Daftar Isi

Kata Pengantar 3
Tim penyusun 4
Skizofrenia: penyakit otak dengan target terapinya pulih 5
Konsep pulih bagi orang dengan skizofrenia 34
Pelayanan berorientasi pada pemulihan 63
Farmakoterapi menuju pemulihan pada skizofrenia 81
Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 108
Layanan rawat inap fase akut 133
Layanan rawat inap fase stabilisasi 144
Layanan rawat jalan fase stabilisasi 154
Layanan rawat jalan fase pemeliharaan 165
Kartu Menuju Recovery (KMR) 175
Rujukan dan Rujuk Balik kasus Skizofrenia 176
Layanan Kesehatan Jiwa di RSCM 185
Pengembangan Pusat Kesehatan Jiwa Terpadu 186
2
 Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, bahwa dengan izinNya buku ini dapat
diselesaikan. Kerja keras semua pihak yang membuat hal ini terwujud sangat kami hargai.
Skizofrenia, berdasarkan hasil Riset Kesehatan Dasar tahun 2007 diperkirakan dialami oleh 1 dari 200
penduduk Indonesia. Namun baru 1 dari 30 orang dengan gangguan skizofrenia (ODS) yang
mendapatkan pengobatan di layanan kesehatan. Undang-undang Kesehatan Jiwa 2014
mengamanatkan hak orang dengan gangguan jiwa (ODGJ) termasuk orang dengan skizofrenia (ODS)
untuk mendapatkan pengobatan yang memadai.
Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr,Cipto Mangunkusumo (RSCM) adalah rumah sakit
rujukan vertical Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, dan menjadi pusat pelayanan kesehatan
tertier (PPK3). Salah satu pusat layanan untuk penderita skizofrenia, ada di fasilitas perawatan
Departemen Medik Kesehatan Jiwa RSCM.
Buku ini disusun berdasarkan hasil lokakarya yang diselenggarakan pada tanggal 1 Desember
2014 yang mengambil tema “Living With Schizophrenia”, dengan tujuan membuat suatu panduan
layanan komprehensif yang berorientasi recovery bagi ODS sejak dari awal perawatan, menuju pulih
(recovery) dan bahkan dipikirkan juga aspek prevensinya.
Semoga buku ini bermanfaat bagi tenaga kesehatan, khususnya tenaga kesehatan jiwa, dalam
memberikan pelayanan terbaik bagi orang dengan skizofrenia dan memperbanyak peluang mereka
untuk berhasil mencapai pemulihan (recovery).

Menolong, Memberikan Yang Terbaik.

Dr. A.A.A.A.Kusumawardhani, SpKJ(K)

Kepala Departemen Medik Kesehatan Jiwa RSCM/FKUI
3
Tim Narasumber:
dr. AAA Agung Kusumawardhani, SpKJ(K)
Dr. dr. Nurmiati Amir, SpKJ(K)
dr. Suryo Dharmono, SpKJ(K)
dr. Khamelia Malik, SpKJ
dr. Petrin Redayani, SpKJ(K), MPd.Ked
dr. Hervita Diatri, SpKJ(K)
dr. Natalia Widiasih, SpKJ(K), MPd.Ked
Tim Editor:
dr. Lidya Heryanto, SpKJ
dr. Ikbal Zendi Alim, SpKJ
dr. Rivo Mario Lintuuran
dr. Gina Anindyajati
dr. Maria Irene Hendrata
4
 Skizofrenia:
penyakit otak
dengan target
terapinya pulih

5
.
o Kronik dan o Pencegahan relaps
kekambuhan multipel penting  keberhasilan
o Penyakit dengan beban terapi
  dininya usia o Ketidakpatuhan
awitan, disabilitas , terhadap terapi 
produktivitas , penyebab utama relaps
penggunaan layanan o Pergeseran target
kesehatan mental  terapi  pulih
o Relaps   buruknya
luaran

6
 Kesesuaian Simtom dengan
Malfungsi Sirkuit Otak
Mesokorteks/
Simtom KPFVM
Simtom
positif
negatif NA (sirkit
rasa senang)
Mesolimbik

Simtom Afektif
Simtom
kognitif Simtom
agresif

KPFVM
KPFDL
KOF
Amigdala
Stahl SM. Stahl’s Essential Psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. 4 ed. 2013: hal. 84

7
 Skizofrenia Penyakit Otak

Etiologi pasti Dapat

Skizofrenia mencapai
tidak diketahui Penyakit kepulihan
Otak

Faktor Hipotesis
genetik gangguan
perkembangan
neuron
Neuroimunologi

Teori
neoroanatomi

8
 Hipotesis Gangguan Perkembangan Neuron
o Kehamilan dan Persalinan
o Infeksi virus, hipoksia
o Malnutrisi pada kehamilan
o BBL ↓, stres prenatal
o Perinatal dan Kanak- Kanak Dini
o BBLR ↓, lingkar ☺↓, ggn pisik ringan
o Abnormalitas dermatoglifik
o Kejang neonatus, skor Apgar ↓,
o Asfiksia, pendarahan intraventrikel,
o Tanda-tanda neurologi abnormal
o Simtom tidak manifes untuk
beberapa dekade
o intervensi dini?
o Kerusakan otak dini
o Memengaruhi maturasi dan sirkit neuron
o Miskoneksi neuron
o Ektopik substansia nigra
TM II, 5% laki-laki
o Kavum septum pelusidum
tak menutup  20%
o Abnormal perkembangan neuron  20%
o Perkembangan motorik tertunda
o Defisit neurologi
o Masalah dalam bicara
o Defisit kognitif
o Pencapaian akademik anak dan remaja ↓
o Defisit sosial (nyaman sendiri)
o Kecemasan pada situasi sosial dan
masalah perilaku
9
 Simtom Positif, Negatif, Afektif dan Defisit Kognitif

Alternatif hipotesis: Defisit transmisi glutamat

10
 Jaras Dopaminergik di Otak

Simtom (-), kognitif, dan afektif)  DA 

Mesocortical dopamine pathway

Korteks
prefrontal
Tegmentum
Mesolimbic dopamine pathway
Mesolimbic

Nigrostriatal dopamine pathway

Substantia
Basal ganglia
nigra
Tuberoinfundibular
dopamine pathway
Pituitary gland Hipothalamus

11
 Perjalanan Penyakit Skizofrenia
Gestasi,prenatal,
Baik anak, pubertas
Remaja
Dapatkah dihindari penurunan?
Step
Hendaya
Perkembangan ringan Dewasa
sosial, Perubaha Usia Pertengahan Lansia
Fungsi, kognitif dan
n
motorik
Psikopatologi perilaku,
ide-ide
Simtom
Anomali
(+), (-), Simtom (+), (-),
minor pisik aneh,
afektif, afektif, dan kognitif
kognitif 
dan
kognitif
Buruk Premorbid Prodromal Progresif Stabil
10 20 DA ,
30 40 50 60
Usia/tahun
Glut 
Gangguan neurode
Proses patologi generasi After Lieberman et al 2001
perkembangan
neuron

12
 Kehilangan Progresif Jaringan Otak Terjadi
Pada Fase Dini Penyakit

o Studi neuroimajing menunjukkan adanya abnormalitas struktur dan

fungsi otak pada orang dengan skizofrenia.1–3

o Abnormalitas otak terlihat pada episod-I dan berlanjut dengan

berjalannya penyakit.1,3–5

o Kehilangan jaringan otak progresif paling serius terjadi pada stadium

awal penyakit  gangguan neuroplastisitas, atau konektivitas struktur
dan fungsi pada otak.6

1. Agarwal et al. Radiology 2010;255:23–41 4. Ho et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:585–594;

2. Brugger et al. Biol Psychiatry 2011;69:495–503 5. van Haren et al. Biol Psychiatry 2008;63:106–113
3. Nickl-Jockschat et al. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 6. Andreasen et al. Biol Psychiatry 2011;70:672–679
2011;261 (suppl 2):S166–171

13
 Angka Berkurangnya Massa Abu-Abu
pada Skizofrenia
Remaja Pasien dengan Rerata
berkurangnya
Kontrol Skizofrenia /tahun
Lelaki

Perempuan

Thompson et al 2001
14
 Berkurangnya Massa Abu-Abu Pada Stadium
Dini & Tertunda pada Skizofrenia

Thompson et. Al. PNAS. 2001;98:11650–11655

15
 Pelebaran Ventrikel Lateral Pada Pasien dengan
Skizofrenia dan Subjek Sehat

Perbandingan MRI bagian koronal otak pada subjek yang sehat (A), pasien
skizofrenia dengan hasil yang baik (B) dan pasien skizofrenia dengan hasil yang
buruk (C). Pasien skizofrenia dengan hasil yang buruk memiliki ventrikel lebih
besar dibandingkan pasien kontrol yang sehat. Pasien skizofrenia dengan hasil
yang baik tidak berbeda secara signifikan dari kontrol yang sehat.

16
 Tujuan Pengobatan Terkini dan Masa Depan:
Pulih (Recovery)
Masa yang akan datang Sembuh (normal tanpa
obat)
Pulih
(“normal”)
2 tahun
Kognisi dan
Tilikan Fungsionalitas
Remisi (simptom 
dan fungsi   , untuk 6
Terkini

bulan)

Resolusi
(simtom negatif & afektif )
Penurunan
simtom Respons (simtom positif)

Pre-1960s Episod akut Agresi dan melukai diri sendiri 

17
 Lamanya DUP Dikaitkan Dengan
Pengurangan Volume Massa Abu-Abu
o Pasien episod pertama, sebelumnya diobati ≤1 bulan dengan AP (71/80 mendapat
APG-I ketika di sken)

o DUP pendek rerata [SD] 7.9 minggu [5.6])

o DUP panjang (rerata [SD] 113.7 minggu [170.4])

o Pengurangan bermakna volume massa abu-abu pada DUP panjang vs DUP pendek :

o Regio parietal dan orbito-frontal

o Volume massa abu-abu secara menyeluruh (p<0.04)

Pasien episod –I dengan DUP panjang menunjukkan pengurangan bermakna

pada volume massa abu-abu vs DUP pendek

Malla et al. Schizophr Res 2011;125:13–20

18
 Episod Pertama: periode kritis

o Munculnya simtom psikotik  diagnosis

skizofrenia episod pertama ditegakkan

o Yang hanya satu episod, tidak ada hendaya 

16% kasus

o Episod –I adalah periode kritis  menentukan

prognosis jangka panjang

Birchwood M, dkk. Br J Psychiatry Suppl .1998; 172: 53-59

19
 Episod Pertama: periode kritis (lanjutan)

o Respons antipsikotika lebih baik pada episod-I vs

episod multipel – kronik.1

o Episod berikutnya  fungsi semakin buruk  detriorasi

(sebagian besar ODS mengalami deteriorasi)

o Deteriorasi progresif terutama terjadi dalam 5-10 tahun

pertama (periode rentan)

o Setelah periode rentan  status ODS cenderung stabil.2

1. Lieberman J, dkk. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 369-376

2. Lieberman JA, dkk. Biol Psychiatry 2001; 50: 884-897

20
 Ketidakpatuhan Terapi Sudah Terjadi Sejak
Episod Pertama
o Diskontinu antipsikotika  prediktor paling kuat terjadinya
relaps pada ODS episod-I.
o ODS sering menolak obat setelah pulih dari fase akut
episod pertama.
o Penolakan obat  dikaitkan dengan relaps  hendaya
fungsi.

