja sesuai target waktu yang ditetapkan

Kepala Bidang PDSK

(diisi dengan nama Ketua Kepala Bidang Mutasi dan

Tim Kerja 2) Status Kepegawaian

(diisi dengan nama Ketua Kepala Bidang

Tim Kerja 3) Pengangkatan dan Pensiun

(diisi dengan nama Ketua Kepala Bidang Informasi

Tim Kerja 4) Kepegawaian

(diisi dengan nama Ketua Kepala Bagian Tata Usaha

Tim Kerja 5)

(diisi dengan nama JF Nama JF

dibawah JPT)

(dst) … … … … … … … …
MENENTUKAN PERAN INDIVIDU PEGAWAI MELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL

Langkah I : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua tim kerja dan/atau JF yang berada langsung dibawah JPT dan bukan ketua tim kerja
Langkah II : Tulislah setiap Nomor SKP JPT yang Ketua Tim Intervensi pada baris paling atas tabel
Langkah III : JPT Pratama melakukan dialog kinerja bersama ketua tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil Ketua Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratama yang mengintervensi setiap Indikator Kinerja pada JPT
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan ketua tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung IKI pada JPT?
Catatan: Peran - hasil ketua tim akan otomatis menjadi rencana kinerja ketua tim dalam format skp

I. Pembagian Peran dari JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT
NOMOR SASARAN STRATEGIS JPT 1 2 3 5 8 9 3.7
NOMOR RK KETUA TIM 1 2 3 4 5 6

NAMA PEGAWAI JABATAN Terwujudnya perencanaan pengadaan kepegawaian yang Terwujudnya manajemen karier ASN sesuai dengan prinsip Meningkatnya kinerja pegawai ASN Terwujudnya pelayanan administrasi kepegawaian Terwujudnya pelayanan administrasi kepegawaian Terlaksananya rencana aksi/inisiatif strategis yang
berkontribusi langsung terhadap pencapaian #N/A
berkesinambungan sistem merit yang prima yang prima indikator perjanjian kinerja

Persentase pelaksanaan layanan perencanaan, Persentase penyelesaian rencana aksi/inisiatif

Kepala Kantor Persentase kesesuaian e-Formasi dengan Anjab dan ABK Persentase ASN yang memliki jabatan sesuai syarat jabatan Persentase ASN yang memiliki nilai SKP minimal Baik Indeks kepuasan masyarakat (ASN) pelaporan, dan evaluasi strategis yang berkontribusi langsung terhadap #N/A
pencapaian indikator perjanjian kinerja
Kepala Bidang PDSK ga ada Err:502 Err:502 Err:502 0 0 Err:502

Keterangan:
Test … : diisi dengan Intermediate outcome/Produk/Layanan yang harus dihasilkan berdasarkan strategi dalam dialog kinerja (Direct/Non-direct) dalam rangka mencapai IKI
N/A : Dalam hal Ketua tim tidak memiliki intermediate outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi IKI

II. Dari Rencana Kinerja Ketua Tim ke Anggota Tim Kerja

Langkah I : Berdasarkan pembagian peran - hasil ketua tim otomatis akan pindah ke baris paling atas tabel
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua anggota tim kerja
Langkah III : Ketua tim melakukan dialog kinerja bersama anggota tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil anggota tim yang mengintervensi rencana kinerja Ketua Tim
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?
Catatan: Peran - hasil anggota tim akan otomatis menjadi rencana kinerja anggota tim dalam format skp
CONTOH MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI TIM KERJA KE ANGGOTA TIM
Dalam contoh Ini terdapat Tim Kerja berjumlah 2
TIM KERJA I
NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN

NOMOR SASARAN STRATEGIS JPT 1 2 3 5 8 9 3.7

NOMOR RK KETUA TIM 1 2 3 4 5 6

NAMA PEGAWAI JABATAN Terwujudnya perencanaan pengadaan kepegawaian yang berkesinambungan Terwujudnya pelayanan administrasi kepegawaian #N/A
yang prima

0 Kepala Kantor Persentase kesesuaian e-Formasi dengan Anjab dan ABK #N/A

0 Kepala Bidang P2IA

Terpenuhinya formasi yang ditetpakan Menpan RB sesuai Tersusunnya data kepegawaian yang akurat Terlaksannya proses pensiun pegawai sesuai dengan Terlaksannya proses fasilitasi profesi ASN yang direkrut 0 0 Err:502
dengan Anjab dan ABK yang diusulkan waktu yang ditetapkan sesuai dengan perencanaan pengadaan ASN

Kepala Seksi …. ….

Kepala Seksi

Tersedianya laporan administrasi bimtek penggajian,

tunjangan dan Fasilitas

Subkoordinator Subkoordinator
Fasilitasi Pengembangan Fasilitasi Pengembangan

B (diisi dengan nama (diisi dengan jabatan 1.1.a.3 2.1.a.3 2.2.a.3 N/A
anggota tim kerja 2) anggota tim kerja 1)
C (diisi dengan nama (diisi dengan jabatan 1.1.a.4 2.1.a.4 2.2.a.4 N/A … … …
anggota tim kerja 2) anggota tim kerja 1)

Subkoordinator Analis Kepeg. Muda 1.1.a.2 2.1.a.2 2.2.a.2 N/A - - -

Supervisi

B (diisi dengan nama (diisi dengan jabatan 1.1.a.3 2.1.a.3 2.2.a.3 N/A
anggota tim kerja 1) anggota tim kerja 1)
C (diisi dengan nama (diisi dengan jabatan 1.1.a.4 2.1.a.4 2.2.a.4 N/A … … …
anggota tim kerja 1) anggota tim kerja 1)

1.1.a.5 2.1.a.5 2.2.a.5 N/A … … …

TIM KERJA II
NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
D (diisi dengan nama (diisi dengan jabatan 1.1.b.1 2.1.b.1 2.2.b.1 3.1.b.1 N/A N/A N/A
anggota tim kerja 2) anggota tim kerja 2)
1.1.b.2 2.1.b.2 2.2.b.2 3.1.b.2 N/A N/A N/A
E (diisi dengan nama (diisi dengan jabatan 1.1.b.3 2.1.b.3 2.2.b.3 N/A N/A N/A N/A
anggota tim kerja 2) anggota tim kerja 2)
1.1.b.4 2.1.b.4 2.2.b.4 N/A N/A N/A N/A

Keterangan:
Test … : Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?
N/A : Dalam hal anggota tim tidak memiliki intermediate outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi rencana kinerja ketua tim
MENENTUKAN PERAN INDIVIDU PEGAWAI MELALUI DIALOG KINERJA PEMBAGIAN PERAN-HASIL

Langkah I : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua tim kerja dan/atau JF yang berada langsung dibawah JPT dan bukan ketua tim kerja
Langkah II : Tulislah setiap Nomor SKP JPT yang Ketua Tim Intervensi pada baris paling atas tabel
Langkah III : JPT Pratama melakukan dialog kinerja bersama ketua tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil Ketua Tim Kerja/JF dibawah JPT Pratama yang mengintervensi setiap Indikator Kinerja pada JPT
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan ketua tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung IKI pada JPT?
Catatan: Peran - hasil ketua tim akan otomatis menjadi rencana kinerja ketua tim dalam format skp

I. Pembagian Peran dari JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT
NOMOR RK KETUA TIM 1 1 2 1 1 1 1
NOMOR RK PENGAWAS/SUBKOORDINATOR 1 2 3 4 5 6

NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK / LAYANAN

0 ga ada ga ada Err:502 ga ada ga ada ga ada ga ada

Subkoordinator 0 0 0 Err:502
Fasilitasi Kinerja

Analis Kepegawaian Tersusunnya Bahan Bimtek Penyusunan Penialain Kinerja Tersusunnya Bahan Bimtek Penggajian, Tunjangan dan N/A N/A N/A N/A
Penyelia sesuai NSPK Fasilitas sesuai NSPK Progres capaian IP ASN yang siap dievaluasi dan
dilaporkan secara berkala

Tersedianya Laporan pelaksanaan Bimtek Penyusunan

Penialain Kinerja sesuai NSPK

Data pretest dan post test yang lengkap dan valid

Analis Kinerja Tersedianya Laporan pelaksanaan Bimtek Tersedianya Laporan pelaksanaan Bimtek Data Tarikan IP ASN Instansi secara berkala siap direkap N/A N/A

Tersedianya jadwal pelaksanaan Bimtek yang lengkap

Tersedianya Instrumen pretest dan post test yang lengkap

dan valid

Keterangan:
Test … : diisi dengan Intermediate outcome/Produk/Layanan yang harus dihasilkan berdasarkan strategi dalam dialog kinerja (Direct/Non-direct) dalam rangka mencapai IKI
N/A : Dalam hal Ketua tim tidak memiliki intermediate outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi IKI

