DOKUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PER KRITERIA

BAB I
(Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas)
Kriteria 1.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat
jadwal semua jenis pelayanan)
2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan
Masyarakat/Mendapatkan Umpan Balik
3. SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
duan 2. Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan
masyarakat
SOP 1. SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan
Masyarakat terhadap Mutu Pelayanan
KAK …
Dokumen 1. Brosur, Flyer, Poster, Papan Pemberitahuan tentang Jenis Pelayanan
Lain 2. Bukti hasil kegiatan menjalin komunikasi dengan masyarakat
3. Bukti hasil survei identifikasi kebutuhan masyarakat
4. Dokumen RUK, RPK
5. Bukti pertemuan rapat penyusunan perencanaan puskesmas (UANF)
6. Dokumen Visi, Misi dan Tupoksi puskesmas
7. Dokumen profil puskesmas
Catatan Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil
survei kebutuhan masyarakat serta visi, misi dan tupoksi puskesmas

Kriteria 1.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan
2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan
Masyarakat/Mendapatkan Umpan Balik
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan
duan Pelanggan di Puskesmas
2. Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan
masyarakat
SOP 1. SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei
Kepuasan Pelanggan di Puskesmas
2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan
Masyarakat terhadap Mutu Pelayanan
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan
Lain 2. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh
Tim Pengaduan Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat
3. Bukti bukti penanganan keluhan pelanggan
4. Bukti pertemuan Tim Pengaduan Keluhan dan Survei Kepuasan

1
 Masyarakat (UANF)
Catatan …

Kriteria 1.1.3
Kebijakan 1. SK tentang Rencana Pengembangan Pelayanan
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil identifikasi peluang pengembangan
Lain pelayanan puskesmas
2. Bukti inovasi dalam perbaikan program dan pelayanan di puskesmas
3. Bukti hasil perbaikan kinerja dan/atau penggunaan teknologi untuk
peningkatan mutu pelayanan
Catatan Penggunaan teknologi untuk peningkatan mutu pelayanan misalnya,
sistem antrian, rekam medik online, survei kepuasan real time,
ambulan calls, dll)

Kriteria 1.1.4
Kebijakan 1. SK Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ dan Pelaksana)
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
duan
SOP 1. SOP tentang Perencanaan Tingkat Puskesmas
KAK …
Dokumen 1. Dokumen RUK, RPK
Lain 2. Dokumen eksternal; SPM kabupaten/kota
3. Dokumen eksternal; Renstra Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
4. Dokumen eksternal; Pedoman PTP dari Kementerian Kesehatan
5. Bukti pertemuan Tim Perencana Puskesmas (UANF)
6. Bukti keikutsertaan dalam Musrenbangdes/Musrenbangcam (UANF)
7. Dokumen Visi, Misi dan Tupoksi puskesmas
Catatan Diperlihatkan hubungan antara perencanaan puskesmas dan hasil
survei kebutuhan masyarakat serta visi, misi dan tupoksi puskesmas

Kriteria 1.1.5
Kebijakan 1. SK tentang Indikator Prioritas Pelayanan
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di
duan Puskesmas
SOP 1. SOP tentang Monitoring dan Tindaklanjut Indikator Prioritas di
Puskesmas
KAK …
Dokumen 1. Dokumen eksternal; SK Kepala Dinas Kesehatan
Lain Kabupaten/Kota tentang Indikator-indikator Prioritas Pelayanan
Kesehatan di Puskesmas
2. Bukti pelaksanaan monitoring pimpinan
3. Bukti pertemuan-pertemuan monitoring indikator
4. Bukti hasil tindaklanjut, revisi dan implementasi hasil monitoring

2
 indikator
Catatan …

Kriteria 1.2.1
Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal
semua jenis pelayanan)
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Lain
Catatan …

Kriteria 1.2.2
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti pemberian penyuluhan atau pemberian informasi
Lain terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan
sasaran kinerja puskesmas
2. Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi terhadap
lintas sektor dan masyarakat tentang tugas pokok dan sasaran
kinerja puskesmas (UANF)
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut penyuluhan atau pemberian
informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas
pokok dan sasaran kinerja puskesmas
4. Bukti pertemuan pembahasan hasil penyuluhan atau pemberian
informasi terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang tugas
pokok dan sasaran kinerja puskesmas (UANF)
Catatan …

Kriteria 1.2.3
Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat jadwal
semua jenis pelayanan)
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Jenis Pelayanan di Puskesmas (Pedoman kerja
duan tentang pelayanan masing-masing unit)
SOP 1. SOP tentang Alur Pelayanan di Puskesmas
2. SOP tentang Alur Pelayanan pada masing-masing Unit
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil evaluasi terhadap survei kepuasan pelanggan
Lain (yang didalamnya mencantumkan terkait akses pelayanan)
2. Bukti hasil evaluasi terhadap pelayanan
3. Bukti laporan hasil cakupan semua jenis pelayanan unit dan

3
 program
4. Bukti pertemuan evaluasi terhadap pelayanan (UANF)
5. Bukti pertemuan penyuluhan atau pemberian informasi
terhadap lintas sektor dan masyarakat tentang pelayanan di
puskesmas (UANF)
6. Brosur, flyer jenis-jenis pelayanan yang ada di puskesmas
Catatan …

Kriteria 1.2.4
Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan yang ada di Puskesmas
(yang didalamnya terdapat jadwal semua jenis pelayanan)
2. SK tentang Jadwal Kegiatan dan Program
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Jadwal Kegiatan dan Program di Puskesmas
KAK …
Dokumen 1. Bukti pertemuan penyusunan jadwal kegiatan dan program
Lain di puskesmas (UANF)
2. Bukti pertemuan evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan program di
puskesmas (UANF)
3. Bukti laporan hasil evaluasi terhadap jadwal kegiatan dan program
di puskesmas
Catatan …

Kriteria 1.2.5
Kebijakan 1. SK tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program
dan Pelayanan
2. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Koordinasi dan Integrasi Penyelenggaraan Program
dan Pelayanan
2. SOP tentang Kajian dan Tindaklanjut Terhadap Masalah-masalah
Spesifik dalam Penyelenggaraan Program dan Pelayanan
3. SOP tentang Tertib Administrasi dan Pengembangan Teknologi
untuk Mempercepat Proses Pelayanan
4. SOP tentang Penyelenggaraan Program dan Pelayanan (pada semua
unit)
KAK …
Dokumen 1. Pedoman eksternal; Dokumen Lokakarya Mini Puskesmas dari
Lain Kementerian Kesehatan
2. Bukti-bukti dokumen pencatatan dan dokumentasi prosedur
kegiatan
3. Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji masalah-masalah spesifik
yang terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas (UANF)