Penatalaksanaan sedini mungkin episod pertama  sangat penting

Mencapai kepulihan

21
Kepatuhan Parsial Terjadi Dini dan Bertambah
Buruk dengan Berjalannya Waktu
80
denganKepatuhan Parsial

70
60
% Pasien

50
40
Hingga 25%
30
20
10
0
7-10 hari * 1 tahun † 2 tahun†
Angka ketidakpatuhan parsial sebanyak 15-25%
Time pasien dalam 7-10 hari, terus
From Discharge
meningkat 50% dalam waktu 1 tahun, dan sebanyak 75% pasien dalam 2 tahun.
*Lam YWF et al. Poster presented at: 42nd Annual Meeting of NCDEU; June 10-13, 2002; Boca Raton, Florida.
†Weiden PJ, Zygmunt A. J Prac Psych Behav Hlth. 1997;March:106-110.
22
 Kehilangan Jaringan Otak Paling Banyak Pada
Stadium Dini

• Data memperlihatkan abnormalitas terjadi pada pasien dengan

episod pertama dan mengalami progresif.1-5
• Berkurangnya jaringan otak paling banyak adalah pada stadium
dini penyakit  gangguan konektivitas struktur, fungsi, dan
plastisitas neuron otak.
• Pencegahan kekambuhan sangat bermanfaat di awal awitan
penyakit.6

1. Agarwal et al. Radiology 2010;255:23–41; 2. Brugger et al. Biol Psychiatry 2011;69:495–503; 3. Nickl-Jockschat et al., Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci. 2011;261 Suppl 2:S166–71; 4. Ho et al. Arch Gen Psychiatry 2003;60:585–594; 5. van Haren et al. Biol Psychiatry 2008;63:106–113;
6. Andreasen et al. Biol Psychiatry 2011;70:672–679

23
 Kekambuhan Menyebabkan Perubahan
Progresif Volume Otak
1. Pe  massa
abu-abu  pe 
kognitif

2. Pe  volume
frontal dan
temporal 
respons terapi
terhadap simtom
neg 

3. Pe  progresif di
frontal kiri  pe 
 episod
Episod-I Episod-II Episod-III Episod-IV
4. Pelebaran
ventrikel 
buruknya simtom
negatif dan
kognitif
1. Saijo et al. Psychiatry Clin Neurosci 2001;55:41–47 2.
2. van Haren et al. Neuropsychopharmacology 2007;32:2057–2066
24
 Pengaruh Kekambuhan Terhadap Otak

Kekambuhan multipel mengakibatkan terjadinya

neurodegenerasi

Nair TR, dkk. Psyc Res 1997; 74:141-150

Lieberman JA , dkk J.Clin Psychiatry. 1996:57 (suppl.9):5-9

25
 Durasi Kekambuhan Menurunkan Volume Otak

• 202 data struktur otak MRI ODS • Pemberian antipsikotika

dari n= 659 sken, didapat dari berguna mencegah
sken ulang secara teratur kekambuhan tetapi intensitas
selama 7 tahun. yang lebih besar dikaitkan
• Durasi kekambuhan  pe  dengan kehilangan jaringan.2
bermakna pada ukuran otak
secara umum (volume total otak)
dan regional ( frontal). Semakin • Efek obat lebih difus
lama durasi relaps semakin sedangkan efek
banyak jaringan otak yang kekambuhan lebih terlokalisir
hilang. Massa putih lebih (frontal).3
terganggu.1

1. Andreasen NC, dkk. Am J Psychiatry 2013;170:609–615 3. Dorph-Petersen KA, dkk. Neuropsychopharmacology

2. Ho BC, dkk. Arch Gen Psychiatry 2011; 68:128–137 2007; 32:1216–1223

26
 Pencegahan Kekambuhan Sejak Awitan
Pertama

o Pencegahan kekambuhan sejak awitan-I  manfaat klinik berbeda.

o Kepatuhan terapi sejak awitan pertama sangat penting.

o Kepatuhan dimaksimumkan dengan:

o Memertahankan aliensi terapetik yang baik.

o Memilih obat dengan ES  (APG-II).

o Penggunaan LAI.

Andreasen NC, dkk. Am J Psychiatry 2013;170:609–615

27
 APG-II Sebagai Neurogenesis

Kadar BDNF pada hipokampus tikus menurun dengan

haloperidol dan membaik dengan beberapa APG-II

APG-II meningkatkan BDNF dan NGF pada hipokampus

tikus

Chlan-Fourney et al 2002; Bai et al 2003; Fumagalli et al 2004

Parikh et al 2004; Luo et al 2005; Pillai et al 2006

28
 Mencegah Deteriorasi Sejak Episod Pertama

• Efektivitasnya terbatas pada fase kronik.

Antipsikotika • Efektif mengontrol gejala dan mencegah
progresif bila digunakan pada fase awal
penyakit.

• Fase kronik  deteriorasi plato  restorasi

fungsi sebelumnya menjadi lebih sulit

• Biasanya dikaitkan dengan tidak tepatnya

terapi

29
Bagaimana Cara Meningkatkan Kepatuhan?

Terapi
antipsikotika
Edukasi pasien
berkesinambungan dan keluarga
tentang manfaat
obat dan efek
samping
Aliansi
terapetik
yang baik

Velligan et al. J Clin Psychiatry 2009;70(suppl 4):1–46; Kikkert et al. Schizophr Bull 2006;32:786–794

30
 10 Faktor Dikaitkan Dengan Kepulihan

Faktor
Family or Penyalah-
keluarga DUP Baiknya
residential gunaan zat
atau pendek fungsi
factors (-)
kediaman premorbid

Aliansi
terapetik Baiknya fungsi
Sindrom Baiknya
yang neurokognitif
defisit (-) respons awal
mendukung
antipsikotika

Tersedianya terapi
komprehensif, Kepatuhan
terkoordinasi, terus- terhadap
menerus, ALAI terapi

Lieberman & Fenton, 2000, Butzlaff & Hooley, 1998 31

 Simpulan (1)

• Ada lima dimensi simtom skizofrenia.

• Etiologi pasti tidak diketahui (multi faktor).
• Skizofrenia penyakit otak, kehilangan
jaringan otak progresif terjadi pada fase
rentan (dalam 5-10 tahun pertama).
• Episod pertama  periode kritis.
• Ketidakpatuhan terapi sudah terjadi sejak
episod pertama.

32
 Simpulan (2)
• Pencegahan kekambuhan lebih bermanfaat pada
awitan penyakit.
• Target terapi skizofrenia adalah pulih.
• Ada 10 faktor dikaitkan dengan kepulihan
(baiknya fungsi premorbid, DUP pendek,
penyalahgunaan zat (-), baiknya respons awal
antipsikotika, tidak adanya sindrom defisit,
baiknya fungsi neurokognitif, aliansi terapetik
yang mendukung, kepatuhan terhadap terapi,
faktor keluarga atau kediaman, tersedianya terapi
komprehensif, terkoordinasi, terus-menerus, dan
ALAI.
33
Konsep Pulih (Recovery)
bagi Orang Dengan
Skizofrenia

A.A.A.A.Kusumawardhani
Departemen Psikiatri RSCM-FKUI

Konsep Pulih bagi ODS 34

 Pendahuluan
• Pengertian Recovery adalah mencapai kembali potensi
kehidupan seoptimal mungkin.
• Recovery tidak semata-mata berarti sembuh (cured), tetapi
mampu berfungsi kembali dan memperoleh kualitas hidup yang
lebih baik
 Recovery adalah proses, sikap hidup, perilaku, dan cara
pandang dalam menghadapi tantangan hidup sehari-hari. Deegan
(1988)

• ‘Target dari recovery adalah bukan harus menjadi normal, tetapi

adalah untuk meraih harkat manusia secara lebih mendalam dan
lebih manusiawi.’ Deegan (1996)

Konsep Pulih bagi ODS 35

 Pendahuluan (lanjutan)
• Target jangka panjang vs target jangka pendek.
• Target jangka pendek adalah batu pijakan untuk
membawa seseorang ke arah yang dia inginkan.
• Target jangka pendek harus ada ukurannya yaitu:
‘SMART’ (specific, measurable, achievable, realistic
and time-limited) yang dibentuk dalam kolaborasi
antara pasien, keluarga dan orang-orang yang penting
lainnya.

Konsep Pulih bagi ODS 36

 RECOVERY ASSESSMENT SCALE
• RAS merupakan salah satu alat ukur yang dapat
dikembangkan untuk mengukur pencapaian
pemulihan.
• Reliability and validity of the Japanese version of the
RECOVERY ASSESSMENT SCALE (RAS) for
people with chronic mental illness.
Scale developed by Rie Chiba a,*, Yuki Miyamoto a, Norito Kawakami
(2010)

Rie Chiba, Yuki Miyamoto, Norito Kawakami;

International Journal of Nursing Studies 47 (2010) 314–322
Konsep Pulih bagi ODS 37
Age-standardised disability-adjusted life year (DALY) rates
from Schizophrenia by country (per 100,000 inhabitants).

Konsep Pulih bagi ODS 38

 Global Burden of Disease 2000
(15-Disease-adjusted Life Years) (DALYs)
Top 10 Causes of DALYS in Adults (15-44 years)
% % %
Both Sexes Total Male Total Female Total
HIV/AIDS 13.0 HIV/AIDS 12.1 HIV AIDS 13.9
Depressive disorders 8.6 Road traffic accidents 7.7 Depressive disorders 10.6
Road traffic accidents 4.9 Depressive disorders 6.7 Tuberculosis 3.2
Tuberculosis 3.9 Alcohol Use 5.1 Iron deficiency anemia 3.2
Disorders
Alcohol Use 3.0 Tuberculosis 4.5 Schizophrenia 2.8
Disorders
Self-inflicted Injuries 2.7 Violence 3.7 Obstructed labor 2.7
Iron-deficiency 2.6 Self-inflicted Injuries 3.0 Bipolar disorder 2.5
anemia
Schizophrenia 2.6 Schizophrenia 2.5 Abortion 2.5
Bipolar disorder 2.5 Bipolar disorder 2.4 Self-inflicted injuries 2.4
Violence 2.3 Iron deficiency 2.1 Maternal sepsis 2.1
anemia
DALY=Sum of years of life lost due to premature mortality and years lost due to disability
39
WHO. The World Health Report 2001. Available at http://www.who.int/whr/2001/en/index.html
 Recovery?
• Konsep recovery pada Skizofrenia sudah dimulai sejak 1 abad
yang lalu, tetapi tidak memperoleh HARAPAN yang besar.
• Sejak awal abad 21, lebih dari 95% dari ODS yang ada atau yang
pernah ada di RSJ pemerintah , dikembalikan ke masyarakat.
“Mereka hidup di masyarakat”
• Tetapi, tetap saja banyak profesi kesehatan jiwa yang pesimis
terhadap konsep recovery pada ODS.

Frederick J. Frese, III1,2, Edward L. Knight3, Elyn Saks4,5; Schizophrenia Bulletin vol.
35 no. 2 pp. 370–380, 2009

Konsep Pulih bagi ODS 40

 Maintenance vs Recovery
• Maintenance (rumatan)—model yang lebih
pesimis—berasumsi bahwa penyakit skizofrenia akan
semakin buruk dari waktu ke waktu, sehingga target
terapi cukup sampai pada stabilisasi saja.
• Recovery (pulih)—model yang lebih optimis—
beranggapan bahwa skizofrenia dapat mengalami
perbaikan dari waktu ke waktu, dan rencana target
terapi adalah perbaikan berkesinambungan lebih dan
jauh di atas fase stabilisasi.

Konsep Pulih bagi ODS 41

 Recovery
 Merujuk pada proses yaitu seseorang mampu untuk kembali
hidup, bekerja, belajar, dan berpartisipasi penuh dengan baik
di komunitasnya.
 Untuk beberapa orang, recovery adalah mampu untuk
menikmati hidup dan produktif tanpa ada disabilitas.
 Untuk yang lain, recovery berarti penurunan gejala atau remisi
sempurna dari semua gejala.
 Para ahli mengatakan bahwa memiliki harapan sangat
berperan dalam proses recovery ODS.

