Form IKL Sekolah
Form IKL Sekolah
1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
I II
No Variabel
KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN
1 2 3 4 5 6 7 8
I AIR
Standar Baku Mutu
1
Tersedia air bersih 15 liter/org/hr
Kualitas Fisik
2 Warna 50 TCU
3 Kekeruhan 25 NTU
4 Bau tidak berbau
Kualitas Biologi
5 E. Coli 0 jml/100 ml sampel
Kualitas Kimia
6 pH 6,5 - 8,5 mg/l
7 Fe 1 mg/l
8 Mn 0,5 mg/l
Persyaratan Kesehatan
9 Air bersih tersedia sepanjang waktu
II UDARA
Standar Baku Mutu
Kualitas Fisik
10 Pencahayaan ruang kelas 200-300 lux
11 Pencahayaan ruang perpustakaan 200-300 lux
12 Pencahayaan ruang laboratorium 200-300 lux
13 Kelembaban 40 – 60 %
14 Laju ventilasi udara 0,15 – 0,25 m3/menit/org
15 Kebisingan 45 dB(A)
16 PM2,5 35 µg/m3 dalam 24 jam
Kualitas Biologi
17 Angka Kuman < 700 CFU/m3
Persyaratan Kesehatan
18 Sekolah bebas dari asap rokok
19 Lingkungan sekolah tidak banyak debu
20 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang
hari (bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm)
21 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa
segar/terasa nyaman
22 Udara dalam ruang sekolah tidak berbau
III PANGAN
Standar Baku Mutu dan Persyaratan Kesehatan
Lingkungan menggunakan Peraturan Yang Berlaku
sterkait Hygiene dan Sanitasi Pangan di Kantin
Persyaratan Kesehatan
31 Tidak ada genangan (halaman sekolah, atap, talang)
32 Dinding kuat, tidak retak, tidak pecah
33 Dinding tidak berjamur
34 Dinding tidak dicat dengan kapur
Hasil Pengamatan IKL
I II
No Variabel
KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN
JUMLAH
Jumlah Total 54
Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama minimal), maka skore adalah 30/54 x 100% = 55,5%
I II
No Variabel
KADAR TERTINGGI
SATUAN Keterangan Hasil Rekomendasi Hasil Rekomendasi
YANG DIPERKENANKAN
Jumlah sarana
17 WC/urinoir 1 : 40 1 : 25 Laki-laki Perempuan minimal
Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL
RAPORT INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN DI SEKOLAH
(PENGAWASAN INTERNAL OLEH SEKOLAH)
1. Nama Sekolah :
2. Alamat (Desa, RTRW, Lokasi) :
Berilah tanda cek list (√) pada kondisi yang sesuai / memenuhi peryaratan kesehatan
Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
I AIR
1 Air bersih tersedia sepanjang waktu v
2 Air tidak berwarna, tidak keruh dan tidak berbau
v
II UDARA
3 Sekolah bebas dari asap rokok -
4 Lingkungan sekolah tidak banyak debu v
5 Pencahayaan ruang kelas dapat untuk membaca buku v
dengan jelas tanpa bantuan penerangan pada siang
hari (bisa membaca dgn jelas dengan jarak 30 cm)
Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
III PANGAN
8 Tersedia tempat untuk penyimpanan makanan
jadi/siap saji yang tertutup
v
9 Tempat pencucian peralatan tersedia air bersih
mengalir dan sabun
v
10 Tersedia tempat cuci tangan dengan air bersih
mengalir dan sabun
v
11
Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak
berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau) v
12 Peralatan makanan dan minuman bersih
v
13 Penjamah makanan dalam keadaan sehat (tidak
menderita penyakit mudah menular: batuk, pilek,
influenza, diare, kulit dll)
v
14 Penjamah makanan kuku tangan pendek dan bersih,
pakaian bersih
v
15 Penjamah makanan menggunakan celemek, penutup
kepala dan sarung tangan
-
16 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau
v
17 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang
terang mencolok v
Hasil Pengamatan
No Variabel
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Jumlah Total 38
Cara menghitung skore adalah jumlah variabel yang memenuhi persyaratan sehat / jumlah total variabel
Contoh :
Setelah dilakukan Inspeksi Kesling, maka variabel yang memenuhi peryaratan adalah 30 (termasuk variabel utama
minimal), maka skore adalah 30/38 x 100% = 78,9%
4 Udara dalam ruang sekolah tidak pengap/terasa segar/terasa nyaman/ tidak berbau
(3) Media pangan yaitu:
5 Kondisi kantin bersih (tidak berdebu, sampah tidak berserakan, tidak ada genangan, tidak berbau)
6 Peralatan makanan dan minuman bersih
7 Tidak ada makanan yang basi, berlendir, bau
8 Tidak ada makanan berwarna kuning dan merah yang terang mencolok
(4) Media Sarana dan Bangunan yaitu:
9 Lantai kuat, kedap air, permukaan rata, tidak retak, tidak licin /mudah dibersihkan
10 Tersedia tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun di setiap kelas
11 Kamar mandi/WC bersih dan tidak berbau
(5) Media Vektor dan Binatang Pembawa Penyakit yaitu:
Yang dikatakan memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL (Warna Kuning)
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score < 70% termasuk KRITERIA UTAMA MINIMAL
Yang dikatakan tidak memenuhi syarat kesehatan adalah : score ≥ 70% TAPI termasuk tidak KRITERIA UTAMA MINIMAL