4
5
 4. Bukti hasil kajian dan RTL terhadap masalah-masalah spesifik
yang terjadi dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di
puskesmas
5. Bukti pelaksanaan monitoring dan RTL pelaksanaan kegiatan dan
program
6. Bukti pertemuan yang bertujuan mengkaji pelaksanaan kegiatan
dan program (undangan, daftar hadir, notulen)
7. Bukti perbaikan sistem kerja setelah dilakukan pertemuan kajian
8. Bukti laporan adanya catatan arahan kepala puskesmas atau
penanggungjawab (konsultasi) dalam perbaikan program
dan pelayanan
9. Bukti laporan hasil kajian terhadap pelaksanaan kegiatan dan
program
10. Bukti hasil penyuluhan atau pemberian informasi tentang
pelayanan kepada masyarakat
Catatan Penerapan manajemen risiko saat ini wajib pada 2 unit wajib
(laboratorium dan apotik) dan 2 unit pilihan berdasarkan skor area
prioritas

Kriteria 1.2.6 = (1.1.2)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan Pelanggan
2. SK tentang Cara Menjalin Komunikasi dengan Masyarakat/Mendapat
Umpan Balik
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei Kepuasan
duan Pelanggan di Puskesmas
2. Pedoman tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan
masyarakat
SOP 1. SOP tentang Jenis-jenis dan Cara Pengelolaan Survei
Kepuasan Pelanggan di Puskesmas
2. SOP tentang Cara Melakukan Identifikasi Kebutuhan dan Tanggapan
Masyarakat terhadap Mutu Pelayanan
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan
Lain 2. Bukti laporan hasil survei pengukuran kepuasan pelanggan oleh
Tim Pengaduan Keluhan dan Survei Kepuasan Masyarakat
3. Bukti penanganan keluhan pelanggan
4. Bukti pertemuan Tim Pengaduan Keluhan dan Survei Kepuasan
Masyarakat (UANF)
Catatan …

Kriteria 1.3.1
Kebijakan 1. SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
2. SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan
Tahapan untuk Mencapai Target
Pedoman/Pan …
duan

6
7
SOP 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai
Lain 2. Bukti rencana monitoring terhadap kinerja
3. Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja
4. Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF)
5. Bukti laporan hasil penilaian kinerja
Catatan …

Kriteria 1.3.2
Kebijakan 1. SK tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
2. SK tentang Indikator Program dan Pelayanan dan Penetapan
Tahapan untuk Mencapai Target
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil penilaian kinerja seluruh pegawai
Lain 2. Bukti rencana monitoring terhadap kinerja
3. Bukti rencana tindak lanjut monitoring terhadap kinerja
4. Bukti pertemuan pembahasan capaian kinerja (UANF)
5. Bukti kaji banding kinerja dengan puskesmas lain
6. Bukti laporan hasil penilaian kinerja
7. Dokumen RUK
Catatan …

8
 BAB II
(Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas)

Kriteria 2.1.1
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti analisis kebutuhan pendirian puskesmas
Lain 2. Dokumen IMB
3. Dokumen Izin Operasional
4. Dokumen tata ruang daerah
5. Dokumen profil puskesmas
Catatan …

Kriteria 2.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
duan
SOP 1. SOP tentang Pengelolaan Sampah dan Kebersihan Lingkungan
KAK …
Dokumen 1. Dokumen AMDAL
Lain 2. Dokumen UKL/UPL
Catatan Kriteria ini menekankan pada upaya dokumentasi menjadikan
puskesmas yang memiliki persyaratan lingkungan yang sehat

Kriteria 2.1.3
Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pelayanan (yang didalamnya terdapat
jadwal semua jenis pelayanan)
2. SK tentang Pelayanan Mengakomodasi Kepentingan Pasien dengan
Disabilitas, Anak-anak dan Usia Lanjut
Pedoman/Pan ...
duan
SOP ...
KAK …
Dokumen 1. Dokumen site plan/gambar denah tata ruang puskesmas
Lain 2. Brosur, flyer, poster, papan pemberitahuan tentang Jenis pelayanan
Catatan ...

Kriteria 2.1.4 (≈ 2.1.5)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
duan
SOP 1. SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
2. SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana
Puskesmas

9
KAK …
Dokumen 1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian
Lain air tanah, IPAL, instalasi listrik, APAR, genset, penangkal petir, radio
ORARI, dll)
2. Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes
No. 75 tahun 2014)
3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi
4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas
5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana
6. Bukti dokumen hasil kalibrasi dan pemeliharaan alat
7. Buku daftar serah terima kerusakan barang
8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana
dan prasarana
9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana
dan prasarana
Catatan Telusur Fisik; bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis,
ambulans, jalur sumber air, IPAL, instalasi listrik, ketersediaan APAR,
genset, penangkal petir, radio ORARI, jalur evakuasi, dll)

Kriteria 2.1.5 = (2.1.4)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Jumlah Sarana dan Prasarana Puskesmas
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
duan
SOP 1. SOP tentang Pemeliharaan Sarana dan Prasarana Puskesmas
2. SOP tentang Penanganan Kerusakan Sarana dan Prasarana
Puskesmas
KAK …
Dokumen 1. Dokumen perizinan yang berlaku terhadap, misalnya (pemakaian
Lain air tanah, IPAL, instalasi listrik, APAR, genset, penangkal petir, radio
ORARI, dll)
2. Dokumen eksternal; Pedoman standar sarana puskesmas (Permenkes
No. 75 tahun 2014)
3. Dokumen peralatan yang perlu dikalibrasi
4. Bukti analisis kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas
5. Bukti jadwal pemeliharaan sarana dan prasarana
6. Bukti dokumen kalibrasi dan pemeliharaan alat
7. Buku daftar serah terima kerusakan barang
8. Bukti monitoring terhadap rencana pemeliharaan sarana
dan prasarana
9. Bukti tindak lanjut terhadap hasil monitoring pemeliharaan sarana
dan prasarana
Catatan Telusur Fisik; bangunan puskesmas, sarana klinis dan non klinis,
ambulans, jalur sumber air, IPAL, instalasi listrik, ketersediaan APAR,
genset, penangkal petir, radio ORARI, jalur evakuasi, dll)

Kriteria 2.2.1

10
Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas
Pedoman/Pan ...
duan
SOP ...
KAK …
Dokumen 1. Dokumen eksternal; Pedoman tentang Standar
Lain Ketenagaan Puskesmas (Permenkes No. 75 tahun 2014)
2. Dokumen profil kepegawaian kepala puskesmas
3. Bukti izasah terakhir kepala puskesmas
4. Bukti tupoksi kepala puskesmas
5. Bukti sertifikat dari pelatihan dan pendidikan yang pernah
diikuti kepala puskesmas
6. Dokumen profil kepegawaian
7. Dokumen analisis ketenagaan (dasar Permenkes No. 75 Tahun 2014)
Catatan ...

