DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................1
BAB I........................................................................................................3
BAB II.......................................................................................................5
2. 1 KONDISI UMUM RSU PETUKANGAN........................................................5
2.1.1. Data Umum.......................................................................................................................5
2.1.2. Standar Pelayanan Minimal (SPM)................................................................................5
2.1.3. Kegiatan Pelayanan RS....................................................................................................6
2.2. KONDISI DAN PROYEKSI RSU PETUKANGAN KE DEPAN.............................7
BAB III......................................................................................................9
3.1 VISI DAN MISI.....................................................................................9
3.1.1. Visi dan Misi RSU Petukangan........................................................................................9
3.1.2. Tujuan Dan Sasaran.........................................................................................................9
3.2 STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN DAN SASARAN.....................................10
3.3 KEBIJAKAN DAN PROGRAM................................................................11
3.3.1 Kebijakan dan Program Bidang Kesehatan Kota Jakarta..........................................11
3.3.2 Kebijakan dan Program RSU Petukangan...................................................................11
BAB IV......................................................................................................13
4.1 PERKEMBANGAN RSU PETUKANGAN................................................13
4.2. STRUKTUR ORGANISASI.................................................................13
4.3. SUSUNAN KEPEGAWAIAN DAN PERLENGKAPAN.................................14
4.3.1. Susunan Kepegawaian....................................................................................................14
4.3.2. Sarana dan Prasarana....................................................................................................14
4.4. TUGAS POKOK DAN FUNGSI.............................................................15
4.5. AKREDITASI RUMAH SAKIT.............................................................16
BAB V......................................................................................................17
BAB VI....................................................................................................19
6.1 Ketua Komite Mutu, Manajemen Risiko, Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Petukangan.............................................................................................19
6.2 Anggota Komite Mutu dan Manajemen Risiko............................................20
BAB VII...................................................................................................23
BAB VIII..................................................................................................27
BAB IX....................................................................................................29

1
 9.1 Pengertian......................................................................................29
9.2 Tujuan..........................................................................................29
9.3 Kegiatan Orientasi............................................................................29
BAB X......................................................................................................30
10.1 Pengertian.......................................................................................................................30
10.2 Tujuan.............................................................................................................................30
10.3 Kegiatan Rapat...............................................................................................................30
BAB XI....................................................................................................32

2
 BAB I
PENDAHULUAN

Dunia perumahsakitan pada saat sekarang mengalami kemajuan yang sangat pesat,
baik jumlah rumah sakit yang semakin bertambah banyak, peralatan kedokteran yang
digunakan rumah sakit/rumah sakit ibu dan anak semakin canggih, juga kualitas layanan
rumah sakit yang semakin tinggi dengan tarif bersaing. Hal ini memberikan kesempatan dan
kebebasan pasien untuk menentukan pilihan mereka terhadap rumah sakit yang akan mereka
manfaatkan, sehingga tentu saja rumah sakit yang memberikan layanan terbaik yang akan
mereka pilih.
Kebijakan Pemerintah pada sektor kesehatan pada saat ini juga semakin baik, terutama
kebijakan bahwa seluruh rumah sakit harus terakreditasi dimana ada penekanan bahwa
seluruh layanan rumah sakit harus berfokus pada pasien. Oleh karenanya rumah sakit dituntut
untuk meningkatkan mutu layanan untuk memenuhi kebijakan tersebut. Di samping itu
perubahan faktor lingkungan yang dinamis dari waktu ke waktu mengharuskan rumah sakit
melakukan penyesuaian untuk menyikapi perubahan-perubahan yang terjadi, seperti tingkat
pendidikan masyarakat yang makin baik sehingga mereka makin kritis terhadap mutu layanan
rumah sakit, tingkat sosialekonomi yang makin baik juga menyebabkan mereka akan memilih
rumah sakit dengan mutu layanan terbaik. Akibatnya rumah sakit dituntut untuk memberikan
mutu layanan terbaiknya agar bisa memenangkan persaingan serta memenuhi kebutuhan
pasien sesuai dengan apa yang mereka harapkan.
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakat-pun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan.mutu pelayanan rumah
sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Umum Petukangan secara bertahap perlu terus
ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien,
keluarga maupun masyarakat.

3
 Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Petukangan dapat
seperti yang diharapkan, maka dibentuk suatu struktur di Rumah Sakit yang bertugas
mengelola Program Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Petukangan yang berada
langsung di bawah direktur rumah sakit. Komite Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum
Petukangan bertugas dalam merencanakan dan mengkoordinir seluruh program kegiatan
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. Dalam rangka kelancaran kegiatan dan
pengorganisasiannya maka perlu disusun Pedoman Pengorganisasian Komite Mutu dan
Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum Petukangan. Dalam buku pedoman ini diuraikan
tentang gambaran umum Rumah Sakit Umum Petukangan dan secara khusus tata
pengorganisasian Peningkatan Mutu dan Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum Petukangan.

