ANGKATAN XVI
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR
FORMULIR PENDAFTARAN
Foto diri
3x4
Dengan ini menyatakan bahwa siap dan sanggup mengikuti kegiatan Diklat Terpadu Dasar
Ansor Banser Angkatan XVI Tahun 2022. Yang akan dilaksakan oleh Pimpinan Cabang Gerakan
Pemuda Ansor Kabupaten Ogan Komering Ulu Timur.
Bersedia mengikuti acara sampai selesai, tidak akan meninggalkan arena selama kegiatan
masih berlansung dan menaati semua peraturan/ketentuian Diklat. Apabila saya tidak memenuhi
ketentuan tersebut diatas, maka saya siap menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Demikian formulir ini saya tandatangani dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sadar
dan tanpa ada paksaan. Terima kasih.
............................., ...............................,20
Yang menyetujui,
Orang tua/ istri Calon Anggota
(..........................................) (.............................................)
5