KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

RSUP SATUDUATIGA
Alamat: Jl. Dr. Satuduatiga No.1, Dusun 1, Tegalyoso, Kec. Klaten Sel Tengah 57424
Telp: (0274) 12346
______________________________________________________________________________
Pro Justitia
VISUM ET REPERTUM
No. …../VER/…./.../…..

Berdasarkan surat permintaan dari Polres Klaten dengan penyidik atas nama: I*** *******,
NRP: 8********, pangkat: ……., nomor surat: P/.../…./…. , tanggal surat: ….. tahun dua ribu
dua puluh satu, maka Tim Kedokteran Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat
Satuduatiga, Yogyakarta yang terdiri dari dr. ………., beserta staf dari Bagian Ilmu Kedokteran
Forensik dan Medikolegal Rumah Sakit Umum Pusat Satuduatiga, pada hari …. , tanggal …….
tahun dua ribu dua puluh satu mulai pukul ………. Waktu Indonesia Barat hingga tanggal …...
tahun dua ribu dua puluh satu pukul …….. Waktu Indonesia Barat melakukan pemeriksaan luar
serta identifikasi di ruang otopsi Rumah Sakit Umum Pusat Satuduatiga, terhadap almarhum atas
nama: D** *******, jenis kelamin: …..., umur: …... tahun, pekerjaan: ……. , agama: ….. ,
kewarganegaraan: Indonesia, alamat Da**** ****** RT X RW X Kecamatan ….. , Kota ….. ,
Provinsi …… , peristiwa: ……. -----------------------------------------------------------------------------
Hasil pemeriksaan adalah sebagai berikut: -----------------------------------------------------------------
I. Pemeriksaan luar --------------------------------------------------------------------------------------
1. Keadaan jenazah: Terdapat jenazah laki laki/perempuan, berlabel/tak berlabel terletak di
meja otopsi dengan tertutup ………... berwarna ………. bertuliskan ………... Bungkus
dibuka, jenazah dalam keadaan memakai baju ……………… dan celana ……………....
Lalu celana dibuka, tampak jenazah memakai celana dalam
………...-------------------------------------------------------------------------------
2. Sikap jenazah di atas meja otopsi: Tampak jenazah dalam posisi terlentang dengan wajah
menghadap ke atas. Lengan atas dan bawah sebelah kanan dan kiri lurus sejajar sumbu
tubuh. Tangan dan jari-jari tangan kanan menelungkup menghadap ke belakang. Tangan
dan jari-jari tangan kiri menelungkup menghadap ke dalam. Tungkai kanan lurus sejajar
sumbu tubuh. Tungkai kiri membentuk sudut 120o terhadap sumbu tubuh. Telapak kaki
kanan menghadap ke bawah. Jari-jari kaki kanan menghadap ke depan. Telapak kaki kiri
menghadap ke dalam. Jari-jari kaki kiri menghadap ke depan. —------------------------------
3. Kaku jenazah: Pada jenazah terdapat kaku jenazah pada …………… yang sukar
digerakkan. Pada …………….. terdapat kaku jenazah yang mudah digerakkan.
—---------------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Bercak jenazah (lebam): Terdapat bercak jenazah berwarna …………. pada
………………., yang (tidak atau bisa) hilang dengan penekanan.
—------------------------------------------------------------------------------------------
5. Pembusukan: Pada jenazah tidak terdapat adanya pembusukan. —----------------------------
6. Ukuran jenazah: Panjang jenazah …………….. sentimeter. —--------------------------
7. Kepala---------------------------------------------------------------------------------------------------
a. Rambut berwarna …………., panjang rambut ………….. sentimeter, panjang rambut
samping ……….. sentimeter, panjang rambut belakang …….. sentimeter.
—--------------------------------------------------------------------------------------
b. Kepala tidak teraba derik tulang maupun pembengkakan. —-------------------------------
c. Mata kanan dan kiri terdapat dalam keadaan terbuka ………... milimeter dengan
rambut mata mengarah keluar dengan panjang …….. milimeter. Kelopak mata bagian
dalam ….. serta terdapat …….. Manik mata kanan dan kiri berukuran ….. milimeter.
Selaput bening mata …... Bagian putih mata berwarna …... Sekitar mata tidak teraba
derik tulang maupun luka. —----------------------------------------------
d. Hidung tidak teraba derik tulang maupun pembengkakan. Dari kedua lubang hidung
tidak tampak keluar cairan. —-------------------------------------------------------------------
e. Mulut dalam keadaan terbuka sebesar ….. milimeter dengan gusi, bibir atas, dan
bawah tampak …… . Lidah sulit dinilai. Terdapat ……. Dari mulut, tampak
………..------------------------------------------------------------------------------------
f. Dagu terdapat ……………….. Tidak teraba derik tulang.
—-------------------------------------------------------
g. Pipi kanan terdapat ……………….... Tidak teraba derik tulang.
—---------------------------------------------
h. Pipi kiri terdapat …………... tidak teraba derik tulang.. —------------------------------
8. Leher: tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. —-------------------------------------
9. Dada: ………………….. Dada bagian kanan ……………... Dada bagian kiri
……………. Pada pengetukan terdengar ………….... --
10. Perut: Pada daerah …………………….. Pada pengetukan terdengar ……..----------------
11. Alat kelamin: Laki-laki/perempuan, belum/sudah disunat, rambut kelamin berwarna
………., ukuran panjang ….. milimeter. Pada kantung pelir teraba dua buah pelir. Dari
lubang kelamin keluar …….. —-------------------------------------------------------------
12. Anggota atas —----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: —-------------------------------------------------------------------------------------------
i. Lengan atas pada bagian ………. Tidak teraba derik tulang —---
ii. Lengan bawah …... tidak teraba derik tulang. —----------------
iii. Tangan pada ……….... Teraba derik tulang pada ….... Jaringan di bawah kuku
berwarna ……….. —--------------------
b. Kiri: —----------------------------------------------------------------------------------------------
i. Lengan atas pada …………….... —--------------------------------
ii. Lengan bawah tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. —----------------
iii. Tangan tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. Jaringan di bawah
kuku berwarna ………………..--------------------------------------------------------
13. Anggota bawah —-------------------------------------------------------------------------------------
a. Kanan: —-------------------------------------------------------------------------------------------
i. Pada paha terdapat ……………... —---------------------------------------------
 ii. Tungkai bawah tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. —---------------
iii. Kaki pada ………….. Derik tulang???. Jaringan di bawah kuku berwarna …....
—-------------------------------
b. Kiri: —----------------------------------------------------------------------------------------------
i. Pada paha terdapat ……………………...----------------------------------------
ii. Tungkai bawah tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. —---------------
iii. Kaki tidak terdapat luka dan tidak teraba derik tulang. Jaringan di bawah kuku
berwarna ……….. —---------------------------------------------------------------------
14. Punggung: Pada bagian ………………... —-------------------------------------------
15. Pantat: Tidak terdapat luka. —-----------------------------------------------------------------------
16. Dubur: Tidak terdapat luka.
—-----------------------------------------------------------------------