Kriteria 2.2.2 (≈ 2.3.4)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
duan
SOP 1. SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
KAK …
Dokumen 1. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada
Lain di puskesmas
2. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan
tindak lanjutnya
3. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas
4. Dokumen profil kepegawaian disertai Sertifikat dari diklat yang
pernah diikuti
Catatan ...

Kriteria 2.3.1
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas)
2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian)
3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
Pedoman/Pan ...
duan
SOP 1. SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi di Puskesmas
KAK …
Dokumen ...
Lain
Catatan 1. Dalam SK tersebut harus ada kejelasan tugas dan tanggung
jawab, alur kewenangan dan komunikasi, kerja sama dan
keterkaitan dengan pengelola lain.
2. Masukkan uraian tugas bagi kepala puskesmas, penanggungjawab
dan pelaksana untuk; memfasilitasi kegiatan pembangunan

11
 berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat (Kriteria
2.3.8)

Kriteria 2.3.2
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas)
2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil
kajian puskesmas)
3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
Pedoman/Pan ...
duan
SOP ...
KAK …
Dokumen 1. Bukti evaluasi terhadap uraian tugas
Lain 2. Bukti catatan terhadap evaluasi uraian tugas
3. Bukti pertemuan terhadap evaluasi uraian tugas (UANF)
Catatan Uraian tugas yang ada pada SK di atas di buat lembaran ketikan
tersendiri dan di tempatkan di meja masing-masing atau di tempel.

Kriteria 2.3.3
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil kajian
puskesmas)
Pedoman/Pan ...
duan
SOP ...
KAK …
Dokumen 1. Bukti dokumen kajian terhadap struktur organisasi puskesmas
Lain 2. Bukti pertemuan pengkajian terhadap struktur organisasi
puskesmas (UANF)
3. Bukti tindak lanjut kajian terhadap struktur organisasi puskesmas
4. Bukti pengusulan struktur hasil kajian struktur organisasi
puskesmas yang baru
5. Bukti melengkapi uraian tugas dan tanggung jawab, alur
kewenangan dan komunikasi, kerja sama dan keterkaitan dengan
pengelola lain dalam struktur yang baru tersebut
Catatan ...

Kriteria 2.3.4
Kebijakan 1. SK tentang Jenis dan Kompetensi Ketenagaan Puskesmas
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
duan
SOP 1. SOP tentang Analisis Kebutuhan Ketenagaan Puskesmas
KAK …
Dokumen 1. Dokumen eksternal; Permenkes Nomor 75 tahun 2014
Lain 2. Dokumen persyaratan kompetensi seluruh tenaga yang ada
di puskesmas
3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemenuhan kebutuhan ketenagaan dan

12
 tindak lanjutnya
4. Bukti uraian tugas tiap jenis tenaga yang ada di puskesmas
5. Dokumen pola ketenagaan, pemetaan kompetensi dan
rencana pengembangan kompetensi
6. Dokumen profil kepegawaian disertai sertifikat dari pelatihan dan
pendidikan yang pernah diikuti
Catatan ...

Kriteria 2.3.5
Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Orientasi Bagi Pegawai Baru
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
duan
SOP 1. SOP tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
2. SOP tentang Tata Cara Mengikuti Kegiatan Pengembangan
Kompetensi
KAK 1. KAK tentang Orientasi Bagi Pegawai Baru
Dokumen 1. Bukti Program Orientasi Bagi Pegawai Baru
Lain
Catatan ...

Kriteria 2.3.6
Kebijakan 1. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
Pedoman/Pan ...
duan
SOP 1. SOP tentang Cara Mengkomunikasikan Visi, Misi, Tujuan dan Tata
Nilai Puskesmas
2. SOP tentang Peninjauan Kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Puskesmas
3. SOP tentang Penilaian Kinerja yang mencerminkan kesesuaian
terhadap Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
KAK …
Dokumen 1. Bukti pertemuan peninjauan kembali Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai
Lain serta Tujuan Penyelenggaraan Program dan Pelayanan Puskesmas
Catatan ...

Kriteria 2.3.7
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Pada Tiap Program
Pedoman/Pan ...
duan
SOP 1. SOP tentang Pemberian Arahan dan Bimbingan di puskesmas
2. SOP tentang Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)
3. SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP)
KAK …
Dokumen 1. Bukti dokumen pelaksanaan pemberian arahan
Lain 2. Bukti dokumen penilaian kinerja
3. Dokumen struktur organisasi pada tiap program
4. Bukti dokumen pencatatan dan pelaporan (SP2TP)

13
Catatan Tempelkan atau di bingkai struktur organisasi pada tiap program

Kriteria 2.3.8
Kebijakan 1. SK tentang Struktur Organisasi Puskesmas (SK Kepala Dinas)
2. SK tentang Struktur Organisasi Internal Puskesmas (hasil
kajian puskesmas)
3. SK tentang Penanggungjawab dan Pelaksana Program
Pedoman/Pan ...
duan
SOP 1. SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat dalam Perencanaan
dan Pelaksanaan Program
2. SOP tentang Komunikasi dengan Sasaran Program dan Masyarakat
KAK …
Dokumen 1. Bukti berbagai bentuk pertemuan dengan masyarakat (UANF)
Lain 2. Bukti foto-foto dokumentasi pertemuan dengan masyarakat
3. Bukti hasil survei mawas diri, Survei Kebutuhan dan Harapan
Catatan ...