4
 BAB II
GAMBARAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM PETUKANGAN

2. 1 KONDISI UMUM RSU PETUKANGAN

2.1.1. Data Umum

a. Geografis
Letak RSU PETUKANGAN berada dipinggir jalan raya tepatnya di Jl.
Ciledug Raya No. 8A, Petukangan Selatan, Pesanggrahan, Jakarta Selatan.
Letak rumah sakit sangat strategis selain di pinggir kota juga dekat dengan
pintu keluar Tol dengan pusat kota Jakarta.
b. Demografi
Wilayah cakupan rumah sakit meliputi beberapa kecamatan diwilayah
Kota Jakarta antara lain kecamatan Petukangan Selatan, Petukangan Utara
dan Kecamatan Ciledug.

2.1.2. Standar Pelayanan Minimal (SPM)

Kondisi sosial budaya yang menjadi indikator makro sosial bagi

pembangunan bidang kesehatan adalah Angka Harapan Hidup (AHH), Angka
Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Bayi (AKB). Berdasarkan PP No.
21 Tahun 2004 tentang penyusunan RKAKI maka fungsi kesehatan yang
dilaksanakan oleh rumah sakit adalah :
(a). Sub Fungsi obat dan perbekalan kesehatan yang berhubungan dengan
penyediaan alat kedokteran, keperawatan dan sarana prasarana lainnya
dalam upaya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan rujukan di RSU
Petukangan.
(b) Sub Fungsi kesehatan perorangan yang berhubungan dengan
pengembangan kualitas dan kuantitas tenaga kesehatan dan non
kesehatan yang bekerja di RSU Petukangan.

5
 (c) Sub Fungsi Kesehatan Lainnya terutama dalam hal penyebarluasan
informasi dan penyusunan program kesehatan
Standar Pelayanan Minimal (SPM) bidang kesehatan adalah tolak ukur untuk
mengukur kinerja penyelenggaraan kewenangan rumah sakit yang berkaitan
dengan pelayanan kesehatan kepada masyarakat. Indikator keberhasilan
bidang kesehatan adalah ukuran besaran yang dinyatakan oleh presentasi atau
pernyataan lainnya yang menyatakan pencapaian keberhasilan.

2.1.3. Kegiatan Pelayanan RS

2.1.3.1. Jenis Pelayanan

Rumah Sakit Umum Petukangan didukung oleh para dokter spesialis

dari berbagai disiplin ilmu kedokteran, fasilitas pemeriksaan
penunjang dan perawatan. Pelayanan Umum dan Gawat Darurat
(UGD) 24 jam. Pelayanan Rawat Inap, terdiri dari 4 lantai dengan
klasifikasi pembagian kamar perawatan :
 Rawat Inap Dewasa/ Umum
 Rawat Inap Anak
 Rawat Inap Bersalin/ Kebidanan
 Rawat Inap Isolasi
 Rawat Inap Perinatal
Pelayanan Rawat Jalan, terdiri dari Pelayanan Poliklinik meliputi:
 Poliklinik Anak (Paediatrics)
 Poliklinik Kandungan & Kebidanan (Obstetric &
Gynaecology)
 Poliklinik Penyakit Dalam (Internal Medicine)
 Poliklinik Bedah Umum (General Surgery)
 Poliklinik Gigi (Dentist)
 Poliklinik Syaraf (Neurology)
 Poliklinik Jantung
 Poliklinik Rehab Medik
 Poliklinik Mata

6
 Pelayanan dan Fasilitas Penunjang meliputi :
 Pelayanan Operasi (OK)
 Pelayanan Bersalin (VK)
 Pelayanan Farmasi 24 Jam
 Pelayanan Laboratorium Klinik 24 Jam
 Pelayanan Radiologi (Rontgen) 24 Jam
 Pelayanan Medical Check Up (MCU)
 Pelayanan Jenazah
 Pelayanan Ambulance 24 Jam
2.1.3.2. Sasaran Pelayanan

Sasaran pelayanan kesehatan yang dilaksanakan adalah pasien umum,

pasien dari perusahaan, peserta BPJS, ASKES, JAMSOSTEK dan
Keluarga Miskin (GAKIN) yang mempunyai Kartu Sehat (KS).
2.1.3.3. Hasil Pelayanan

Jumlah kunjungan pasien rawat jalan, rawat inap dan IGD selama
tahun 2021 sebanyak 6841 orang. Jumlah ini menunjukkan
peningkatan dari tahun 2020 sebanyak X% (Kebagian FO)
2.1.3.4. Hasil Pendapatan

Demikian juga dengan pendapatan/penerimaan RSU

PETUKANGAN mengalami kenaikan tahun 2021 (followup Bagian
keuangan) yaitu pada tahun 2021 atau meningkat sebesar 19.98 %
dibandingkan dengan pendapatantahun 2020.

