ASUHAN KEPERAWATAN
DM (DIABETES MELITUS)
Pada Tn.S Usia 67
67 Tahun
Di Ruang Airlangga RSUD “Kanjuruhan” Kabupaten
Kabupaten Malang

DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

KELOMPOK IX (9)

Disusun Oleh:
YETI UTAMI
NIM. 2030032

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KEPANJEN

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS: PROGRAM PROFESI
STIKes KEPANJEN
2021
 

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan dengan DM (Diabetes Melitus) Pada Tn. S Usia 67 Tahun,

Di Ruang Airlangga, RSUD Kanjuruhan, Kabupaten Malang, yang Dilakukan
Oleh:

 Nama : YETI UTAMI

 NIM : 2030032

Prodi : PENDIDIKAN PROFESI NERS

Sebagai saah satu syarat dalam pemenuhan tugas praktik Program Pendidikan
Profesi
Profesi NERS
NERS Depart
Departeme
emen
n Matern
Maternita
itas,
s, yang
yang dilaks
dilaksana
anakan
kan pada
pada tangga
tanggall 22
februari - 05 maret 2021, yang telah disetujui dan disahkan pada:

Hari : Jumat

Tanggal : 05 Maret 2021

Malang, 05 Maret 2021

Mengetahui,

Pembimbing Institusi Pembimbing Klinik 

(.............................................) (.............................................)
 

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Namaa Mah
Nam Mahasi
asiswa
swa : Ye
Yetiti Uta
Utami
mi Tem
Tempat
pat Prakti
Praktikk : Rua
Ruang.
ng.Ai
Airla
rlangg
nggaa
NIM : 2030032 Tgl. Praktik : 22 februari - 05 maret 2021

A. Identitas Klien
Nama :Tn.S No. RM : 510051
Usia :65 tahun Tgl. MRS : 02-02-2021
Jenis kelamin :Perempuan Tgl.pengkajian:02-03-21
 Alamat :Pagak Penanggu
Penanggungjawab
ngjawab
Status pernikahan :Kawin Nama : Ny.S
 Alamat :Pagak Alamat : Pagak
 Agama :Islam Hubungan : Istri
Pendidikann
Pendidika :Tamat SD Pekerjaan : Swata
Pekerjaan :Swasta Pendidikan : SLTP

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : Ny.S mengatakan klien sesak mendadak sejak
magh
maghri
rib,
b, mual
mual,, ny
nyer
erii pe
peru
rutt se
seja
jakk 3 ha
hari
ri ya
yang
ng la
lalu
lu,, se
semp
mpat
at MRS
MRS di
Puskesmas pagak dan selama 3 hari klien tidak sadar kemudian di rujuk ke
RSUD kanjuruhan kabupaten malang melalui IGD pada tanggal 01-03-21
 jam 22.00 WIB, , setelah pasien sadar kemudian dipindah ke ruang inap
 Airlanggaa pada tanggal 22-03-21
 Airlangg -03-21 jam 009.46
9.46 WIB.
2. Kel
Keluhan
uhan Peny
Penyerta
erta : Ny.S meng
mengataka
atakann klien
klien lemas,
lemas, memp
mempunya
unyaii

riwayat DM sejak 6 tahun yang lalu, kontrol ginjal sejak 3 bulan yang lalu.
3. Diagnosa medis :
Obs. Dyspnea, CKD, DM (hiperglik
(hiperglikemia),
emia), Gastritis akut

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien
Pasien masuk melalui
melalui IGD RSUD Kan
Kanjur
juruha
uhan
n Kabupa
Kabupaten
ten Malang
Malang pada
tangg
tanggal
al 01 - 0 3 - 20
2021
21 pu
puku
kull 2 2 . 0 0 WIB de
deng
ngan
an ke
kead
adaa
aan
n tida
tidak
k sa
sada
dar,
r,
kemudian pada pukul 09.46 WIB tanggal 02-03-21 dipindahkan ke ruang Inap
Airlangga.
Airlangga. Pasien mengeluh
mengeluh Sesak nafas, di rasakan sejak tiga hari yang
lal
lalu
u . Hasil
Hasil pemeriks
pemeriksaan
aan Tanda
Tanda-tan
-tanda
da vital
vital TD : 138/11
138/119
9 mmHg HR : 1 2 8
 

