Nama :
No. KTP :
Alamat :
Anak ke 1
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. KTP :
Jenis Kelamin :
Anak ke 2
Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
No. KTP :
Jenis Kelamin :
Dengan ini menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa anak saya benar-benar tinggal
bersama tantenya, yang bernama Agatha. saya telah menitipkan 2 orang anak saya ke
tantenya, untuk liburan ke Singapore.
Hatib Ishak