2.2. KONDISI DAN PROYEKSI RSU PETUKANGAN KE DEPAN

Berdasarkan kondisi RSU Petukangan saat ini hal-hal yang dianggap penting adalah
kecenderungan peningkatan kinerja pelayanan, perubahan pangsa pasar, maka RSU
Petukangan dalam masa lima tahun kedepan diproyeksikan sebagai sebagai rumah
sakit yang mampu menyediakan pelayanan rujukan bagi masyarakat Kota Jakarta
dengan kriteria sebagai berikut :

(1). Mempunyai lokasi yang strategis sehingga dapat diakses oleh berbagai lapisan
masyarakat baik customer (pangsa pasar) maupun oleh provider (pelaksana
pelayanan)

7
(2). Memiliki lahan dan fisik bangunan yang sangat memadai
(3). Memiliki peralatan medis dan non medis yang memadai
(4). Memiliki sarana penunjang medis yang memadai
(5). Memiliki tenaga medis, keperawatan, keteknisan medis, dan administrasi dengan
jumlah yang memadai dengan kompetensi sesuai bidangnya
(6). Mampu melaksanakan pemantauan dan penjagaan mutu pelayanan kesehatan
dan pelayanan administrasi
(7). Mampu melaksanakan pengelolaan sumber daya dengan baik

8
 BAB III

VISI, MISI DAN STRATEGI

RUMAH SAKIT UMUM PETUKANGAN

3.1 VISI DAN MISI

Dalam melaksanakan kegiatannya RSU Petukangan berpedoman pada visi dan misi
RSU Petukangan yang telah disesuaikan dengan Visi dan Misi tahun 2015 – 2022.

3.1.1. Visi dan Misi RSU Petukangan

a. Visi RSU PETUKANGAN

Menjadi Rumah Sakit Umum yang dekat dengan kebutuhan masyarakat,
melalui pemberian pelayanan kesehatan perorangan yang terbaik, dengan
pendekatan yang ramah, penuh kasih sayang, serta mengutamakan
keselamatan dan kenyamanan pelanggan/pasien.
b. Misi RSU Petukangan
 Menjadikan RSU Petukangan sebagai institusi yang memberikan
pelayanan kesehatan yang bersesinambungan serta menjadi pilihan
masyarakat
 Menjadikan RSU Petukangan sebagai institusi pelayanan kesehatan
yang dipercaya masyarakat karena dikelola secara good governance
dengan menerapkan manajemen resiko yang baik dan benar guna
menjamin mutu dan kesehatan pelanggan/pasien

3.1.2. Tujuan Dan Sasaran

Tujuan :
Memberikan pelayanan yang maksimal serta berkesinambungan dengan mutu
yang terjamin Melaksanakan upaya kesehatan secara berdaya guna dan berhasil
guna dengan mengutamakan upaya penyembuhan dan pemulihan yang

9
 dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan dan
pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan.
Sasaran :
1. Meningkatkan pelayanan kesehatan baik kualitas dan kuantitas sarana,
peralatan, sumber daya manusia di RSU Petukangan
2. Meningkatnya cakupan pelayanan kesehatan di RSU Petukangan

3.2 STRATEGI PENCAPAIAN TUJUAN DAN SASARAN

Sasaran dalam mencapai tujuan dan sasaran diatas dilaksanakan melalui

analisa SWOT untuk mengetahui posisi RSU PETUKANGAN saat ini dengan
membandingkan antara faktor eksternal peluang (opportunities) dan ancaman
(threats) dengan faktor internal kekuatan (strengths) dan kelemahan (weakness).
Berdasarkan hasil analisis diperoleh hasil dibawah ini :

A. Internal Rumah Sakit

a) Kekuatan (strengths) :
- Aspek Legal dari Pemerintah Daerah Jakarta dalam mendukung
pengembangan RSU Petukangan
- Segmen pasar cakupannya masih terbuka lebar
- Jenis, jumlah serta kompetensi SDM yang ada sangat membantu RSU
Petukangan
- Peningkatan kinerja Rumah Sakit terutama pelayanan rawat jalan, rawat
inap dan penunjang medik
- Sarana dan prasarana yang ada di rumah sakit sangat memadai dan
mempunyai nilai ekonomi yang tinggi
- Hasil kinerja keuangan rumah sakit menunjukkan adanya peningkatan
yang signifikan
- Adanya struktur organisasi beserta uraian tugas yang lengkap untuk semua
jabatan
- Tarif yang ditetapkan dapat dijangkau oleh masyarakat
- Lokasi yang sangat strategis dan mudah diakses oleh masyarakat
- Tingkat hunian yang terus meningkat
b) Kelemahan (weakness) :

10
 - Sistem informasi belum terintegrasi pada seluruh bagian rumah sakit
- Belum ada strategi pemasaran yang jelas, tegas dan terencana dengan baik
- Budaya kerja yang belum optimal

B. Eksternal Rumah Sakit

a) Peluang :
- Meningkatnya pertumbuhan penduduk sehingga meningkat pula
pertumbuhan pasar pelayanan kesehatan
- Perubahan status kepemilikan rumah sakit dari yayasan menjadi perseroan
akan lebih memberikan keleluasaan bagi rumah sakit untuk
mengembangkan kemampuannya
- Meningkatnya angka kecelakaan terutama kecelakaan lalu lintas
mengingat lokasi rumah sakit yang dekat dengan pintu tol cikampek
- Meningkatnya pengeluaran perkapita akan dapat meningkan pengeluaran
untuk biaya kesehatan
- Hubungan kerjasama dengan pihak ketiga dalam upaya meningkatkan
upaya peningkatan pelayanan dan kemitraan
b) Peluang :
- Berkembangnya rumah sakit-rumah sakit swasta lain yang akan menjadi
pesaing bagi RSU Petukangan
- UU No. 29 Tentang Praktek Kedokteratn
- Pendidikan masyarakat yang masih rendah, mengindikasikan kurangnya
tingkat pemanfaatan layanan kesehatan yang bermutu
3.3 KEBIJAKAN DAN PROGRAM

