Do You Recognize the Critically

Ill Infant and Children?

Intan Fatah Kumara
24 Juni 2021
 Critically illness
• any severe problem with the airway, breathing or circulation, or
acute deterioration of conscious state; includes apnoea, upper
airway obstruction, hypoxaemia, central cyanosis, severe respiratory
distress, total inability to feed, shock, severe dehydration, active
bleeding requiring transfusion, unconsciousness or seizures

Updated guideline: paediatric emergency triage, assessment and treatment. Geneva: World Health Organization; 2016
 Sakit Kritis
• semua proses penyakit yang menyebabkan fisiologi tubuh tidak stabil
yang mengakibatkan kecacatan atau kematian dalam hitungan waktu
yang cepat (menit sampai jam).
• Kegagalan dari satu atau lebih dari organ atau sistem organ akan
mengakibatkan ketergantungan pada perawatan dan pemantauan
ketat dengan berbagai alat monitor.

1. Frost P, Wise MP. Recognition and early management of the critically ill ward patient. Britis J Hosp Med. 2007;68:M180–3.
2. Stephenson T, Carter P, Nightingale P, Winter B, Heyworth J. Standards for the care of critically ill children. In: Jenkins IA, editor.
The Paediatric Intensive Care Society. 4th ed. London: The Paediatric Intensive Care Society; 2010. p. 7
Gawat & Darurat
• Kegawatan pada anak : suatu keadaan pada anak yang dapat
mengancam jiwa
• Pasien darurat adalah pasien yang memerlukan pertolongan segera
• Kegawatdaruratan pada anak : suatu keadaan pada anak yang dapat
mengancam jiwa dan memerlukan pertolongan segera
Recognizing

Ruang publik Poliklinik Ruang emergensi Ruang perawatan

Kondisi/ Sakit Kritis

PENILAIAN AWAL
Segitiga Penilaian Pediatrik (Pediatric Assessment
Triangle = PAT) à SAGA (Segitiga Asesmen Gawat
Anak)

§ Observasional à general impression

§ Tidak memerlukan peralatan yang lengkap
§ Menggunakan kemampuan mengamati dan mendengarkan
§ Selesai dalam waktu < 1 menit
§ Mengidentifikasi permasalahan kegawatan

§ Yang dinilai :
☺Penampilan
☺Usaha napas
☺Sirkulasi ke kulit
 PAT.

Susan Fuchs et al. Pediatrics 2016;138:e20161073

Dieckmann RA, Brownstein D, Gausche-Hill M, eds. Pediatric Education for Prehospital

Professionals: PEPP Textbook. Sudbury, MA: Jones & Bartlett Publishers; 2000
Pediatric Assessment Triangle (PAT) Segitiga Asesmen Gawat Anak (SAGA)

US of
Wo
ara N

AH Bre
e
pe ILA

rk
nc

A N ath
A p MP

AP ing
TA

AS
SIRKULASI
Circulation to skin
Pediatric Assessment Triangle (PAT) Segitiga Asesmen Gawat Anak (SAGA)

§ Tonus § Abnormal position

US of
Wo
ara N
§ Interactiveness § Nasal flare

AH Bre
e
pe ILA

rk
nc

A N ath
§ Consolabillity § Chest retraction

A p MP

AP ing
TA
§ Look/gaze § Abnormal sound

AS
§ Speech/cry

SIRKULASI
Circulation to skin
q Cyanosis
q Pallor
q Mottled
 Klasifikasi SAGA dan Zonasi/Triase
TIDAK GAWAT GAWAT NAPAS GAGAL NAPAS

N N N Abnormal Abnormal Abnormal

N N N

SYOK GANGGUAN SSP/ GAGAL

kompensata dekompensata METABOLIK JANTUNG PARU

N N Abnormal N Abnormal N
Abnormal Abnormal
N Abnormal

Abnormal Abnormal N
Abnormal

Kuning à minimal satu komponen abnormal, dan salah satu komponen normal
 Not a Puzzle

/N + \N + N = stabil AbN AbN

/N + \AbN + N = res-dis AbN AbN
/AbN + \AbN + N = res-fail
/AbN + \N + N = CNS - metab
und so weiter……..

AbN

But à General Impression

The PAT is not intended to generate a specific diagnosis rather, it is designed to
identify the type and severity of the physiological problem and to prioritize initial
treatment.

Dieckmann, 2000
 A

Secondary diagnostic
E Primary B Survey (tertiary)
survey assessment
PAT SAMPLE
ABCDE Head to Toe

D C

Appearance Airway
Focused history: SAMPLE
Work of Breathing Breathing
Detailed Examination: Head to Toe
Circulation to skin Circulation
Ongoing Reassessment: Respons to Treatment
Disability
Exposure
signs and symptoms,
allergies,
medications,
past history,
last meal or liquids,
Susan Fuchs et al. Pediatrics 2016;138:e20161073 events leading to presentation
 A

E Primary B
survey

ABCDE

D C Jalan Napas (Airway)

• Bebas
Airway
Breathing • Dapat dipertahankan
Circulation
Disability • Perlu intubasi
Exposure
• Tersumbat
 A

E Primary B
survey

ABCDE
Pernapasan (Breathing)
C
• Frekuensi (sesuai usia)
D
• Upaya napas
Airway
Breathing
• Keluar/masuk udara
Circulation • Warna kulit (sianosis)
Disability
Exposure

Frekuensi Napas Sesuai Usia

Usia (tahun) Frekuensi Napas
<1 30-40
1-5 20-30
5-12 15-20
>12 10-15
 A

E Primary
survey
B Sirkulasi (Circulation)
ABCDE • Frekuensi nadi
D C • Perfusi
• Kualitas nadi
Airway • Perfusi kulit à CRT
Breathing
Circulation • Kesadaran
Disability
Exposure • Tekanan darah
Usia Frekuensi Nadi Tekanan Darah Sistolik
(tahun)
<1 100-160 70-90
1-5 95-140 80-100 1-10y
5-12 80-120 90-110
>12 60-100 100-120 70 + 2y
 A

E Primary B
survey

ABCDE

D C
AVPU GCS
Airway
Breathing
Circulation Lebih cepat & praktis Lebih akurat/objektif
Disability
Exposure
A: alert 15

V: responsive to verbal stimuli 13

P: responsive to painful stimuli 8

U: unresponsive 3
 A

E Primary B
survey

ABCDE

D C

Airway
Menilai Fungsi Batang Otak
Breathing
Circulation CNS Level Pupil Oculo- Pola Napas Posture
cephalic
Disability
Exposure
Thalamus Small, reactive Variable Cheyne-Stokes Normal

Midbrain Mid position, fixed Absent Hyperventilation Decorticate

Pons Pin point, fixed Absent Rythmic pauses Decerebrate

Medulla Small reactive Present Irregular Flacid

 A

E Primary B
survey

ABCDE

D C Exposure
Airway • Ruam (bruishes)
Breathing
Circulation • Hematoma
Disability
Exposure • Ikterus
• Burn
• Fractures
• dll
 A

Secondary
E Primary B Survey
survey
PAT Head to Toe
ABCDE

D C

LIVE SAVING AND INITIAL MANAGEMENT DEFINITIVE MANAGEMENT

PEWS
 PEWS
Pediatric Early Warning Score (PEWS) adalah sebuah sistem peringatan dini yang
menggunakan penanda berupa skor untuk menilai pemburukan kondisi anak
selama dalam perawatan.
 PEWS

Henti jantung di rumah sakit didahului oleh

tanda-tanda yang dapat diamati 6 sampai
dengan 8 jam sebelumnya
 PENDEKATAN EVALUASI KEGAWATAN
PEWS : PEDIATRIC EARLY WARNING SCORE
Komponen 0 1 2 3
Bermain/aktivitas Rewel, mudah Rewel, sulit
Perilaku Letargis
sesuai usia ditenangkan ditenangkan

• Pucat, atau
• Kutis marmorata,
Merah, waktu
• Pucat, atau
• CRT >4 detik, atau
atau
Kardiovaskular pengisian kapiler (CRT)
• CRT >3 detik, atau
• Nadi ≥20 di atas
• CRT >5 detik, atau
<2 detik
• Nadi ≥10 di atas
normal, atau
• Nadi ≥30 di atas
normal normal, atau
• Diaforesis
• Bradiakrdia

• Laju napas ≥20 di

• Laju napas di bawah
normal, atau
• Laju dan usaha atas normal, atau
• Saturasi O2 di bawah
Respirasi napas normal Retraksi ringan • Saturasi O2 di bawah
5 poin normal, atau
• Saturasi O2 normal 5 poin normal, atau
• Retraksi berat,
• Retraksi sedang
merintih

0-2 3-4 5 ≥6
EVALUASI DAN • Evaluasi tiap 4 jam • Evaluasi tiap 1 jam • Evaluasi tiap 30 menit • Evaluasi tiap 20 menit
LANGKAH SELANJUTNYA • Tata laksana sesuai • Rawat inap • Rawat HCU • Rawat PICU
penyakit • Konsultasi • Konsultasi • Konsultasi
Pediatric Early Warning Score
(PEWS)

Skor Deteksi Awal Gawat Anak

(SADEWA)
 SEPSIS
Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam kehidupan (life- threatening organ
dysfunction) yang disebabkan oleh disregulasi imun terhadap infeksi. (Konsensus IDAI
2016)
 Sepsis: definition
• Sepsis adalah disfungsi organ yang mengancam kehidupan (life- threatening organ
dysfunction) yang disebabkan oleh disregulasi imun terhadap infeksi. (Konsensus IDAI 2016)
• “sepsis”: life-threatening organ dysfunction caused by a dysregulated host response to
infection. (SSC 2020)
• “septic shock”: the subset of sepsis with circulatory and cellular/metabolic dysfunction
associated with a higher risk of mortality. The term “severe sepsis” was replaced by this new.
(SSC 2020)

• KONSENSUS IDAI, 2016; WEISS, 2020

 PNPK SEPSIS

• PNPK SEPSIS PADA ANAK, 2019

 PNPK SEPSIS
1. Predisposition
Focus infection
Infection Clinical Sign & Symptom
à Inflamatory responses:
§ Fever or Hypothermia
§ Tachycardia
§ Bradycardia (< 1 yo)
§ Tachypnea
à Laboratory marker

• PNPK SEPSIS PADA ANAK, 2019

 PNPK SEPSIS
1. Infection Predisposition
Focus infection
Clinical Sign & Symtomp
à Inflamatory responses:
2. Organ § Feversigns
Warning or Hypothermia
dysfunction § Tachycardia
1. Decrease consciousness
§ Bradycardia
• GCS < 11 (< 1 yo)
§ Tachypnea
2. Respiratory distress
•à Laboratory
Need high O2 marker
supp to meet
SpO2 >92%
3. Circulatory disturbance
• CRT↑ / oliguria/ difference
temp core and peripheral >
3°C
• PNPK SEPSIS PADA ANAK, 2019
PNPK SEPSIS
FOCUSED BLOOD/ LAB EXAMINATION
1. Infection

2. Organ Warning signs

dysfunction 1. Decrease consciousness
• GCS < 11
2. Respiratory distress
• Need high O2 supp to meet
SpO2 >92%
3. Circulatory disturbance
• CRT↑ / oliguria/ difference
temp core and peripheral >
3°C

SHOCK Electrolyte, Sugar, Alb

KASUS
DILARANG MEREKAM DAN
MENYEBARKAN
BERISI KONTEN PRIBADI
HANYA UNTUK PENDIDIKAN
 IGD
GAWAT NAPAS /

ce

Br
Asesmen awal:

an
Abn

ea
ar
DISTRES NAPAS/

thi
pe

ng
Ap
Circulation DISTRES RESPIRASI

• A: clear
• B: RR 36, retraksi
Primary suprasternal, otot
survey
bantu napas, tripod,
ABCDE WHEEZING +/+
ASMA ?
• C: Nadi 100
• D: AVPU
• E: -

Secondary
• Anak SMP klas 3,
Survey sesak napas
SAMPLE berulang, sering ASMA
Head to Toe nebul
 IGD-DUMMY
GAWAT NAPAS /

ce

Br
Asesmen awal:

an
Abn

ea
ar
DISTRES NAPAS/

thi
pe

ng
Ap
Circulation DISTRES RESPIRASI

DUMMY • A: clear
• B: RR 50, retraksi
Primary suprasternal, otot
survey
bantu napas,
Dx: ASMA ?
Anak 5 tahun ABCDE WHEEZING +/-
• C: Nadi 120 OBSTRUKSI

tampak sesak • D: AVPU

• E: -
JALAN NAPAS
BAWAH
• Anak 5 tahun, sesak
napas berulang (-), Dx: BENDA ASING
Secondary sesak napas sekitar 3
Survey
hari, batuk tanpa
SAMPLE demam, RPK tak ada, • X-ray
Head to Toe
• Riw makan kacang • Nebul?
 IGD
GAWAT NAPAS

ce

Br
Asesmen awal: BERAT ?