Kriteria 2.3.9
Kebijakan 1. SK tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan ke
bawahan/pelaksana) bila meninggalkan tugas
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang (dari unsur pimpinan
ke bawahan/pelaksana) bila meninggalkan tugas
3. SOP tentang Umpan Balik (pelaporan) dari Pelaksana dan PJ Kepada
Pimpinan
KAK 1. KAK tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
Dokumen 1. Dokumen instrumen tentang Penilaian Akuntabilitas PJ Program
Lain dan PJ Pelayanan
2. Bukti hasil Penilaian Akuntabilitas PJ Program dan PJ Pelayanan
3. Bukti laporan umpan balik dari perbaikan kinerja dari PJ dan
Pelaksana kepada Pimpinan
Catatan …

Kriteria 2.3.10
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Komunikasi dan Koordinasi dengan Pihak Terkait (Lintas
Sektor)
2. SOP tentang Evaluasi Peran Pihak Terkait (Lintas Sektor)
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan lokakarya mini puskesmas dan lokakarya
Lain mini lintas sektor
2. Bukti terkait dengan koordinasi dengan pihak terkait dilengkapi

14
 dengan tupoksinya
3. Bukti dilakukan koordinasi dan pertemuan dengan pihak
terkait (lintas sektor) (UANF)
4. Bukti pelaksanaan pertemuan evaluasi program dan tindak lanjutnya
dengan pihak terkait (lintas sektor)
Catatan …

Kriteria 2.3.11
Kebijakan 1. SK tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan
Kegiatan
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Alur dan Penyelenggaraan Kerja Masing-
duan masing Unit
2. Pedoman tentang Peningkatan Mutu (Manual Mutu)
2. Pedoman tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman
Pelaksanaan Kegiatan
3. Panduan tentang Penyusunan Pedoman, Panduan, SOP dan KAK
SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas
(Mis. SOP Pelaksanaan Posyandu, SOP Imunisasi, SOP Penyuluhan
Masyarakat, dll)
2. SOP tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman Pelaksanaan
Kegiatan
KAK 1. KAK tentang Kegiatan Peningkatan Mutu
Dokumen …
Lain
Catatan …

Kriteria 2.3.12
Kebijakan 1. SK tentang Komunikasi Internal
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SK tentang Komunikasi Internal
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan komunikasi internal
Lain 2. Bukti catatan komunikasi internal
3. Bukti tindak lanjut rekomendasi hasil komunikasi internal
Catatan …

Kriteria 2.3.13
Kebijakan 1. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko
Pedoman/Pan 1. Panduan tentang Manajemen Risiko
duan
SOP 1. SOP tentang Kajian Dampak Kegiatan Puskesmas terhadap
Lingkungan
KAK …
Dokumen 1. Dokumen hasil kajian dampak kegiatan puskesmas terhadap
Lain lingkungan/dokumen UKL-UPL

15
 2. Bukti hasil pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko,
analisis risiko, pencegahan risiko
3. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut perbaikannya terhadap dampak
negatif kegiatan puskesmas
Catatan 1. Perlu diperhatikan SOP terkait tentang penanganan bila
terjadi berbagai gangguan/risiko; kebakaran, gas beracun, dll
2. Perhatikan tanda-tanda atau sticker tentang jalur evakuasi, sticker
“HAZARD”/”INFECTIOUS”/”FLAMEBLE”/”BERBAHAYA”/”LICIN”/”MUDAH
MELEDAK”, dsb

Kriteria 2.3.14
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK 1. KAK tentang Program Pembinaan Jaringan dan Jejaring Puskesmas
(termasuk dilengkapi jadwal dan penanggung jawab tiap kegiatan
pembinaan)
Dokumen 1. Bukti identifikasi jaringan dan jejaring puskesmas
Lain 2. Bukti catatan hasil pertemuan pembinaan pada jejaring puskesmas
3. Bukti catatan hasil tindak lanjut pembinaan terhadap jejaring
4. Bukti catatan pelaporan kepada pimpinan terhadap hasil pembinaan
dan tindak lanjutnya
Catatan …

Kriteria 2.3.15
Kebijakan 1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ
dan Pelaksana)
2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan
duan 2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran
SOP 1. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
KAK …
Dokumen 1. Dokumen bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran
Lain dan keuangan
2. Dokumen pencatatan keuangan
3. Dokumen hasil audit kinerja pengelola keuangan
Catatan …

Kriteria 2.3.16 (= 2.3.15)

Kebijakan 1. SK tentang Tim Perencana Puskesmas (Cat. Melibatkan PJ
dan Pelaksana)
2. SK tentang Uraian Tugas dan Tanggung Jawab Pengelola Keuangan
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Pengelolaan Keuangan
duan 2. Panduan tentang Pengelolaan Pembukuan Anggaran

16
SOP 2. SOP tentang Audit Penilaian Kinerja Pengelola Keuangan
KAK …
Dokumen 1. Bukti tentang pertemuan pembahasan anggaran dan keuangan
Lain 2. Dokumen pencatatan keuangan
3. Bukti hasil audit kinerja pengelola keuangan
Catatan …

Kriteria 2.3.17
Kebijakan 1. SK tentang Ketersediaan Data dan Informasi di Puskesmas
2. SK tentang Pengelola Informasi (dengan Uraian Tugas dan Tanggung
Jawab)
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pengumpulan, Penyimpanan dan Retrieving
(Pencarian Kembali) Data
2. SOP tentang Analisis Data
3. SOP tentang Pelaporan dan Distribusi Informasi
KAK …
Dokumen 4. Bukti tentang evaluasi dan tindak lanjut terhadap pengelolaan data
Lain dan informasi
Catatan …

Kriteria 2.4.1
Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran Program dan
Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas
2. SK tentang Memenuhi Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Brosur, leaflet, banner, poster, dll tentang Hak dan Kewajiban
Lain Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran Program dan
Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas
2. Bukti sosialisasi melalui Running Texs pemutaran kaset, CD, TV, dll
tentang Hak dan Kewajiban Pengguna Pelayanan Puskesmas, Sasaran
Program dan Pasien Pengguna Pelayanan Puskesmas
Catatan …

Kriteria 2.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Peraturan Internal Puskesmas (Cat. Bagi karyawan
untuk melaksanakan upaya dan pelayanan puskesmas)
2. SK tentang Visi, Misi, Tujuan dan Tata Nilai Puskesmas
Pedoman/Pan 1. Pedoman Internal Puskesmas
duan 2. Dokumen Pedoman Internal pada setiap unit
SOP …
KAK …