3.3.1 Kebijakan dan Program Bidang Kesehatan Kota Jakarta

Kebijakan pemerintah Kota Jakarta di bidang Kesehatan dan Kesejahteraan

Sosial adalah :
1. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dengan penerapan jaminan mutu
pelayanan yang ditetapkan.
2. Menempatkan bidan-bidan desa, sehingga seluruh desa mempunyai bidan
desa

11
 3. Meningkatkan penyehatan lingkungan permukiman, air bersih, tempat-
tempat umum, industri, serta tempat pengelolaan makanan dan minuman
4. Meningkatkan perilaku hidup sehat
5. Menanggulangi dan mencegah penyalahgunaan narkoba dan zat adiktif

3.3.2 Kebijakan dan Program RSU Petukangan

Menurut target dalam mencapai tujuan maka RSU Petukangan dalam hal
tersebut diatas melaksanakan kebijakan-kebijakan yang terdiri :
a. Kebijakan Internal
1. Memperluas pangsa pasar dengan membuka program layanan yang
baru atau dengan mengembangkan jasa layanan yang utilisasinya tinggi
2. Optimalisasi kepasitas jenis layanan baik rawat jalan, rawat inap
maupun penunjang medis
3. Peningkatan kualitas sarana dan prasarana
4. Peningkatan kompetensi tenaga medik, keperawatan, keteknisan medik
dan administrasi melalui peningkatan pendidikan formal, diklat internal
maupun eksternal
5. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan melalui pemantauan, penjagaan
dan audit mutu yang salah satunya adalah melalui akreditasi
6. Peningkatan sistem pencatatan pelaporan dan informasi pelayanan
kesehatan dan aadministrasi disetiap unit pelayanan melalui normalisasi
SIMRS
7. Peningkatan program pemasaran aktif dengan memanfaatkan sistem
rujukan
b. Kebijakan Eksternal
1. Peningkatan koordinasi dengan pemerintah pusat, propinsi, dan kota
dalam upaya peningkatan mutu rumah sakit dan akreditasi
2. Peningkatan kemitraan dengan institusi pendidikan, perusahaan, dan
institusi pelayanan kesehatan lain.

12
 BAB IV
TUGAS, STRUKTUR DAN FUNGSI RSU PETUKANGAN

4.1 PERKEMBANGAN RSU PETUKANGAN

Mendapatkan izin operasional dari Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Nomor :
51/2.5/31/-1.77/2015 tanggal 20 Oktober 2015. Dan pada tanggal 02 September 2015
mendapatkan penetapan kelas rumah sakit dari Dinas Kesehatan Provinsi DKI dengan
nomor : 2020 Tahun 2015.

4.2. STRUKTUR ORGANISASI

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Utama PT. Petukangan Medical Centre No.
002/SK/DIR/PMC/IX/15 Tentang Struktur Organisasi dan Uraian Tugas dan Fungsi,
RS dipimpin oleh seorang direktur, yang mempunyai tugas memimpin, menyusun
kebijaksanaan pelaksanaan, membina pelaksanaan, mengkoordinasikan dan
mengawasi pelaksanaan tugas rumah sakit sesuai dengan Peraturan RSU Petukangan
Dalam menjalankan tugasnya Direktur RSU PETUKANGAN dibantu oleh :

1. Kabid Medis, dengan tugas pokok membantu Direktur dalam menjalankan

seluruh tugasnya, khususnya dibidang pelayanan medik

2. Kabid Keperawatan, dengan tugas pokok membanu direktur dalam

menjalankan seluruh tugasnya, khususnya di bidang keperawatan

3. Kabid Penunjang, dengan tugas membantu direktur dalam menjalankan seluruh

tugasnya, khususnya di bidang penunjang medik

4. Kabid SDM, dengan tugas pokok memimpin, mengkoordinasikan dan

mengendalikan tugas dibidang humas, marketing dan SDM

13
 5. Kabid Umum, dengan tugas pokok memimpin, mengkoordinasikan dan
mengendalikan tugas dibidang bagian umum

6. Sekretariatan, dengan tugas pokok melaksanakan pengelolaan administrasi di

Rumah sakit

RSU PETUKANGAN juga dilengkapi oleh perangkat fungsional yang memberikan

pelayanan melalui instalasi-instalasi, Komite Medik, Staf Medik Fungsional, Komite
Keperawatan, Komter PMKP dan Komite Farmasi dan Terapi. Instalasi-instalasi yang
ada sampai tahun 2022 adalah : (1) Instalasi rawat jalan, (2) Instalasi rawat inap, (3)
Instalasi Gawat Darurat, (4) Instalasi Farmasi, (4) Instalasi Bedah, (5) Instalasi
Perinatologi, (6) Instalasi Radiologi, (7) Instalasi Gizi, (8) Instalasi Laboratorium, dan
(9) Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana Rumah Sakit.

Susunan organisasi dan pengisian jabatan yang berlaku saat ini ditetapkan pada Bulan
Januari Tahun 2022 berdasarkan Surat Keputusan Direktur
No.004/SK/DIR/RSUP/I/2019 dan secara lengkap dilampirkan dalam Renstra ini.

