Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

10152201 - PKM CIBOGO

No Kunjungan: 101522010123P000513

Nomor Rekam Medis : 901 Tanggal Lahir : 23/03/1973

Nomor Kartu Peserta : 0000474628015 Umur : 49 tahun 9 bulan 17 hari

NIK : 3213176303730001 Tanggal Pelayanan : 09/01/2023

Nama : ROPIYAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN PARIGI

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ROPIYAH

No telp yang dapat dihubungi:

11/01/2023 09:03:42