Lampiran Surat Keputusan Direktur

Nomor : 44.10.2.4/SK.DIR/RSI/XII/2018
Tentang : PROGRAM KERJA IRNA FATIMAH

PROGRAM KERJA IRNA FATIMAH

BAB I
PENDAHULUAN

Rumah sakit adalah semua sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, gawat darurat, tindakan medik yang dilaksanakan selama 24 jam melalui
upaya kesehatan perorangan.  Dalam penyelenggaraan pelayanan rumah sakit, maka rumah
sakit harus melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan umum dan pelayanan medik baik
melalui akreditasi, sertifikasi, ataupun proses peningkatan mutu lainnya.
Dalam perkembangannya rumah sakit telah berubah menjadi suatu institusi yang sangat
kompleks sehingga memerlukan suatu manajemen yang baik.  Dengan mengikuti standar
akreditasi rumah sakit di Indonesia maka diharapkan rumah sakit akan dapat memberikan
sebuah pelayanan yang baik, pelayanan yang baik ini tidak akan terwujud apabila rumah sakit
tidak memperhatikan fasilitas keamanan untuk pasien (patient safety), pengunjung, dan
petugas (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integrative yang menyangkut struktur, proses, outcome
secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran
pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan
memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang diberikan di
rumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Mutu pelayanan kesehatan di RSI Jombang perlu didukung oleh sumber daya yang
dimiliki meliputi sumber daya manusia, sarana, prasarana, peralatan medis, dan anggaran
rumah sakit yang memadai.  Berdasarkan Visi Rumah Sakit   yaitu “Menjadi Rumah Sakit
Syariah Pilihan Utama Masyarakat Jombang dan Sekitarnya Tahun 2024”, oleh karena itu
diperlukan suatu program kerja tahunan guna peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit  pada
tahun 2019.
 BAB II
LATAR BELAKANG

Meningkatnya pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat menuntut perubahan

pelayanan kesehatan yang lebih baik, lebih ramah dan bermutu. Dengan semakin
meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan maka fungsi pelayanan
kesehatan termasuk pelayanan rumah sakit secara bertahap perlu ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif dan efisien. Selain itu, pelayanan kesehatan merupakan ranah yang tidak terlepas
dari pengaruh globalisasi. Globalisasi telah merubah cara hidup orang banyak dalam
menentukan pilihan yang nantinya akan mengakibatkan persaingan. Hal ini membuat banyak
organisasi termasuk pelayanan kesehatan terus-menerus melakukan peningkatan dalam
kualitas dan melakukan inovasi dalam pelayanan.
Kunjungan pasien rawat inap RS setiap bulan selama tahun 2018 masih fluktuatif.
Terlepas dari pengaruh ekonomi, social dan budaya yang mempengaruhi keputusan
masyarakat untuk berobat, IRNA Fatimah tetap harus berupaya untuk meningkatkan kualitas
pelayanan agar dapat meningkatkan jumlah kunjungan. Untuk itu diperlukan program yang
sistematis untuk mencapai target yang diharapkan.
Program kerja merupakan bagian dari pengelolaan rawat inap secara keseluruhan.
Rawat Inap melakukan berbagai tindakan dan kegiatan yang berhubungan dengan pelayanan
yang berasal dari manusia maupun bukan manusia. Sehingga petugas rawat inap harus
memberikan pelayanan yang bekualitas dan profesional . Petugas rawat inap mempunyai
sikap dan kemampuan untuk melakukan tugas sesuai SPO serta mengontrol bahan atau alat
secara baik. Untuk memberikan pelayanan yang berkualitas profesional tersebut maka perlu
disusun program, sebagai acuan pelaksanaan.
.

2
 BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

3.1 Tujuan Umum

Terciptanya sistem dan prosedur pelayanan IRNA Fatimah yang dapat dijalankan dan
dapat digunakan sebagai alat evaluasi dalam meningkatkan mutu pelayanan IRNA Fatimah
yang berfokus kepada pasien.

3.2 Tujuan Khusus

Tujuan Khusus dari program kerja IRNA Fatimah ini adalah:
a. Terlaksananya monitoring pelayanan IRNA Fatimah melalui monitoring harian indikator
mutu nasional, mutu prioritas dan indikator mutu unit, indikator keselamatan pasien di
IRNA Fatimah.
b. Terlaksananya monitoring PPI di IRNA Fatimah
c. Menganalisa dan mengevaluasi hasil monitoring indikator mutu pasien di IRNA Fatimah
d. Melaporkan hasil monitoring indikator mutu pasien ke Komite PMKP
e. Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada tim KPRS
f. Melaporkan hasil monitoring PPI kepada komite PPI
g. Memelihara sarana dan prasarana di IRNA Fatimah
h. Melakukan evaluasi kinerja di IRNA Fatimah
i. Membuat laporan usulan pendidikan lanjutan dan pelatihan/diklat yang dibutuhkan di
IRNA Fatimah
j. Melakukan kegiatan administrative harian, bulanan dan tahunan di IRNA Fatimah

3
 Menyusun hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil program kerja IRNA FatimahBAB IV
PEMBIAYAAN
KEGIATAN RINCIAN ESTIMASI
KEBUTUHAN BIAYA SATUAN
POKOK KEGIATAN BIAYA
Program Homecare - - - -
Peningkatan Mutu
pendapatan
Program a. Refresh Inhouse training Rp. 100.000 Rp. 100.000
Peningkatan Mutu pemasangan infus
SDM b. Pelatihan Inhouse training Rp. 500.000 Rp. 500.000
akreditasi
c. Refresh Ilmu Inhouse Training Rp. 500.000 Rp. 500.000
Kebidanan
(OBGYN)
d. Refresh Ilmu Inhouse Training Rp. 500.000 Rp. 500.000
Kebidanan
(Neonatus)
e. Pelatihan Exhouse Training Rp. 1.600.000 Rp. 1.600.000
Midwifery
Update / CTU
f. Pelatihan Exhouse Training Rp 1.800.000 Rp 1.800.000
PPGDON

4
 g. Pembinaan etik
keperawatan
Total :
Rp. 5.000.000
Program a. Evaluasi instrumen Kertas Rp. 38.000 1 rim Rp. 190.000
peningkatan Mutu A,B,C Bulpoint Rp. 13.000 1 pak Rp. 39.000
b. Monitoring
pelayanan Buku Rp. 12.500 1 biji Rp. 25.000
indikator mutu
nasional di IRNA
Fatimah
c. Monitoring mutu
prioritas di IRNA
Fatimah
d. Monitoring mutu
unit IRNA Fatimah
e. Monitoring
indikator
keselelamatan
paisen di IRNA
Fatimah
f. Montoirng indikator
budaya keselamatan
di IRNA Fatimah

