KESEHATAN DAERAH MILITER IV / DIPONEGORO

RUMKIT TK. III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

NOMOR : KEP / 011 / V / PMKP / 2022

TENTANG

TIM KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

SERTA URAIAN TUGAS
RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

KEPALA RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

Menimbang : a. Bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan

mempertahankan standar pelayanan rumah sakit melalui
penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang baik
b. Bahwa untuk penyelenggaraan fungsi tertentu di rumah sakit dapat
dibentuk komite sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien
c. Bahwa untuk memenuhi kebutuhan masyarakat pelanggan dan
kebutuhan rumah sakit atas penyelenggaraan tata kelola mutu rumah
sakit yang baik, perlu dibentuk suatu unit organisasi di internal
Rumah Sakit Tk III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama yang berfungsi
mengkoordinasikan penerapan mutu dari setiap tata kelola pelayanan
yang dilakukan oleh unit organisasi lainnya dilingkungan Rumah Sakit
Tk III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama, dan
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, dan huruf c, perlu menetapkan Struktur Organisasi,
Tanggung Jawab dan Uraian Tugas Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk. III 04.06.02 Bhakti Wira
Tamtama

Mengingat : 1. Undang - undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 80 Tahun 2020 tentang
Komite Mutu Rumah Sakit.
3. Surat Perintah Karumkit Tk III Nomor Sprin / 547 / XII / 2020 Tanggal
30 Desember 2020 tentang perintah sebagai Tim KMKP
4. Surat Perintah Karumkit Nomor Sprin / 70 / II / 2021 tanggal
26 Februari 2021 tentang perintah sebagai Ketua PMKP Rumah Sakit
Tk III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama a.n. Mayor Ckm dr. Abdul
Gani,M.Ked, Sp.PK NRP.11030000530771
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : TIM KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN DAN

URAIAN TUGAS RUMAH SAKIT Tk III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
Kesatu : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk III
04.06.02 Bhakti Wira Tamtama adalah unsur organisasi non struktural yang
membantu Kepala Rumah Sakit dalam mengelola dan memandu program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta mempertahankan
standar pelayanan rumah sakit
Kedua : Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk III
04.06.02 Bhakti Wira Tamtama berada dibawah dan bertanggung jawab
kepada Kepala Rumah Sakit Tk III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama
Ketiga : Keanggotaan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien diangkat
dan diberhentikan oleh Kepala Rumah Sakit
Keempat : Keanggotaan Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien paling
sedikit terdiri atas tenaga medis; tenaga keperawatan; tenaga kesehatan
lain; dan tenaga non kesehatan
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal dikeluarkan, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagai mana mestinya

Ditetapkan di : Semarang
Pada tanggal : 31 Mei 2022
 Lampiran : KEP Kepala Rumkit BWT
Nomor : KEP / 011/ V / PMKP /2022
Tanggal : 31 Mei 2022

STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

KEPALA RUMAH SAKIT Tk III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

KETUA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

SEKRETARIS

KETUA SUB KETUA SUB KETUA SUB

PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN MANAJEMEN RISIKO
 Lampiran : KEP Kepala Rumkit BWT
Nomor : KEP / 011/ V / PMKP/2022
Tanggal : 31 Mei 2022