4.3. SUSUNAN KEPEGAWAIAN DAN PERLENGKAPAN

4.3.1. Susunan Kepegawaian

Jumlah pegawai RSU PETUKANGAN sampai tahun ini ada orang 118 orang
dengan berbagai macam latar belakang profesi seperti dokter umum, dokter
gigi, dokter spesialis, paramedis keperawatan/non keperawatan, tenaga
kesehatan lainnya serta tenaga non kesehatan. Berdasarkan jenisnya terdiri
dari 87 orang pegawai medis dan 47 orang pegawai penunjang dan non medis.
(Bagian SDM)

4.3.2. Sarana dan Prasarana

a. Tanah dan Bangunan

Tahun 2003 Luas bangunan awal RSU PETUKANGAN yang pada awalnya
hanya Klinik 24 jam berdiri diatas lahan 770 m2 dengan kapasitas tempat
tidur 25 tempat tidur. Setahun setelahnya dilakukan pengembangan bangunan
diatas lahan seluas 1800 m2 dengan kapasitas tempat tidur menjadi 52 tempat
tidur.

14
b. Sarana Fisik Bangunan

Sarana fisik/gedung RSU PETUKANGAN terdiri dari gedung perawatan

terpadu yang digunakan untuk kegiatan (1) instalasi gawat darurat, (2)
kamar operasi, (3) Laboratorium, (4) Radiologi, (5) Instalasi Gizi, (6)
Laundry, (7) Instalasi Rawat Inap, (8) Poliklinik, dan (9) gedung
manajemen.

Instalasi rawat inap mengalami perkembangan dari tahun. Sejak tahun 2015
yang semula berjumlah 25 tempat tidur sampai sekarang kapasitas tempat
tidur sudah mencapai 52 mulai dari Kelas I, II, III, VIP. Tahun 2022.
(Bagian umum)

c. Peralatan Penunjang Operasional

RSU PETUKANGAN memiliki berbagai macam peralatan guna menunjang
kegiatan operasional yang antara lain terdiri dari :

(1) Peralatan medik dan penunjang medik di setiap unit fungsional/instalasi

sesuai standar pelayanan yaitu :
- Alat Rongent
- Laparotomi Set
- Laboratorium Set
- Sectio Caesaria Set
- EKG
- USG
- Perlengkapan Kamar Operasi
- Perlengkapan Kesehatan Gigi dan Mulut
- Anastesi Set
- Apendik Set
- Vacum Set
- UGD Set
(2) Peralatan ruang perawatan baik berupa alat kesehatan maupun non
alkes seperti laundry set dan generator set serta peralatan di IPRS,
peralatan di instalasi gizi dan farmasi juga peralatan kantor termasuk
komputer dan peralatan audio visual serta sarana pengolah limbah.

15
4.4. TUGAS POKOK DAN FUNGSI

Penyelenggaraan tugas pokok RSU PETUKANGAN dalam melaksanakan urusan

rumah tangga dibidang kesehatan mempunyai tugas pokok dan fungsi sebagai
berikut :

(1) Tugas Pokok :

Menyelenggarakan upaya kesehatan penyembuhan dan pemulihan yang berdaya
guna serta dilaksanakan secara serasa dan terpadu dengan upaya kesehatan
preventif dan promotif.

(2) Fungsi :
a. Penyelenggaraan pelayanan medik, penunjang medik dan non medik
b. Penyelenggaraan pelayanan asuhan keperawatan serta upaya rujukan
c. Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan serta pengembangan teknis
ketatausahaan

4.5. AKREDITASI RUMAH SAKIT

Untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit perlu dilakukan perbaikan

fisik bangunan (terus dilakukan sampai saat ini), penambahan sarana dan prasarana,
penambahan peralatan dan ketenagaan serta pemeliharaan sehingga mutu pelayanan
rumah sakit sesuai dengan standar sebagaimana disyaratkan untuk akreditasi rumah
sakit dan dapat dipertanggung jawabkan.

Akreditasi rumah sakit dilandaskan pada SKN 1982, Undang-Undang RI No. 23

Tahun 1992 Pasal 59, Kepmenkes RI No. 558 Tahun 1984, Permenkes RI No.
159B/Menkes/Per/II/1988, Kepmenkes RI No. 436 Tahun 1993 yang menyatakan
bahwa akreditasi harus segera dapat dilaksanakan oleh rumah sakit di Indonesia.

Akreditasi rumah sakit bertujuan untuk memberikan pengakuan dan

penghargaan kepada rumah sakit tentang tingkat pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar yang ditetapkan, memberikan jaminan kepada petugas rumah sakit dan
masyarakat serta memberikan kepuasan kepada masyarakat tentang pelayanan yang

16
 diberikan. Manfaat akreditasi dapat dirasakan oleh rumah sakit, pemerintah, perusahaan
asuransi, masyarakat, pemilik dan petugas atau pelaksana di rumah sakit.

Akreditasi rumah sakit direncanakan 12 (dua belas) standar pelayanan yang akan
dijalankan meliputi standar pelayanan administrasi dan manajemen, Pelayanan Medik,
Keperawatan, Rekam Medik, Gawat Darurat, Laboratorium, Radiologi, Infeksi
Nosokomial, Kamar Operasi, Perinatal Resiko Tinggi, Farmasi dan K3.

RSU PETUKANGAN saat ini terus mempersiapkan diri baik fisik bangunan,
sarana dan prasarana, peralatan dan kelengkapan untuk dapat terakreditasi sesuai
dengan ketentuan dengan dukungan baik dari internal rumah sakit maupun eksternal
rumah sakit.

BAB V
STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA

Program Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Petukangan dikelola oleh Komite Mutu,
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien yang berada langsung di bawah Direktur Rumah
Sakit Umum Petukangan .
Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Petukangan
bertugas dalam merencanakan dan mengkoordinir seluruh program kegiatan peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Petukangan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit Umum Petukangan .
Struktur organisasi Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Petukangan terdiri dari Ketua Komite, serta Unsur – unsur dari Sub Komite Mutu dari
Komite Medis, Unsur Keselamatan Pasien, Unsur PPI dan Unsur K3 RS.

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU, MANAJEMEN RISIKO DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT UMUM PETUKANGAN

17
STRUKTUR ORGANISASI PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI
RUMAH SAKIT UMUM PETUKANGAN

18
 BAB VI
URAIAN TUGAS

19
 Struktur organisasi Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien terdiri dari
Ketua Komite, dan anggota yang terdiri dari unsur–unsur Sub Komite Mutu Profesi (Komite
Medis), Bidang Mutu Keperawatan (Komite Keperawatan), Sub Komite Manajemen Risiko,
Sub Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
6.1 Ketua Komite Mutu, Manajemen Risiko, Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Umum Petukangan
Pengertian Jabatan
Seorang profesional yang diberi tugas dan wewenang untuk dapat memimpin dalam
menjalankan pelaksanaan Program Peningkatan, Manajemen Risiko dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit Umum Petukangan.
Persyaratan Jabatan
a. Pendidikan formal: Dokter/ S1 Tenaga kesehatan;
b. Pendidikan non formal/ pelatihan: pelatihan PMKP, PPI, manajemen risiko, patient
safety;
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik dan
profesional;
d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi.
Tanggung Jawab
a. Ketua Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
kepada Direktur Rumah Sakit Umum Petukangan;
b. Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya terhadap
pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Petukangan .

Tugas Pokok
Mengkoordinasi semua pelaksanaan kegiatan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Umum Petukangan.
Uraian Tugas

a. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja Komite Mutu,

Manajemen Risiko, dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Petukangan;
b. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional Komite Mutu,
Manajemen Risiko, dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Petukangan secara
efektif, efisien dan bermutu;

20
 c. Mengumpulkan data indikator pelayanan baik dari Komite Mutu, Manajemen Risiko,
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Petukangan maupun dari unit kerja
terkait;
d. Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis Rumah Sakit
Umum Petukangan maupun indikator mutu manajerial Rumah Sakit Umum
Petukangan serta indikator keselamatan pasien;
e. Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit Umum Petukangan dengan fokus utama pada penggunaan PPK, clinical
pathway dan atau protokol klinis;
f. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi;
g. Melakukan validasi data Komite Mutu dan Manajemen Risiko Rumah Sakit Umum
Petukangan secara internal dan dilakukan secara periodik;
h. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu secara regular melalui papan
pengumuman, bulletin atau rapat staf;
i. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang
ikut serta dalam program peningkatan mutuRumah Sakit Umum Petukangan.
Wewenang
a. Menyusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Petukangan;
b. Membuat Standar Prosedur Operasional Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum
Petukangan;
c. Memberikan penilaian kinerja anggota Komite Mutu, Manajemen Risikodan
Keselamatan PasienRumah Sakit Umum Petukangan.

Hasil Kerja
a. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Petukangan;
b. Standar Prosedur Operasional Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Petukangan;
c. Laporan Program Komite Mutu, Manajemen Risiko, dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Umum Petukangan.

6.2 Anggota Komite Mutu dan Manajemen Risiko

21
Anggota Komite Mutu berasal dari unsur – unsur yaitu Sub komite Mutu Profesi, Bidang
Mutu Keperawatan, Komite Keselamatan Pasien, Unsur dari Tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi serta unsur K3 RS.
Pengertian Jabatan
Seorang dari Sub Komite diberi tugas oleh Direktur dalam mengidentifikasi dan
mengumpulkan indikator mutu pelayanan RS baik dari Komite Mutu maupun unsur/ unit
kerja terkait dan memfollow-up pelaksanaan dan penerapan program kerja Komite Mutu di
masing – masing unsur/ unit kerja.