Konsep Pulih bagi ODS 42

 Current direction

Recovery

Remission

Response
Adapted from Weiden et al, J Clin Psych 1996; 57: 53-60
Konsep Pulih bagi ODS 43
 Target terapi pada Skizofrenia

Productivity (school,
Subjective earning money or
Quality of being a volunterary

Life Recovery worker) GAF  65

Harding, dkk 1987

Symtoms
(Free of symtoms
& without
medicine,2 yrs)
Lieberman, et all,
2002

Adapted from Amir,N.,PIDT Bandung 2011 Konsep Pulih bagi ODS 44

 Kriteria Remisi Skizofrenia

8 butir Skala PANSS < ringan

o Waham (P1)
o Kekacauan Proses Pikir (P2) 1 Tidak ada
o Perilaku Halusinasi (P3)
2 Minimal
o Isi Pikir yang Tidak Biasa (G9)
o Mannerisme dan Sikap Tubuh (G5) 3 Ringan
o Afek Tumpul (N1)
4 Sedang
o Penarikan Diri dari Hubungan Sosial
secara Pasif/Apatis (N4) 5 Agak Berat
o Kurangnya Spontanitas dan Arus 6 Berat
Percakapan (N6)
7 Sangat Berat

Remisi sudah berlangsung minimal 6 bulan

Andreasen et al 2005 Konsep Pulih bagi ODS 45
 Recovery pada Skizofrenia

Kriteria “Recovery” meliputi

perbaikan menetap pada
empat area:
tahapan sesudah
1. Remisi gejala
remisi 2. Fungsi sosial/vokasional
3. Hidup mandiri  mampu
melakukan tugas kehidupan
sehari-hari tanpa supervisi
4. Interaksi sosial

Sedikitnya dua tahun

Liberman RP, et al. International Review of Psychiatry
2002, 14, 256–272

Konsep Pulih bagi ODS 46

 ‘‘Sepuluh Komponen Dasar Recovery’’
1. Kemauan Pasien Sendiri (Self-direction)
2. Terapi yang Bersifat Personal, Berorientasi pada Kepentingan
Pasien (Individualized and person centered)
3. Pemberdayaan (Empowerment).
4. Bersifat Holistik (Holistic)
5. Tidak linier (Nonlinear).
6. Berbasis pada Kekuatan Pasien (Strengths based).
7. Dukungan Kelompok Konsumer (Peer support)
8. Respek/Penghargaan (Respect)
9. Tanggung Jawab (Responsibility)
10. Harapan (Hope).
Frederick J. Frese, III1,2, Edward L. Knight3, Elyn Saks4,5; Schizophrenia Bulletin vol.
35 no. 2 pp. 370–380, 2009
Konsep Pulih bagi ODS 47
Sudut Pandang Pasien: (Self-direction)
• Recovery bukan hadiah dari dokter, tetapi tanggung
jawab kita semua
• Kita mesti percaya diri pada kemampuan kita sendiri
untuk mengubah kehidupan kita;
• Kita harus mandiri, jangan percayakan pada orang
lain melakukan segala sesuatunya untuk diri kita.
• Kita harus mulai mengerjakan segala sesuatunya
untuk diri kita sendiri.
• Kita harus percaya diri bahwa kita bisa menjadi pulih
(recovered).

Konsep Pulih bagi ODS 48

 Perubahan Peran Profesional:
dari Otoritas menjadi Pendamping
• Dibutuhkan perubahan peran psikiater, dari seseorang
yang mendapat otoritas karena keahliannya, menjadi
seseorang yang bersikap seperti pelatih atau personal
trainer. Memberikan pengetahuan & menawarkan
keterampilannya, saat mengevaluasi pasien dan
belajar dari mereka (ODS) yang sangat ahli karena
mengalami sendiri.
• Banyak kisah yang menunjukkan betapa efektifnya
bila seorang psikiater mendampingi ODS dalam
perjalanan proses pemulihannya, punya komitmen
dan percaya pada Anda & masa depan Anda. (Ramsay
et al, 2002).
Konsep Pulih bagi ODS 49
 Pentingnya Hubungan Pendamping ODS dengan
Tenaga Profesional
90

80

70

60

50

40
Percentages

Essential & Important

30
Always & Often
20 Never

10

N=148-152(importance)
N=132-142 (actual)
Hodgson,King &
Leggatt, 2002

50
Konsep Pulih bagi ODS
 Seperti Apa Bentuk Layanan
Berorientasi Pemulihan?
• Anthony (1993, 2000) menekankan bahwa pengembangan
layanan yang efektif harus berbasis pada bantuan apa yang
ODS perlukan untuk menuju pulih, bahkan bila perlu berbeda
dengan standar yang ada dalam buku rujukan. (Faulkner, 2000;
Baker & Strong, 2001; Mental Health Foundation, 2002).
• Beberapa pusat layanan memulainya dengan pelatihan staf
/SDM untuk memiliki “kompetensi pemulihan” (O’Hagen,
2001; Hope, 2004; Box 2.6).
• Perhatian khusus dalam pengembangan layanan berorientasi
pemulihan adalah perubahan dalam praktek , dimulai dari
reaksi terhadap filosofi klinis yang baru, untuk mampu melihat
hal lama dari sudut pandang yang berbeda.
Enabling Recovery

Konsep Pulih bagi ODS 51

 Lima Fase Merancang Intervensi
1. Eksplorasi dulu teori yang relevan untuk memastikan
pilihan hipotesis dan intervensi terbaiknya, dengan tetap
memperkirakan tantangan besar serta masalah rancangan
strategik untuk mengatasinya
2. Identifikasi komponen intervensi dan mekanismenya,
bagaimana pengaruhnya terhadap luaran, untuk
memberikan data bahwa layanan ini dapat memprediksi
hasil, bagaimana hal ini saling berhubungan & saling
mempengaruhi.
3. Deskripsikan komponen tetap dan komponen tidak tetap
dari layanan , yanq dapat direplikasi , serta protokol yang
mungkin dijalankan, sebagai pembanding dengan pilihan
alternatif intervensi lain yang sesuai.

After Campbell et al (2000), with permission.

Konsep Pulih bagi ODS 52

4. Bandingkan konsep intervensi yang sudah rapi
dengan alternatif intervensi yang setara,
menggunakan protokol yang secara teoritik dapat
dipertanggung jawabkan, dapat direplikasi dan
memadai, melalui suatu penelitian dengan kekuatan
statistik yang sesuai.
5. Pastikan bahwa orang lain dapat melakukan replikasi
terhadap intervensi yang baru ini tanpa perlu
pengawasan dalam jangka waktu panjang.

Konsep Pulih bagi ODS 53

 Apa yang perlu dievaluasi?
Ukuran
• Hilangnya gejala
• Disabilitas dan fungsi
Sosial
Konsep Pulih bagi ODS
Relevan menuju recovery
• Gejala adalah tanda utama
gangguan psikiatrik dan bila
pasien membaik maka
gejala akan menurun dan
menghilang.
• Recovery mungkin lebih
baik diukur dengan
penilaian kemampuan dalam
hidup sehari-hari, bukan
dengan hanya satu ukuran.
54
 Apa yang perlu dievaluasi?
Ukuran Relevan menuju recovery
• Kualitas Hidup • Ini adalah luaran yang paling
berpihak kapada pasien
(patient-based outcome)
• Disabilitas dan fungsi
• Ini merupakan pengukuran yang
Sosial terpenting dalam rancangan
layanan psikiatri, karena
perawatan di rumah sakit akan
sangat mahal. Layanan di
komunitas jauh lebih cost
effective dibandingkan readmisi
berulang.

Konsep Pulih bagi ODS 55

 Dukungan Keluarga
• Anggota keluarga dapat berperan penting dalam
memberikan dukungan dan menolong ODS untuk
memiliki orientasi pulih.
• Sebelum mereka dapat memberi dukungan yang
baik, pertama sekali mereka perlu memahami dan
dapat menerima bahwa skizofrenia adalah
penyakit otak, persis seperti gangguan penyakit
fisik lainnya (contohnya diabetes);
– Bukan kesalahan siapapun;
– Bukan merupakan kegagalan moral atau spiritual.

Konsep Pulih bagi ODS 56

 Dampak Psikoedukasi terhadap Kekambuhan
Pasien Skizofrenia
Study N/N Family intervention and Usual care • Meta-analysis of relapse
patient intervention (%) (%)
rates in patients with
Buchkremer 33/35 15 22
et al. 1997 schizophrenia comparing
33/34 24 50
psychoeducation with
Cranach 44/42 18 21
1981 usual care
Hogarty 20/29 0 38 • Psychosocial support to
et al. 1991
25 62 patients and relatives, in
Kelly & Scott 64/104 28 45 addition to medical
1990
treatment, was superior to
Pitschel-Walz 81/82 21 38
et al. 1998 the medication-only
79/74 41 58
standard treatment

Angka kekambuhan pasien skizofrenia rata-rata dapat diturunkan 20%

bila keluarga dilibatkan dalam terapi
Pitschel-Walz et al. Schizophr Bull 2001;27:73–92
Konsep Pulih bagi ODS 57
Konsep Pulih bagi ODS 58
 Perspektif Pasien & Keluarga
• ‘Pengharapan’
“Tenaga Profesional . . . Harus
menolong pasien membuat
target yang realistik. Saya
mohon dengan sangat jangan
putus asa dengan penyakit kami
dan jangan teruskan sikap
keputusasaan itu kepada kami.
Saya ingin sekali mereka
tidak pernah putus harapan;
karena kami tidak akan berjuang
bila kami menganggap usaha itu
sia-sia.”
–Esso Leete, (ODS sudah 20 tahun)
• “Saya merasa sangat
yakin, bahwa jika bukan
karena fakta, penerapan,
saran-saran praktis, yang
saya terima dari anggota
keluarga yang lain saat
saya menghadiri (BC
Schizophrenia Society
support group) 15 tahun
yang lalu, anak saya
mungkin tidak akan hidup
seperti sekarang...”
– Jane Duval (keluarga pasien)

Konsep Pulih bagi ODS 59

 Kesimpulan (1)
• Ekspektasi menuju recovery bagi ODS adalah sebuah
konsep yang telah dimulai sejak lama.
• Recovery pada Skizofrenia berarti pulih secara fungsi
dan memiliki kualitas hidup yang lebih baik.
• Seluruh anggota keluarga memikul beban dan
mengalami distres secara emosional dalam merawat
anggota keluarga dengan Skizofrenia.

Konsep Pulih bagi ODS 60

 Kesimpulan (2)

• Penurunan angka rawat inap ulang berkait dengan

dukungan keluarga yang baik, kepatuhan minum obat
dan aktifitas psikososial ODS.
• Sebaliknya, semakin sedikit kekambuhan pasien akan
berdampak pada fungsi keluarga yang lebih baik dan
lebih sehat.
• Mari nyalakan HARAPAN bagi ODS menuju
recovery, dimulai dari kita sendiri.

Konsep Pulih bagi ODS 61

Lighting The Hope For Schizophrenia

Konsep Pulih bagi ODS 62

Pelayanan Skizofrenia yang
Berorientasi pada Recovery

Suryo Dharmono

Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 63

“Health is not the absence of disease.
Health is a state of continuous learning and
productive adaptation in response to life’s
(inevitable) challenges.”
-Dr. Paul Uhlig

“Sehat bukanlah tidak adanya penyakit.

Sehat merupakan keadaan belajar terus menerus
dan adaptasi yang produktif dalam menanggapi
tantangan kehidupan.”

Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 64

 Bagaimana Aku Dilihat Orang Lain dan Aku Memahami Diriku
Sebelum Didiagnosa dengan Gangguan Jiwa

Aku

http://www.patdeegan.com
Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 65
 Bagaimana Aku Dilihat Orang Lain
Setelah Didiagnosa dengan Gangguan Jiwa

Gangguan Kepercayaan
Jiwa & Nilai

Pekerjaan

http://www.patdeegan.com
Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 66
Dimensi Disabilitas Skizofrenia
Gejala Gejala
Positif Negatif
Waham, Ekspresi datar,
Halusinasi, Kehilangan minat,
Kekacauan Ide,
pembicaraan, Motivasi
Katatonia

Gejala
Kognitif Gejala Perasaan
Gangguan Ketidaknyamanan
Konsentrasi, Putus Asa,
Memori, Ide Bunuh Diri
Kemampuan
Perencanaan

Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 67

Dimensi Disabilitas Skizofrenia
Gejala Gejala
Positif Negatif
Interpersonal
Waham Perawatan diri
Halusinasi Ekspresi datar
Kekacauan Kehilangan minat
pembicaraan ide
Katatonia motivasi
Kontak Sosial Pekerjaan
Gejala
Kognitif
Gejala Perasaan
Gangguan Ketidaknyamanan
Pemanfaatan
Konsentrasi PutusKesejahteraan
Asa
akses
Memori Pikiran Bunuh Diri
psikologis
Kemampuan
Perencanaan

Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 68

Tantangan yang Dihadapi
Gejala dan masalah perilaku terkait gejala

Penurunan fungsi terkait kronisitas penyakit

Kehilangan kesempatan dan kesetaraan sosial

Stigma dan diskriminasi

Kepercayaan diri rendah dan isolasi sosial

Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 69

 PROSES RECOVERY
ODS

BEKERJA
GEJALA ODS
PENYAKIT
KELUARGA TEMAN
ODS

GEJALA
SEKOLAH PENYAKIT

GEJALA
ODS: Orang dengan PENYAKIT
Skizofrenia

Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 70

 LIMA TAHAPAN PROSES RECOVERY
Onset Penyakit Keterbatasan Kemungkinan Komitmen Perubahan
Hidup Perubahan Perubahan
Yang Dialami
Keterbatasan Tidak siap untuk Mulai percaya Siap untuk Siap untuk
karena gejala perubahan bahwa dapat mencari apa saja bertanggung
penyakit berubah yang diperlukan jawab terhadap
untuk berubah tindakan

Apa yang Membantu

Mengurangi stres Menanamkan Memfasilitasi Membantu Membantu
emosional harapan, rasa pemberdayaan mengidentifikasi penggunaan
dengan percaya diri dan dengan kelebihan dan kelebihan dan
mengurangi harga diri yang mendorong kekuatan seperti mendapatkan
gejala positif partisipasi dalam keterampilan, keterampilan
pemulihan melalui sumber daya dan yang dibutuhkan
langkah-langkah dukungan serta sumber
kecil daya

Prepared by Neasa Martin Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 71

 MODALITAS
TATALAKSANA BERORIENTASI PEMULIHAN

FARMAKO
TERAPI

REHABILITASI
ECT
PSIKOSOSIAL

ODS

PROMOSI DAN
PSIKOTERAPI
PREVENSI

DETEKSI DAN
INTERVENSI
DINI

Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 72

 LAYANAN KONVENSIONAL VS PENDEKATAN RECOVERY
LAYANAN KESWA LAYANAN KESWA
KONVENSIONAL PENDEKATAN RECOVERY
Pemulihan dimulai dengan pengenalan adanya Pemulihan dimulai dengan pengenalan diri
gangguan jiwa
Tugas tenaga kesehatan adalah mendiagnosis Tugas tenaga kesehatan adalah mendukung
dan memberi pengobatan pasien yang sedang menjalani proses
pemulihan untuk menuju kehidupan yg lebih
berarti
Tenaga kesehatan adalah ahli dalam bidang Pendekatan utama adalah pasien sebagai mitra
kesehatan jiwa (ahli pengalaman hidup) dan tenaga kesehatan
sebagai mentor (ahli dalam bidang ilmu)
Secara mendasar tenaga kesehatan beda Tenaga kesehatan dan pasien setara, bekerja
dengan pasien dimana pasien memiliki sama mencapai hidup yang lebih baik dan
gangguan jiwa berat
Masalah gangguan jiwa dan keterbatasan Kelemahan dan kekuatan merupakan aset yang
dianggap kelemahan positif untuk dikembangkan

Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 73

 TUJUAN, SIKAP, DAN CARA KERJA TENAGA KESEHATAN
MENURUT JENIS PENDEKATAN PELAYANAN
MODEL PENDEKATAN KONVENSIONAL MODEL PENDEKATAN RECOVERY
TUJUAN LAYANAN
Melawan penyakit/ gangguan Mencapai pemulihan dan kesehatan
Upaya ditujukan menekan dan mengontrol Upaya ditujukan mengembangkan kontrol diri
Kepatuhan Pilihan
Kembali ke normal Transformasi
SIKAP DAN CARA KERJA TENAGA KESEHATAN
Fokus pada penjelasan Fokus pada pemahaman
Fokus pada penyakit Fokus pemulihan peran manusia yg dinamis
Bekerja berdasarkan gejala dan penyakit Bekerja berdasarkan kekuatan, kemampuan, dan potensi

Bekerja untuk mengurangi kejadian yang tidak Bekerja membangun mimpi dan harapan
diharapkan
Individu beradaptasi pada program Program dikembangkan sesuai kebutuhan pasien
Tenaga kesehatan sebagai koordinator Manajemen diri adalah kunci utama

Menekankan pada kepatuhan Memberdayakan

Bekerja sendiri dalam institusi Berjejaring dengan banyak pihak untuk mendukung ODS
 SKEMA TATALAKSANA SKIZOFRENIA
BERORIENTASI PEMULIHAN
FASE AKUT
• Mencegah perlukaan
• Mengontrol perilaku mengganggu
• Mengurangi gejala psikotik
• Meningkatkan pemahaman
tentang apa yang harus dilakukan
• Mengembalikan fungsi dasar
• Memulihkan pola relasi pasien
dengan keluarga
• Menyusun rencana pengobatan
jangka pendek & panjang, dll
• Menurunkan stigma
• Partisipasi
• Fungsionalitas
FASE
STABILISASI
• Membina hubungan saling
percaya
• Mengurangi stress dan stigma
diri
• Memfasilitasi pengurangan
gejala terus menerus dan
mempercepat remisi
sempurna
• Menjamin layanan kesehatan
yang mudah diakses dan
menyediakan obat efektif, dll
INDIKATOR KESUKSESAN
• Keterampilan vokasional
• Kesetiaan pada proses pengobatan
• Peningkatan kepuasan pasien
Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih
FASE
RUMATAN
• Mencegah kekambuhan dan
perawatan kembali
• Memfasilitasi kesempatan berfungsi
kembali secara optimal
• Memperoleh dukungan keluarga dan
masyarakat sesuai martabatnya
• Memberdayakan pasien dan keluarga
sesuai dengan kapasitasnya
• Menjamin kemudahan akses di
masyarakat
• Otonomi/ kemandirian
• Peran sosial yang berarti
• Peningkatan kualitas hidup
75
KARAKTERISTIK KEBUTUHAN LAYANAN

76
Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih
PELAYANAN KESEHATAN JIWA MODERN
RUMAH
Identifikasi gangguan PUSKESMAS
jiwa MANAJER KASUS
Dukungan untuk
pasien & keluarga Pasien Baru
Pasien Follow
saat ini up
PERAWATAN
Dukungan
BERBASIS
Kegawatdaruratan berbagai elemen
MASYARAKAT
psikiatri masyarakat
(Balai Kesehatan
Jiwa Masyarakat)

RSJ REHABILITASI
Unit Akut RSU Rujukan tersier BERBASIS
Perawatan MASYARAKAT
spesialis

Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 77

 KEBIJAKAN YANG
BERORIENTASI
TERHADAP
Sistem RECOVERY
(KEBIJAKAN)

Program
(Provider)

Praktisi
(Klinis)

Arthur C. Evans, Ph.D.

DirectorCity of Philadelphia Division of Social Services Office of Behavioral Health/Mental Retardation Services

Layanan Skizofrenia Berorientasi Pulih 78

 Michelle McNary
“One of the things about recovery, is learning to live
a new life, get a second chance, a new piece of clay,
you can shape the way you want.”

“ The more hope I have, the more it helps my recovery –

they go together, there is no separating them.”

“My current dream is to inspire people that

recovery can be done!”
Terapi pada pasien Skizofrenia
Meliputi Terapi Farmakologi
dan Nonfarmakologi

80
Farmakoterapi Menuju Pemulihan
pada Gangguan Skizofrenia:
Pistol Ajaib vs. Peluru Ajaib
Khamelia
Divisi Neuropsikiatri
Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa RSUPN Cipto Mangunkusumo/Fak
Kedokteran UI

Developing Better Mental Health Care Toward Recovery

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 81

 Hambatan mencapai remisi dan pemulihan pada
Skizofrenia
Efektivitas Terapi

Efek Samping AP

Kombinasi AP

Kepatuhan Minum Obat

Defisit Kognitif & Disfungsi Psikososial

Koksal Alptekin, GAMIAN-Europe Regional Seminar, Psychosocial Recovery, Budapest 2012

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 82

 Evolusi Hipotesis Skizofrenia

• Penghambat D2
Serotonin • PCP
• Gejala Negatif • S2/D2 • Hypo Glu
dan Kognitif? • Sindrom • Glycine Agonis
Metabolik • GlyT1 inhibitors

Dopamin Glutamat

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 83

EFEK SAMPING ANTIPSIKOTIK ATIPIKAL:
PERUBAHAN PADA PERSEPSI RISIKO

Cognitive

84
Farmakoterapi Menuju Pemulihan
Konsep Penting dalam Farmakologi
• Okupansi reseptor

• Angka Disosiasi Konstan (K) #fast-off

• Angka Inhibisi Konstan (Ki) #spesifitas

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 85

 KONSENTRASI OBAT DAN
EFEK PADA BLOKADE RESEPTOR D1
Keseimbangan D2/5HT-2

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 87

Mari Berpikir Kritis

①Menurut agen farmasi, Obat X mempunyai

okupansi reseptor D2 efektif secara
bermakna pada pasien dibandingkan terapi
Olanzapine (6 mg/hari)?
②Dokter memberikan obat Risperidon 6
mg/hari + Olanzapin 20 mg/hari?

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 88

Angka Disosiasi “Kiss and Run”

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 90

 Fast-Off

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 91

 Dahulu: Reseptor Anti Psikotik

Year 1960
Year 2000
From: Stahl, Essential Psychopharmacology
Farmakoterapi Menuju Pemulihan 92
Receptoromere
(proteome comprising
receptors)

SEKARANG: 53 Reseptor Anti Psikotik

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 93

 Angka Inhibisi Konstan (Ki)
• Ki  petunjuk
seberapa kuat
sebuah inhibitor;
konsentrasi yang
dibutuhkan untuk
menghasilkan
setengah inhibisi
maksimal
• KI berbanding
terbalik dengan
afinitas Ki

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 94

 ?

ideal

95
Bagaimana memilih obat antipsikotik ?

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 96

 Farmakodinamik Terkait Dosis
• Antagonisme D2 dengan antagonisme 5-HT2
tinggi
• Aktivitas instrintik – Agonis Parsial Dopamin
– Ki
– Afinitas
– Spesifitas
• Okupansi reseptor
– Fast off

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 97

Rec Side Eddects

D2 EPS, peningkatan prolaktin

M1 mulut kering, konstipasi,

peningkatan denyut jantung,
retensi urin, penglihatan kabur

H1 Sedasi, naik BB, pusing

Alfa hipotensi

Alfa 1 metabolik

5HT2A Anti-EPS(?)
98
5HHT2c Blok rasa kenyang
Contoh: Farmakodinamik dan Dosis

Biased Agonism
Farmakoterapi Menuju Pemulihan 99
 Target Riset
saat ini

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 100

 Perubahan Psikofarmakologi sedang
berlangsung
• Paradigma Lama:
– Antipsikotik berguna karena meningkatkan,
menurunkan atau mempengaruhi neurotrasmiter
sinap di otak  mengoreksi transmisi neuron

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 101

 Paradigma Baru
• AP punya efek segera dan efek lambat
• Efek segera termasuk menurunkan dopamin di
jaras dopaminergik
• Efek lambat adalah pertumbuhan dendritik
dan sekreresi BDNF  neuroproteksi dan
neuroplastisitas

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 102

Anti Psikotik Neuroprotektif di abad 21

Melindungi gray matter loss

Memperlambat penurunan fungsi setelah onset pertama
Mempertahankan integritas fungsional otak sbg respon thd
stres neurobiologis

Neuroprotektif : Clozapin, Olanzapin & Aripiprazol

Dalam riset: glysin, d-serin, celecoxib

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 103

 Antipsikotika Atipikal Mempromosikan
Neurogenesis
• BDNF, GDNF, fibroblast growth factors (FGF)
menurun 60% psikosis episode pertama
• Lebih dari 24 studi menemukan Antipsikotik
Atipikal meningkatkan Growth Factor,
stimulasi neurite extension, neurogenesis and
cell survival
• Antipsikotik Tipikal merendahkan level BDNF,
reduksi neuroproteksi di otak
Psychiatry Danub, 2012 Sep:24 Suppl 1:595-9. The Difference Between typical and atypical AP
The Effect on Neurogenesis. Nandra KS, Agius M, Clare Cotlage. Cambrige UK.