5
 g. Monitoring PPI di
IRNA Fatimah
h. Melaporkan
insiden
keselamatan
pasien kepada Tim
KPRS
i. Melaporkan hal –
hal terkait dengan
Keselamatan dan
Kesehatan Kerja

Total : Rp. 254.000

Program a. Pengadaan sarana - Bed ginekologi Rp. 29.000.000 2 buah Rp. 58.000.000
Peningkatan sarana dan prasarana - CPAP Rp. 18.000.000 1 buah Rp. 18.000.000
dan Prasarana - PEEP Rp. 1.600.000 1 buah Rp. 1.600.000
b. Pemeliharaan Stetoskop anak Rp. 150.000 Rp. 150.000
sarana dan Thermometer axila Rp. 33.000 Rp. 33.000
prasarana Thermometer rectal Rp. 20.000 Rp. 20.000
Gunting jaringan Rp. 450.000 Rp. 450.000
Pincet cirurgies Rp. 100.000 Rp. 100.000

6
 Pincet anatomi Rp. 100.000 Rp. 100.000
Klem arteri Rp. 100.000 Rp. 100.000
Cucing Rp. 20.000 Rp. 20.000
Krom bengkok Rp. 100.000 Rp. 100.000
Gunting benang Rp. 100.000 Rp. 100.000
Bak instrument Rp. 100.000 Rp. 100.000
Lampu tindakan Rp. 1.250.000 Rp. 1.250.000
Ambubag bayi Rp. 300.000 Rp. 300.000
Selimut Rp. 50.000 Rp. 50.000
Manometer Rp. 750.000 Rp. 750.000

Total :
Rp. 52.223.000
Total biaya Rp. 81.477.000

7
 BAB V
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Program Peningkatan Mutu Pendapatan

Homecare

2. Program Peningkatan Mutu SDM

a. Refresh pemasangan infus
b. Pelatihan akreditasi
c. Refresh Ilmu Kebidanan (OBGYN)
d. Refresh Ilmu Kebidanan (Neonatus)
e. Pelatihan Midwifery Update
f. Pelatihan PPGDON
g. Pembinaan etik keperawatan

3. Program Peningkatan Mutu Sarana dan Prasarana

a. Pengadaan sarana dan prasarana di IRNA Fatimah
b. Pemeliharaan sarana dan prasarana di IRNA Fatimah

4. Program Peningkatan Mutu Pelayanan

a. Evaluasi instrumen ABC
b. Monitoring indicator mutu nasional di IRNA Fatimah
c. Monitoring mutu prioritas di IRNA Fatimah
d. Monitoring mutu unit IRNA Fatimah
e. Monitoring indicator keselelamatan paisen di IRNA Fatimah
f. Montoirng indicator budaya keselamatan di IRNA Fatimah
g. Monitoring mutu PPI di IRNA Fatimah
h. Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Tim KPRS
i. Melaporkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

8
 BAB VI
CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

1. Program Peningkatan Mutu Pendapatan

Homecare

2. Program Peningkatan Mutu SDM

a. Refresh pemasangan infuse
b. Pelatihan akreditasi
c. Refresh Ilmu Kebidanan (OBGYN)
d. Refresh Ilmu Kebidanan (Neonatus)
e. Pelatihan Midwifery Update
f. Pelatihan PPGDON
g. Pembinaan etik keperawatan

3. Program Peningkatan Mutu Pelayanan

a. Monitoring indicator mutu nasional di IRNA Fatimah
Melakukan monitoring tiap – tiap indicator dan dikumpulkan tiap 1 bulan.
Dilaporkan ke Komite PMKP dan direktur tiap 1 bulan, dan dianalisa tiap triwulan,
semester.
1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien
Indikator
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainya sebelum memberikan pelayanan
sesuai dengan regulasi yang berlaku dirumah sakit
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas saat, antara lain :
1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen

9
 5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing – masing proses tersebut
diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu :
1. Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi diet khusus
3. Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian tarnfusi darah dan
produk darah
4. Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
5. Kepatuhan idnetifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik ( contoh : pungsi lumbal, endoskopi, dsb ) dan terapi
( contoh : operasi dan debridement )
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien
Dimensi Keselamatan pasien
mutu
Tipe Proses
Indikator
Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemikiran /
Literatur
Numerator Jumlah proses yang dilakukan identifikasi secara benar

Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi

Formula N / D X 100%
Inklusi -
Eksklusi -
Metodoogi Concurrent
Pengumpulan
Data
Cakupan Total sampling
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
10
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi Diagram garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Analisa Data
Sumber data Formulir pengumpulan data identifikasi pasien
Standar 100 %
Penanggung Spv. Instalasi Rawat Jalan
jawab Spv. Instalasi Rawat Inap
Spv. Instalasi Kamar Operasi
Spv. Instalasi Laboratorium dan Radiologi
Spv. Instalasi Farmasi
Publikasi Rapat Bulanan, Mading, Website
Data
Format Nama
Elemen Penilaian
Pencatatan Petugas
N
1 2 3 4 5
o
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Td Y Td
k a k

2) Kepatuhan Cuci Tangan ( Hand Hygiene)

Judul Kepatuhan Cuci Tangan ( Hand Hygiene )
Indikator
Definisi Cuci tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
operasional membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

11
 Audit cuci tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai 5 momen dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.
Lima momen cuci tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS
Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar
keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.

Dimensi Fokus pada pasien

mutu
Tipe Outcome
Indikator
Dasar Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemikiran /
Literatur
Numerator Total cuci tangan yang dilakukan
12
Denominator Peluang cuci tangan
Formula N / D X 100 %
Inklusi Semua peluang cuci tangan
Eksklusi -
Metodoogi Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Cakupan Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisa Data  Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-
masing indikasi (5 momen ), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Sumber data Catatan data dan pengamatan cuci tangan di semua unit pelayanan pasien

Standar  80 %
Penanggung Komite Pencengahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
jawab
Publikasi Rapat Bulanan
Data
Format
Pencatatan

13
 3) Kepatuhan Upaya Resiko Jatuh
Judul Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Indikator Pada Pasien Rawat Inap
Definisi Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :
operasional 1. Asesmen awal risiko jatuh Rawat Inap / IGD
2. Assesment Ulang risiko jatuh
3. Edukasi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan
seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko jatuh sesuai
dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

Dimensi Keselamatan dan Fokus kepada pasien

mutu
Tipe Outcome
Indikator
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Pemikiran / Keselamatan Pasien.
Literatur
Numerator Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh

Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang disurvey

Formula N /D X 100%
Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati
fase akut, dan pasien menolak intervensi
Metodoogi Survey
Pengumpulan

14
Data
Cakupan Total sampling
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisa Data  Diagram batang digunakan untuk menampilkan data antar unit
Sumber data Form assesmen resiko jatuh

Standar 100 %
Penanggung Spv. Instalasi Rawat Inap
jawab Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
Publikasi Rapat Bulanan, mading, website
Data
Format Form Sensus Harian Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh
Pencatatan ELEMEN PENILAIAN
NAMA
NO 1 2 3
NO PASIE
RM
N TD TD
YA TDK YA YA
K K

4) Kepuasan Pasien dan Keluarga

Judul Kepuasan Pasien dan Keluarga
Indikator
Definisi Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah pernyataan tentang persepsi
operasional pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
rumah sakit

15
 Kepuasan Pelanggan dapat tercapai apabila pelayanan yang diberikan
sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui
dengan melakukan survey kepuasan pelanggan unutk mengetahui
tingkat kepauasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pengukura IK dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode
dan ketentuan sebagaimana diatur dalam pedoman penyusunan Indeks
Kepuasan Masyarakat unit layanan instansi pemerintah ( KepMenPan
nomor KEP-25/M.PAN/2/2004.

Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mapu memberikan

kepuasan pelanggan

Dimensi Efektivitas dan mutu pelayanan

mutu
Tipe Outcome
Indikator
Dasar UU No 25/ 2014 tentang Pelayanan Publik
Pemikiran / UU No 44/ 2009 tentang Rumah Sakit
Literatur Kepmenpan No. KEP/25/M.PAN/2/2004
Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPM RS

Numerator Hasil penilaian IKM,jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien

yang disurvey

Denominator Skala maksimal nilai IKM, jumlah total pasien yang disurvey
Formula N / D X 100%
Inklusi Semua pasien, keluarga dan pengunjung
Eksklusi -
Metodoogi Melakukan Survei kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu
Pengumpulan kuesioner
Data
Cakupan Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang
Data benar

Frekuensi 1 bulan
pengumpulan

16
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi  Hasil akhir kuesioner
Analisa Data  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
 Diagram batang digunakan untuk menampilkan data nilai antar unit
Sumber data Hasil survey kepuasan pelanggan

Standar  85 %
Penanggung Unit Marketing
jawab
Publikasi Rapat Bulanan, mading, website
Data

5) Kecepatan Respon Terhadap Komplain

Judul Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Indikator
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan rumah sakit
operasional dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui media
massa yang sudah diidentifikasi tingkat resiko dan dampak resiko
dengan penetapan grading / dampak resiko berupa ekstrim ( merah ),
tinggi ( kuning ), rendah ( hijau ), dan dibuktikan dengan data, tindak
lanjut atas respon time tersebut sesuai dengan
kategorisasi/grading/dampak resiko.

Warna Merah : cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,

kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, potensi kerugian
material, dll

Warna Kuning : cenderung berhubungan dengan pemberitaan media,

potensi kerugian material, dll

Warna Hijau : tidak menimbulkan kerugian berarti baik material

maupun immaterial

Kriteria Penilaian :

1. Melihat data rekapitulasi komplai yang dikategorikan merah, kuning,

17
 hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standart
3. Membuat prosentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap
seluruh komplain disetiap kategori
a. Komplain Kategori Merah ( KKM ) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 1 x 24 jam
b. Komplain kategori Kuning ( KKK ) ditanggapi dan ditindaklanjuti
maksimal 3 hari
c. Komplain Kategori Hijau ( KKH ) ditanggpai dan ditindaklanjuti
maksimal 7 hari
Tujuan Terselenggaranya pelayanan disemua unit yang mampu memberikan
kepuasan pelanggan
Dimensi Efektifitas dan Mutu Pelayanan
mutu
Tipe Proses
Indikator
Dasar UU No 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Pemikiran
Numerator KKM + KKK + KKH ( % )

Denominator 3
Formula ( KKM + KKK + KKH ) : 3
Metodoogi Retrospektif
Pengumpulan
Data
Cakupan Total populasi yang masuk berdasarkan penetapan grading
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data

18
 Metodologi PDSA
Analisa Data
Sumber data Survey kepuasan pelanggan, laporan, rekapitulasi komplain / keluhan
Standar  75 %
Penanggung Spv. Unit Marketing
jawab
Publikasi Rapat Bulanan, Mading, Website
Data
Format Respon komplain RS
Pencatatan
NO TGL Nama
Ya Tidak

b. Monitoring mutu prioritas di IRNA Fatimah

Tidak ada

c. Monitoring mutu unit IRNA Fatimah

Melakukan monitoring tiap – tiap indicator dan dikumpulkan tiap 1 bulan.
Dilaporkan ke Komite PMKP dan direktur tiap 1 bulan, dan dianalisa tiap triwulan,
semester.

1) Bed Occupancy Rate ( BOR )

Judul Bed Occupancy Rate (BOR)
Indikator
Definisi Bed Occupancy Rate (BOR) adalah prosentase pemakaian tempat tidur
operasional pada satuan waktu tertentu

19
Tujuan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap
Dimensi Efektifitas dan mutu pelayanan
mutu
Tipe Outcome
Indikator
Dasar Kepmenkes No 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan
Pemikiran / Minimal Rumah Sakit
Literatur
Numerator Jumlah hari perawatan di rumah sakit
Denominator Jumlah tempat tidur x jumlah hari dalam satu periode
Formula N / D X 100%
Metodoogi Retrospektif
Pengumpulan
Data
Inklusi -
Eksklusi -
Cakupan Total populasi
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi Diagram garis menampilkan data dari waktu ke waktu
Analisa Data
Sumber data Rekam medik pasien
Standar 70 – 80 %
Penanggung Spv. Instalasi Rawat Inap
jawab
Publikasi Rapat Bulanan
Data

2. Kematian Persalinan

Judul Kematian Ibu Karena Persalinan

20
Definisi Operasional Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena
perdarahan, pre-eklmpsia, eklampsia dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat
kehamilan semua skala persalinan dan nifas
Pre-eklampsia dan eklampsia mulai terjadi pada
kehamilan trimester kedua, pre-eklampsia dan
eklampsia merupakan kumpulan dua dari tiga tanda,
yaitu:
 Tekanan darah sistolik> 160 mmHg dan diastolic >
110 mmHg
 Protein uria> 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan
kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre-eklampsia yang disertai
dengan kejang atau penurunan kesadaran
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat
penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak
ditangani dengan tepat oleh pasien dan penolong
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan kasus persalinan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tipe Indikator Proses
Dasar Pemikiran / Literatur Mengacu pada kegiatan ponek
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
pre-eklampsia/eklampsia,sepsis.
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan,
pre-eklampsia/eklampsia, sepsis.
Jumlah kematian ibu bersalin
X 100%
Jumlah keseluruhan persalinan
Inklusi Semua kematian ibu pada persalinan
Eksklusi Semua kematian ibu pada persalinan
Metode Pengumpulan Data Retropektif
Cakupan Data Total populasi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

21
Frekuensi Analisis Data 3 bulan
Metodologi Analisa Data Menggunakan diagram garis untuk membandingkan
dari waktu ke waktu
Sumber Data Rekam medis rumah sakit
Standar Perdarahan ≤1%, pre-eklampsia ≤30%, sepsis ≤0,2%
Penanggung Jawab Tim Mutu Rumah Sakit
Publikasi Data Rapat bulanan
3.Kematian Bayi Baru Lahir
Judul Kematian Bayi Baru Lahir
Definisi Operasional Kematian bayi baru lahir yang disebabkan karena
asfiksia
asfiksia adalah suatu keadaan yang disebabkan oleh
kurangnya O2pada udara respirasi, yang ditandai
dengan:
1.Asidosis (pH <7,0) pada darah arteri umbilikalis
2.Nilai APGAR setelah menit ke-5 tetep 0-3
3.Menifestasi neurologis (kejang, hipotoni, koma atau
hipoksik iskemia ensefalopati)
4.Gangguan multiorgan system
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap
pelayanan kasus kematian bayi baru lahir
Dimensi Mutu Keselamatan
Tipe Indikator proses
Dasar Pemikiran / Literatur Mengacu pada kegiatan ponek
Numerator Jumlah kematian bayi baru lahir
Denominator Jumlah bayi baru lahir
Jumlah kematian bayi baru lahir
X 100%
Jumlah keseluruhan bayi baru lahir
Inklusi Semua kematian bayi pada persalinan
Eksklusi Semua kematian bayi pada persalinan
Metode Pengumpulan Data Retropektif
Cakupan Data Total populasi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisis Data 3 bulan

22
Metodologi Analisa Data Menggunakan diagram garis untuk membandingkan
dari waktu ke waktu
Sumber Data Rekam medis rumah sakit
Standar < 10 %
Penanggung Jawab Tim Mutu Rumah Sakit
Publikasi Data Rapat bulanan

4. Pelaksanaan Tidak Dilakukan IMD

Judul Indikator Pelaksanaan tidak dilakukan IMD
Definisi Tidak melakukan kontak kulit dengan ibu setelah bayi baru
operasional lahir dalam waktu lebih dari satu jam.

Tujuan Mengeetahui semua bayi yang tidak dilakukan IMD

Dimensi mutu Efisien, Efektifitas, Kesinambungan Manfaat,

Tipe Indikator Proses
Dasar Pemikiran / Mengacu pada kegiatan PONEK
Literatur
Numerator Jumlah persalinan yang tidak dilakukan IMD

Denominator Jumlah persalinan dalam satu bulan

Formula Jumlah persalinan yang tidak dilakukan IMD
X
100%
Jumlah persalinan dalam satu bulan
Inklusi Semua yang tidak IMD dalam waktu > 1 jam
Eksklusi Semua yang tidak dilakukan IMD dalam waktu > 1jam
Metodoogi Retrospektif
Pengumpulan Data
Cakupan Data Total populasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi Analisa 3 bulan
Data

23
Metodologi Analisa Menggunakan diagram garis untuk membandingkan dari
Data waktu ke waktu
Sumber data Rekam Medis dan buku laporan IMD
Standar < 20 %
Penanggung jawab Spv. IRNA Fatimah
Publikasi Data Rapat Bulanan

5. Keterlambatan Penyediaan Darah > 60 menit

Judul Keterlambatan penyediaan darah ≥ 60 menit
Definisi Operasional Darah yang dibutuhkan belum tersedia pada 30 menit
sebelum jadwal operasi yang direncanakan
Tujuan Penilaian terhadap kecepatan penyediaan darah yang
direncanakan
Dimensi Mutu Efektifitas dan ketepatan waktu
Tipe Indikator proses
Dasar Pemikiran / Literatur Mengacu pada kegiatan ponek
Numerator Jumlah kejadian tidak tersedianya darah untuk operasi
elektif dalam waktu tertentu
Denominator Jumlah seluruh operasi elektif yang memerlukan darah
dalam periode yang sama
Keterlambatan penyediaan darah X 100%
Jumlah yang membutuhkan darah
Inklusi Semua keterlambatan penyediaan darah
Eksklusi Semua keterlambatan penyediaan darah
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Cakupan Data Total populasi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Metodologi Analisa Data Menggunakan diagram garis untuk membandingkan
dari waktu ke waktu
Sumber Data Rekam medis

Standar 0%

24
Penanggung Jawab Tim Mutu Rumah Sakit
Publikasi Data Rapat bulanan

6. Keterlambatan Operasi SC > 30 Menit

Judul Indikator Keterlambatan Operasi Sc > 30 Menit
Definisi Operasional Seksio caesaria adalah tindakan pembedahan untuk
mengeluarkan janin dari perut ibu
Keterlambatan sc adalah penundaan pelaksanaan sc >
30 menit dari waktu yang telah dijadwalkan
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit
yang sesuai dengan indikasi dan efisien
Dimensi Mutu Efektifitas, keselamatan, efisiensi
Tipe Indikator proses
Dasar Pemikiran / Literatur Mengacu pada kegiatan ponek
Numerator Jumlah Keterlambatan sc > 30 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh operasi sc dalam satu bulan
Jumlah keterlambatan sc ≥ 30 menit
X 100%
Jumlah keseluruhan SC
Inklusi Semua keterlambatan sc ≥ 30 menit
Eksklusi Semua keterlambatan sc ≥ 30 menit
Metode Pengumpulan Data Retrospektif
Cakupan Data Total populasi
Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan
Frekuensi Analisa Data 3 bulan
Metodologi Analisa Data Menggunakan diagram garis untuk membandingkan
dari waktu ke waktu
Sumber Data Rekam medis
Standar 0%
Penanggung Jawab Tim Mutu Rumah Sakit
25
Publikasi Data Rapat bulanan

d. Monitoring indicator keselamatan pasien di IRNA Fatimah

1) Kepatuhan Identifikasi Pasien ( Nasional )
Judul Kepatuhan Identifikasi Pasien
Indikator
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada
gelang, label atau bentuk identitas lainya sebelum memberikan pelayanan
sesuai dengan regulasi yang berlaku dirumah sakit

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas saat, antara lain :

1. Pemberian obat
2. Pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. Pemberian darah dan produk darah
4. Pengambilan specimen
5. Sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing – masing proses tersebut
diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu :
1. Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian obat
2. Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi diet khusus
3. Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pemberian tarnfusi darah dan
produk darah
4. Kepatuhan identifikasi pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan
5. Kepatuhan idnetifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik ( contoh : pungsi lumbal, endoskopi, dsb ) dan terapi
26
 ( contoh : operasi dan debridement )
Tujuan Terlaksananya proses identifikasi pasien agar menjamin keselamatan
pasien
Dimensi Keselamatan pasien
mutu
Tipe Proses
Indikator
Dasar Permenkes Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemikiran /
Literatur
Numerator Jumlah proses yang dilakukan identifikasi secara benar