ANGGOTA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA
NO NAMA PANGKAT / GOL JABATAN DI PENUGASAN
RUMAH SAKIT PMKP
1 2 3 4 5
1 dr . Abdul Gani, M. Ked, Sp.PK Letnan Kolonel Ckm dr. Spesialis Ketua PMKP
11030000530771 Patologi Klinik
2 Suyati, S.Kep PNS III / d Anggota Staf Sekretaris 1
196904121990032003 PMKP PMKP
3 Maryani, AMG PNS II / d Anggota Unit Gizi Sekretaris 2
198407172007122003 PMKP
4 Intan Kurnia Dewi Staf PMKP Anggota Staf Admin PMKP
PMKP
5 dr . Atik Masdarinah,Sp. THT-KL PNS IV / a dr Spesialis Ketua Sub
1978052006042005 THT - KL Peningkatan
Mutu
6 Ns. Totok Sugiyarto,S.Kep PNS III / a Anggota IBS / OK Anggota Sub
198003312005011014 Peningkatan
Mutu
7 Nur Fattah Fadilla, Amd.Kep Staf Fungsional Anggota Unit Anggota Sub
Perawat Hemodialisa Peningkatan
Mutu
8 dr . Wa Ode P Astrydia PNS IV / a Dokter Umum Ketua Sub
197311122005012005 Keselamatan
Pasien
9 Diah Irawati, SKM PNS III / c Kepala Ruang Anggota Sub
197608241997032002 Flamboyan Keselamatan
Pasien
10 Arif Rosadi, S.Kep PNS III / a Anggota Anggota Sub
198411202008121002 Ruang Keselamatan
Flamboyan Pasien
11 Ajeng Dyah W, Amd. Farm PNS III / a Anggota Anggota Sub
198304142005012012 Gudang Farmasi Keselamatan
Pasien
12 Aroma Casalinda PNS II / d Anggota Staf Anggota Sub
198510062009122001 Casemix Keselamatan
Pasien
13 dr . Vina Noviyanti Dokter Umum Dokter IGD Ketua Sub
Manajemen
Risiko
14 Mulia Ambarwati,S.Kep PNS III / a Anggota Unit Anggota Sub
198103052014102002 Hemodialisa Manajemen
Risiko
15 Isnaeni Noerarava,S.Gz Staf Unit Gizi Anggota Unit Gizi Anggota Sub
Manajemen
Risiko
16 Wahyu Nurdiansyah Staf Fungsional Anggota Anggota Sub
Perawat Ru. Flamboyan Manajemen
Risiko
 Lampiran : KEP Kepala Rumkit BWT
Nomor : KEP / 011/ V /PMKP/2022
Tanggal : 31 Mei 2022

PIC DATA
KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT TK III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

NO NAMA PANGKAT / GOL JABATAN DI PENUGASAN

NRP / NIP RUMAH SAKIT PMKP
1 2 3 4 5
1 Supadi, Amd. Rad Sertu Kepala Ruang PIC Data Radiologi
31980539971279 Radiologi
2 Nurhayati, S.Kep PNS III / b Ka TIM IGD PIC Data IGD
198401202007122001
3 Ns. Septediningrum,S. Kep PNS III / d Anggota Staf PIC Data Komite
196709151993032003 Komite Keperawatan Keperawatan
4 Dedeh istiqomah, SKM, PNS III / b Anggota Staf PIC Data
M.Kes 198208162005012008 ULP / UKPBJ ULP / UKPBJ
5 Heri Tri Sulistyoningsih, PNS II / d Anggota IBS / OK PIC Data IBS / OK
Skep 197904292008122001
6 Ns. Devy Rian A, S. Kep PNS III / d IPCN PIC Data PPI
197704112001122002
7 Umi Rahmawati, AMG PNS II / d Anggota Unit Gizi PIC Data Unit Gizi
197506071998032003
8 Woro Susanti, SKM PNS III / c Kepala Ruang PIC Data
197411251998032003 Laboratorium Laboratorium
9 Ns Sumiyati , S. Kep PNS III / a Kepala Ruang PIC Data Anggrek
197801122005012006 Anggrek
10 Emy Rahmawati, S.Kep PNS III / b Kepala Ruang PIC Data
197804292007122001 Bougenville Bougenvile
11 Ns. Atik W, S.Kep PNS II / d Kepala Ruang PIC Data
198105302005012009 Hemodialisa Hemodialisa
12 Yulfa , S. Kep PNS II / d Anggota PIC Data Cempaka
197908172014102002 Ruang Cempaka
13 Anny Ariyani PNS II/b Anggota Staf Tuud PIC Data Tuud
197608032014102001
14 Sri Wahyuningsih PNS II / b Anggota Jangwat PIC Data Jangwat
197104292014102001
15 Yuli Triastutik PNS II/d Anggota Urdal PIC Data Urdal
197407301998032001
16 Siti Syarifah, SE PNS III / a Anggota Staf Urren PIC Data Urren
198402272009122001
17 Mediani Staf Jangmed Anggota Staf PIC Data Jangmed
Jangmed
18 Ns. Isfatul Akhiroh,S. Kep PNS III/a Anggota Ruang ICU PIC Data ICU
198306112005012003
 1 2 3 4 5
19 Mustikonah PNS II/b Anggota Staf Jangum PIC Data Jangum
197808162014102001
20 Dwi Kusuma, Amd.Farm PNS III/a Anggota Unit Farmasi PIC Data Farmasi
198403272009122002
21 Purwanto PNS III/c Kepala Ruang CSSD PIC Data CSSD
197009161996031002
22 Eny Rahmawati PNS III/a Anggota Casemix PIC Data Casemix
198608082008122002
23 Ns. Sri Sugiarti, S.Kep Staf Fungsional Anggota PIC Data Dahlia
Perawat Ruang Dahlia
24 Ns Dyah Anggraeni J, PNS III/c Anggota Staf Yanmed PIC Data Yanmed
S. Kep 197502212001122001
25 Unik Ekowati, Amd.Kep PNS III/c Anggota Staf PIC Data Staf
197308062002122002 Rawat Inap Rawat Inap
26 Ayu Dwi Hartati Staf Fungsional Anggota PIC Data
Perawat Ruang Perinatologi Perinatologi
27 Ayu Oktaviani Staf Fungsional Anggota PIC Data
Perawat Ruang Nusa Indah Nusa Indah
28 Diah Irawati,SKM PNS III/c Kepala Ruang PIC Data
197608241997032002 Flamboyan Ru. Flamboyan
29 Diah Utami Staf Fungsional Anggota PIC Data Melati
Perawat Ruang Melati
30 Eni Puji Hastutik, S,Tr.Keb PNS III/a Kepala Ruang PIC Data VK
197905092005012009 Bersalin / VK
31 Niken Indriastuti,S,Tr.Keb PNS III/b Kepala Ruang PIC Data Ponek
Ponek
32 Budi Susilo, S.FT PNS III/c Anggota PIC Data
197208101998031006 Rehabilitasi Medik Rehabilitasi Medik
33 Dwi Bekti Lestari, S.Kep Staf Fungsional Anggota MCU PIC Data MCU
Perawat
34 Sonia Pradhivta Staf Instaldik Anggota Staf PIC Data Instaldik
Instaldik
35 Suharti Staf Komite Medik Anggota Staf PIC Data
Komite Medik Komite Medik
36 Dwi Heriyati, S.Kep PNS III/a Kepala Poliklinik PIC Data
197803052007122001 Rawat Jalan Rawat Jalan
 Lampiran : KEP Kepala Rumkit BWT
Nomor : KEP / 011/ V /PMKP/2022
Tanggal : 31 Mei 2022