an
Abn Abn

ea
ar
↓

thi
pe
GAGAL NAPAS?

ng
Ap
Circulation

• A: NOT clear
• B: RR 70-80, SpO 88- OBSTRUKSI
90%, retraksi JALAN NAPAS
Primary
survey
suprasternal, ATAS
subkostal, stridor?
ABCDE
à gurgle à Suction
• C: Nadi 180-190 à NRM?
• D: AVPU
• E: - à Intubasi?

Secondary
Secondary Survey PNEUMONIA BERULANG
Survey • P/7bulan/6.1kg Hyperreactive airway
SAMPLE • RPS: berulang
Head to Toe • Riw: Bronchoskopi GERD
• demam à Intubasi
 1th 2bln IGD RS luar à SISRUTE
Asesmen awal:

ce

Br
an
Abn Abn

ea
ar
↓

thi
pe
Gagal Kardiorespirasi

ng
Ap
Circulation

Abn

• A: clear - Syok hipovolemik dd syok

sepsis
• B: nasal flare, RR 70- - Pneumonia
Primary 80, POLA NAPAS? - Diare akut dg vomitus
survey
• C: Nadi 170 profuse
ABCDE
• D: AVPU rencana rujuk
• E: Stoma
Plan intubasi
S: diare, vomit, dehydrated
A: alergi-
Meninggal sebelum
M: -
dirujuk
Secondary P: - Syndrome Pallister Killian
Survey
- Atresia ani on colostomy
SAMPLE - Riw PDA closure by device, VSD spontaneusly closure
Head to Toe
L: -
E: -
 F/ 1 bulan ER RS luar à SISRUTE
Grunting

ce

Br
an
Abn Abn

ea
ar
↓ Nasal flare

thi
pe

ng
Ap
Circulation
Head bobbing

Retraksi

Primary
Grunting / Merintih
survey

ABCDE

Terapi Oksigen

Pressure à PEEP
Secondary
Survey

SAMPLE
Head to Toe

CPAP ? Intubasi?
 IGD RS luar à SISRUTE Dikelola dengan :
• -Distress napas

ce

Br
an
Abn Abn
Krisis CAH

ea
•

ar
↓

thi
pe
Vi/2 bulan/2.6 kg

ng
Ap
Circulation • Hiponatremia berat
• Ambigous genitalia
Oksigenasi?
• Failure to thrive
• Dehidrasi berat
Primary Pola Napas? (teratasi)
survey
• Rencana dirujukke
ABCDE
RSUP dikarenakan
masih dalam kondisi
distress penapasan,
dengan modalitas
CPAP PEEP 6 fiO2
21%
Secondary
Survey

SAMPLE
Head to Toe
POLIKLINIK

Bronkhiektasis

Target SpO2 ?
 IGD P / 7 bulan/ 5,5 kg

?
STABIL Laringomalasia
Gawat Napas Epilepsi
GDD
Gagal Napas
RR: 36 x/menit
Gangguan Sirkulasi (syok) HR: 140 x/menit
SpO2: 98% NK 2
lpm
Gangguan Metab/ CNS Suhu 37,5 Celsius

Gagal Kardio Respirasi

 BANGSAL P / 8 bulan/ 8kg

? Post Repair
STABIL Colostomy
Sepsis
Gawat Napas
DIC
Gagal Napas Lung Hemorrhage
Gangguan Sirkulasi (syok)

Gangguan Metab/ CNS

Gagal Kardio Respirasi

 PENUTUP

• Tanda kardinal kegawatan anak:

- CNS
- Respirasi
- Sirkulasi
• Segitiga PAT: observasional cepat mengarah pada
jenis2 kegawatan.
• Harus diikuti dengan survei primer dan sekunder
untuk ketepatan tatalaksana selanjutnya
TERIMA KASIH