Denominator Jumlah proses pelayanan yang di observasi

Formula N / D X 100%
Inklusi -
Eksklusi -
Metodoogi Concurrent
Pengumpulan
Data
Cakupan Total sampling
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi Diagram garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Analisa Data
Sumber data Formulir pengumpulan data identifikasi pasien
Standar 100 %
Penanggung Spv. Instalasi Rawat Jalan
jawab Spv. Instalasi Rawat Inap
Spv. Instalasi Kamar Operasi
Spv. Instalasi Laboratorium dan Radiologi

27
 Spv. Instalasi Farmasi
Publikasi Rapat Bulanan, Mading, Website
Data
Format Nama
Elemen Penilaian
Pencatatan Petugas
N
1 2 3 4 5
o
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Td Y Td
k a k

2) Proses Verifikasi Readback (SBAR) ≤ 24 Jam ( Prioritas )

Judul Proses Verifikasi Readback ( SBAR ) Kurang Dari 24 jam
Indikator
Definisi Proses verifikasi readback ( SBAR ) adalah Semua pencatatan Readback
yang dilakukan dan telah diverifikasi oleh DPJP atau informasi hasil test
operasional
dalam waktu kurang dari 24 jam

Tujuan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam keselamatan pasien

Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tipe Indikator Proses
Dasar Komunikasi verbal khususnya pelaporan merupakan tindakan yang sering
Pemikiran / dilakukan dalam pelayanan rumah sakit, kegiatan ini memiliki resiko
Literatur tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang diterima, sehingga
tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur Read back adalah
kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan
dengan benar dan sesuai instruksi.

Numerator Jumlah prosedur pada instruksi verbal dilakukan prinsip read back dan
sudah diverifikasi dalam 1 bulan

Denominator Jumlah seluruh instruksi verbal dilakukan prinsip read back dalam
28
 satu bulan yang dilaporkan kepada DPJP oleh petugas rawat inap.

Formula N / D X 100%
Inklusi -
Eksklusi -
Metodoogi Retrospektif
Pengumpulan
Data
Cakupan Data Total sampling
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi Diagaram garis untuk menggambarkan data dari waktu ke waktu
Analisa Data

Sumber data Rekam Medis

Standar 100 %
Penanggung Spv. IRNA
jawab
Publikasi Data Rapat Bulanan
Format N Verifikasi SBAR < 24 Jam
Pencatatan TGL No RM
O Ya Tidak

3) Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh Di Rawat

Inap ( Prioritas )
Judul Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Indikator Pada Pasien Rawat Inap
Definisi Upaya pencegahan risiko jatuh meliputi :
operasional 7. Asesmen awal risiko jatuh Rawat Inap / IGD
8. Assesment Ulang risiko jatuh
9. Edukasi pencegahan risiko jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh adalah pelaksanaan

29
 seluruh upaya pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko jatuh sesuai
dengan standar yang ditetapkan rumah sakit.
Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi
pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien.

Dimensi Keselamatan dan Fokus kepada pasien

mutu
Tipe Outcome
Indikator
Dasar Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Pemikiran / Keselamatan Pasien.
Literatur
Numerator Jumlah pasien berisiko jatuh yang mendapatkan ketiga upaya
pencegahan risiko jatuh

Denominator Jumlah pasien rawat inap berisiko jatuh yang disurvey

Formula N /D X 100%
Inklusi Semua pasien rawat inap
Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi
seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah melewati
fase akut, dan pasien menolak intervensi
Metodoogi Survey
Pengumpulan
Data
Cakupan Total sampling
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisa Data  Diagram batang digunakan untuk menampilkan data antar unit
Sumber data Form assesmen resiko jatuh

Standar 100 %
30
 Penanggung Spv. Instalasi Rawat Inap
jawab Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien
Publikasi Rapat Bulanan, mading, website
Data
Format Form Sensus Harian Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Jatuh
Pencatatan ELEMEN PENILAIAN
NAMA
NO 1 2 3
NO PASIE
RM
N TD TD
YA TDK YA YA
K K

4) Prosentase Kejadian Pasien Jatuh Di Instalasi Rawat Inap

( Prioritas )
Judul Indikator Persentase Kejadian Pasien Jatuh Di Instalasi Rawat Inap

Definisi Prosentase kejadian pasien jatuh adalah terjadinya pasien jatuh selama
operasional pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah sakit, baik akibat
jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi dsb.

Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam
harus dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen tsb
dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan skoring
tertentu menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh.

Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa,

skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala jatuh untuk
pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan monitoring

31
 yang intensif terhadap pasien beresiko jatuh dan harus dilakukan
reasesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat skornya.

Tujuan Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi

pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien
internasional (IPSG 6)
Dimensi Keselamatan Pasien
mutu
Tipe Outcome
Indikator
Dasar Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
Pemikiran / beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
Literatur meminimalkan resiko.
Numerator Jumlah insiden pasien jatuh selama satu bulan ( orang )

Denominator Jumlah pasien potensial jatuh dirawat dalam bulan yang sama
Formula N / D X 100 %
Inklusi Pasien potensial jatuh yang terjadi saat berada di Rawat Inap
Eksklusi -
Metodoogi Concurrent
Pengumpulan
Data
Cakupan  Total Populasi
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi Diagram garis untuk menggambarkan dari waktu ke waktu
Analisa Data
Sumber data Sensus Harian
Standar 0%
Penanggung Spv. Instalasi rawat Inap
jawab

32
Publikasi Rapat Bulanan
Data
Format Khusus Pasien Jatuh
Pencatatan NAM
TGL / PELAPO
TG A NO KLASIFI TINDA
JAM RAN
N L PASI . KASI K
INSIDEN Insiden
O MR EN / R PERLUK LANJU
PASIEN KPRS
S UMU M AAAN T
JATUH (ya/tidak)
R

d
s
t

e. Montoirng indicator budaya keselamatan di IRNA Fatimah

Melakukan monitoring tiap – tiap indicator dan dikumpulkan tiap 1 bulan.
Dilaporkan ke Komite PMKP dan direktur tiap 1 bulan, dan dianalisa tiap triwulan,
semester.
1) Angka Kejadian Perilaku Yang Tidak Layak ( Inappropriate ) Di RSI Jombang
Judul Angka kejadian Perilaku Yang Tidak layak ( Inapproproate ) di
Indikator Rumah Sakit Islam Jombang

Definisi Perilaku yang tidak layak ( inappropriate ), seperti kata – kata atau
operasional bahasa tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama
staf, msalnya mengumpat, memaki

Tujuan Terselenggaranya keselamatan dan peningkatan mutu dalam lingkungan

rumah sakit yang mendukung kerjasama dan rasa hormat terhadap
sesama, tanpa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Dimensi Keselamatan pasien

33
mutu
Tipe Proses
Indikator
Dasar Perkemkes nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemikiran /
Literatur
Numerator Jumlah kejadian yang tidak layak di Rumah Sakit Islam Jombang

Denominator -
Formula -
Inklusi Seluruh staf rumah sakit
Eksklusi -
Metodoogi Concurrent
Pengumpulan
Data
Cakupan  Total Populasi
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi Diagram garis untuk menggambarkan grafik dari waktu ke waktu
Analisa Data
Sumber data Sensus harian
Standar 0 kejadian
Penanggung Spv. Instalasi Farmasi
jawab Spv. Instalasi Gawat Darurat
Spv. Instalasi Rawat Jalan
Spv. Instalasi rawat Inap
Spv. Instalasi Kamar Operasi
Publikasi Rapat Bulanan
Data
Format No TGL Kronologi kejadian yang tidak layak
Pencatatan
34
 1
2
3
4
5

f. Monitoring mutu PPI di IRNA Fatimah

1) Kepatuhan Cuci Tangan (Hand Hygienen ) Nasional
Judul Kepatuhan Cuci Tangan ( Hand Hygiene )
Indikator
Definisi Cuci tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukan untuk
operasional membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan
mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan menggunakan
sabun dan air mengalir (hand wash) atau dengan cairan berbasis alkohol
(handrub) dalam 6 langkah (WHO,2009)

Audit cuci tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 momen dari WHO yaitu sebelum
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan
tindakan invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan
setelah kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik
melakukan kebersihan tangan.

Lima momen cuci tangan:

1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melakukan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan pasien
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan tangan kanan
dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari

35
 4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan kanan dan
lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan di telapak
tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri dan sebaliknya
7. Petugas yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS

Tujuan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar

keselamatan pasien untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan.

Dimensi Fokus pada pasien

mutu
Tipe Outcome
Indikator
Dasar Permenkes No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
Pemikiran /
Literatur
Numerator Total cuci tangan yang dilakukan
Denominator Peluang cuci tangan
Formula N / D X 100 %
Inklusi Semua peluang cuci tangan
Eksklusi -
Metodoogi Concurrent dengan observasi langsung
Pengumpulan
Data
Cakupan Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu.
Analisa Data  Diagram batang digunakan untuk menampilkan data pembanding masing-

36
 masing indikasi (5 momen ), unit layanan, dan jenis ketenagaan
Sumber data Catatan data dan pengamatan cuci tangan di semua unit pelayanan pasien

Standar  80 %
Penanggung Komite Pencengahan dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit
jawab
Publikasi Rapat Bulanan
Data
Format
Pencatatan

2) Kepatuhan penguunaan APD

Judul Indikator Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri ( APD )
Definisi Melindungi kulit dan selaput lender petugas dari resiko pajanan darah,
operasional semua jenis cairan tubuh ,sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh dan
selaput lender pasien.
Tujuan Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan alat pelindung
diri.
Dimensi Keamanan

37
mutu
Tipe Proses
Indikator
Dasar PMK no 27 Tahun 2017 tentang Pedoman PPIRS
Pemikiran /
Literatur
Numerator Jumlah kriteria yang dilakukan oleh petugas
Denominator Jumlah seluruh kriteria / poin yang dinilai
Formula N / D X 100%
Metodoogi Concurrent
Pengumpulan
Data
Inklusi Semua petugas yang beresiko infeksi
Eksklusi Semua petugas yang tidak beresiko infeksi
Cakupan Total sampling
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi Diagram garis menampilkan data dari waktu ke waktu
Analisa Data Diagram batang untuk menampilkan data antar unit
Sumber data Hasil survey
Standar 100 %
Penanggung Komite PPI
jawab
Publikasi Rapat Bulanan
Data

3) Angka Phlebitis ( Prioritas )

Judul Indikator Angka Kejadian Plebitis Pasien Di Instalasi Rawat Inap
Definisi Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan
operasional adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan didaerah

38
 penusukan atau sepanjang vena
Tujuan Menurunya kejadian infeksi aliran vena
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Efektivitas
Tipe Indikator Proses
Dasar Pemikiran / Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai
Literatur
Numerator Jumlah kasus phlebitis pada pasien penyakit dalam
Denominator Seluruh pasien penyakit dalam yang terpasang kateter intravena
Formula N / D X 100 %
Metodoogi Retrospektif
Pengumpulan Data
Inklusi Pasien penyakit dalam rawat inap yang terpasang kateter intravena
Eksklusi -
Cakupan Data Total populasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi Analisa 3 bulan
Data
Metodologi Analisa Diagram garis untuk menampilkan data ari waktu ke waktu
Data Diagram batang untuk menampilkan data antar unit
Sumber data Lemar ILI pasien
Standar ≤5%
Penanggung jawab Komite PPI
Publikasi Data Rapat Bulanan, mading, website
Format Pencatatan

4) Angka Kejadian Infeksi Saluran Kencing (ISK)

Judul Indikator Angka Infeksi Saluran Kencing ( ISK )
Definisi Infeksi Saluran Kencing ( ISK ) adalah Infeksi yang terjadi sebagai

39
operasional akibat dari pemasangan kateter > 48 jam
Kriteria :
1. Gejala dan Tanda : demam, urgensi, frekuensi, disuria, nyeri suprapubik
2. Nitrit dan / leukosit esterase positip dengan carik celup ( dipstick )
3. Pyuria > 10 lekosit/ LPB sedimen urine atau > lekosit/ml atau > 3
lekosit/ LPB dari urine tanpa dialkukan sentrifus
4. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur
5. Diagnose dokter yang merawat menyatakan adanya ISK
6. Terapi dokter sesuai ISK
Tujuan Menurunkan kejadia Infeksi Saluran Kencing ( ISK )
Dimensi mutu Efektivitas
Keselamatan Pasien
Tipe Indikator Proses
Dasar Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai Tahun 2016
Pemikiran /
Literatur
Numerator Jumlah kasus Infeksi Saluran Kencing ( ISK )
Denominator Jumlah hari lama pemakaian kateter urin menetap
Formula jumlah kasus Infeksi Saluran Kencing ( ISK ).
X 1000
Jumlah lama hari pemakaian kateter urin menetap
Metodoogi Concurrent
Pengumpulan
Data
Inklusi Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam
Eksklusi Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam
Cakupan Data Total populasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
Analisa Data
Metodologi Diagram garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Analisa Data Diagram batang untuk menampilkan data antar unit