Persyaratan Jabatan
a. Pendidikan formal: berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam bidangnya masing –
masing;
b. Pendidikan non formal/ pelatihan: PPI, mutu pelayanan, patient safety, K3;
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan baik dan
professional;
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani.
Tanggung Jawab
Anggota Komite Mutu dan Manajemen Risiko secara administratif bertanggung jawab
kepada Ketua Komite Mutu dan Manajemen Risikoterhadap pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di setiap unsur/ unit kerja masing–masing.
Tugas Pokok
Membantu pelaksanaan semua kegiatan program Peningkatan Mutu di unsur/ unit kerjanya
masing–masing.
Uraian Tugas
a. Mengidentifikasi indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit
Umum Petukangan yang ada di unsur/ unit kerjanya masing–masing;
b. Melaporkan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Petukangan yang ada di unsur/ unit kerjanya masing–masing;
c. Melakukan survei pelaksanaan program kerja Komite Mutu di unsur/ unit kerjanya
masing–masing;
d. Memberikan pertimbangan/ saran kepada Ketua Komite Mutudalam perencanaan,
pengembangan program dan pelaksanaannya.

Wewenang

22
Berdiri sacara mandiri dan aktif untuk memberikan saran dan masukan mengenai
peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Petukangan di setiap
unsur/ unit kerjanya masing–masing.
Hasil Kerja
a. Identifikasi indikator mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Petukangan
setiap unsur/ unit kerjanya;
b. Pelaksanaan program kerja Komite Mutu di masing-masing unsur/ unit kerja terkait;
c. Penerapan pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum
Petukangan ;.
d. Penerapan Standar Prosedur Operasional PMKP;
e. Laporan evaluasi kerja.

23
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

KOMITE MUTU, MANAJEMEN RISIKO, KPRS

RUMAH SAKIT UMUM PETUKANGAN

Keuangan Laboratorium

Radiologi
Keperawatan

Instalasi Farmasi
Marketing, Diklat

Instalasi Gizi
Bid Umum

Rekam Medis
Kepegawaian

Instalasi Gawat Darurat

Komite Medis
Rawat Inap
Tim K3RS
Instalasi Rawat Jalan
Komite P P I
Kamar Operasi

Perina

UNIT TATA HUBUNGAN KERJA

Keperawatan Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
dengan Seksi keperawatan terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian
sensus harian).
Marketing, Diklat a. Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan

24
dan HRD kerja dengan Marketing, Diklat dan HRD terkait dengan
pencatatan dan pelaporan indikator mutu pelayanan (angka
kepuasan pelanggan) dan evaluasi kontrak kerja dengan
Perusahaan/asuransi;
b. Komite/Panitia Mutu dan Manajemen Risiko memiliki
hubungan kerja dengan Marketing, Diklat dan HRD terkait
dengan program kegiatan seminar dan workshopPeningkatan
Mutu, serta TOT inhouse training tentang Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien.
Bidang Umum dan Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
Kepegawaian dengan Bidang Umum&HRD terkait dengan penilaian kinerja
karyawan (pimpinan RS, tenaga profesi dan staf) dan pemberian
materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien pada
saat orientasi karyawan baru.
Laboratorium Komite/Panitia Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan
kerja dengan Laboratorium terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian
sensus harian).
Radiologi Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
dengan Radiologi terkait pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus
harian).

Farmasi Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja

dengan Farmasi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien (pemberian obat).
Rekam Medis Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
dengan Rekam Medis terkait pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus
harian).
Instalasi Gizi Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
dengan Gizi terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu

25
 pelayanan dan keselamatan pasien (ketepatan pemberian diet).
Perinatologi Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
dengan Perinatologi terkait pencatatan dan pelaporan indikator
mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
IGD Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
dengan UGD terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien (response time).
Instalasi Rawat Jalan Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
dengan IRJ terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Instalasi Rawat Inap Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
dengan IRNA terkait pencatatan dan pelaporan indikator mutu
pelayanan dan keselamatan pasien (pengisian sensus harian).
Kamar Operasi Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
dengan Kamar Bedah/operasi terkait pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (kejadian
kematian di meja operasi).
Komite Medis (Sub Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
komite mutu profesi) dengan Sub komite mutu profesi (Komite Medis) terkait dengan
penilaian kinerja profesi medis; penyusunan, pelaporan serta
monitoring dan evaluasi PPK, clinical pathway dan atau protokol
klinis.
Komite PPI Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
dengan Komite PPI terkait dengan pencatatan dan pelaporan
indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien (pencegahan
dan pengendalian infeksi di Rumah Sakit Umum Petukangan ).
Tim K3RS Komite Mutu dan Manajemen Risiko memiliki hubungan kerja
dengan Tim K3RS terkait dengan pencatatan dan pelaporan
indikator mutu manajerial, serta penyusunan program manajemen
risiko serta pencegahan terjadinya kecelakaan di Rumah Sakit
Umum Petukangan .

26
27
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

JUMLAH
No. Jabatan PENDIDIKAN SERTIFIKASI
KEBUTUHAN
1. Ketua Komite Mutu Dokter Spesialis/ a. Pelatihan PMKP 1
Dokter Umum b. Pelatihan Patient
Safety
c. Pelatihan
Manajemen
Resiko
d. Pelatihan PPI
2. Sekretaris Komite Dr/S1/D3 Kesehatan a. Pelatihan PMKP 1
Mutu dan e. Pelatihan Patient
Manajemen Risiko Safety
b. Pelatihan
Manajemen
Risiko
c. Pelatihan PPI
3. Sub Komite Mutu a. Pelatihan PMKP
Profesi: b.Pelatihan Patient
a. Ketua Dokter Spesialis Safety 1
b. Sekretaris Dokter Spesialis c. Pelatihan 1
Manajemen
Risiko
d.Pel.PPI
4. Unsur KKPRS: a. Pelatihan PMKP
a. Ketua Dr/S1/D3 b. Pelatihan Patient 1
Kesehatan Safety
b. Sekretaris D3 Kesehatan c. Pelatihan 1
Manajemen
Risiko