17
Dokumen …
Lain
Catatan 1. Perhatikan korelasi Pedoman Internal Puskesmas dan Visi, Misi, Tata
Nilai dan Tujuan Puskesmas

Kriteria 2.5.1
Kebijakan 1. SK tentang Penyelenggaraan Kontrak/Perjanjian Kerja Sama
dengan Pihak ke Tiga
2. SK tentang Penetapan Pengelola Kontrak Kerja
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengadaan Barang dan
Lain Jasa (Perpres No. 70/2012)
2. Dokumen kontrak dengan pihak ke tiga
Catatan …

Kriteria 2.5.2
Kebijakan 1. SK tentang Instrumen Monitoring dan Evaluasi dan Hasil Monitoring
Kinerja Pihak Ketiga
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Monitoring Kinerja Pihak Ketiga
KAK …
Dokumen 1. Bukti evaluasi terhadap kontrak kerja dengan pihak ketiga (Cat.
Lain Lengkap dengan kejelasan indikator dan standar kinerjanya
Catatan …

Kriteria 2.6.1
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Pengelola Barang (Cat.
Lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawab)
2. SK tentang Penanggung Jawab Kebersihan Lingkungan Puskesmas
3. SK tentang Penanggung Jawab Program Kerja Perawatan Kendaraan
Roda 4 dan Roda 2
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK 1. KAK tentang Program kerja (perencanaan) pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program pemeliharaan
Dokumen 1. Bukti catatan daftar inventaris barang
Lain 2. Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan
3. Bukti dokumen kalibrasi
4. Dokumen eksternal; Permenkes No. 75/2014 tentang Puskesmas
5. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Pengelolaan Barang dan
Barang Berbahaya

18
 6. Dokumen program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
7. Dokumen evaluasi hasil program kerja kebersihan
lingkungan puskesmas
8. Dokumen program kerja perawatan kendaraan roda 4 dan roda 2
9. Bukti evaluasi pelaksanaan pelaksanaan kegiatan
perawatan kendaraan roda 4 dan roda 2
10. Bukti pencatatan dan pelaporan barang inventaris
Catatan Perlu di cek kebersihan dan kerapian gudang sarana dan peralatan yang
memenuhi persyaratan

19
 BAB III
(PenINGKATAN MUTU Puskesmas)

Kriteria 3.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat.
Lengkap dengan uraian tugas, wewenang dan tanggung
jawab
2. SK tentang Tim Penyusun Manual Mutu
3. SK tentang Kebijakan Mutu
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap
duan disertai peran dan tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala
Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll)
SOP 1. SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan
Rekomendasi
KAK …
Dokumen 1. Dokumen manual mutu
Lain 2. Bukti proses penyusunan manual mutu (UANF)
3. Bukti proses penyusunan kebijakan mutu (UANF)
4. Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
5. Bukti evaluasi dan hasil tindak lanjut dari Rapat Tinjauan Manajemen
(RTM)
Catatan …

Kriteria 3.1.2
Kebijakan …
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap
duan disertai peran dan tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala
Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll)
SOP 1. SOP tentang Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), Hasil dan
Rekomendasi
KAK …
Dokumen 1. Dokumen Rencana Tahunan Perbaikan Mutu dan Kinerja Puskesmas
Lain 2. Bukti pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja puskesmas
3. Bukti evaluasi terhadap rencana perbaikan mutu
dan pelaksanaannya
4. Bukti pelaksanaan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM), evaluasi dan
tindak lanjutnya
Catatan …

Kriteria 3.1.3
Kebijakan …
Pedoman/Pan 1. Pedoman tentang Peningkatan Mutu Puskesmas (cat. Lengkap
duan disertai peran dan tanggung jawab masing-masing, seperti Kepala
Puskesmas, PJ, Pelaksana, dll)
SOP …
KAK …

20
Dokumen 1. Bukti hasil identifikasi pihak-pihak terkait dan peran masing-masing
2. Bukti pertemuan pembahasan mutu, penjaringan aspirasi dan inovasi

21
Lain dengan lintas sektor (UANF)
Catatan …

Kriteria 3.1.4
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Manajemen Mutu (cat. Lengkap
dengan uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Rujukan Jika Tidak Dapat Menyelesaikan Masalah Hasil
Rekomendasi Audit Internal
KAK …
Dokumen 1. Bukti data hasil laporan kinerja dan analisisnya
Lain 2. Bukti perencanaan audit/program kerja tim audit internal
3. Bukti hasil-hasil audit (format-format)
4. Bukti laporan berkala dari hasil dan tindak lanjut temuan tim
audit internal
5. Bukti pertemuan berkala tim audit internal (UANF)
6. Dokumen surat tugas tim audit internal
Catatan …

Kriteria 3.1.5
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Cara Mendapatkan Asupan Pengguna tentang Kinerja
Puskesmas
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum
Lain pemberdayaan masyarakat
2. Bukti hasil survei yang dilakukan analisis dan tindak lanjunya
terhadap asupan
Catatan …

Kriteria 3.1.6
Kebijakan 1. SK tentang Penetapan Indikator Mutu dan Kinerja Puskesmas
2. SK (Kepala Dinas) tentang SPM
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang tindakan korektif
2. SOP tentang tindakan preventif
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja secara periodik
Lain 2. Bukti pelaksanaan adanya perbaikan mutu dan kinerja
3. Bukti pertemuan berkala Tim Manajemen Mutu
4. Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan
tindak korektif
5. Bukti analisis masalah mutu / hasil yang tidak sesuai dan tindak

22
 preventif
Catatan …

Kriteria 3.1.7
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK 1. KAK tentang Kaji Banding
Dokumen 1. Dokumen instrumen kaji banding
Lain 2. Bukti pertemuan penyusunan rencana kaji banding
3. Bukti pertemuan penyusunan instrumen kaji banding
4. Bukti evaluasi dan analisis pelaksanaan kaji banding
5. Bukti laporan kaji banding
6. Bukti rencana dan pelaksanaan tindak lanjut serta evaluasi dari hasil
kaji banding
Catatan …

BAB IV
(UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN)

Kriteria 4.1.1 (Analisis terhadap kebutuhan UKM)