40
Sumber data Rekam Medis
Standar ≤ 4.7 ‰
Kriteria Hasil ≤ 4,7 % skor 100
Penilaian 4,7 % - 5,2 % skor 75
5,2 % - 5,7 % skor 50
5,7 % - 6,2 % skor 25
>6,2 % skor 0
Penanggung Komite PPI
jawab
Publikasi Data Rapat Bulanan
Format
pencatatan

5) Angka kejadian Infeksi Daerah Operasi

Judul Indikator Angka Infeksi Daerah Operasi
Definisi Infeksi Daerah Operasi adalah infeksi yang terjadi pada daerah
operasional insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu
tahun dengan implan pasca bedah.
Kriteria :
1. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia
2. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang
diambil secara aseptik
3. Sengaja dibuka oleh dokter karenaterdapat tanda peradangan
kecuali hasil tanda biakan negatif ( paling sedikit terdapat satu
dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal,
kemerahan dan hangat lokal )
4. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi

41
Tujuan Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi
Dimensi mutu Efektivitas
Keselamatan Pasien
Tipe Indikator Proses
Dasar Pemikiran / Kamus Indikator Kinerja Rumah Sakit dan Balai Tahun 2016
Literatur
Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi ( IDO )
Denominator Jumlah kasus operasi
Formula N / D X 100%
Metodoogi Concurrent
Pengumpulan Data
Inklusi Kasus operasi
Eksklusi Prosedur sirkumsisi : stitch abscess
Debridement luka ganggren
Cakupan Data Total populasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi Analisa 3 bulan
Data
Metodologi Analisa Diagram garis untuk menampilkan data dari waktu ke waktu
Data Diagram batang untuk menampilkan data antar unit
Sumber data Rekam Medis
Standar ≤2%
Kriteria Penilaian < 2 % skor 100
2 % - ≤ 3% skor 75
3% - ≤ 4% skor 50
4% - ≤ 5% skor 25
>5 % skor 0
Penanggung jawab Komite PPI
Publikasi Data Rapat Bulanan

42
Format Pencatatan

g. Melaporkan insiden keselamatan kepada Tim KPRS

1) Menemukan masalah
2) Melakukan investigasi permasalahan
3) Melakukan penanganan masalah
4) Membuat laporna insiden keselamatan pasien kepada Tim KPRS

h. Melakukan evaluasi tahunan di IRNA Fatimah

Evaluasi kinerja staf kontrak setiap 1 tahun dan staf tetap setiap 3 tahun sekali
1) Mengisi form penilaian setiap individu ( dari Unit HRD )
2) Koordinasi dengan evaluator tentang kepatuhan terhadap SPO

i. Melaporkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja

1) Melakukan identifikasi resiko unit kerja yang berhubungan dengan pasien,
keluarga, staf dan sarpras dengan membuat daftar resiko IRNA Fatimah
2) Menggunakan alkes dan peralatan elektronik sesuai dengan SPO
3) Melakukan pelaporan kejadian yang berhubungan dengan K3, dengan
menemukan masalah, melakukan investigasi masalah kejadian, misalnya ;
kecelakaan kerja, tertusuk jarum, terjatuh, terpeleset
4) Mengikutkan karyawan dalam pelatihan K3 (APAR, B3, penanggulangan
Kebakaran dan evaluasi)

4. Program Peningkatan Mutu Sarana dan Prasarana

43
 a. Pengadaan sarana dan prasarana di IRNA Fatimah
1) Melakukan evaluasi inventaris sarana dan prasarana
2) Mengajukan pembuatan ruangan dispending atau tempat dispending obat
3) Mengajukan alat – alat medis
b. Pemeliharaan sarana dan prasarana di IRNA Fatimah
1) Mengisi form kerusakaan sarana dan prasarana jika ada pemeliharaan dan
perbaikan sarana dan prasarana di IRNA Fatimah

BAB VII
SASARAN KEGIATAN

1. Program Peningkatan Mutu Pendapatan

Homecare 50%

2. Program Peningkatan Mutu SDM

a. Refresh pemasangan infus 100%
b. Pelatihan akreditasi 100 %
c. Refresh Ilmu Kebidanan (OBGYN) 100%
d. Refresh Ilmu Kebidanan (Neonatus) 100%
e. Pelatihan Midwifery Update 100%
f. Pelatihan PPGDON 100 %
g. Pembinaan etik keperawatan 100%

3. Program Peningkatan Mutu Pelayanan

a. Evaluasi instrumen ABC 100%
b. Monitoring indicator mutu nasional di IRNA Fatimah 100%
c. Monitoring mutu prioritas di IRNA Fatimah 100%
d. Monitoring mutu unit IRNA Fatimah 100%
e. Monitoring indicator keselamatan pasien di IRNA Fatimah 100%

44
 f. Monitoring indicator budaya keselamatan di IRNA Fatimah 100%
g. Monitoring mutu PPI di IRNA Fatimah 100%
h. Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Tim KPRS 100%
i. Melaporkan Kesehatan dan Keselamatan Kerja 100%

4. Program Peningkatan Mutu Sarana dan Prasarana

a. Pengadaan sarana dan prasarana di IRNA Fatimah 75 %
b. Pemeliharaan sarana dan prasarana di IRNA Fatimah 100%

45
 BAB VIII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

JADWAL KEGIATAN TAHUN 2020

PENANGGUNGJAWAB Tahun 2020
No KEGIATAN
UTAMA TERKAIT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Program Peningkatan
Pendapatan
a. Homecare IRNA - √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fatimah
1.
2. 2 Program Peningkatan
Mutu SDM
a. Refresh pemasangan IRNA Unit Diklat √ √
infus Fatimah

b. Refresh Materi IRNA Unit Diklat √ √

Kebidanan (OBGYN) Fatimah

c. Refresh Materi IRNA Unit Diklat √ √

Kebidanan (Neonatus) Fatimah

d. Pelatihan Midwifery IRNA Unit Diklat √ √

Fatimah
Update / CTU

46
 e. Pelatihan akreditasi IRNA Unit Diklat √ √ √ √
Fatimah
f. Pembinaan etik IRNA Asmen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
keperawatan Fatimah keperawatan

3 Program Peningkatan
Mutu Pelayanan
a. Evaluasi instrumen ABC √ √
b. Montoring indicator IRNA Komite √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fatimah
mutu nasional PMKP
c. Monitoring indicator IRNA Komite √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fatimah
mutu prioritas PMKP
d. Monitoring indicator IRNA Komite √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fatimah
mutu unit PMKP
e. Monitoring indicator IRNA Komite √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fatimah
keselamatan pasien PMKP
f. Monitoring indicator IRNA Komite √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fatimah
udaya keselamatan PMKP
g. Montoring mutu PPI IRNA Komite PPI √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fatimah
h. Melaporkan Insiden IRNA Komite √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Fatimah
Keselamatan pasien PMKP

47
 i. Melaporkan Kesehatan IRNA Komite √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan Keselamatan Kerja Fatimah K3RS
4 Program Peningkatan
Mutu Sarana dan
Prasarana
a. Pengadaan sarana dan IRNA Unit Logistik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
Prasarana Fatimah
b. Pemeliharaan sarana IRNA Unit Logistik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan prasarana Fatimah

48
 BAB IX
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Pelaksanaan monitoring dilakukan harian, bulanan, triwulan, semester dan tahunan

tergantung pada jadwal kegiatan yang telah disusun. Monitoring dilakukan oleh Supervisor
IRNA Fatimah bekerjasama dengan bidan pelaksana IRNA Fatimah serta Asisten Manajer
Bagian Keperawatan, Keuangan, Logistik, IPSRS dan Diklat.

Laporan Evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap 1 bulan sekali, disajikan dalam bentuk
laporan. Laporan dibandingkan dengan Standar SPM, dikaji tren perbandingan setiap 3 bulan
berturut-turut guna melakukan evaluasi tindak lanjut. Data statistik pencapaian dipublikasikan
pada tingkat Rumah Sakit pada setiap meeting besar, agar diketahui oleh semua pihak yang
terkait.

Setiap Bulan IRNA Fatimah melakukan rapat evaluasi laporan secara internal untuk
membahas perbaikan tindak lanjut terkait pelayanan yang dilakukan di IRNA Fatimah.

49
 BAB X
PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN

Pencatatan dan pelaporan merupakan bentuk pengawasan dan pengendalian dari hasil
pemantauan dan penilaian mutu indikator yang telah ditetapkan. Pencatatan dilakukan pada
setiap hari sedangkan pelaporan dilakukan setiap bulan secara kontinu, kepada Komite PMKP,
Komite PPI, dan Asisten Manajer Bagian Keperawatan. Selanjutnya, laporan tersebut akan
direkap menjadi laporan tahunan di IRNA Fatimah.

INDIKATOR NUMERATOR DENUMERATOR TARGET

Indikator Mutu Nasional IRNA Fatimah

Jumlah proses yang Jumlah proses

Identifikasi Pasien dilakukan identifikasi pelayanan yang di 100%
secara benar observasi

Kepatuhan Cuci Total cuci tangan yang

Peluang cuci tangan 80%
Tangan dilakukan

Jumlah pasien berisiko

Jumlah pasien rawat
Kepatuhan Upaya jatuh yang mendapatkan
inap berisiko jatuh 100%
Resiko Jatuh ketiga upaya pencegahan
yang disurvey
risiko jatuh

Jumlah kumulatif pasien Jumlah seluruh

Kepuasan Pasien yang disurvei yang pasien yang disurvei > 80%
menjawab puas

Kecepatan Respon
Terhadap KKM + KKK + KKH (%) 3 100%
Complain

Indikator Mutu Prioritas IRNA Fatimah

Tidak ada - - -

Indikator Mutu Keselamatan Pasien IRNA Fatimah

Kepatuhan Jumlah proses yang Jumlah proses 100%

Identifikasi Pasien dilakukan identifikasi pelayanan yang di
50
 di rawat inap secara benar observasi

Jumlah seluruh
instruksi verbal
Jumlah prosedur pada
Proses Verifikasi dilakukan prinsip
instruksi verbal dilakukan
Readback ( SBAR ) read back dalam
prinsip read back dan 100%
Kurang Dari 24 satu bulan yang
sudah diverifikasi dalam
jam dilaporkan kepada
1 bulan
DPJP oleh petugas
rawat inap

Kepatuhan Upaya
Jumlah pasien berisiko
Pencegahan Resiko Jumlah pasien rawat
jatuh yang mendapatkan
Cedera Akibat inap berisiko jatuh 100%
ketiga upaya pencegahan
Pasien Jatuh Di yang disurvey
risiko jatuh
Rawat Inap

Indikator Budaya keselamatan IRNA Fatimah

Angka kejadian
Perilaku Yang
Jumlah kejadian yang tidak
Tidak layak
layak di Rumah Sakit Islam - 0
(Inapproproate) di
Jombang
Rumah Sakit Islam
Jombang

Indikator Mutu Unit IRNA Fatimah

Bed Occupancy Jumlah tempat tidur

Jumlah hari perawatan di
Rate ( BOR ) x jumlah hari dalam 70 – 80 %
rumah sakit
satu periode

Jumlah pasien-pasien
Jumlah kematian pasien Perdarahan ≤1%,
persalinan dengan
Kematian persalinan karena pre-eklampsia
perdarahan, pre-
Persalinan perdarahan, pre- ≤30%, sepsis
eklampsia/eklampsia,
eklampsia/eklampsia,sepsis. ≤0,2%
sepsis.

Kematian Bayi Jumlah kematian bayi baru Jumlah bayi baru < 10 %

51
 Baru Lahir lahir lahir

Pelaksanaan Tidak Jumlah persalinan yang Jumlah persalinan

< 20 %
Dilakukan IMD tidak dilakukan IMD dalam satu bulan

Jumlah kejadian tidak Jumlah seluruh

Keterlambatan tersedianya darah untuk operasi elektif yang
Penyediaan Darah operasi elektif dalam waktu memerlukan darah 0%
> 60 menit tertentu dalam periode yang
sama

Keterlambatan Jumlah Keterlambatan sc > Jumlah seluruh

Operasi SC > 30 30 menit dalam satu bulan operasi sc dalam satu 0%
Menit bulan

Indikator Mutu PPI

Kepatuhan HH
Total cuci tangan yang
(indikator mutu Peluang cuci tangan 80%
dilakukan
nasional)

Jumlah seluruh
Kepatuhan Jumlah kriteria yang
kriteria / poin yang 100%
Pemakaian APD dilakukan oleh petugas
dinilai

Seluruh pasien yang

Angka Plebhitis Jumlah kasus phlebitis terpasang kateter ≤5%

intravena
Angka Infeksi Jumlah kasus Infeksi Jumlah hari lama
Saluran Kencing Saluran Kencing ( ISK ) pemakaian kateter ≤ 4.7 ‰
(ISK) urin menetap

Angka Infeksi Jumlah kasus

Jumlah kasus Infeksi
Daerah Operasi operasi ≤2%
Daerah Operasi (IDO)
(IDO)

52
 BAB XI
PENUTUP

Demikian program kerja IRNA Fatimah RSI Jombang Tahun 2020 ini disusun.
Semoga penyusunan program kerja ini dapat bermanfaat dan berjalan dengan baik. Kerja
sama yang baik dan dukungan dari seluruh pihak yang terkait akan menjadi penentu
keberhasilan pelaksanaan program ini.

Ditetapkan di : Jombang
Pada tanggal : 13 Desember 2019
Direktur

dr. H. Abdul Ghofir, Sp. PD., M. MR.

52