II. Pemeriksaan dalam —--------------------------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan sesuai dengan surat permintaan penyidik dengan nomor surat
P/…../…../….., tanggal …. November tahun dua ribu dua puluh satu. —-----------

III. Pemeriksaan laboratorium —------------------------------------------------------------------------

Tidak dilakukan sesuai dengan surat permintaan penyidik dengan nomor surat
P/.../…../….., tanggal …. November tahun dua ribu dua puluh satu.. —-----------

IV. Kesimpulan —-----------------------------------------------------------------------------------------

1. Jenazah berjenis kelamin …... dengan panjang badan …... sentimeter (I.6).
—--------------------------------------------------------------------------------
2. Tampak ……. pada bibir atas, bibir bawah, gusi, kuku tangan kanan dan kiri, serta
kuku kaki kanan dan kiri akibat …... (I.7.e, I.12.a.iii, I.12.b.iii, I.13.a.iii, I.13.b.iii)
—-----------------------------------------------------------------
3. Terdapat …….. pada kelopak mata bagian dalam (I.7.c) -
4. Terdapat cairan berupa …... yang keluar melalui …... ketika jenazah ditelungkupkan
(I.7.e) —-------------------------------------------------------------------------
5. Terdapat ……. yang keluar dari lubang kelamin (I.11) —---------------------------
6. Terdapat ….. pada …... akibat …... (I.13.a.iii)
—---------------------------------------------------------------------------------------
7. Terdapat sekumpulan luka ….. pada ………….. Akibat …………. (I.7.f, I.7.g, I.9,
I.10, I.12.a.i, I.12.a.iii, I.12.b.i, I.13.a.i, I.13.b.i, I.14)
—--------------------------------------------------------------------------
8. Teraba derik tulang pada ……... (I.12.a.iii, I.13.b.iii)
—----------------------------------------------------------------------------
9. Kelainan pada butir dua, tiga, empat, dan lima tidak/berhubungan dengan kematian
korban. Sebab kematian pasti tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam sesuai dengan surat permintaan penyidik
—---------------------------------------------------
 10. Perkiraan waktu kematian ………………… jam sebelum saat pemeriksaan dimulai.
—----------------------------------------------------------------------------------------------------

V. Penutup
Demikian Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya, dengan mengingat sumpah
pada saat menerima jabatan.

Klaten, ….. November tahun dua ribu dua

puluh satu
Dokter yang memeriksa,

dr. ……………..
NIP. ……………….