Kebijakan 1. SK tentang Rencana Kegiatan UKM (hasil dari Survei Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat dan analisis)
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
KAK 1. KAK tentang Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
Dokumen 1. Bukti instrumen identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
Lain 2. Bukti analisis identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Bukti perencanaan UKM (per program)
4. Dokumen eksternal; Pedoman Penyelenggaraan UKM dari Kemenkes
Catatan …

Kriteria 4.1.2 (Upaya konsultatif dengan masyarakat)

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pembahasan Umpan Balik
KAK 1. KAK tentang Memperoleh Umpan Balik Pelaksanaan Program UKM
Dokumen 1. Bukti identifikasi hasil umpan balik, dilakukan analisis dan
Lain dilakukan tindak lanjut
2. Bukti pertemuan pembahasan umpan balik antara puskesmas,
masyarakat dan lintas sektor (UANF)
3. Bukti perbaikan terhadap pelaksanaan program kegiatan UKM
4. Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan

23
Catatan …

Kriteria 4.1.3 (Kegiatan inovatif)

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dll
Lain 2. Bukti hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif
3. Bukti pertemuan pembahasan dengan lintas sektor
terhadap permasalahan dan peluang inovatifnya
4. Bukti dokumen rencana perbaikan inovatif, evaluasi dan tidak
lanjutnya
5. Bukti dokumen pertemuan sosialisasi evaluasi dan tidak lanjutnya
terhadap permasalahan dan peluang inovatifnya
Catatan …

Kriteria 4.2.1 (Akses masyarakat terhadap UKM)

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti jadwal kegiatan dan rencana program kegiatan UKM
Lain 2. Dokumen data kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
3. Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang jadwal kegiatan UKM (UANF)
4. Bukti pelaksanaan kegiatan UKM
5. Bukti evaluasi dan tindak lanjut kegiatan UKM
Catatan …

Kriteria 4.2.2
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada masyarakat
Lain 2. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas
program terkait (UANF)
3. Bukti penyampaian informasi kegiatan UKM kepada lintas sektor
terkait (UANF)
4. Bukti evaluasi tentang pemberian informasi kegiatan UKM
Kepada masyarakat, lintas program dan lintas sektor
5. Bukti rencana tindaklanjut dari hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan
UKM
Catatan …

24
Kriteria 4.2.3
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pengaturan Jika Terjadi Perubahan Waktu dan Tempat
Pelaksanaan Kegiatan
KAK …
Dokumen 1. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (ditempel di papan)
Lain 2. Bukti rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metode
dan teknologi dalam pelaksanaan program dan tindaklanjutnya
3. Bukti kegiatan mengkomunikasikan kegiatan UKM dengan
masyarakat (UANF)
4. Bukti hasil evaluasi akses masyarakat terhadap kegiatan UKM
5. Bukti dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap akses
kegiatan UKM
6. Bukti pertemuan evaluasi kegiatan UKM (UANF)
7. Bukti terjadi perubahan jadwal
Catatan …

Kriteria 4.2.4
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Jadwal dan Tempat Pelaksanaan
Kegiatan UKM
2. SOP tentang Monitoring Pelaksanaaan Kegiatan UKM
3. SOP tentang Evaluasi Hasil Kegiatan UKM
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil monitoring dan evaluasi serta tindaklanjut tyerhadap
Lain kegiatan UKM
Catatan …

Kriteria 4.2.5
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan
Lain kegiatan UKM
2. Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan serta rencana
tindaklanjut kegiatan UKM
3. Bukti pertemuan melakukan analisis dan rencana tindak
lanjut (UANF)
4. Bukti pelaksanaan dan evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan

25
 hambatan kegiatan UKM
Catatan …

Kriteria 4.2.6
Kebijakan 1. SK tentang Media Komunikasi untuk Menangkap Keluhan Masyarakat
dan Kegiatan UKM
2. SK tentang Media Komunikasi untuk Umpan Balik Terhadap Keluhan
Masyarakat
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti dilakukan analisis terhadap keluhan
Lain 2. Bukti pelaksanaaan tindak lanjut terhadap keluhan
3. Bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
terhadap keluhan
Catatan …

Kriteria 4.3.1
Kebijakan 1. SK tentang Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Dokumen eksternal; Indikator dan target kinerja dari
Lain Dinkes kabupaten/kota
2. Bukti hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan
3. Bukti hasil analisis pencapian indikator pencapian kegiatan UKM
4. Bukti pertemuan analisis pencapaian indikator UKM
5. Bukti pelaksanaan tindak lanjut hasil analisis
Catatan …

26
 BAB V
(KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

Kriteria 5.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Persyaratan Kompetensi Penanggungjawab UKM
2. SK tentang Penanggungjawab UKM
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil analisis terhadap kompetensi penanggungjawab UKM
Lain 2. Bukti perencanaan peningkatan kompetensi penanggungjawab UKM
Catatan …

Kriteria 5.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Mengikuti Program Orientasi
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Orientasi
KAK 1. KAK tentang Program Orientasi
Dokumen 1. Bukti laporan pelaksanaan orientasi
Lain 2. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan orientasi
Catatan …

Kriteria 5.1.3
Kebijakan 1. SK tentang Tujuan, Sasaran dan Tata Nilai Kegiatan UKM
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK 1. KAK tentang Pelaksanaan Program Kegiatan UKM
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tat nilai
Lain kepada pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor
2. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjut terhadap sosialisasi tujuan
sasaran dan tata nilai kegiatan UKM
Catatan …

Kriteria 5.1.4
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Pembinaan Penanggungjawab UKM kepada
Pelaksana
KAK 1. KAK tentang Pembinaan dan Bukti Pembinaan
Penaggungjawab Kepada Pelaksana
2. KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwalnya penanggungjawab

27
Lain kepada pelaksana
2. Bukti dilakukan koordinasi lintas program dan lintas sektor
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut pelaksanaan komunikasi dan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
Catatan …

Kriteria 5.1.5
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan
Lain masyarakat akibat pelaksanaan kegiatan UKM
2. Bukti hasil analisis risiko kegiatan UKM
3. Bukti rencana pencegahan dan minimalisasi risiko kegiatan UKM
4. Bukti pelaksanaan upaya pencegahan risiko dan minimalisasi risiko
kegiatan UKM
5. Bukti hasil evaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi
risiko kegiatan UKM
6. Bukti pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi KTD dalam kegiatan
UKM
Catatan …