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 104

105
 Anti Psikotik Ideal
Perbaiki Positif,
Negatif & Mood

Perbaiki kognif Mudah

digunakan
Ideal
AP

Toleransi Tanpa EPS

baik atau TD

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 106

 Simpulan
• Farmakoterapi menuju pemulihan: efek
samping minimal, memelihara kognitif dan
mempertahankan fungsionalitas
• Farmakoterapi terkait dosis: Okupansi, Afinitas
dan Angka Disosiatif
• Pergeseran Paradigma dari Anti Psikotik Klasik
ke Multidimensional Stabilizer

Farmakoterapi Menuju Pemulihan 107

 Nonfarmakoterapi:
Psikoterapi Suportif
pada Kasus Psikotik

Petrin Redayani Lukman

Departemen Psikiatri FKUI-RSCM

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 108

 Psikoterapi

Terapi atau pengobatan yang menggunakan cara-cara

psikologik,
dilakukan oleh seseorang yang terlatih khusus,
yang menjalin hubungan kerjasama secara
profesional dengan seorang pasien,

dengan tujuan untuk menghilangkan, mengubah

atau menghambat gejala-gejala dan penderitaan
akibat penyakit

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 109

 Psikoterapi Suportif
Terapi psikologik yang ditandai dengan
percakapan diadik antara terapis dan pasien

Tujuan:
Meredakan gejala yang dialami pasien
Membantu pasien mempertahankan, memulihkan, atau
meningkatkan self-esteem
Mendukung dan memperkuat fungsi ego, dan keterampilan
adaptasi
Membantu pasien memperluas mekanisme pengendalian
yang dimiliki, agar pasien menjadi lebih adaptif dan seimbang

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 110

 Psikoterapi Suportif

– Self esteem: menyangkut penilaian pasien

terhadap dirinya tentang apakah dirinya efektif,
cukup percaya diri, dan memiliki harapan
– Fungsi ego = fungsi psikologik: relasi terhadap
realitas, berpikir, mekanisme defens/adaptasi,
regulasi afek, fungsi sintesis
– Keterampilan adaptasi: upaya yang dilakukan
seseorang untuk berfungsi secara baik

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 111

 Psikoterapi Suportif

• Tidak mengubah kepribadian, namun

membantu pasien mengatasi gejala, mencegah
kekambuhan dari gangguan mental
• Membantu pasien berdamai dengan masalah
yang dihadapinya

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 112

 Kontinum Terapi

Level of Impairment

Most impaired Moderately Least impaired

impaired

Supportive Supportive- Expressive- Expressive

expressive supportive

N Peter, Rojcewicz SJ, Peele R. Clinical Manual of Supportive

Psychotherapy, American Psychiatric Press. 1993

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 113

 Hal yang perlu diketahui Terapis

– Hal yang mempengaruhi mental seseorang

seringkali tidak disadari
– Pengalaman saat kecil dapat mempengaruhi
kehidupan dewasa
– Gejala dan dan perilaku mempengaruhi fungsi
sehari-hari seringkali tidak disadari dan bersifat
kompleks

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 114

 Prinsip dan Upaya
yang dilakukan Terapis

Selalu giliran Anda

Gaya
(pasien), dan
pembicaraan:
terapis merespons

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 115

 Prinsip dan Upaya
yang dilakukan Terapis

Menghindari kata-kata
Menerima, menyetujui,
yang membuat pasien
menunjukkan perhatian,
merasa tidak dapat
menghargai
ditolong

Memelihara dan
meningkatkan Self
Esteem:

Sikap terapis menerima Menunjukkan perhatian dengan cara

dan menghargai, dapat
dirasakan pasien
(tak perlu diucapkan)
mengingat apa yang telah diungkapkan
pasien, mengungkapkan kembali dalam
percakapan terapi, dan mengenali apa
yang pasien sukai dan tidak disukai,
sikap pasien

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 116

 Prinsip dan Upaya
yang dilakukan Terapis

Mekanisme Pertahanan
Didukung dan Immatur, (defense mechanism)
diperkuat bila neurotik, dan • Pemahaman terhadap kondisi
adaptif matur pasien dibangun dan
dikembangkan melalui
Mekanisme percakapan dan kerjasama
Pertahanan dengan pasien
(defense
mechanism)

Bila tidak adaptif • Makna perilaku dan gejala

Perlu menunda
perlu pasien merupakan interaksi
mendiskusikan
didiskusikan antara materi nirsadar dan
pada awal terapi
lebih lanjut sadar

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 117

 Prinsip dan Upaya yang dilakukan Terapis

Emosi yang tak dikenali

Emosi yang tidak dikenali

membuat perasaan yang
tidak nyaman dan perilaku
yang maladaptif

Membantu mengenali perasaan yang Membantu pasien menemukan,

sesungguhnya, mengenali, menamai ‘perasaan’
dilanjutkan dengan menentukan cara baru yang tersebut, dan mengkaitkan
lebih adaptif perasaannya dengan situasi saat kini

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 118

 Prinsip dan Upaya
yang dilakukan Terapis

Emosi
yang tak
dikenali
Beri kesempatan Beri
pasien berpikir kesempatan
bila terlalu merasakan bila
memakai pasien terlalu
perasaan menggunakan
pikirannya

Menanyakan tentang perasaan pasien dan memikirkan lebih lanjut

tentang hal yang perlu ditanyakan terhadap jawaban pasien
Bagaimana perasaanmu tentang hal itu……?
Apa yang akan dilakukan mengenai hal itu……?

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 119

 Prinsip dan Upaya
yang dilakukan Terapis

Perilaku Maladaptif
Menilai pola perilaku yang
mungkin sesuai untuk usia
tertentu namun menjadi tidak
Pemahaman tentang pantas bila usia telah dewasa.
pengalaman masa Misalnya remaja memiliki
awal kehidupan pasien kebiasaan ‘menentang’ orang
tua, perilaku ini akan menjadi
maladaptif bila dipertahankan
hingga dewasa bahkan usia
lanjut

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 120

 Teknik Psikoterapi Suportif

Mengembangkan
Mengembangkan Membangun self
keterampilan
aliansi terapi esteem
adaptasi

Meredakan dan
Memperluas
mencegah
pemahaman diri
kecemasan

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 121

 Teknik Psikoterapi Suportif
Mengembangkan aliansi terapi Meredakan dan mencegah kecemasan
• Menunjukkan ketertarikan • Gaya percakapan
• Menunjukkan empati • Menyampaikan agenda
• Menunjukkan pengertian • Verbal “padding”
• Mendukung komentar • Menamakan masalah
• Gaya percakapan • Normalizing
• Memperbaiki aliansi terapi yang kurang baik • Reframing
• Rasionalisasi

Membangun self esteem Memperluas pemahaman diri

• Memberikan pujian • Klarifikasi
• Penentraman • Konfrontasi
• Normalizing • Interpretasi
• Universalizing
• Encouragement (dukungan)
• Exhortation (dorongan)

Mengembangkan keterampilan adaptasi

• Nasehat
• Pengajaran
• Anticipatory guidance

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 122

 Relasi Terapeutik

Suasana
• Hangat, Terapeutik
empatik, • mengayomi
memberikan (holding
penentraman environment)

Sikap Terapis

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 123

 Psikoterapi Suportif
pada kasus Psikotik

• Menciptakan hubungan terapeutik

– Mengembangkan keterampilan sosial dan
interpersonal
– Meningkatkan kemampuan menilai realita
– Meningkatkan self esteem pasien
– Bersikap tenang menyelesaikan krisis

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 124

Dalam sesi terapi Di luar sesi terapi
– Kehadiran terapis – Bekerja sama dengan
– Memberikan saran keluarga
sesuai kebutuhan dan – Menekankan pentingnya
kondisi pasien aktivitas harian
– Pengulangan dan
penekanan untuk
mendukung mekanisme
defensi pasien

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 125

Respons terhadap Gangguan Persepsi
– Tidak menyetujui gangguan persepsi pasien, namun tidak
mengkonfrontasi
– Eksplorasi halusinasi dan seluruh situasi terkait munculnya
halusinasi
– Interpretasi munculnya halusinasi (misalnya merupakan
reaksi karena low of self esteem)
– Mencoba mengalihkan dengan bantuan stimulus eksternal
(misalnya mendengarkan radio)
– Mengurangi fokus pembicaraan tentang halusinasi, alihkan
pada topik-topik positif yang dilakukan pasien

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 126

 Respons terhadap Gangguan Persepsi

D : Ehm…. semalam…. setelah dapat obat apakah Nur bisa tidur?

P : Ga bisa dok… suaranya ada terus….. Nur teriak-teriak lagi…. takut
dok… bingung… terus akhirnya Nur disuntik… baru Nur tidur…. tapi
jam 4 Nur bangun…. gerah banget….. Nur ke kamar mandi… mau
wudhu….. trus Nur dimarahin suster katanya main air… padahal Nur
kan mau wudhu….
D : Saat itu Nur lama di kamar mandi sehingga Suster menegur Nur?
P : Suara bayi Nur bilang kalau mau sehat harus olah raga…. Nur
bangun olah raga… terus Nur gerah….. terus disuruh mandi…. biar
sehat…… terus di lantai ada apa itu dok… ada darah…. mata Nur
bingung……. Nur siram lantai kamar mandinya….

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 127

 Respons terhadap Gangguan Persepsi

D : Jadi tadi pagi Nur mendengar lagi suara bayi Nur menyuruh berolah
raga ya….. kalau saat ini suaranya masih terdengar Nur?
P : (diam sesaat dan mendengarkan…)….. Masih dok… tapi kalau
ngobrol sama dokter gini suaranya kecil…….
D : Jadi kalau Nur berbicara dengan dokter Nur jadi tidak
mendengarkan suara-suara itu….
P : Iya dok…. tadi juga Nur udah ngobrol ama suster… suaranya ga
ada…..
D : Ya… (menganggukkan kepala, sikap suportif)….. Nur tahu ya kalau
Nur bicara dengan orang lain, bisa membantu Nur supaya tidak
mendengar suara-suara itu ya….

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 128

Respons terhadap Gangguan Isi Pikir

– Memberikan pertanyaan yang

mengklarifikasi
– Bila pasien mulai meragukan tentang
gangguan isi pikirnya, dapat mulai
menggoyahkan keyakinan yang salah
(waham) dan mengeksplorasi bentuk
waham

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 129

 Respons terhadap Gangguan Isi Pikir

P : Iya… Nur sayang ama Mak…. Nur suka ikut Mak pergi
ngaji…..
D : Nur senang ikut pengajian?
P : Iya… tapi guru ngajinya suka ga ngerti kalo Nur nanya…
jadi Nur malas deh ngaji
D : Ga ngerti gimana?
P : Nur kan tanya suara jin kan ada ya….. jinnya bisa keluar
dari pinggang Nur sama anak Nur…. terus dia ga jawab
malah liatin Nur aja…. dia ngeledek ya… pasti dia
ngeledek Nur kan…. jadi Nur males ngaji….

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 130

 Respons terhadap Gangguan Isi Pikir

D :
Kalau diam apakah berarti ngeledek?
P :
Ya iya… kan dia diam berarti dia ngeledek Nur
D :
Mungkin guru ngaji Nur diam karena sebab yang lain…..
P :
Apa?.......
D :
Misalnya dia diam karena dia sedang berpikir…..
P :
Sedang berpikir?..... kok lama……
D :
Iya mungkin guru Nur sedang berpikir… lalu Nur
menganggap bahwa dia ngeledek Nur….
P : Mungkin ya dok…

Psikoterapi Suportif pada Kasus Psikotik 131

 Layanan Berorientasi Pulih
1. Layanan Rawat Inap Fase Akut.
2. Layanan Rawat Inap Fase Stabilisasi.
3. Layanan Rawat Jalan Fase Stabilisasi.
4. Layanan Rawat Jalan Fase Pemeliharaan.

132
 Karakter Konsumer
Layanan Fase Akut

• Layanan fase akut ditujukan untuk orang

dengan skizofrenia (ODS) yang memiliki:
– Perilaku membahayakan diri sendiri maupun orang
lain.
– Efek samping obat yang berat.

Fase Akut 133

 Karakter Konsumer Fase Akut
Permasalahan
Biologis Psikologis Sosial
Cedera/trauma Agresivitas Penganiayaan
Infeksi Gangguan motorik Pemasungan
Status gizi buruk Gangguan mood Keterbatasan pelaku rawat
Penyalahgunaan zat Gangguan proses pikir Keterbatasan akses ke
fasilkes
Gejala ekstrapiramidal Gangguan isi pikir (waham) Ekspresi emosi tinggi
keluarga
Gangguan persepsi Tidak ada pekerjaan
(halusinasi)
Gangguan atensi
Gejala negative
(amotivasional)
Tilikan diri buruk
Fase Akut 134
Kebutuhan Pemulihan Fase Akut
Makna &
Tujuan Hidup
Rasa
Harapan & Tanggung
Optimisme Jawab &
Berdaya

Jejaring &
Identitas Pemulihan
Inklusivitas

Fase Akut 135

 Kebutuhan Pemulihan Fase Akut
Identitas Harapan & Makna & Rasa Tanggung Jejaring &
Optimisme Tujuan Hidup Jawab & Inklusivitas
Berdaya
Dokumentasi data Suasana aman Pengaturan Peer Support
pribadi Aktivitas Harian Group

Pengenalan kondisi Rasa percaya terhadap pemberi Paritispasi aktif Social Skills
sakit & gejala layanan kesehatan dalam proses Training
terapi
Pengenalan situasi Perasaan mendapatkan
perawatan pertolongan & dipedulikan

Pengenalan Harapan untuk membaik

terhadap fungsi
sebelum dirawat

Fase Akut 136

 Karakteristik dan Tujuan Layanan
Fase Akut
• Mencegah bahaya, mengontrol perilaku
Mengatasi Gejala
yang mengganggu

• Pemulihan relasi pasien dengan

Mengembalikan
keluarga, pencarian jejaring layanan
Fungsi perawatan di komunitas

Merencanakan
Terapi Jangka Pendek • Melibatkan pasien dan keluarga
dan Jangka Panjang

Fase Akut 137

 Layanan Fase Akut yang Perlu
Dikembangkan
• PSIKOFARMAKA
Pemilihan Obat Ketersediaan Obat Manajemen Efek
Samping
Antipsikotik generasi Obat kegawat daruratan Medikasi antikolinergik
kedua
Golongan Sediaan antipsikotik Medikasi
benzodiazepine injeksi jangka pendek antihistaminergik
dan jangka panjang
Mood stabilizer Sediaan injeksi rapid
tranquilizer

Fase Akut 138

 Layanan Fase Akut yang Perlu
Dikembangkan
• NON PSIKOFARMAKA
Psikoterapi Asuhan Rehabilitasi Lainnya
Keperawatan
Psikoterapi Manajemen gawat Terapi aktivitas Consultation
suportif darurat psikiatri individu dan Liason Psychiatry
kelompok

Psikoedukasi Keterampilan Reach out service

mengelola gejala

Fase Akut 139

 Indikator Layanan Fase Akut

Input Proses Output

• Sumber Daya • Dokumen & • Monitoring

Manusia Administrasi • Gejala
• Sarana & • Clinical • Potensi
Prasarana pathway • Fungsi
• Standard Harian
Operational • Faktor
Procedure Eksternal

Fase Akut 140

 Indikator Sumber Daya Manusia
Layanan Fase Akut
Pengetahuan dan Keterampilan Sikap dan Budaya

Kegawatdaruratan Psikiatri Patient Safety

Kegawatdaruratan Medis Umum Pelayanan Humanistik (empatik dan

komunikatif)

Psikoedukasi Akomodasi kebutuhan dan umpan balik

dari keluarga

Fase Akut 141

 Indikator Sarana dan Prasarana
Bangunan Alat Penunjang Medikasi Alat Kesehatan
Ruangan khusus Tempat tidur sesuai Obat-obatan gawat Jaket restrain dan alat
terstandar: standar PICU darurat psikiatri fiksasi
- HCU (Psychiatric intensive
- Seklusi care unit)
- Infeksi
- Tindakan
- Konsultasi
- Rekreasi
- Ibadah
Nurse station 360 Alat penunjang Obat-obatan gawat Peralatan gawat darurat
derajat kegiatan pasien darurat medis lainnya
Standar Formulir: Obat psikiatri standar ECT
keamanan dan administrasi, clinical (antipsikotik, mood
kenyamanan pathway, protokol stabilizer, dll.)
tindakan
CCTV di lorong Obat untuk mengatasi Alat pemeriksaan fisik
efek samping dasar (Tensimeter,
ekstrapiramidal (EPS) termometer, stetoskop)
142
 Indikator Pemantauan Fase Akut
Gejala Fungsi Potensi Faktor Eksternal
PANSS EC GAF Fungsi baseline Ekspresi emosi
keluarga
PANSS ADL-IADL Tes neurokognitif KASI
Risiko Bunuh Diri MMSE Wawancara
Skala Nyeri Pemeriksaan fisik
dan penunjang:
- Laboratorium
- Rontgen
- Elektrokardiogra
m
ESRS Risiko Jatuh
Status Nutrisi KANSAS

Fase Akut 143

 Karakter Konsumer
Rawat Inap Fase Stabilisasi
Permasalahan
Biologis Psikologis Sosial
Cedera/trauma Agresivitas Penganiayaan
Infeksi Gangguan motorik Pemasungan
Status gizi buruk Gangguan mood Keterbatasan pelaku rawat
Penyalahgunaan zat Gangguan proses pikir Keterbatasan akses ke fasilkes
Gejala ekstrapiramidal Gangguan isi pikir (waham) Ekspresi emosi keluarga yang
tinggi
Gangguan persepsi (halusinasi) Tidak ada pekerjaan
Gangguan atensi
Gejala negatif (amotivasional)
Tilikan diri buruk

Fase Stabilisasi Rawat Inap 144

 Kebutuhan Pemulihan Rawat Inap
Fase Stabilisasi
Makna &
Tujuan Hidup
Rasa
Harapan & Tanggung
Optimisme Jawab &
Berdaya

Jejaring &
Identitas Pemulihan
Inklusivitas

Tujuan dari pemulihan pasien skizofrenia adalah mengembalikan pasien ke

fungsinya seperti semula, baik fungsi sebagai individu, maupun fungsinya
sebagai bagian dari masyarakat. 145
 Kebutuhan Pemulihan Rawat Inap
Fase Stabilisasi
Identitas Harapan & Makna & Rasa Tanggung Jejaring &
Optimisme Tujuan Hidup Jawab & Inklusivitas
Berdaya
Dokumentasi data Suasana aman Pengaturan Peer Support
pribadi Aktivitas Harian Group

Pengenalan kondisi Rasa percaya terhadap Partisipasi aktif Social Skills

sakit & gejala pemberi layanan kesehatan dalam proses Training
terapi
Pengenalan situasi Perasaan mendapatkan
perawatan pertolongan & dipedulikan

Pengenalan terhadap Harapan untuk membaik

fungsi sebelum dirawat

Fase Stabilisasi Rawat Inap 146

 Karakteristik dan Tujuan Layanan
Rawat Inap Fase Stabilisasi
• Mencegah bahaya
Mengatasi Gejala
• Mengontrol perilaku yang mengganggu

• Pemulihan relasi pasien dengan keluarga

Mengembalikan
Fungsi • Pencarian jejaring layanan perawatan di
komunitas

Merencanakan Terapi
Jangka Pendek & • Melibatkan pasien dan keluarga
Jangka Panjang

Fase Stabilisasi Rawat Inap 147

 Layanan yang Perlu Dikembangkan
• PSIKOFARMAKA
Pemilihan Obat Ketersediaan Obat Manajemen Efek
Samping
Antipsikotik generasi Obat kegawat daruratan Medikasi antikolinergik
kedua

Golongan benzodiazepin Sediaan injeksi Medikasi

antipsikotik kerja antihistaminergik
pendek dan kerja
panjang

Mood stabilizer Sediaan injeksi rapid

tranqulizer

Peranan psikofarmaka dalam mengontrol gejala dan perilaku pasien sangatlah besar.
Keterampilan petugas medis dalam memilah-milah indikasi pengobatan yang sesuai,
juga harus didukung dengan adanya ketersediaan obat di Rumah Sakit.

Fase Stabilisasi Rawat Inap 148

 Layanan yang Perlu Dikembangkan
• NON PSIKOFARMAKA
Psikoterapi Asuhan Rehabilitasi Lainnya
Keperawatan
Psikoterapi Manajemen Terapi aktivitas Consultation
suportif gawat darurat individu dan Liason Psychiatry
psikiatri kelompok

Psikoedukasi Keterampilan Reach out service

mengelola gejala

Sedangkan layanan non psikofarmaka yang utama, seperti

psikoterapi supportif dan psikoedukasi, bisa diberikan sedini
mungkin, dengan tujuan agar pasien tidak merasa sendirian, lebih
mengerti bagaimana kondisinya dan lebih mampu mempersiapkan
diri menghadapi kepulangannya.
Fase Stabilisasi Rawat Inap 149
Indikator Layanan Rawat Inap Fase
Stabilisasi

Input Proses Output

• Sumber Daya • Dokumen & • Monitoring

Manusia Administrasi • Gejala
• Sarana & • Clinical • Potensi
Prasarana pathway • Fungsi
• Standard Harian
Operational • Faktor
Procedure Eksternal

Fase Stabilisasi Rawat Inap 150

Indikator Sumber Daya Manusia Rawat
Inap Fase Stabilisasi
Pengetahuan & Sikap/Budaya
Keterampilan
Kegawatdaruratan Patient Safety
Psikiatri
Kegawatdaruratan Pelayanan Humanistik (empatik dan
Medis Umum komunikatif)
Psikoedukasi Akomodasi kebutuhan dan umpan
balik dari keluarga

Fase Stabilisasi Rawat Inap 151

 Indikator Sarana dan Prasarana
Bangunan Alat Penunjang Medikasi Alat Kesehatan
Ruangan khusus Tempat tidur sesuai Obat-obatan gawat Jaket restrain & alat
terstandar: standar PICU darurat psikiatri fiksasi
- HCU (Psychiatric intensive
- Seklusi care unit)
- Infeksi
- Tindakan
- Konsultasi
- Rekreasi
- Ibadah
Nurse station 360 Alat penunjang Obat-obatan gawat Peralatan gawat darurat
derajat kegiatan pasien darurat medis lainnya
Standar keamanan Formulir: Obat psikiatri standar ECT
dan kenyamanan administrasi, clinical (antipsikotik, mood
pathway, protocol stabilizer, dll)
tindakan
CCTV di lorong Obat untuk mengatasi Alat pemeriksaan fisik
efek samping (EPS) dasar (Tensimeter,
termometer, stetoskop)
 Indikator Pemantauan Rawat Inap
Fase Stabilisasi
Gejala Fungsi Potensi Faktor Eksternal
PANSS EC GAF Fungsi dasar Ekspresi emosi
keluarga
PANSS ADL-IADL Tes neurokognitif KASI
Risiko Bunuh Diri MMSE Wawancara
Skala Nyeri Pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan
penunjang:
- Laboratorium
- Rontgen
- Elektrokardiogra
m
ESRS Risiko Jatuh
Status Nutrisi KANSAS

Fase Stabilisasi Rawat Inap 153

 Karakter Konsumer Layanan Rawat
Jalan Fase Stabilisasi
• Layanan fase stabilisasi di rawat jalan
ditujukan untuk orang dengan skizofrenia yang
memiliki:
– Gejala yang membaik dan terkontrol.
– Tidak ditemukan perilaku yang membahayakan
diri sendiri maupun orang lain.
– Kondisi keseluruhan dapat dilakukan di rawat
jalan.