28
 d. Pelatihan PPI
5. Unsur PPIRS: a. Pelatihan PMKP
a. Ketua b. Pelatihan Patient 1
b. Koordinator IPCN D3 Kesehatan Safety 1
c. Pelatihan
Manajemen
Risiko
d. Pelatihan PPI
6. Unsur K3RS: a. Pelatihan PMKP
a. Ketua b.Pelatihan Patient 1
b. Sekretaris Safety 1
c. Pelatihan
Manajemen
Risiko
d.Pelatihan PPI

29
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

9.1 Pengertian
Kegiatan orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan pengenalan dan pemahaman
mengenai situasi dan kondisi lingkungan tertentu beserta sistem kerjanya. Orientasi ini
diberikan kepada seluruh karyawan baru di Rumah Sakit Umum Petukangan. Keseluruhan
informasi tentang Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien beserta
program kerjanya diberikan secara terencana, sistematis, dan berkelanjutan.

9.2 Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar dapat mengenal dan memahami Komite Mutu, Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien serta upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit Umum Petukangan.
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan tata hubungan kerja
Panitia peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Petukangan
b. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan mutu pelayanan di
Rumah Sakit Umum Petukangan
c. Turut berperan serta aktif dalam kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan di
Rumah Sakit Umum Petukangan
d. Mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki Rumah Sakit Umum
Petukangan.

9.3 Kegiatan Orientasi

Kegiatan orientasi dilaksanakan setiap ada penerimaan karyawan baru di Rumah Sakit
Umum Petukangan. Orientasi diberikan dalam bentuk presentasi yang disampaikan oleh
ketua Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Petukangan. Kegiatan orientasi ini dilaksanakan secara terintegrasi dalam program
orientasi Diklat dan HRD Rumah Sakit Umum Petukangan

30
 BAB X
PERTEMUAN/ RAPAT

10.1 Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang memiliki
kepentingan dan tujuan yang sama untuk membicarakan atau memecahkan suatu masalah
tertentu. Pertemuan dipimpin oleh Ketua Komite Mutu, Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien dihadiri oleh wakil ketua, dan anggota Komite/Panitia Mutu dan
Manajemen Risiko. Hasil pertemuan ditulis oleh notulen rapat dan peserta yang hadir
wajib mengisi daftar hadir yang disediakan. Hasil dari pertemuan ditindaklanjuti dan
evaluasi dilakukan pada pertemuan berikutnya.

10.2 Tujuan
1. Tujuan Umum
Dapat membantu terselenggaranya program kerja Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Umum Petukangan .
2. Tujuan Khusus
a. Dapat menggali segala permasalahan yang terkait dengan program kerja Komite
Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum
Petukangan
b. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan
program kerja Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien guna
peningkatan mutu pelayanan dan Keselamatan pasien Rumah Sakit Umum
Petukangan .

10.3 Kegiatan Rapat

Rapat diadakan oleh Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien yang
dipimpin oleh Ketua Pokja PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien). Rapat
dibedakan menjadi 2 macam yaitu:
1. Rapat Rutin
Rapat rutin adalah rapat yang diadakan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko
setiap bulan sekali sesuai dengan perencanaan yang telah dibuat selama 1 (satu) tahun
serta agenda rapat yang telah ditentukan oleh Ketua Komite Mutu, Manajemen Risiko
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Petukangan .

31
2. Rapat Insidental
Rapat insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan oleh Komite Mutu,
Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien untuk membahas atau menyelesaikan
permasalahan yang mungkin timbul secara insidental di pelayanan yang berhubungan
dengan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Petukangan .

32
 BAB XI
PELAPORAN

A. Pengertian
Pelaporan merupakan suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk melaporkan segala
bentuk kegiatan yang ada terkait dengan program kerja Komite Mutu, Manajemen Risiko
dan Keselamatan Pasien.
B. Jenis Laporan
Laporan yang dibuat oleh Komite Mutu, Manajemen Risiko dan Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Umum Petukangan meliputi :
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang dibuat oleh Panitia/PMKP (Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien) Rumah Sakit Umum Petukangan dalam bentuk tertulis setiap
bulannya dan diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Petukangan, berisi
laporan hasil kegiatan dan program kerja PMKP.
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan yang dibuat oleh Komite Mutu, Manajemen Risiko
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Petukangan dalam bentuk tertulis setiap
tahun sekali dan diserahkan kepada Direktur Rumah Sakit Umum Petukangan, berisi
laporan hasil kegiatan dan program kerja Komite Mutu, Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien.
3. Laporan Insidental
Laporan insidental adalah laporan yang dibuat Komite Mutu, Manajemen Risiko dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Petukangan dalam bentuk tertulis bila ada
hal – hal atau permasalahan tertentu yang perlu disampaikan kepada Direktur Rumah
Sakit Umum Petukangan yang bersifat insidental.

33