Kriteria 5.1.6
Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Penanggungjawab UKM dan Pelasksana untuk
Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pemberdayaan Masyarakat
2. SOP tentang Pelaksanaan SMD
3. SOP tentang Komunikasi Petugas dengan Masyarakat dan Sasaran
UKM
KAK 1. KAK tentang Kerja Sama dan Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Dokumen 1. Bukti perencanaan pemberdayaan masyarakat
Lain 2. Bukti pelaksanaan dan hasil SMD
3. Bukti perencanaan dan pelaksanaan UKM yang bersumber dari
swadaya masyarakat/swasta
Catatan …

Kriteria 5.2.1
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK 1. KAK kegiatan UKM tiap Unit
Dokumen 1. Dokumen RUK

28
Lain 2. Dokumen RPK
3. Dokumen rencana Kegiatan UKM tiap unit
Catatan …

Kriteria 5.2.2
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil kajian kebutuhan masyarakat
Lain 2. Bukti hasil kajian kebutuhan dan harapan sasaran
3. Bukti hasil analisis kajian kebutuhan harapan masyarakat
atau sasaran
4. Dokumen RPK
5. Bukti jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
6. Bukti evaluasi kesesuaian jadwal terhadap usulan masyarakat atau
sasaran
Catatan …

Kriteria 5.2.3
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring
2. SOP tentang Pembahasan Hasil Monitoring, Bukti
Pembahasan, Rekomendasi Hasil Pembahasan
3. SOP tentang Perubahan Rencana Kegiatan
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil monitoring terhadap pencapaian kegiatan dan
Lain proses pelaksanaan serta tindak lanjut kegiatan UKM
2. Bukti hasil penyesuaian rencana kegiatan UKM berdasarkan hasil
monitoring jika terjadi perubahan
3. Bukti dokumentasi hasil monitoring
4. Bukti dokumentasi proses dan hasil pembahasan
Catatan …

Kriteria 5.3.1
Kebijakan 1. SK Tentang Penanggungjawab UKM (Masukkan uraian tugas)
2. SK Tentang pelaksana UKM (Masukkan uraian tugas)
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Dokumen uraian tugas penanggungjawab UKM
Lain 2. Dokumen uraian tugas pelaksana kegiatan UKM
3. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas penanggungjawab dan

29
 pelaksana UKM
4. Bukti pendistribusian uraian tugas penanggungjawab
dan pelaksana UKM
5. Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program
Catatan …

Kriteria 5.3.2
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
Duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Lain 2. Bukti hasil monitoring terhadap pelaksana dalam
melaksanakan uraian tugas
3. Bukti hasil tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Catatan …

Kriteria 5.3.3
Kebijakan 1. SK tentang Kajian Ulang Uraian Tugas
Pedoman/Pan …
Duan
SOP 1. SOP tentang Kajian Ulang Uraian Tugas
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang
Lain 2. Bukti uraian tugas yang telah dilakukan revisi
3. Bukti ada SK yang telah direvisi terkait dengan uraian tugas baru
Catatan …

Kriteria 5.4.1 (Komunikasi dan koordinasi)

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
Duan
SOP …
KAK 1. KAK tentang Peran Lintas Program dan Lintas Sektor
Dokumen 1. Bukti hasil identifikasi pihak terkait dan peran masing-masing
Lain 2. Bukti uraian peran lintas program untuk tiap program
3. Bukti uraian peran lintas sektor untuk tiap program
4. Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan lintas sektor
Catatan …

Kriteria 5.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
Pedoman/Pan …
Duan
SOP 1. SOP tentang Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Program
KAK …

30
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program dan lintas sektor
Lain 2. Bukti pelaksanaan koordinasi
3. Bukti hasil evaluasi, rencana tindak lanjut terhadap pelaksanaan
koordinasi lintas program dan lintas sektor
Catatan …

Kriteria 5.5.1 (Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan UKM)

Kebijakan 1. SK tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
Pedoman/Pan 1. Panduan tentang Pengendalian Dokumen Kebijakan dan SOP
Duan
SOP 1. SOP tentang Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
2. SOP tentang Pengendalian dan Pelaksanaan Pengendalian
Dokumen Eksternal
3. SOP tentang Penyimpanan dan Pengendalian Arsip Perencanaan
dan Penyelenggaraan Program UKM
KAK …
Dokumen …
Lain
Catatan …

Kriteria 5.5.2
Kebijakan 1. SK tentang Monitoring Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
Pedoman/Pan …
Duan
SOP 1. SOP tentang Monitoring, Jadwal dan Pelaksanaan Monitoring
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan program UKM
Lain 2. Bukti hasil monitoring terhadap kebikan dan prosedur program UKM
3. Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur monitoring program
UKM
Catatan …

Kriteria 5.5.3
Kebijakan 1. SK tentang Evaluasi Kinerja Program UKM
Pedoman/Pan …
Duan
SOP 1. SOP tentang Evaluasi Kinerja Program UKM
2. SOP tentang Evaluasi Kinerja dan Hasil Evaluasi Terhadap Kebijakan
dan Prosedur Program UKM
KAK …
Dokumen Bukti hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi program
Lain UKM
Catatan …

Kriteria 5.6.1
Kebijakan …
Pedoman/Pan …

31
Duan
SOP SOP tentang Monitoring Kesesuaian Proses Pelaksanaan Program UKM
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan monitoring terhadap pengelolaan dan pelaksanaan
Lain program UKM
2. Bukti hasil monitoring, rencana tindak lanjut hasil monitoring
3. Bukti tindaklanjut hasil monitoring
4. Bukti dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut
Catatan …

Kriteria 5.6.2
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
Duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan pengarahan penanggungjawab UKM
Lain pada pelaksana
2. Bukti pelaksanaan kajian penanggungjawab UKM secara periodik
terhadap pencapaian kinerja
3. Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja
4. Bukti dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut
5. Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja (UANF)
Catatan …

Kriteria 5.6.3
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
Duan
SOP 1. SOP tentang Pertemuan Penilaian Kinerja
KAK 1. KAK tentang Pertemuan Penilaian Kinerja
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan pertemuan (UANF)
Lain 2. Bukti hasil penilaian kinerja
3. Bukti tindak lanjut, laporan ke Dinkes Kabupaten/Kota
Catatan …