TUGAS KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMKIT Tk III 04.06.02 BHAKTI WIRA TAMTAMA

Uraian Tugas Komite PMKP :

a. Sebagai motor penggerak penyusunan Progam Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
b. Melakukan monitoring dan memandu penerapan Progam Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di unit kerja
c. Membantu dan melaksanakan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas pembaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindak lanjuti
hasil capaian indikator
d. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas progam ditingkat
unit kerja serta mengabungkan menjadi prioritas Rumah Sakit secara keseluruhan.
Prioritas Progam Rumah Sakit ini harus terkoordinasi dengan baik dalam
pelaksanaannya
e. Menentukan indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data indikator
mutu yang di kumpulkan dari seluruh unit kerja di Rumah Sakit
f. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g. Menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampaikan
masalah terkait pelaksanaan Progam Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
h. Terlibat secara penuh dalam kegiatan Pendidikan dan Pelatihan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
i. Bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara rutin
kepada semua staf
j. Menyusun regulasi terkait dengan Pengawasan dan Penerapan Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien
k. Menangani Insiden Keselamatan Pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi,
investigasi, dan analisis penyebab Insiden Keselamatan Pasien
l. Mengkoordinasikan penyusunan progam Manajemen Risiko di Rumah Sakit

Uraian Tugas Ketua PMKP :

a. Membantu Kepala Rumah Sakit dalam pelaksanaan dan evaluasi Komite
Peningkatan Mutu Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko di Rumah Sakit
Tk III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama
b. Memimpin, mengkoordinir dan menjadi motor penggerak dalam pelaksanaan tugas
dalam rangka Peningkatan Mutu pelayanan, Keselamatan Pasien dan Manajemen
Risiko di Rumah Sakit Tk III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama.
c. Menyusun Kebijakan, Pedoman dan Progam Kerja terkait pengelolaan dan
penerapan progam Peningkatan Mutu pelayanan, Keselamatan Pasien dan
Manajemen Risiko Rumah Sakit Tk III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama
d. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada Kepala Rumah Sakit terkait
Perbaikan Mutu, Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko Rumah Sakit
Tk III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama

Uraian Tugas Sekretaris PMKP :

a. Menghimpun dan mengadministrasikan semua kegiatan Komite Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Tk III 04.06.02 Bhakti Wira Tamtama
b. Menghimpun semua data dari setiap unit guna kepentingan pelaksanaan kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
c. Menyusun laporan kegiatan dan evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien
d. Mendokumentasikan hasil capaian indikator mutu
e. Membantu koordinasi dalam kegiatan eksternal dan internal yang berhubungan
dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
f. Memastikan administrasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasin berjalan
dengan baik
g. Mengatur rapat dan jadwal rapat Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
h. Menyiapkan ruang rapat dan perlengkapan yang diperlukan
i. Membantu meminta laporan indikator kepada unit kerja terkait
j. Menganalisis data Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien bersama ketua dan
anggota Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Uraian Tugas Sub Mutu :

a. Melaksanakan kegiatan Peningkatan Mutu di Rumah Sakit Tk. III 04.06.02 Bhakti
Wira Tamtama
b. Menyusun panduan peningkatan mutu
c. Membuat metode identifikasi indikator mutu klinis dan manajerial
d. Menyusun formulir pemantuan indikator mutu
e. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaran pemantauan indikator mutu
dan dalam pelaksanaan clinical pathway
f. Membuat panduan pelaksanaan validasi data indikator mutu
g. Membuat alat ukur validasi
h. Melaksanakan validasi indikator pelayanan di Rumah Sakit Tk. III 04.06.02 Bhakti
Wira Tamtama
i. Membuat laporan hasil pemantauan indikator mutu
j. Melakukan evaluasi terhadap indikator prioritas Rumah Sakit Tk. III 04.06.02 Bhakti
Wira Tamtama yang telah ditetapkan oleh Kepala Rumah Sakit
k. Memanfaatkan teknologi tepat guna hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
l. Melaksanakan tindak lanjut hasil evaluasi Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien demi peningkatan mutu yang berkelanjutan
m. Memantau indikator mutu tiap unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap, dengan perhatian pada peningkatan mutu pelayanan.
n. Memberi saran kepada kepala unit kerja perihal penigkatan mutu
o. Berkoordinasi dengan Kepala Bagian Perencanaan dan Informasi dalam
mengunggah hasil pencapaian indikator mutu yang telah dinyatakan valid dan
direkomendasi oleh Kepala Rumah Sakit.
Uraian Tugas Sub Keselamatan Pasien :
a. Memberi masukan kepada Kepala Rumah Sakit tentang penyusunan Kebjakan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Menyusun Indikator Keselamatan Pasien Rumah Sakit
c. Menjamin pelaksanaan 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
d. Sosialisasi di setiap unit tentang pelaporan insiden yang berhubungan dengan
Keselamatan Pasien
e. Melaksanakan survei ke unit tersebut yang melaporkan apabila ada insiden untuk
melakukan tindak lanjut
f. Membuat laporan pelaksanaan program dan pemantauan hasil indikator
keselamatan pasien yang kemudian dilaporkan kepada Kepala Rumah Sakit
g. Melaksanakan tindak lanjut sesuai dengan petunjuk Kepala Rumah Sakit
h. Melakukan pertemuan berkala staf guna melaksanakan monitoring dan evaluasi
program
i. Menganalisa hasil capaian indikator Keselamatan Pasien
j. Menyelenggarakan kegiatan sosialisasi internal Rumah Sakit tentang capaian
indikator keselamatan pasien
k. Koordinasi, dokumentasi, evaluasi dan upaya tindak lanjut atas Kejadian Potensial
Cidera (KPC) Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dan
Kejadian Sentinel
l. Melakukan koordinasi dengan unit terkait apabila terjadi KTD dan KNC
m. Melakukan koordinasi program Patient Safety dan Manajemen Risiko dengan unit
terkait dalam pembuatan RCA (Root Cause Analysis) dan FMEA (Failure Mode Effect
Analysis).

Uraian Tugas Sub Manajemen Risiko :

a. Membuat dan meninjau strategi Manajemen Risiko di Rumah Sakit
b. Melaksanakan kebijakan Manajemen Risiko yang telah ditetapkan oleh Kepala
Rumah Sakit
c. Melakukan edukasi staf tentang Manajemen Risiko Rumah Sakit
d. Penyediaan pelatihan penilaian risiko.
e. Memantau daftar risiko tiap unit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak
lengkap, dengan perhatian pada tingkat risiko
f. Melakukan evaluasi dan revisi program secara berkala
g. Memberi saran kepada penilai risiko dan kepala unit kerja perihal Manajemen
Risiko.
h. Memberikan laporan tahunan kepada atasan tentang pencapaian program
i. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif.
j. Menanggapi permintaan audit internal dan eksternal berkaitan dengan Manajemen
Risiko.
k. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko