Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10152201 - PKM CIBOGO

No Kunjungan: 101522010123P000511

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 09/05/1969

Nomor Kartu Peserta : 0001128382648 Umur : 53 tahun 8 bulan 0 hari

NIK : 3213170905690002 Tanggal Pelayanan : 09/01/2023

Nama : DEDIH SUHENDI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : KP SADAWARNA

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DEDIH SUHENDI

No telp yang dapat dihubungi:

11/01/2023 08:47:41