II. Dari Rencana Kinerja Ketua Tim ke Anggota Tim Kerja

Langkah I : Berdasarkan pembagian peran - hasil ketua tim otomatis akan pindah ke baris paling atas tabel
Langkah II : Tulislah setiap nama dan jabatan ketua anggota tim kerja
Langkah III : Ketua tim melakukan dialog kinerja bersama anggota tim guna menentukan strategi/ pembagian peran-hasil anggota tim yang mengintervensi rencana kinerja Ketua Tim
dialog kinerja dapat berupa :
Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?
Catatan: Peran - hasil anggota tim akan otomatis menjadi rencana kinerja anggota tim dalam format skp
CONTOH MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI TIM KERJA KE ANGGOTA TIM
Dalam contoh Ini terdapat Tim Kerja berjumlah 2
TIM KERJA I
NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN

NOMOR SASARAN STRATEGIS JPT 1 1 2 1 1 1 1

NOMOR RK KETUA TIM 1 2 3 4 5 6

NAMA PEGAWAI JABATAN ga ada INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK / LAYANAN 0 0 0 0 0

0 0 #REF! ga ada Err:502 ga ada ga ada ga ada ga ada

0 Subkoordinator
Fasilitasi Kinerja 0 0 0 0 0 0 Err:502
Dina Febrianti Subkoordinator Terlaksananya pembinaan Penyusunan Penilaian Kinerja Terlaksananya monitoring pengukuran IP ASN yang sesuai N/A N/A N/A …. ….
Fasilitasi Kinerja Sesuai NSPK regulasi

Terlaksananya pembinaan penggajian, tunjaTerlaksananya

pembinaan penggajian, tunjangan dan Fasilitas Sesuai NSPKngan
dan Fasilitas Sesuai NSPK

Herlan Analis Kinerja Tersedianya laporan administrasi bimtek Penyusunan Penilaian Tersedianya rekapitulasi IP ASN Instansi Wilayah Kerja
Kinerja

Tersedianya laporan administrasi bimtek penggajian,

tunjangan dan Fasilitas

Subkoordinator Subkoordinator
Fasilitasi Pengembangan Fasilitasi Pengembangan

B (diisi dengan nama (diisi dengan jabatan 1.1.a.3 2.1.a.3 2.2.a.3 N/A
anggota tim kerja 2) anggota tim kerja 1)
C (diisi dengan nama (diisi dengan jabatan 1.1.a.4 2.1.a.4 2.2.a.4 N/A … … …
anggota tim kerja 2) anggota tim kerja 1)

Subkoordinator Analis Kepeg. Muda 1.1.a.2 2.1.a.2 2.2.a.2 N/A - - -

Supervisi

B (diisi dengan nama (diisi dengan jabatan 1.1.a.3 2.1.a.3 2.2.a.3 N/A
anggota tim kerja 1) anggota tim kerja 1)
C (diisi dengan nama (diisi dengan jabatan 1.1.a.4 2.1.a.4 2.2.a.4 N/A … … …
anggota tim kerja 1) anggota tim kerja 1)

1.1.a.5 2.1.a.5 2.2.a.5 N/A … … …

TIM KERJA II
NAMA PEGAWAI JABATAN INTERMEDIATE OUTCOME/ PRODUK/LAYANAN
#REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
D (diisi dengan nama (diisi dengan jabatan 1.1.b.1 2.1.b.1 2.2.b.1 3.1.b.1 N/A N/A N/A
anggota tim kerja 2) anggota tim kerja 2)
1.1.b.2 2.1.b.2 2.2.b.2 3.1.b.2 N/A N/A N/A
E (diisi dengan nama (diisi dengan jabatan 1.1.b.3 2.1.b.3 2.2.b.3 N/A N/A N/A N/A
anggota tim kerja 2) anggota tim kerja 2)
1.1.b.4 2.1.b.4 2.2.b.4 N/A N/A N/A N/A

Keterangan:
Test … : Apa yang harus dilakukan dan dihasilkan anggota tim (dalam bentuk intermediate outcome/produk/layanan untuk mendukung rencana kinerja ketua tim?
N/A : Dalam hal anggota tim tidak memiliki intermediate outcome/produk/layanan yang harus dihasilkan untuk mengintervensi rencana kinerja ketua tim
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN : …. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA Nama Pegawai yang Dinilai 1 NAMA Nama Pejabat Penilai Kinerja
2 NIP NIP Pegawai yang Dinilai 2 NIP NIP Pejabat Penilai Kinerja
3 PANGKAT / GOL. RUANG Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai 3 PANGKAT / GOL. RUANG Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
4 JABATAN Jabatan Pegawai yang Dinilai 4 JABATAN Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
5 UNIT KERJA Unit Kerja Pegawai yang Dinilai 5 UNIT KERJA Unit Kerja Pejabat Penilai Kinerja
HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA ATASAN

NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. UTAMA
Kuantitas

1 Kualitas

Waktu

Kuantitas
2 Kualitas
Waktu
Kuantitas
3 Kualitas
Waktu
Kuantitas
4 Kualitas
Waktu
Kuantitas
5 Kualitas
Waktu
Kuantitas
6 Kualitas
Waktu
Kuantitas
7 Kualitas
Waktu
Kuantitas
8 Kualitas
Waktu
Kuantitas
9 Kualitas
Waktu
Kuantitas
10 Kualitas
Waktu
Kuantitas
11 Kualitas
Waktu
Kuantitas
12 Kualitas
Waktu
B. TAMBAHAN
Kuantitas
13 Kualitas
Waktu
Kuantitas
14 Kualitas
Waktu
Kuantitas
15 Kualitas
Waktu
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan :
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan :
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

(Tempat, Tanggal Bulan Tahun)

PNS yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Nama Pegawai yang Dinilai) (Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pegawai yang Dinilai) (NIP Pejabat Penilai Kinerja)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN : …. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA

1 NAMA Nama Pegawai yang Dinilai 1 NAMA Nama Pejabat Penilai Kinerja
2 NIP NIP Pegawai yang Dinilai 2 NIP NIP Pejabat Penilai Kinerja
3 PANGKAT / GOL. RUANG Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai 3 PANGKAT / GOL. RUANG Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
4 JABATAN Jabatan Pegawai yang Dinilai 4 JABATAN Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
5 UNIT KERJA Unit Kerja Pegawai yang Dinilai 5 UNIT KERJA Unit Kerja Pejabat Penilai Kinerja
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/Tim Kerja yang memberikan penugasan)

Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu dan Target

B. TAMBAHAN
8 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/Tim Kerja yang memberikan penugasan)

Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu dan Target

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, Ekspektasi Khusus Pimpinan :
disiplin, dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara
bertanggung jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang Ekspektasi Khusus Pimpinan :
selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan
yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
6
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan
bersama

(Tempat, Tanggal Bulan Tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Nama Pegawai yang Dinilai) (Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pegawai yang Dinilai) (NIP Pejabat Penilai Kinerja)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN : …. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN 2022

SUMBER DAYA
1 Membutuhkan...
2 Membutuhkan...
3 Membutuhkan...
4 Membutuhkan...
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Progres hasil kerja dilaporkan setiap...
KONSEKUENSI
1 Jika memenuhi ekspektasi maka...
2 Jika tidak memenuhi ekspektasi maka...

(Tempat, Tanggal Bulan Tahun)

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Nama Pegawai yang Dinilai) (Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pegawai yang Dinilai) (NIP Pejabat Penilai Kinerja)
N KINERJA PEGAWAI

PENILAIAN : …. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN 2022

anggal Bulan Tahun)

nilai Kinerja

abat Penilai Kinerja)

at Penilai Kinerja)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
DIISI JABATAN JABATAN ADMINISTRASI /JABTAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN KUANTITATIF
PERIODE : TRIWULAN I / II / III / IV-AKHIR

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN : …. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Nama Pegawai yang Dinilai 1 NAMA Nama Pejabat Penilai Kinerja
2 NIP NIP Pegawai yang Dinilai 2 NIP NIP Pejabat Penilai Kinerja
3 PANGKAT / GOL. RUANG Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai 3 PANGKAT / GOL. RUANG Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
4 JABATAN Jabatan Pegawai yang Dinilai 4 JABATAN Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
5 UNIT KERJA Unit Kerja Pegawai yang Dinilai 5 UNIT KERJA Unit Kerja Pejabat Penilai Kinerja
CAPAIN KINERJA ORGANISASI
ISTIMEWA/BAIK/BUTUH PERBAIKAN/KURANG/SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI :

HASIL KERJA

REALISASI
RENCANA HASIL KERJA ATASAN TARGET/SESUAI UMPA BALIK BERKELANJUTAN
NO RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU BERDASARKAN
LANGSUNG YANG DIINTERVENSI EKSPEKTASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

A. UTAMA
Kuantitas 0 -

1 0 0 Kualitas 0 -

Waktu 0 -

Kuantitas 0 -
2 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
Kuantitas 0 -
3 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
Kuantitas 0 -
4 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
 Kuantitas 0 -
5 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
Kuantitas 0 -
6 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
Kuantitas 0 -
7 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
Kuantitas 0 -
8 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
Kuantitas 0 -
9 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
Kuantitas 0 -
10 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
Kuantitas 0 -
11 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
Kuantitas 0 -
12 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -

B. TAMBAHAN
Kuantitas 0 -
13 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
Kuantitas 0 -
14 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
Kuantitas 0 -
15 0 0 Kualitas 0 -
Waktu 0 -
RATING HASIL KERJA
DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/DI BAWAH EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan :
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan :
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA

DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
SANGAT BAIK/BAIK/BUTUH PERBAIKAN/KURANG (MISCONDUCT)/SANGAT KURANG

(Tempat, Tanggal Bulan Tahun)

Pejabat Penilai Kinerja
(Nama Pejabat Penilai Kinerja)
(NIP Pejabat Penilai Kinerja)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
DIISI JABATAN JABATAN ADMINISTRASI /JABTAN FUNGSIONAL
PENDEKATAN KUALITATIF
PERIODE : TRIWULAN I / II / III / IV-AKHIR

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN : …. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Nama Pegawai yang Dinilai 1 NAMA Nama Pejabat Penilai Kinerja
2 NIP NIP Pegawai yang Dinilai 2 NIP NIP Pejabat Penilai Kinerja
3 PANGKAT / GOL. RUANG Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai 3 PANGKAT / GOL. RUANG Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
4 JABATAN Jabatan Pegawai yang Dinilai 4 JABATAN Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
5 UNIT KERJA Unit Kerja Pegawai yang Dinilai 5 UNIT KERJA Unit Kerja Pejabat Penilai Kinerja
CAPAIN KINERJA ORGANISASI
ISTIMEWA/BAIK/BUTUH PERBAIKAN/KURANG/SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI :

HASIL KERJA UMPA BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
A. UTAMA BUKTI DUKUNG

(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan
1
yang memberikan penugasan)

Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif

5
 6

B. TAMBAHAN

(Hasil yang diharapkan dengan prioritas rendah disertai dengan Jabatan Pimpinan
8 yang memberikan penugasan)

Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif

RATING HASIL KERJA

DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/DI BAWAH EKSPEKTASI
UMPA BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN
PERILAKU KERJA
BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggung jawab, cermat, disiplin, Ekspektasi Khusus Pimpinan :
dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggung
jawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu Ekspektasi Khusus Pimpinan :
berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
 5
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan :
Republik Indonesia Tahun 1945, setia pada NKRI serta pemerintahan yang
sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan :
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

RATING PERILAKU KERJA

DI ATAS EKSPEKTASI/SESUAI EKSPEKTASI/DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI
SANGAT BAIK/BAIK/BUTUH PERBAIKAN/KURANG (MISCONDUCT)/SANGAT KURANG

(Tempat, Tanggal Bulan Tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pejabat Penilai Kinerja)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PERIODE : TRIWULAN I / II / III / IV-AKHIR

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN :

…. JANUARI SD … DESEMBER TAHUN 2022
1 PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Nama Pegawai yang Dinilai
NIP : NIP Pegawai yang Dinilai
PANGKAT/GOL. RUANG : Pangkat/Gol Ruang Pegawai yang Dinilai
JABATAN : Jabatan Pegawai yang Dinilai
UNIT KERJA : Unit Kerja Pegawai yang Dinilai
2 PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Nama Pejabat Penilai Kinerja
NIP : NIP Pejabat Penilai Kinerja
PANGKAT/GOL. RUANG : Pangkat/Gol Ruang Pejabat Penilai Kinerja
JABATAN : Jabatan Pejabat Penilai Kinerja
UNIT KERJA : Unit Kerja Pejabat Penilai Kinerja
3 ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : Nama Atasan Pejabat Penilai Kinerja
NIP : NIP Atasan Pejabat Penilai Kinerja
PANGKAT/GOL. RUANG : Pangkat/Gol Ruang Atasan Pejabat Penilai Kinerja
JABATAN : Nama Jabatan Atasan Pejabat Penilai
UNIT KERJA : Unit Kerja Atasan Pejabat Penialai Kinerja
4 EVALUASI KINERJA
CAPAIN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5 CATATAN/REKOMENDASI

6 KEBERATAN

7 PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

10. (Tempat, Tanggal Bulan Tahun) 9. (Tempat, Tanggal Bulan Tahun)

Nama Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Nama Pegawai yang Dinilai) (Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pegawai yang Dinilai) (NIP Pejabat Penilai Kinerja)
11. (Tempat, Tanggal Bulan Tahun)
Atasan Pejabat Penilai Kinerja

(Nama Pejabat Penilai Kinerja)

(NIP Pejabat Penilai Kinerja)