Tugas Divisi Bedah Saraf

INTRACRANIAL HEMORRHAGE

Oleh :
Ni Made K. Murtiningsih 210141010068
Lilik H. Rifai 210141010004
Narita T. Logor 210141010066

Periode Divisi : 29 Agustus – 4 September 2022

Supervisior Pembimbing:

dr. Yovanka N. Manuhutu, Sp.BS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SAM RATULANGI
MANADO
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Tugas divisi Bedah Saraf dengan judul :

“ Intracranial Hemorrhage”

Oleh :

Ni Made K. Murtiningsih 210141010068

Lilik H. Rifai 210141010004
Narita T. Logor 210141010066

Periode Divisi : 29 Agustus – 4 September 2022

Telah dibacakan, dikoreksi dan disetujui pada September 2022, untuk

memenuhi syarat tugas Kepaniteraan Klinik Madya di Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Sam Ratulangi Manado

Supervisior Pembimbing:

dr. Yovanka N. Manuhutu, Sp.BS

 PENDAHULUAN

Intracerebral hemorrhage (ICH) adalah salah satu jenis perdarahan

intrakranial yang terjadi akibat robeknya pembuluh darah yang ada dalam jaringan
otak. Deteksi darah fokal diakibatkan oleh cedera renggangan atau robekan
rotasional terhadap pembuluh darah intraparenkimal otak atau kadang karena
cedera penetrans.1
ICH yang berlokasi di lobar terdiri dari area korteks, subkorteks, dan
mengikuti pola lobar yang melintasi satu atau lebih lobus otak. ICH yang
berlokasi di non lobar meliputi ICH di basal ganglia, batang otak dan
cerebellum.2
ICH merupakan 15% dari angka kejadian stroke dengan angka kematian
62% dalam satu tahun pertama dari onset, hanya 12–39% yang dapat bertahan dan
hidup secara independent.4
Penatalaksanaan bedah dapat dibagi menjadi prosedur bedah yang secara
tidak langsung menangani ICH, seperti penempatan monitor tekanan intrakranial
atau drainase ventrikel eksternal untuk hidrosefalus, dan tindakan yang secara
langsung menangani ICH. prosedur urgis yang menangani ICH secara langsung
ternyata tidak sebaik yang diharapkan.8
 TINJAUAN PUSTAKA

1. Anatomi

Otak manusia kira-kira mencapai 2% dari berat badan dewasa.

Otak menerima 15% dari curah jantung memerlukan sekitar 20%
pemakaian oksigen tubuh, dan sekitar 400 kilokalori energi setiap harinya.
Otak bertanggung jawab terhadap bermacam-macam sensasi atau
rangsangan terhadap kemampuan manusia untuk melakukan gerakan-
gerakan yang disadari, dan kemampuan untuk melaksanakan berbagai
macam proses mental, seperti ingatan atau memori, perasaan emosional,
intelegensi, berkomuniasi, sifat atau kepribadian, dan pertimbangan.
Berdasarkan gambar dibawah, otak dibagi menjadi lima bagian, yaitu otak
besar (serebrum), otak kecil (serebelum), otak tengah (mesensefalon), otak
depan (diensefalon), dan jembatan varol (pons varoli)1,2

Gambar 1. Anatomi Otak

 Gambar 2. Stroke Hemoragik (AHA, 2019)

ICH dapat terjadi di beberapa lokasi di otak sehingga dapat

diklasifikasikan menjadi ICH lobar dan non lobar serta supratentorial dan
infratentorial. ICH yang berlokasi di lobar terdiri dari area korteks,
subkorteks, dan mengikuti pola lobar yang melintasi satu atau lebih lobus
otak. ICH yang berlokasi di non lobar meliputi ICH di basal ganglia,
batang otak dan cerebellum. Presentasi ICH di batang otak sebesar 5–10%.
Sebagian besar ICH batang otak berasal dari arteri basilar yang
memperdarahi pons. Perdarahan di midbrain dan medulla oblongata jarang
terjadi. 2

2. Definisi
Intracerebral hemorrhage (ICH) didefinisikan sebagai perdarahan
nontraumatik ke dalam jaringan otak. Intracerebral hemorrhage (ICH)
adalah bentuk paling mematikan dari stroke dan mempengaruhi sekitar
satu juta orang di seluruh dunia setiap tahun. Cedera otak sekunder dan
pembentukan edema dengan menghasilkan efek massa dianggap
berkontribusi terhadap morbiditas dan mortalitas terkait intracerebral
hemorrhage (ICH). 3
Intracerebral hemorrhage (ICH) adalah salah satu jenis perdarahan
intrakranial yang terjadi akibat robeknya pembuluh darah yang ada dalam
jaringan otak. Deteksi darah fokal diakibatkan oleh cedera renggangan
atau robekan rotasional terhadap pembuluh darah intraparenkimal otak
atau kadang karena cedera penetrans. 2
Intracerebral hemorrhage menyumbang 15 - 20% dari stroke dan telah
meningkat insidennya sebesar 18% selama 10 tahun terakhir menjadi
24,6/100.000. Ini telah dianggap berasal dari peningkatan penggunaan obat
antiplatelet dan antikoagulan untuk kondisi seperti fibrilasi atrium, serta
populasi yang menua dengan hipertensi dan diabetes yang tidak diobati.
 Jika pembuluh darah berada di parenkim otak, perdarahan disebut sebagai
perdarahan intraserebral atau intraparenkim atau hematoma (ICH).3

3. Epidemiologi

Intracerebral hemorrhage (ICH) adalah penyebab 10-20% dari

semua kasus stroke. Insiden rata-rata terjadinya ICH adalah Negara yang
ekonomi rendah 2 kali lebih tinggi dibanding Negara yang ekonomi tinggi.
Insiden rata-rata ICH per 100.000 orang/tahun di mana 51,8 ribu adalah
orang asia, 24,2 ribu berkulit putih, 22,9 ribu berkulit hitam, dan 19,6 ribu
orang bersuku Hispanik. 2

Intracerebral hemorrhage (ICH) batang otak sering terjadi terutama

pada populasi Asia Timur dengan angka kejadian 10% dari total ICH. ICH
merupakan 15% dari angka kejadian stroke dengan angka kematian 62%
dalam satu tahun pertama dari onset, hanya 12–39% yang dapat bertahan
dan hidup secara independent. 4

4. Faktor Resiko
Faktor risiko yang paling penting untuk perdarahan intrakranial
adalah hipertensi – ini merupakan faktor risiko yang lebih kuat daripada
stroke iskemik. Pengobatan hipertensi mengurangi risiko dari 2.9/100.000
menjadi 1.9/100.000. Faktor risiko lainnya termasuk :
o merokok – lebih sedikit dibandingkan dengan iskemik stroke,
tetapi terkait dengan jumlah rokok yang dihisap per hari
o obesitas – peningkatan rasio pinggang-pinggul daripada indeks
massa tubuh
o diet – ditambah dengan daging merah/organ
daging/telur/pizza/makanan yang digoreng, tapi dikurangi dengan
buah dan kacang
o aktivitas teratur mengurangi semua bentuk pukulan
o konsumsi alkohol tidak ada hubungannya jika kurang dari 30
minuman per bulan
 o stres psikologis merupakan faktor risiko. Faktor risiko yang dapat
dimodifikasi untuk perdarahan subarachnoid adalah hipertensi,
merokok dan asupan alkohol yang berlebihan, yang semuanya
hampir dua kali lipat risikonya.3

5. Mekanisme Klinis

Presentasi tergantung pada jenis perdarahan intrakranial dan lokasi

dan ukuran perdarahan. Perdarahan hipertensi di ganglia basalis dapat
muncul dengan hemiplegia, sedangkan perdarahan batang otak cenderung
lebih parah, dengan biasanya skor koma Glasgow (GCS) yang rendah
sejak awal. Perdarahan serebelum dapat muncul dengan tanda dan gejala
serebelum atau dengan peningkatan tekanan intrakranial karena
hidrosefalus. 2

Mayoritas pasien mengalami nyeri kepala akut dan penurunan

kesadaran yang berkembang cepat sampai keadaan koma. Pada
pemeriksaaan biasanya di dapati hipertensi kronik. Gejala dan tanda
tergantung lokasi perdarahan. Herniasi uncal dengan hilangnya fungsi
batang otak dapat terjadi. Pasien dengan perdarahan pada lobus temporal
atau lobus frontal dapat mengalami seizure tiba-tiba yang dapat diikuti
kelumpuhan kontralateral. Pasien usia tua dengan tekanan darah normal
yang mengalami ICH atau perdarahan intraserebellar karena amyloid
angiopathy biasanya telah menderita penyakit Alzheimer atau demensia
 progresif tipe Alzheimer dan dalam perjalanannnya perdarahan dapat
memasuki rongga subarakhnoid.

Gejala dari ICH adalah tiba-tiba mengalami defisit neurologis

fokal yang berlangsung selama beberapa menit sampai beberapa jam
dengan disertai sakit kepala, mual, muntah, kesadaran menurun, dan
tekanan darah tinggi. Jarang pasien datang dengan gejala setelah bangun
dari tidur. defisit neurologis terkait dengan gambaran parenkim
perdarahan. Dengan demikian, ataksia adalah gejala awal dalam
perdarahan serebelar, sedangkan kelemahan bisa menjadi gejala awal
dengan ganglia perdarahan basal. 4

6. Pemeriksaan Penunjang

Sampai diagnosis ditegakkan biasanya dengan CT scan cepat yang

sangat sensitif untuk semua bentuk perdarahan intrakranial akut.
Angiografi CT atau angiografi MR adalah pemeriksaan awal yang tepat
untuk mendeteksi sumber perdarahan makrovaskular. Studi akurasi
diagnostik awal (membandingkan angiografi non-invasif akut dengan
standar emas, angiografi pengurangan digital) menyarankan spesifikasi
dan sensitivitas yang tinggi. Selanjutnya, CT angiogram (CTA) dapat
dilakukan, yang akan membantu mendiagnosis kondisi seperti aneurisma
serebral, AVM, dan infark vena dengan transformasi hemoragik.5

MRI sama baiknya dengan CT scan dalam mendiagnosis ICH.

MRI juga dapat digunakan, baik pada fase akut atau lambat untuk
mengungkapkan penyebab lain yang mungkin tidak mudah didiagnosis
pada CT atau CTA, seperti kavernoma atau transformasi hemoragik dari
tumor yang mendasari.6.7
7. Tatalaksana

Rekomendasi pengobatan berikut termasuk informasi dari pedoman

terbaru dari European Stroke Organization dan American Heart/Stroke
Association. Pasien dengan ICH idealnya harus dirawat di rumah sakit
yang komprehensif yang melibatkan tim multidisiplin termasuk neurologi,
bedah saraf, neuroradiologi, perawatan intensif, pengobatan darurat, dan
penyakit dalam. 10

Mortalitas tertinggi dari hipertensi terlihat pada pasien dengan

cedera kepala berat.Pengobatan hipertensi ialah posisi kepala dinaikkan

150 sampai 300, mengendalikan kejang, ventilasi PaCO2 normal rendah

(35 mmHg), suhu tubuh normal, tidak ada obstruksi drainase vena
jugularis, optimal resusitasi cairan dan semua homeostasis fisiologik, serta
pemberian sedasi dan obat pelumpuh otot bila diperlukan. Bila ini gagal
untuk menurunkan tekanan, tambahan terapi diberikan dalam manuver
first-tier dan second-tier terapi. 7
  Posisi kepala dan leher Posisi kepala harus diatur lebih tinggi

sekitar 30o-45o dengan tujuan memperbaiki venous return. Hal ini

memperbaiki drainase vena, perfusi serebral dan menurunkan
tekanan tindakan.
 Ventilasi dan oksigenasi Hipoksia dan hiperkapnia dapat menye-
babkan peningkatan volume darah otak dan hipertensi. Intubasi dan
venti- lasi mekanik diindikasikan jika ventilasi atau oksigenasi
tidak cukup pada pasien dengan edema otak. Setelah pasien diintu-
basi, pengaturan ventilator harus disesuai- kan untuk
mempertahankan PO2 normal dan PCO2.
 Terapi Diuretika Penurunan TIK yang cepat dapat dicapai dengan

pemberian Tindakan. Dua macam diuretika yang umum digunakan

yaitu Tindaka tindakan tindakan dan loop tindakan furosemide.
Manitol diberikan secara bolus intravena dengan dosis 0,25 sampai
0,5gram/kgBB setiap 4 jam dan tindakani 10 mg setiap 2 sampai 8
jam.

Penatalaksanaan bedah dapat dibagi menjadi prosedur bedah yang

secara tidak langsung menangani ICH, seperti penempatan monitor
tekanan intrakranial atau drainase ventrikel eksternal untuk hidrosefalus,
dan tindakan yang secara langsung menangani ICH. prosedur urgis yang
menangani ICH secara langsung ternyata tidak sebaik yang diharapkan. 11

Percobaan Bedah pada Perdarahan Intraserebral (STICH) adalah

percobaan internasional, prospektif, acak yang membandingkan operasi
awal dan manajemen konservatif awal pada 1.033 pasien dengan ICH
supratentorial spontan yang pengobatan terbaiknya dianggap tidak pasti.
Titik akhir penelitian adalah hasil klinis yang menguntungkan, yang
didefinisikan sebagai pemulihan yang baik atau kecacatan sedang pada
Skala Hasil Glasgow.11

 Tujuan Pembedahan pada ASDH adalah mengevakuasi kumpulan

darah dan mencegah cedera sekunder pada otak. indikasi :
 o Ketebalan >10mm atau midline shift >5mm tanpa melihat
GCS
o GCS < 8, pupil asimetris, ICP >20mmHg
o GCS turun 2 poin dari kejadian dan saat masuk rumah sakit
 Tujuan penanganan pada pasien dengan CSDH adalah mencegah
defisit neurologis dan mencegah perdarahan berulang.

Indikasi pembedahan adalah perubahan status neurologis yang jelas

dari baseline, atau pembesaran ukuran hematoma yang terdiri atas
penanganan tanpa pembedahan dan dengan pembedahan :

 Nonsurgical : corticosteroid, steroid, asam traneksamat,

antifibrinolitik, obat anti epilepsi dan angiotensin converting
enzyme inhibitors (ACE)
 Surgical : kraniotomi, burr hole craniostomy (BHC) dan subdural
evacuating port system (SEPS), meningeal artery embolization.

PENUTUP

Perdarahan intraserebral merupakan penyakit berat dengan sejumlah

indak yang memengaruhi outcome klinis dan gejala sisanya. Diperlukan
pemahaman secara teliti mengenai setiap aspek penyakit ini dan kemungkinan
komplikasi yang dapat terjadi. Tujuan umum ialah meminimalkan kerusakan
saraf, mencegah dan mengobati komplikasi sistemik yang terjadi, mempercepat
pemulihan dan mencegah atau memperlambat kekambuhan dan komplikasi.
Outcome pasien perdarahan intraserebral akan lebih baik, jika pasien dirawat
khusus di ruang rawat intensif.

Perdarahan intraserebral akan terus meningkat frekuensinya. Perdarahan

adalah manifestasi klinis dan radiologis dari suatu proses penyakit yang
mendasari, yang perlu diidentifikasi sehingga pengobatan yang tepat dapat
diberikan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Greenberg MS (edt), Handbook of Neuro- surgery (7th ed). New York:

Thieme, 2010.
2. Keep RF, Hua Y, Xi G. Intracerebral haemor- rhage: mechanisms of injury
and thera- peutic targets. Lancet Neurol. 2012; 11(8):2-10.
3. Ngoerah IGN. Trauma pada susunan saraf. In: Dasar-dasar Ilmu Bedah
Saraf. Jakarta: ECG, 1996; p. 312.
4. Delgado Almandoz JE, Schaefer PW, Forero NP, et al. Diagnostic
accuracy and yield of multidetector CT angiography in the evaluation of
spontaneous intraparenchymal cerebral hemorrhage. Am J Neuroradiol
2009;30(6):1213-1221. [http:// dx.doi.org/10.1001/jama.292.15.1823]
5. Teasdale GM, Wardlaw JM, White PM, Murray G, Teasdale EM, Easton
V. The familial risk of subarachnoid haemorrhage. Brain 2005;128:1677-
1685. [http://dx.doi.org/10.3174/ajnr.A1546]
6. van Asch CJ, Luitse MJ, Rinkel GJ, et al. Incidence, case fatality, and
functional outcome of intracerebral haemorrhage over time, according to
age, sex, and ethnic origin: a systematic review and meta-analysis. Lancet
Neurol. 2010;9(2):167–176.
7. van Asch CJ, Velthuis BK, Rinkel GJ, et al. Diagnostic yield and accuracy
of CT angiography, MR angiography, and digital subtrac- tion
angiography for detection of macrovascular causes of intracer- ebral
haemorrhage: prospective, multicentre cohort study. BMJ.
2015;351:h5762.
8. Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet
2007;369:306-318. [http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(07)60153-6]
9. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the
management of spontaneous intracerebral hemorrhage: A guideline for
healthcare professionals from the American Heart Association/American
Stroke Association. Stroke. 2015;46 (7):2032–2060.
10. atopaa J, Meretoja A, Koivunen RJ, et al. Treatment of intracer- ebellar
haemorrhage: poor outcome and high long-term mortality. Surg Neurol
Int. 2017;8:272.
11. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, et al. STICH investigators.
Early surgery versus initial conservative treatment in patients with
spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International
Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): A randomised trial.
Lancet 2005;365(9457):387-397. [http://dx.doi. org/10.1016/S0140-
6736(05)17826-X]