x/I, RR
RR : 35 x/i suhu 36,4 0C. Saat dilakukan
suhu : 36,4 dilakukan pengkajian
pengkajian pada tanggal
tanggal 02
- 0 3 - 2021 pukul
pukul 11.00
11.00 WIB pasien
pasien mengeluh
mengeluh sesak
sesak nafas, tubuh
tubuh terasa lemah
lemah
dan nyeri perut disertai mual.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Pen
Penyaki
yakitt yg pe
pernah
rnah dial
dialami:
ami:
a. Kecela
Kecelakaa
kaann (je
(jeni
niss & wa
waktu
ktu)) : Ny.
Ny.S
S men
mengat
gataka
akann kl
klie
ienn tid
tidak
ak ppern
ernah
ah
mengalami kecelakaan
b. Oper
Operas
asii (j
(jen
enis
is & wa
wakt
ktu)
u) :N
:Ny.
y.S
S me
meng
ngat
atak
akan
an kl
klie
ienn ttid
idak
ak pe
pern
rnah
ah
operasi
c. Penyakit :Obs.Dyspnea, Suspect CKD, DM
(Hiperglikemia)
d. Tera
Terakh
khir
ir ma
masu
sukk RS : MR
MRS
S Pu
Pusk
skes
esma
mass pa
pada
da ta
tang
ngga
gall 01-0
01-03-
3-21
21
kemudian di rujuk ke RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang Jam 22.00
WIB.
2. Ale
Alergi
rgi (ob
(obat,
at, maka
makanan,
nan, pl
plester
ester,, dll):
Ny.S mengatakan klien tidak mempunyai alergi obat, makanan.
3. Imun
Imunis
isas
asi:i:
(-) BCG (- ) Hepatitis
(√) Polio (√) Campak
(√) DPT (-) LLaain-lain

4. Ke
Kebi
bias
asaa
aan:
n:
Jenis Lama Frekuens
Frekuensi 
i 

Jumlah

Merokok : 4 tahun Berhenti merokok - -

Kopi 5 tahun Berhenti mengopi - -
 Alkohol - - -

E. Riwayat Keluarga
GENOGRAM
 

Meninggal :
Pasien :
Perempuan :
Laki – laki :
Tingga
Tinggall serumah
serumah : ---------
-------------
------
--

F. Pola Aktifitas-Latihan
Aktifitas-Latihan
  Rumah
Rumah Sakit
Makan/minum
 0 3

  Mandi 1 4
  Berpakaian/berdandan 0
  Toileting 0 4
  Mo
Mobi
bililita
tass di te
temp
mpaat tidu
tidurr 0 4
  Berpindah 0 4
  Berjalan 0 4
  Naik tangga 1 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 =
dibantu orang lain, 4 = tidak mampu
G. Pola Makan dan Minum
  Rumah Rumah sakit
 Jenis diit/makana
diit/makanann Makan sayur dan buah Diet
 Frekuensi/pola
Frekuensi/pola 1-2 kali sehari/pagi dan sore 4-5 x/pagi,sore
 Porsi yg dihabisk
dihabiskan
an Habis 1-2 porsi makan 4-5 sendok
 Komposisi menu Sayur, tempe, buah-buah
buah-buahan
an NGT : Susu
 Pantangan Kopi,teh, minuman manis Rendah gula
 Nafsu makan Normal nafsu makan
 Fluktuasi BB 6 bln. Terakhir 54 kg 51 kg
 Jenis minuman air putih Susu
 Frekuensi/pola
Frekuensi/po la minum 5-6 kali sehari 2 kali sehari
 Berapa gelas yg dihabiskan 5-6 gelas air putih 400 ml
 

 Sukar menelan (padat/cair) Tidak Nafsu makan

Gangguan menelan
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak Tidak

H. Pola Eliminasi
  Rumah  
Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi / pola 1 kali sehari Konstipasi
- Konsistensi Lembek -
- Warna & bau Cokelat & bau khas -
- Kesulitan Tidak -
- Upaya mengatasi - -
 BAK:
- Frekuensi/pola 4-5 kali sehari Terpasang DC
- Konsistensi 600 ml/hari 400cc/hari
- Warna & bau Kuning keruh Kuning keruh
- Kesulitan Tidak
- Upaya mengatasi - Dipasang DC

I. Pola Tidur-Istirahat
  Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 1-2 jam 1 jam
- Jam …s/d… 13.00-14.00 siang 12.00-13.00
- Kenyamanan stlh tidur 

Tidur malam : Lamanya 7-8 jam 4-5 jam
- Jam …s/d… 20.00-04.00 22.00-03.00
- Kenyamanan stlh. tidur - -
- Kebiasaan sblm. tidur menonton Tv -
- Kesulitan Tidak ada Sesak
- Upaya mengatasi - Oksigen&semi fowler  

J. Pola Kebersihan Diri

  Rumah   Rumah Sakit
 Mandi:Frekuensi Mandi 1-2 kali sehari Diseka
 

 Keramas: Frekuensi 2-3 kali seminggu Tidak

keramas
 Gososok gigi: Frekuensi 1-2 kali sehari Tidak
gosok gigi
 Ganti baju:Frekuensi 2-3 kali sehari 1 kali
sehari
 Memoto tonng ku
kuku
ku:: Fre
rekkue
uennsi 1 kali se
semi
minnggu Tiddak
Ti
 Kesulitan - Gangguan mobilitas
 Upaya yg dilakukan - ROM pasif dan aktif

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambi
Pengambilan
lan keputusan: ( ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutka
sebutkan,
n,
Persetujuan tindakan keperawatan
2. Masalah utama terkait dengan pe
perawatan
rawatan di RS atau penyak
penyakitit (biaya,
perawatan diri, dll): Tidak ada
3. Yang bias
biasaa dilakukan ap apabila
abila stress/men
stress/mengalami
galami masa
masalah:
lah: Memberi
Memberitahukan
tahukan
kepada keluarga terdekat, dan meninta solusi terbaik atas masalah yang
dihadapinya.
4. Harapan se
setelah
telah menj
menjalani
alani pera
perawatan:
watan: Tidak ssesak,
esak, tidak llemah,
emah, nyeri
perut berkurang.
5. Perubaha
Perubahann yang dirasa se
setelah
telah sakit: Kel
Kelemahan
emahan pada tu
tubuh,
buh, napas teras
terasaa
sesak dan berat,

L. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, ag
agama,
ama, kepe
kepercayaan
rcayaan ppenting
enting untu
untukk Anda, Ya/Tidak
2. Kegiatan aagama/kepe
gama/kepercayaan
rcayaan yg ddilakukan
ilakukan ddirumah
irumah (jen
(jenis
is & frekuen
frekuensi):
si):
Sholat tapi tidak lima waktu.
3. Kegiatan agama/kep
agama/kepercayaan
ercayaan tidak
tidak dapa
dapatt dilakukan
dilakukan di R
RS:
S:
Berdo’a, dan sholat dengan isyarat kedipan mata.
4. Harapan kl
klien
ien terhad
terhadap
ap perawat uuntuk
ntuk melaks
melaksanakan
anakan iba
ibadahnya:
dahnya: -

M. Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
1. Ke
Kead
adaa
aann umu
umum
m : Le
Lema
mahh

a. Kesa
sada
dara
rann : GCS 15, E4V M65
 

b. Tand
Tanda-
a-ta
tand
ndaa vit
vital
al :
- Teka
Tekannan dara
rahh : 13
138/1
/1119 m
mm
mHg
- Suhu : 36,4 0C
- Nadi : 128 x /menit
- Pernafasan : 35 x /menit
  c. Ting
Tinggi
gi bada
badann : 155 cm
Berat badan
badan sebel
sebelum
um sakit :54 kg
Berat badan
badan setela
setelahh sakit : 51
2. Kepala dan Leher 
a. Kepal
Kepalaa : Bentu
Bentukk : Noemo
Noemoche
chepa
pall Mas
Massa
sa (-)
Distribusi rambut
rambut : Pendek, bberuban
eruban Warna kkulit
ulit kepal
kepalaa : Coke
Cokelat
lat
b. Mata :Bentuk : Simetris Konjungtiva (Anemis)
 Pupill : (√ ) rea
 Pupi reaksi
ksi te
terha
rhadap
dap ccah
ahaya
aya (√) iisok
sokor 
or 
  Fungsi penglihata
tann : (√ ) Baik ( ) Kabur 

  Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak

Pemeriksaann mata terakhir : -
Pemeriksaa
 Riwayat Operasi : Tidak ada
c. Hidung :B
:Bentuk : Simetris Warna (Cokelat)
Pembengkakan
Pembengkakan (-) Nyeri tekan (-) Perdaraha
Perdarahann (-)
Riw. Alergi
Alergi (-) Peny
Penyakit
akit yg pern
pernah
ah terjadi
terjadi (-)
d. Mulu
Mulutt da
dann Teng
Tenggo
goro
roka
kann :
Warna bibir (Pucat) Mukosa : (Kering) Lesi (-)
Massa (-) Warna Lidah : Putih
Perdarahan gusi : (-) Karies : Ada Kesulitan

menelan : (-) Sakit tenggorokan : (-)

Gangguan bicara: (-)
b. Telinga : Bentuk : Simetris Warna (Cokelat) Lesi (-)
  Massa (-) Nyeri (-)
  Fs. Pendengaran (-) Alat bantu pendengaran (-)
c. Leher : Kekakuan (-) Nyeri/Nyeri tekan (-)
  Benjolan/ma
Benjolan/massa
ssa (-) Keterbatasan gerak (-)
3. Dada : Bentuk :Simetris
  Pergerakan Dada : Tari
Tarikan
kan dindin
dindingg dada
  Nyeri/nyeri tekan (-) Massa (-)
  Peradangan (-)
 

  Jantung : perkusi
perkusi : Pekak
  Auskultasi : Ron
Ronchi
chi (-)
  Paru : per
perkus
kusii : Son
Sonor 
or 
  Auskultasi : Bronc
Broncovesikuler 
ovesikuler 
4. Payudara dan ketiak :
  Benjolan/massa (-) Nyeri/nyeri tekan (-)
  Bengkak (-) Kesimetrisan (+)

5.Abdomen :
Inspeksi : Bentuknya simetris, tidak ada massa & oedem
Auskultasi : Terdengar bisis usus yang normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Redup
6. Genetalia :
  Klien terpasang kateter dengan jumlah urine 400 cc.

7. Ekstremitas : Kekuatan otot

3 3
  3 3
  Kontraktur (+) Pergerakan terbatas
Deformitas (-) Pembengkakan (-)
  Edema (-) nyeri/nyeri tekan (-)
  Pus (-) luka (-)

8. Ku
Kulilitt dan
dan ku
kuku
ku :
  Kulit : warna : Cokelat jaringan parut (-)
  Lesi (-) suhu (Normal)
Tekstur ( Akral dingin)
  Turgor : kura
kurang
ng baik
baik ( 5-10 detik).
  Kuku : warna ( putih, kotor) Lesi (-)
  Pengisian kapiler : CRT > 2 detik 
 

N. Hasil pemeriksaan
pemeriksaan penunjang
  Laboratorium

HASIL PEMERIKSAAN LABORATO KLINIK 

RIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
HEMATOLOGI
Darah rutin
Hemoglobin 9.5 g/dL 13.4 - 17.7
Hematokrit 29.4 % 40 – 47
Indek elektrolit
MCV 89.1 Fl 80 – 93
MCH 28.8 Pg 27 – 31

MCHC 32.4 g/Dl 32 – 36

Eritrosit 3.30 Juta/cmm 4.0 – 5.0
Leukosit 35.100 Sel / cmm 4.300 – 10.300
Trombosit 620.000 Sel / cmm 142.000 – 424.000
Hitung jenis leukosit
Eusonofil 0.0 % 0–4
Basophil 0.1 % 0–1
 Neutrophil 96.5 % 51 – 67
Limfosit 2.3 % 25 – 33
Monosit 1.1 % 2–5
KIMIA KLINIK 
Elektrolit
 Natrium (Na) 125 
125  mmol/L 136 – 145
Kalium (K) 8.0 mmol/L 3.5 – 5.0
Klorida (CI) 94 mmol/L 98 - 106
Glukosa darah 894 mg/dL < 200
sewaktu
AST (SGOT) 10 U/L 0 - 40
ALT(SGPT) 14 U/L 0 - 41
Ureum 380 mg/dL 10 – 20
Kreatinin 14,49 mg/dL < 1.2
SARS Cov 2 Rapid  Non reaktif, COI : Reaktif ; COI > =1,0
Antigen 0.087  Non reaktif ; COI <
Belum validasi 1,0 Non reaktif 
 Non reaktif belum
 

validasi

O. Terapi Pengobatan
Tanggal 01-03-2021
- O2 nasal canula 2-4 liter 

- Ondancentron 1x1 IV

- Furosemide 1x1 IV

-  Novorapid ( Syring pump)

pump)

- Prosogan 1x1 IV

- Cetoperazon 1x1 IV

Tanggal 02-02-2021
- O2 nasal canula 2-4 liter 

- Ondancentron 1x1 IV

- Furosemide 1x1 IV

- Prosogan 1x1 IV

- Cetoperazon 1x1 IV

  Tanggal 03-02-2021
- O2 nasal canula 2-4 liter 
- Ondancentron 1x1 IV

- Furosemide 1x1 IV

- Prosogan 1x1 IV
 

ANALISA DATA
 No Tanggal / Analisa Data Etiologi SDKI
Jam
1. 02-03-2021 Data subyektif : DM Pola napas
- Kelu
eluarg
rgaa me
meng
ngat
atak
akan
an
tidak efektif b.d
11.00
klien sesak nafas
Produksi insulin hambatan
- Kleu
euaarga men
mengatakan
menurun upaya nafas
klien lemah
(kelemahan

Data objektif : Gangguan otot

- Pas
asie
ien
n tam
tampa
pak
k sses
esak
ak naf
afas
as toleransi glukosa  pernapasan)

- Bunyi n
naapas ttaambahan (D.0005)

- RR: 35 X/menit VLDL dan LDL

- Sianosis
- Pola na
napas ab
abnormal Makroangiopati

( lambat dan dangkal)

- Pas
asie
ien
n Muk
Muko
osa bib
bibir
ir puc
ucat
at Penyumbatan

dan kering vaskuler perifer 

- pas
asie
ien
n tam
tampa
pak
k llem
emah
ah pu
puca
catt
- CRT >2 detik   Penyumbatan

- akral tera
rab
ba ding
ngiin  pembuluh darah

- Konjun
jungtiva an
anem
emiis  

- Ter
erpa
pasa
san
ng ok
oksi
sig
gen nasa
nasall Hipoksia
canula 2 liter 
- TTV Pola napas tidak 

TD :138/119 mmHg efektif 

Suhu : 36,4 0C
Nadi : 128 x/menit
RR : 35 x /menit
2. 02-03-2021 Data Subyektif : DM tipe 1 Ketidakstabilan
- Pasien mengatakan lelah glukosa darah
11.00
 

- Klien mengatakan mengantuk  Genetik infeksi (D.0027)

- Klien mengatakan
mengatakan pusing,
pusing, lapar, virus
dan haus Gangguan fungsi
- Klien
Klien mengat
mengataka
akan
n badan
badan terasa limfosit T
terasa
gemetar 
Proses Autoimun
Data objektif :
- Klien tampak lemah
Kerusakan
- Kadar glukosa darah tinggi
 pankreas
894 mg/dL
- Kesadaran menurun
Penghancuran
- Jumlah urin meningkat
sel Beta
- Mukosa bibir tampak kering
- TTV
Produksi insulin
TD :138/119 mmHg
menurun
Suhu : 36,4 0C
Nadi : 128 x/menit Ketidakstabilan
RR : 35 x /menit
kadar glukosa
darah
3. 03-03-2021 Data Subyektif : DM tipe 1 Intoleransi
- Pasien mengatakan
aktifitas b/d
11.00
mudah lelah
VLDL dan LDL kelemahan
- Pasien mengatakan
(D.0056)
 badan terasa lemah Penebalan
- Pasien mengatakan di
membrane
 bantu oleh keluarga dan
 pembuluh darah
 perawat dalam
 beraktifitas
Mikroangiopati

Data objektif :
- Pasien tampak pucat  Neuropati

- Pasien tampak
 beraktifitas dibantu oleh Penyempitan
 pembuluh darah
 

 perawat dan keluarga  perifer 

- Tonus otot
  2 2 Motoric
  2 2 menurun
- Tanda tanda vital
TD :1
:138
38/1
/119
19 mm
mmHg
Hg
Kekuatan otot
Suhu : 36,4 0C menurun

Nadi : 128 x/menit

RR : 35 x /menit Intoleransi
aktifitas
4. 02-03-2021 Data Subyektif : DM Hipovolemia
11.00 - Pasien mengatakan haus
 b.d kehilangan
dan lapar 
Gangguan cairan aktif
- Pasien mengatakan
toleransi glukosa (D.0023)

lemas
- Klien
Klien mengat
mengataka
akan
n selalu
selalu
Hiperglikemia
 berk
 berker
erin
inga
gatt
- Klien mengatakan
Melebihi batas
 bada
 badann
nnya
ya ge
geme
meta
tar 
r 
filtrasi di ginjal

Data objektif :
- Pasien tampak pucat Ekskresi melalui

- Takikardia ginjal

- Turgor kulit menurun

- Membrane mukosa Diuresis osmotik
kering
- Tanda tanda vital Polyuria

TD :1
:138
38/1
/119
19 mm
mmHg
Hg
Rangsang pusat
Suhu : 36,4 0C
haus
Nadi : 128 x/menit
RR : 35 x /menit
Polydipsia

Defisit volume
 

cairan
B. DIAGN
DIAGNOSA
OSA KEPERA
KEPERAWA WATANTAN
a) Pola
Pola napa
napass tida
tidak
k ef
efek
ekti
tiff b.d
b.d hamb
hambat
atan
an up
upay
ayaa na
nafa
fass (k
(kel
elem
emah
ahan
an ot
otot
ot
 pernapasan (D.0005)
 b) Ketidakstabilan glukosa darah (D.0027)

c) Intolera
Intoleransi
nsi aktifi
aktifitas
tas b/d kelem
kelemaha
ahan
n (D.0056
(D.0056))
d) Hipovolemi
Hipovolemiaa b.d kehilangan
kehilangan cairan aktif (D.0023)
(D.0023)

C. INTER
INTERVEN
VENSI
SI KEPERA
KEPERAWAT
WATAN
AN

 NO TGL/JAM SDKI KRITERIA INTERVENSI ( SIKI) TTD

HASIL
1. 02-03- Pola napas tidak  Setelah (Manajemen jalan nafas
2021
efektif b.d dilakukan I.01011)
18.00 hambatan upaya tindakan Edukasi
nafas keperawatan - Monitor pola
(kelemahan otot selama 1x24 nafas (frekuensi,
 pernapasan)  jam diharapkan kedalaman, usaha
(D.0005)  pola napas nafas)
membaik - Monito
itor bunyi nafa
fass
dengan kriteria tambahan (gargling,
hasil : mengi, Wheezing,
(Pola nafas ronkhi)
L.01004) - Monitor sp
sputum
- Frekuensi (jumlah, warna,
nafas aroma)
Membaik
Terapeutik
(4—5)
- Posis
sisik
ikan
an semi
emi fow
fowle
lerr
- Pe nggua na
atau fowler 
an otot
- Aja
jarrkan teknik batu
tuk
k
 bantu
efektif 
 pernafasan
Menurun Kolaborasi
 

(4-5) - Kolaborasi
- Pasien  pemberian
tidak   bronkodilato,
menunjukk  ekspetoran, mukolitik.
an tanda
dipsnea (4-
5)

2. 02-02- Ketidakstabilan Setelah Manajemen

2021
kadar glukosa dilakukan Hiperglikemia
18.30
darah (D.0027) tindakan Observasi
keperawatan - Identifikasi
1x24 jam kemungkinan
diharapkan  penyebab

kestabilan hiperglikemia
gluk
glukos
osaa dara
darah
h - Identifikasi situasi
meningkat yan
ang
g men
eny
yeb
ebab
abk
kan
dengan
dengan kriteri
kriteriaa kebutuhan insulin
hasil : meningkat
(Kestabilan - Monitor ka
kadar gl
glukosa
kadar glukosa
glukosa darah
darah L. - Monitor tanda dan
03022) gejala hiperglikemia

- Mengantuk - Monitor intake dan

Cukup output cairan

Menurun - Monitor keton urin

( 4 - 5) kadar analisa gas

- Pusing darah, elektrolit,

Menurun tekanan darah

(4-5) ortostatik dan

frekuensi nadi.
- Lelah/lesu
Menurun Terapeutik
- Ber
eriikan as
asupan cai
cairran
 

(4 - 5) oral
- Konsultasi dengan
- Keluhan
medi
mediss jika
jika ta
tand
ndaa da
dan
n
lapar 
ge
gejal
jalaa hi
hipe
perg
rgli
like
kemi
miaa
Cukup
tetap ada atau
menurun
memburuk 
( 4- 5)
- Fasilitasi jika ada
- Kadar hipotensi ortostatik 
glukosa
Edukasi
dalam darah
- Anjurkan men
menghindari
Menurun
ol
olah
ahra
raga
ga sa
saat
at ka
kada
dar 
r 
(4 - 5)
gl
gluk
ukos
osaa da
dara
rah
h le
lebi
bih
h
dari 250 mg/dL

- Aanjurkan memonitor 
ka
kada
darr gl
gluk
ukos
osaa da
darah
rah
secara mandiri
- Anjurkan kepatuhan
terhadap diet dan
olahraga
- Ajarkan indikasi dan
 pentingnya pangujian
ketonurin, jika perlu

- Ajarkan pengelolaan
diabetes

Kolaborasi
- Kolab
abo
orasi pem
pemb
berian
urin
- Kolab
abo
orasi pem
pemb
berian
IV
- Kolab
abo
orasi pem
pemb
berian
kalium
 

3. 02-02- Intoleransi Setelah (Manajemen energi

2021
aktifitas b.d dilakukan I.050178)
19.20
keletihan tindakan Observasi :
(D.0056) kperawatan - Identifikasi gangguan
selama 1 x 24 fungsi tubuh yang
 jam diharapkan menyebabkan
toleransi kelemahan
aktifitas - Monitor kelelahan
meningkat fisik dan emosional
dengan kriteria - Monitor p ol
ola da
dan ja
jam
hasil : tidur 
- Keluhan - Monitor lokasi dan
lelah ketidaknyamanan
menurun sel
elaama melak
aku
ukan
4 5 akivitas
- Perasaan Terapeutik :
lemah - Sediakan lingkungan
menurun yang nyaman dan
4 5 rendah stimulus
- Kekuatan ( mis.
mis.ca
caha
haya
ya,, su
suar
ara,
a,
tubuh kunjungan)
 bagian atas - Lakukan latihan
cukup re
rent
ntan
ang
g ge
gera
rak
k pa
pasi
sif 
f 
meningkat dan / atau pasif 
4 5 - Berikan aktivitas
- Kekuatan distraksi yang
tubuh menyenangkan
 bagian - Fasilitasi duduk di
 bawah tempat tidur, jika tidak 
cukup dapat
dapat berpin
berpindah
dah atau
atau
meningkat  berjalan
4 5 Edukasi :
 

- Kecepatan - Anju
jurk
rkan
an tira
tirah
h bar
arin
ing
g
 berjalan - Anjurkan melakukan
meningkat aktivitas secara
’4 5  bertahan
- Kemudahan - Anjurkan
dalam menghubu
menghubungi
ngi perawat
perawat
melakukan  jika tanda dan gejala
aktivitas kelelahan berkurang
sehari -hari - Ajarkan strategi
cukup koping untuk  
meningkat mengurangi kelelahan
(4 - 5) Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan.

4. 02-02- Hipervolemia Setelah Manajemen

2021
 b.d kehilangan dilakukan Hipovolemia
20.00
cairan aktif  tindakan Observasi
kperawatan - Observasi
se
sela
lama
ma 1 x 24 tanda-tanda
 jam diharapkan vital dan

toleransi gelaja
aktifitas hypovolemia
meningkat - Monitor
dengan intake dan
kKriteria hasil output cair an
- Fr ekuensi
Terapeutik 
 Nadi
- Hitung kebutuhan
membaik  
cair an
(70-120
- Berikan asupan cairan
x/menit )
 

(4-5) or a
all

- Suhu
Edukasi
tubuh
- Anjurkan
membaik
memperbanya
(36,5 k asupan
- 37,50C ) cairan or a
all

(4-5) Kolaborasi
- Elastisita s - Kolaborasi
turgor kulit  pemberian cairan
membaik  IV isotonis (mis.
(4-5)  NaCl, RL)

- Membran - Kolaborasi pemberian

cairan IV hipotonis
mukosa
Membaik  (mis.
(mis. Gl
Gluko
ukosa
sa

(4-5) 2,5%, NaCl
2,5%,  NaCl 0,4% )

- Intake - Kolaborasi pemberian

cairan kolo
koloid
id missal
missal
cairan
albumin
membaik 
(4-5)

D. IMPL
IMPLEM
EMEN
ENTA
TASI
SI

 NO TGL/JA SDKI IMPLEMENTASI TTD

M
 

1. 03-02- DX 1 - Memo
emonito
itor po
pola naf
nafaas
2021
Pola napas tidak  (frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
13.20
efektif b.d - Memo
Memoni
nito
torr bun
bunyi
yi na
nafa
fass tam
tamba
baha
han
n
hambatan upaya (gargling, mengi, Wheezing, ronkhi)
nafas - Memp
Mempos
osis
isik
ikan
an se
semi
mi fo
fowl
wler
er at
atau
au
(kelemahan otot fowler 
 pernapasan) - Meng
Mengko
kola
labo
bora
rasi
sika
kan
n pem
pembe
beri
rian
an
(D.0005).  bronkodilator, ekspetoran, mukolitik.

2. 03-02- DX II - Mengidentifikasi kemungkinan

2021
Ketidakstabilan  penyebab hiperglikemia
14.00
kadar glukosa - Mengidentifikasi situasi yang
darah (D.0027) meny
menyeb
ebab
abka
kan
n ke
kebu
butu
tuha
han
n in
insu
suli
lin
n
meningkat

- Memo
Memoni
nito
torr kada
kadarr glu
gluko
kosa
sa dar
darah
ah
- Memonitor tanda dan gejala
hiperglikemia
- Memon
Memonit
itor
or in
inta
take
ke da
dan
n ou
outp
tput
ut ca
cair
iran
an
- Memb
Member
erik
ikan
an asup
asupan
an ca
cair
iran
an or
oral
al
- Meng
Mengko
kons
nsul
ulta
tasi
sika
kan
n de
deng
ngan
an medi
mediss jika
jika
tanda dan gejala hiperglikemia
hiperglikemia tetap
ada atau memburuk 
- Meng
Mengan
anju
jurk
rkan
an mengh
menghin
inda
dari
ri olahr
olahrag
agaa

saat ka
saat kada
darr gl
gluk
ukos
osaa da
darah
rah le
lebi
bih
h da
dari
ri
250 mg/dL
- Menganjurkan memonitor kadar  
glukosa darah secara mandiri
- Men
eng
gan
anjjurkan kepatuhan terhadap
diet dan olahraga
- Meng
Mengko
kola
labo
bora
rasi
sika
kan
n pemb
pember
eria
ian
n IV
- Mengk
Mengkol
olab
abor
oras
asik
ikan
an pe
pemb
mberi
erian
an ka
kali
lium
um

3. 03-02- DX 4 - Men
eng
gidentifikasi gangguan fungsi

2021
14.50 Intoleransi tubuh yang menyebabkan kelemahan
 

aktifitas b.d - Memonitor kelelahan fisik dan

keletihan emosional
- Memo
Memoni
nito
torr pol
polaa dan
dan ja
jam
m tidu
tidur 
r 
- Memonitor lokasi dan
ketidaknya
ketidaknyamanan
manan selama melakukan
melakukan
akivitas
- Menyediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
( mis.cahaya, suara, kunjungan)
- Melak
Melakuk
ukan
an la
lati
tiha
han
n ren
renta
tang
ng ge
gerak
rak pa
pasi
sif 
f 
dan / atau pasif 
- Mem
Member
erik
ikan
an ak
akti
tivi
vita
tass di
dist
stra
rak
ksi ya
yan
ng
menyenangkan
- Meng
Mengan
anju
jurk
rkan
an tira
tirah
h ba
bari
ring
ng
- Men
eng
gan
anjjurkan mel
elaakukan ak
akttivitas
secara bertahap
- Meng
Mengko
kola
labo
bora
rasi
sika
kan
n de
deng
ngan
an ah
ahli
li gi
gizi
zi
tenta
tentang
ng cara
cara meni
mening
ngka
katk
tkan
an asupa
asupan
n
makanan.
4. 03-02- Hipovolemia b.d - Mengobservasi tanda-tanda
2021
kehilangan vital dan gelaja
15.50
cairan aktif  hypovolemia
- Memonitor intake dan output
cairan
- Menghitung kebutuhan cair an

- Memberikan asupan cairan or a

all
- Meng
Mengko
kola
lab
bor
oras
asik
ikan
an pemb
ember
eria
ian
n
cairan IV isotonis (mis. NaCl, RL)
- Mengkolaborasikan
Mengkolaborasikan pemberian cairan
IV hip
hipoton
otonis
is (Glukos
(Glukosaa 2,5%,
 NaCl 0,4% ).
- Mengkolaborasikan
Meng kolaborasikan pemberian cairan
 

koloid missal albumin

E. EVAL
VALUAS
UASI

 NO TGL/JAM SDKI EVALUASI TTD

1. 04-02-2021 DX 1 S:
18.00 Pola napas - Kl
Klie
ien
n meng
mengat
atak
akan
an tu
tubu
buh
h masi
masih
h le
lema
mass
tidak efektif  - Klie
Klien
n meng
mengat
atak
akan
an mas
masih
ih ses
sesak
ak nap
napas
as
 b.d hambatan
O:
upaya nafas
- Pola
Pola napa
napass abn
abnor
orma
mall ( lam
lamba
batt dan
dan
(kelemahan
dangkal)
otot
- Pasien
Pasien Muko
Mukosa
sa bi
bibi
birr puc
pucat
at da
dan
n keri
kering
ng
 pernapasan)
- pasi
pasien
en tamp
tampak
ak le
lema
mah
h puc
pucat
at
(D.0005).
- CRT >2 detik  
- akr
kraal tera
rab
ba dingin
- Kon
onju
jun
ngtiva an
anem
emiis
- Terp
Terpas
asan
ang
g oksi
oksige
gen
n nasa
nasall canu
canula
la 2
liter 
- TTV
TD :138/1
:138/119
19 mmHg
mmHg Suhu
Suhu :

36,4 0C

 Nadi : 128 x/menit RR : 35

x / menit
A : Masalah belum
belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonito
itor po
pola naf
nafaas
(frekuensi, kedalaman, usaha nafas)
- Memo
Memoni
nito
torr bun
bunyi
yi na
nafa
fass tam
tamba
baha
han
n
(gargling, mengi, Wheezing, ronkhi)
- Memp
Mempos
osis
isik
ikan
an se
semi
mi fo
fowl
wler
er at
atau
au
fowler 
 

- Meng
Mengko
kola
labo
bora
rasi
sika
kan
n pem
pembe
beri
rian
an
 bronkodilator, ekspetoran, mukolitik.

2 04-03-2021 DX II S:
- Pa
Pasi
sien
en meng
mengat
atak
akan
an ba
bada
dan
n le
lema
mass
18.20 Ketidakstabil
- Pasi
Pasien
en men
enga
gata
taka
kan
n bad
badan
an
an kadar 
 berkeringat
glukosa
- Klie
Klien
n meng
mengat
atak
akan
an pu
pusi
sing
ng,, d
dan
an
darah
merasa haus , lapar 
(D.0027)

O: 
- Klien tampak lemah
- Kadar glukosa darah tinggi
794 mg/dL
- Kesadaran menurun

- Jumlah urin meningkat

- Mukosa bibir tampak kering
- TTV
TD :138/1
:138/119
19 mmHg
mmHg Suhu
Suhu :

36,4 0C Nadi : 128 x/menit

RR : 32 x /menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Memo
Memoni
nito
torr kad
kadar
ar gl
gluk
ukos
osaa dar
darah
ah
- Memo
Memoni
nito
torr int
intak
akee dan
dan ou
outptput
ut ca
cair
iran
an
- Meng
Mengko
kola
labo
bora
rasi
sika
kan
n pemb
pember
eria
ian
n IV
- Mengkolaborasikan pemberian
kalium

3. 04-02-2021 DX 4 S:
19.20 Intoleran - Pasi
Pasien
en menga
mengata
takan
kan masih
masih
si mudah lelah
aktifitas - Pasien mengatakan badan

 b.d
 

keletihan masih terasa lemah

- Pasien mengatakan dalam
 beraktifitas masih dibantu
keluarga dan perawat

O:
- Pasien tampak beraktifitas
dibantu oleh perawat dan
keluarga
- Tonus otot
  2 2
  2 2
- Tanda tanda vital
TD :138/119 mmHg

Suhu : 36,4 0C

 Nadi : 128 x/menit RR :

35 x /menit

A: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Menyediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
( mis.cahaya, suara, kunjungan)

- Memb
Member
erik
ikan
an akti
aktivi
vita
tass distr
distrak
aksi
si yang
yang
menyenangkan
- Meng
Mengan
anju
jurk
rkan
an tira
tirah
h ba
bari
ring
ng
- Meng
Mengko
kola
labo
bora
rasi
sika
kan
n de
deng
ngan
an ah
ahli
li gi
gizi
zi
tentan
tentang
g cara
cara mening
meningkat
katkan
kan asupan
asupan
makanan.
4. 04-02-2021 Hipovolemia S:
20.20  b.d - Pasien mengatakan masih haus
kehilangan dan lapar 

cairan aktif  - Pasien mengatakan

mengat akan masih
masih le
lema
mass
 

- Klie
Klien
n meng
mengat
atak
akan
an su
suda
dah
h ti
tida
dak 
k 
 bek
 beker
erin
inga
gatt
- Kl
Klie
ien
n meng
mengat
atak
akan
an ba
bad
dan
anny
nyaa
masih gemetar 

O:
- Pasien tampak pucat
- Takikardia
- Turgor kulit menurun
- Membrane mukosa kering
- Tanda tanda vital
TD :138/119 mmHg

Suhu : 36,4 0C Nadi

Nadi :
128 x/menit RR : 30x /
menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Mengobservasi tanda-tanda
vital dan gelaja
hypovolemia
- Memonitor intake dan
output cairan

- Mengkolaborasikan
 pemberian cairan IV
isotonis (mis. NaCl, RL)
- Mengkolaborasikan
 pemberian cairan
caira n IV
hipotonis (Glukosa 2,5%,
 NaCl 0,4%)
- Mengkolaborasikan
Mengkolaborasikan
 pemberian cairan koloid
 

missal albumin