Fase Stabilisasi Rawat Jalan 154

 Karakter konsumer Rawat Jalan Fase
Stabilisasi
Biologis Psikologis Sosial
Genetik Kepribadian (self- Stigma (self, family,
esteem) environment,
professional)
Efek samping obat Mekanisme Spiritualisme
defensif
KMU (gizi, Tilikan Ekspresi emosi keluarga
sindroma
metabolik)
NAPZA Adherence Dukungan sosial
(pemerintah, LSM,
komunitas, keluarga)

Fase Stabilisasi Rawat Jalan 155

Kebutuhan Pemulihan Rawat Jalan
Fase Stabilisasi
Kekuatan,
Berdaya, rasa
tanggung
Harapan, jawab
Mekanisme
Makna dan
Adaptasi
Tujuan Hidup

Adherence
Dukungan
terhadap Pemulihan
dan Jejaring
terapi

Fase Stabilisasi Rawat Jalan 156

 Kebutuhan Pemulihan Rawat Jalan
Adherence Harapan, Kekuatan, Berdaya, Mekanisme Dukungan dan
Makna & rasa tanggung Adaptasi Jejaring
Tujuan Hidup jawab
Memiliki tilikan Rasa percaya Fokus pada Belajar Keluarga yang
yang baik terkait terhadap kelebihan yang mengenali memahami dan
gangguan yang pemberi dimiliki (bukan pada stresor dan mendukung
dialami. layanan kelemahan) dan cara mengatasi Kelompok
Ketaatan kesehatan. menggali potensi masalah pendukung.
menjalani Harapan untuk diri. dengan lebih Latihan
terapi. mencapai Tanggung jawab adaptif. keterampilan
Menilai dan pemulihan. mulai dari yang kecil Belajar sosial.
mengatasi Memiliki tujuan seperti pengaturan memiliki Aktif dalam
masalah efek hidup yang aktivitas harian. pikiran kelompok peduli
samping obat. mendukung. Partisipasi aktif alternatif yang Skizofrenia.
Evaluasi dan Menemukan dalam program lebih baik. Bekerja sesuai
memperbaiki hal-hal positif layanan menuju Terus dengan
fungsi kognitif. yang dapat pemulihan. memperbaiki kemampuan
dilakukan diri. pasien.

Fase Stabilisasi Rawat Jalan 157

 Karakteristik dan Tujuan Layanan
Rawat Jalan
• Mempertahankan remisi gejala
Layanan terstruktur,
• Pasien mandiri dalam
jangka panjang merencanakan pengobatannya

• Mendorong pasien untuk mandiri

dalam menjalankan pengobatan
Bersifat suportif • Mengurangi seminimal mungkin kondisi
stress pada pasien

Kolaborasi antara • Meningkatkan kemampuan adaptasi pasien

dalam fungsi kesehariannya di lingkungan
dokter, pasien dan keluarga dan masyarakat sehingga dapat
keluarga mempercepat proses menuju pulih

Fase Stabilisasi Rawat Jalan 158

 Layanan yang Perlu Dikembangkan
Pemilihan Obat Ketersediaan Obat Manajemen Efek Pembiayaan
Samping
Antipsikotik generasi Obat bagi pasien Instrumen efek Umum maupun
kedua. (umum dan jaminan) samping obat jaminan kesehatan

Golongan Kelangsungan
benzodiazepine pengobatan

Mood stabilizer

• NON PSIKOFARMAKA
Home care Day care Home visit Ketersediaan Akses rekam Kenyamanan
obat medis ruang periksa

Fase Stabilisasi Rawat Jalan 159

 Layanan yang Perlu Dikembangkan
• NON PSIKOFARMAKA
Psikoterapi Terapi Dokumentasi Pelaku rawat/ Cognitive Lainnya
Aktivitas Support group remediation
Kelompok
(TAK)
Psikoterapi suportif. TAK untuk Dokumentasi Modul untuk pelaku Modalitas Family
rawat jalan. materi non- rawat. untuk therapy.
Pengenalan dan psikofarmaka masalah
pengelolaan gejala. menuju Psikoedukasi gejala kognitif. Marital
recovery supaya dan konsep therapy.
Modul untuk dilanjutkan di recovery.
kepatuhan obat. rawat jalan.
Terapi kelompok.
Modul untuk life skill.
kemampuan Pertemuan pelaku
adaptasi. rawat untuk
mengatasi caregiver
burden.

Fase Stabilisasi Rawat Jalan 160

 Indikator Layanan Rawat Jalan Fase
Stabilisasi

Gejala dan efek Potensi dan Faktor eksternal

samping; Fungsi kekuatan

• PANSS, CGI, • Penilaian • Ekspresi emosi

ESRS, BAS kualitatif keluarga
• GAF, WHO- • Caregiver
DAS, PSP burden
• Stigma
• Ketersediaan
obat

Fase Stabilisasi Rawat Jalan 161

 Indikator Sumber Daya Manusia
(SDM) Rawat Jalan Fase Stabilisasi

Pelatihan Validasi instrumen Jumlah SDM

• TAK untuk perawat poli • BAS • Penambahan

jumlah.
• Cognitive remediation • Stigma
untuk
dokter dan perawat di poli.

• TOT

Fase Stabilisasi Rawat Jalan 162

 Indikator Sarana dan Prasarana
Rawat Jalan Fase Stabilisasi
Bangunan Alat Penunjang Kendaraan Pembiayaan
• Ruang TAK. • Kartu menuju recovery • Untuk home • Umum
• Ruang cognitive (KMR). visit • BPJS
Remediation. • Pengembangan
• Ruang terapi modul-modul.
kelompok dan • Materi dan alat TAK.
keluarga. • LCD, komputer, ATK.

Fase Stabilisasi Rawat Jalan 163

 Indikator Pemantauan Rawat Jalan
Fase Stabilisasi

Gejala dan efek Fungsi Potensi dan Faktor Eksternal

samping obat kekuatan
PANSS GAF Kualitatif. Ekspresi emosi
keluarga.
CGI WHO-DAS Cergiver burden.
ESRS PSP Stigma.
BAS Pembiayaan.

Fase Stabilisasi Rawat Jalan 164

Karakter Konsumer Layanan Rawat
Jalan Fase Pemeliharaan
• Layanan rawat jalan pada fase stablilisasi
ditujukan untuk orang dengan skizofrenia
(ODS) yang memiliki:

– Gejala-gejala skizofrenia yang sudah dalam remisi

– Sudah mulai dapat beradaptasi dengan lingkungan
sekitar
– Sudah dapat berfungsi dalam hampir semua bidang
kehidupannya

Fase Pemeliharaan 165

Karakter Konsumer Fase Pemeliharaan
Kondisi Konsumer
Gejala Gejala Gejala Gejala Gejala
Negatif Positif Afektif Kognitif Agresif
Anhedonia Halusinasi Dapat Gangguan Sudah tidak
dan waham diumpai memori dijumpai
yang sudah afek yang Atensi agresifitas
terkontrol datar, terganggu
tumpul Fungsi
hingga yang eksekutif
telah terganggu
eutimik
Motivasi
kurang
Fase Pemeliharaan 166
Deteksi Masalah Fase Pemeliharaan
Permasalahan
Biologis Psikologis Sosial dan Lingkungan
Gejala Percaya diri rendah Stigma
ekstrapiramdial
Gejala metbolik Isolasi sosial Pekerjaan
Gangguan fungsi Gangguan aktivitas dasar Teman
seksual harian
Perawatan diri Rumah tangga
Tilikan
Otonomi dan kemandirian
Kepatuhan terhadap
pengobatan
Fase Pemeliharaan 167
Kebutuhan Pemulihan Fase Pemeliharaan

Harapan &
Optimisme Makna &
Identitas Tujuan
Hidup

Pemulihan

Fase Pemeliharaan 168

Kebutuhan Pemulihan Fase Pemeliharaan

Identitas Harapan & Optimisme Makna & Tujuan Hidup

Diagnosis Mengenali bakat dan Dukungan spiritul
potensi
Tujuan pengobatan Dukungan keluarga dan Aktivitas bermakna
komunitas
Perjalanan penyakit Jenis obat yang nyaman Bekerja
Kekambuhan Akses ke layanan Berperan dalam
kesehatan keluaga, komunitas dan
lingkungan
Efek samping obat Proses pengobatan

Fase Pemeliharaan 169

Karakteristik dan Tujuan Layanan
Fase Pemeliharaan
 Meningkatkan kualitas hidup
 Mencegah kekambuhan
 Mencegah efek samping obat
 Zero stigma

Fase Pemeliharaan 170

 Layanan yang Perlu Dikembangkan
pada Fase Pemeliharaan
A. PSIKOFARMAKA
• Obat yang efektif mengatasi
gejala dan mempertahankan
keadaan remisi.
• Tersedia dalam jangka waktu
yang lama.
• Efek samping obat yang
minimal.
• Sederhana dalam frekuensi,
waktu dan cara pemberian.
Fase Pemeliharaan
B. NON-PSIKOFARMAKA
• Psikoedukasi
• Psikoterapi
• Rehabilitasi
• Dukungan teman sebaya (peer
support group).
• Advokasi (case management)
di bidang spiritual, edukasi,
okupasi, layanan kesehatan
primer dan kunjungan rumah.
171
 Indikator Layanan Fase
Pemeliharaan
Aspek yang Indikator
Dinilai
Kualitas hidup WHO-QoL, IADL, pekerjaan
Fungsi GAF
Gejala PANSS, MADRS, HAM-A, HAM-D, YMRS
Efek samping ESRS
obat
Penerimaan Upaya kesehatan jiwa yang bersumber dari
masyarakat masyarakat, perusahaan dan usaha mandiri
Kekambuhan Jumlah readmisi, PANSS

Fase Pemeliharaan 172

 Indikator Sumber Daya Manusia
Fase Pemeliharaan
Pengetahuan & Keterampilan
1. Deteksi dan tata laksanan efek
samping obat
2. Deteksi, tatalaksana dan pencegahan
kekambuhan
3. Penyesuaian antara pasien dan
modalitas terapi yang tersedia
4. Asuhan keperawatan jiwa pada fase
pemeliharaan
Fase Pemeliharaan
Pelatihan yang Diperlukan
1. Pelatihan case manager
2. Pelatihan penilaian kepuasan
pelanggan
3. Pelatihan rehabilitasi
4. Pelatihan membangun kelompok
dukungan sebaya
173
 Indikator Sarana dan Prasarana
Fase Pemeliharaan
Bangunan Sarana dan Prasarana
Pelayanan “satu atap” : 1. Kendaraan operasional
•Pemeriksaan 2. Instrumen pengukuran
•Apotek 3. Media edukasi (poster,
•Laboratorium booklet, video)
•Ruangan case manager 4. Kerjasama dengan institusi
•Day care terkait
•Ruangan terapi aktivitas kelompok 5. Catatan medik terintegrasi
•Tempat ibadah
•Ruang seni
•Ruang multimedia
•Kantin
•Toilet
•Kebun
•Salon
•Gym
Fase Pemeliharaan 174
 Alur Rujukan

• Puskesmas
Sekunder • RSJ
• Klinik • RSUD • RSU tipe
• Praktek umum • RS Swasta A/Pendidikan

Primer Rujuk
Tersier

Rujukan dan Rujuk Balik Kasus Skizofrenia 176

 Indikasi Rujukan ke RSCM
• Pasien Skizofrenia episode pertama.
• Pasien Skizofrenia dengan perburukan gejala.
• Pasien Skizofrenia dengan resistensi pengobatan.
• Pasien Skizofrenia dengan pengobatan yang adekuat tidak
mencapai fase pemulihan (recovery).
• Pasien Skizofrenia yang membutuhkan intervensi
psikoterapi lebih lanjut.
• Pasien Skizofrenia dengan riwayat agresivitas berulang dan
memiliki risiko keberbahayaan (violence).
• Pasien Skizofrenia yang membutuhkan pemeriksaan
Psikiatri Forensik guna kepentingan hukum.
• Pasien Skizofrenia dengan komorbiditas gangguan fisik.

Rujukan dan Rujuk Balik Kasus Skizofrenia 177

 Tujuan Rujukan Kasus Skizofrenia
• Melakukan deteksi dini, identifikasi komorbiditas dan efek
samping antipsikotikmelalui rujukan rutin.
• Mencegah perburukan komorbiditas dan pencegahan
kekambuhan pada penderita skizofrenia melalui rujukan
urgent.
• Menurunkan angka morbiditas dan mortalitas penderita
Skizofrenia yang mengalami penyulit akut yang mengancam
jiwa atau orang lain, bila tidak segera diberikan perawatan
yang tepat di fasilitas kesehatan tingkat lanjutan melalui
rujukan emergency.
• Memberikan kemudahan akses, efisiensi dan pelayanan
berkelanjutan yang komprehensif dalam jangka panjang serta
mencegah fragmentasi pelayanan kesehatan bagi penderita
Skizofrenia melalui rujuk balik.

Rujukan dan Rujuk Balik Kasus Skizofrenia 178


Jenis Konsultasi dan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Fungsi Liver
Pemeriksaan Fungsi Ginjal
EKG
Pemeriksaan Darah
(agranulositosis)
Pemeriksaan Mata (Katarak dan
Glaukoma)
Pemeriksaan Neurologis
(tardive dyskinesia)
Pemeriksaan Neurokognitif
Rujukan Rutin
Waktu Pemeriksaan
Setiap 1 tahun atau atas indikasi
Setiap 1 tahun atau atas indikasi
Setiap 1 tahun atau atas indikasi:
- Jika pasien memiliki gangguan kardiovaskuler
- Perpanjangan QT kongenital
- Riwayat sinkop
- Riwayat keluarga dengan kematian mendadak; pemberian obat yang
memperpanjang interval QT
- Gejala yang mengarah pada perpanjangan QT (mis. sinkop)
a. Sebelum pemberian obat Clozapine
b. Bulan 2 dan 3 pemberian Clozapine, selanjutnya tiap 3 bulan
Tiap 2 tahun untuk pasien di bawah usia 40 tahun dan tiap tahun untuk pasien di atas
usia 40 tahun
Tiap 1 tahun atau atas indikasi
Kemunduran kognitif (atensi, memori, fungsi eksekutif) merupakan salah satu
domain defisit gangguan skizofrenia, diperberat efek pemberian obat tipik dan obat
anti-EPS. Gangguan kognitif berkontribusi utama terhadap penurunan fungsi ODS
(sekolah, bekerja dll) dibanding gejala positif atau negatif.
a. Tiap 3-6 bulan pada 1 tahun pertama onset sakit
b. Tiap 1 tahun atau atas indikasi pada >1 tahun onset sakit.
 Rujuk Balik Rutin

Jenis Rujukan Rutin Kriteria Rujuk Balik

Pemeriksaan Penunjang dan Segera rujuk balik bila tidak ada
Konsultasi kelainan

Pemeriksaan Neurokognitif ODS onset lebih dari 5 tahun

rujuk balik dengan rekomendasi
latihan kognitif sederhana

Rujukan dan Rujuk Balik Kasus Skizofrenia 180


Skizofrenia dengan
Komorbiditas
Skizofrenia dengan epilepsi
Skizofrenia yang tidak responsif
dengan pengobatan yang ada
Skizofrenia dengan
penyalahgunaan zat
Diagnosis tidak pasti
Skizofrenia yang membutuhkan
layanan Psikiatri Forensik guna
kepentingan hukum
Skizofrenia dengan
komorbiditas dengan gangguan
psikiatri lainnya
Penilaian kebutuhan rehabilitasi
psikososial lanjut
Rujukan Urgent
Kriteria Rujukan
1. Serangan kejang masih berlangsung dan tidak terkontrol dengan obat, konsul
ke Neurologi
2. Gangguan perilaku dan emosi, konsul ke Psikiatri
Telah diterapi selama 4-6 minggu dengan dosis optimal tapi belum terjadi
pengurangan kualitas dan kuantitas psikopatologi atau skor PANSS Remisi belum
mencapai reduksi 50%
Penggunaan zat adiktif yang masih aktif (kanabis, alkohol, amfetamin,
benzodiazepine, nikotin)
Untuk kepastian diagnosis
1. Pemeriksaan kejiwaan pasien Skizofrenia yang melakukan tindak kekerasan /
tindak pidana dan penilaian risiko keberbahayaan
2. Pemeriksaan kapasitas mental pasien Skizofrenia untuk kelaikan bekerja,
kelaikan studi, kepentingan proses pengampuan, dan penilaian parenting
capacity
Komorbiditas psikiatri seperti gangguan kepribadian, gangguan obsesif kompulsif,
psikosis kehamilan atau post-partum, skizofrenia anak, skizofrenia onset lanjut dll,
untuk tatalaksana psikoterapi lanjut atau manajemen kasus intensif
Penilaian kebutuhan rehabilitasi; latihan rehabilitasi kognitif dan sosial dasar
(misalnya kemandirian dalam pemenuhan kebutuhan dasar dan keterampilan sosial,
keterampilan manajemen uang, menggunakan transportasi publik dll) dilakukan di
layanan primer. Jika tidak dicapai perbaikan dari target yang diharapkan, dirujuk
untuk mendapatkan penilaian kebutuhan rehabilitasi lanjutan dan penilaian kognitif
lengkap.
 Rujuk Balik Urgent
Skizofrenia dengan komorbiditas
Skizofrenia dengan epilepsi
Skizofrenia yang tidak responsif dengan
pengobatan yang ada
Skizofrenia dengan penyalahgunaan zat
Diagnosis tidak pasti
Skizofrenia dengan komorbiditas gangguan psikiatri
lainnya
Skizofrenia dengan defisit neurokognitif, onset
penyakit kurang dari 5 tahun
Penilaian kebutuhan rehabilitasi psikososial
lanjutan
Rujukan dan Rujuk Balik Kasus Skizofrenia
Kriteria Rujukan
Segera rujuk balik jika serangan kejang dan gejala perilaku-emosi
sudah terkontrol
Remisi atau target PANSS remisi tercapai, pada keadaan tertentu
dimana target sulit tercapai karena progresifitas penyakit
(misalnya gejala negatif yang menonjol dll), maka dapat dirujuk
balik bila kondisi pasien sudah stabil dan sudah tidak ada titrasi
obat
Kondisi intoksikasi atau putus zat teratasi atau target psikiatri
adiksi telah tercapai, misal ketergantungan alkohol dan ganja
Segera rujuk balik jika telah terdiagnosis pasti gangguan
skizofrenia tanpa penyulit atau penyerta
Apabila kondisi komorbiditas sudah stabil dan tidak ada titrasi
intervensi
Rujuk balik bila target remediasi kognitif telah tercapai
Rujuk balik dengan penilaian kognitif lengkap, rencana
rehabilitasi lanjutan
182
 Rujukan Emergency
Kriteria Rujukan Emergency Kriteria Diagnosis

Sindroma Neuroleptik Malignan
Indikasi Bunuh Diri
Indikasi potensi kekerasan (violence)
yang tidak dapat dikendalikan dengan
pemberian obat yang ada
Kondisi medis umum berat
EPS berat yang tidak tertangani
Rigiditas, hiperpiretik, gangguan sistem saraf otonom dan delirium
Ide, rencana dan pemikiran bunuh diri yang jelas dan terus-menerus, sulit
dikendalikan
Ide, rencana dan pemikiran tentang kekerasan yang jelas dan terus-
menerus, sulit dikendalikan
Misalnya Hipertensi Malignan dan tidak terkontrol, Intake sulit, ketidak-
seimbangan elektrolit dll. Konsul ke bagian yang sesuai dengan kondisi
medis umum yang menyertai
Distonia akut, risiko asfiksia pada distonia larings

Gaduh gelisah berat yang tidak
tertangani
Kekambuhan karena kesinambungan
obat tidak terjamin
Dengan pemberian obat antipsikotik injeksi dosis maksimal, tidak tercapai
penurunan gaduh gelisah atau kondisi medis yang tidak memungkinkan
penambahan dosis
Kambuh karena ketidaktersediaan obat sebagai lanjutan terapi

Rujukan dan Rujuk Balik Kasus Skizofrenia 183

 Rujuk Balik Emergency
Kriteria rujukan emergency
Sindroma Neuroleptik Malignan
Indikasi bunuh diri
Indikasi potensi kekerasan (violence)
Kondisi medis umum berat
EPS berat yang tidak tertangani
Gaduh gelisah berat yang tidak
tertangani
Rujukan dan Rujuk Balik Kasus Skizofrenia
Kriteria diagnosis
Sindroma Neuroleptik Malignan telah
teratasi
Indikasi bunuh diri sudah tidak ada
atau minimal dan mampu dikendalikan
Ide, rencana dan pemikiran tentang
kekerasan sudah tidak ada atau
minimal dan mampu dikendalikan
Kondisi medis umum yang mendasari
sudah tidak ada atau stabil terkontrol
EPS berat minimal atau tertangani
Gaduh gelisah tertangani dengan skor
PANSS-EC kurang dari 3 tiap item.
Gangguan Skizofrenia tanpa penyulit
atau penyerta dapat dirujuk balik
184
 Layanan Kesehatan Jiwa RSCM-FKUI
• Poli Jiwa Dewasa: • Poli Jiwa Anak dan
– Divisi Consultation Liaison Remaja
Psychiatry
• One day care
– Divisi Psikiatri Forensik
– Divisi Psikiatri Adiksi • Rawat Inap
– Divisi Psikoterapi – Laki-laki
– Divisi Neuropsikiatri dan – Perempuan
Psikometri – Anak dan Remaja
– Divisi Psikiatri Geriatri – Layanan paliatif
– Divisi Psikiatri Komunitas,
Rehabilitasi Psikiatri dan
Trauma Psikososial

Pelayanan, Pendidikan, Penelitian, dan Pelatihan

Kesehatan Jiwa. 185
 Pusat Kesehatan Mental Terpadu
• Pusat pelayanan diagnostik dan klinis tersier.
• Pusat pendidikan dan pelatihan di bidang psikiatri
dan keperawatan jiwa.
• Pusat penelitian teringerasi bidang psikiatri,
psikososial, dan biomolekuler.
• Pusat pendidikan subspesialis psikiatri: Psikiatri Anak
dan Remaja, Psikoterapi.
• Akan segera dibuka pendidikan subspesialis: Psikiatri
Geriatri, Psikiatri Forensik, Consultation Liaison
Psychiatry, dan Psikiatri Adiksi.

186
 Menolong, memberikan yang terbaik,
dengan:
• Pelayanan yang cepat, akurat,
berkualitas, dan terpadu.
• Kerahasiaan pasien yang terjaga dan
terjamin.
• Pelayanan dan fasilitas yang nyaman
bagi semua pelanggan.

Departemen Medik Ilmu Kesehatan Jiwa

Terima Kasih FKUI/RSUPN Ciptomangunkusumo
Jln Kimia No 35 Jakarta Pusat, 10430
PT Astra Zeneca Indonesia Telp : 021-3107741
Semua pihak yang sudah terlibat Faks : 021-3106184