Kriteria 5.7.1 (Hak dan kewajiban sasaran)

Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Sasaran
Pedoman/Pan …
Duan
SOP 1. SOP tentang Sosialisasi Hak dan Kewajiban Sasaran
KAK …
Dokumen …
Lain
Catatan …

Kriteria 5.7.2 (Peraturan internal UKM)

32
Kebijakan 1. SK tentang Aturan, Tata Nilai, Budaya Dalam Pelaksanaan UKM
(masuk dalam peraturan internal puskesmas)
Pedoman/Pan …
Duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti tindak lanjut terhadap pelaksanaan peraturan internal yang
Lain tidak sesuai
Catatan …

33
 BAB VI
(SASARAN KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT)

Kriteria 6.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Peningkatan Kinerja Program UKM
2. SK tentang Tata Nilai Pengelolaan dan Pelaksanaan Program UKM
Pedoman/Pan …
Duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti adanya komitmen bersama untuk meningkatkan
Lain kinerja program UKM (pertemuan, penggalangan komitmen,
dll)
2. Bukti rencana perbaikan kinerja dan tindaklanjutnya
3. Bukti inovasi program UKM atas masukan pelaksana lintas
program/lintas sektor
Catatan …

Kriteria 6.1.2
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
Duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya
Lain perbaikan program UKM (UANF)
2. Bukti indikator penilaian kinerja dan hasil-hasilnya (masuk dalam SK
indikator kinerja Puskesmas untuk setiap UKM --- mengacu pada
SPM Dinkes)
3. Bukti komitmen meningkatakan kinerja secara berkesinambungan
4. Bukti rencana perbaikan berdasarkan hasil monitoring
5. Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja program UKM
Catatan …

Kriteria 6.1.3
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi kinerja
Lain UKM (melibatkan lintas program dan lintas sektor)
2. Bukti upaya inovatif dari lintas program dan lintas sektor
3. Bukti keterlibatan lintas program dan lintas sektor dalam
penyusunan rencana dan pelaksanaan perbaikan kinerja
Catatan …

34
Kriteria 6.1.4
Kebijakan …
Pedoman/Pan 1. Panduan tentang Cara Memperoleh Umpan Balik (Kebutuhan
duan Masyarakat)
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Form tentang cara memperoleh umpan balik
Lain (kebutuhan masyarakat)
2. Bukti pelaksanaan pertemuan dengan tokoh masyarakat, LSM, dan
sasaran program UKM
3. Bukti keterlibatan tokoh masayarakat, LSM atau sasaran dalam
penyusunan rencana dan pelaksanaan perbaikan kinerja
program
UKM
Catatan …

Kriteria 6.1.5
Kebijakan 1. SK tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pendokumentasian Kegiatan Perbaikan Kinerja
KAK …
Dokumen 1. Bukti dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
Lain 2. Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja kepada lintas program dan
lintas sektor
Catatan …

Kriteria 6.1.6
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK 1. KAK tentang Pelaksanaan Kaji Banding
Dokumen 1. Bukti rencana kaji banding pelaksana program UKM
Lain 2. Form instrumen kaji banding
3. Bukti laporan pelaksanaan kaji banding
4. Bukti rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan
UKM berdasarkan hasil kaji banding
5. Bukti laporan pelaksanaan perbaikan kinerja berdasarkan hasil kaji
banding
6. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan kinerja berdasarkan hasil
kaji banding
Catatan …

35
 BAB VII
(LAYANAN KLINIS YANG BERORIENTASI PASIEN)

Kriteria 7.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan)
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pendaftaran (cat. Terdapat bagan alir pendaftaran
2. SOP tentang Penilaian Kepuasan Pelanggan (Umpan Balik Pelanggan)
3. SOP tentang Identifikasi Pasien di Bagian Pendaftaran
KAK …
Dokumen 1. Form survei kepuasan pelanggan
Lain 2. Dokumen bukti pelaksanaan survei kepuasan pelanggan
3. Bukti laporan rekapan hasil survei kepuasan pelanggan dan
tindak lanjutnya
4. Bukti pertemuan Tim Penanganan Keluhan dan Survei Kepuasan
Pelanggan (UANF)
Catatan 1. Alur pelayanan di dinding
2. Pemahaman petugas terhadap alur pelayanan (uji petik)
3. Pemahaman pasien terhadap alur pelayanan (uji petik)
4. Penanganan sistem antrian
5. Loket khusus lansia dan difabel

Kriteria 7.1.2
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penyampaian Informasi dan Ketersediaan Informasi
KAK …
Dokumen 1. Brosur, leaflet, banner tentang informasi pelayanan
Lain 2. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup,
rujukan, ketersediaan tempat tidur, fasilitas rujukan lainnya, dll,
tentang pelayanan
3. Bukti hasil evaluasi terhadap pemberian informasi di tempat
pendaftaran
4. Dokumen MOU dengan fasilitas rujukan lainnya
Catatan 1. (Uji petik) Pemberian informasi sejak di loket pendaftaran
2. (Uji petik) Cara petugas memberikan tanggapan
terhadap pertanyaan pasien
3. Running teks, TV, pengumuman tentang pemberian informasi
pelayanan

Kriteria 7.1.3
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penyampaian Hak dan Kewajiban Pasien

36
 2. SOP tentang Pendaftaran
3. SOP tentang Koordinasi dan Komunikasi antara Pendaftaran dengan
Unit Penunjang Terkait (misal. SOP tentang Rapat antar Unit Kerja,
SOP tentang Transfer Pasien, dll
KAK …
Dokumen 1. Dokumen eksternal; UU No. 36/2009 tentang Kesehatan
Lain 2. Dokumen eksternal; UU No. 44/2009 tentang Rumah Sakit
3. Brosur, leaflet, banner tentang hak dan kewajiban pasien
4. Dokumen kompetensi petugas (pisahkan untuk petugas pendaftaran)
5. Bukti-bukti penyampaian hak dan kewajiban pasien
Catatan 1. (uji petik) Pemberian informasi hak dan kewajiban pasien sejak
di pendaftaran
2. Running teks, TV, pengumuman tentang penyampaian hak dan
kewajiban pasien

Kriteria 7.1.4 = 7.1.2

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Alur Pelayanan Pasien
KAK …
Dokumen 1. Papan tarif, jenis, pemberi pelayanan, jam buka dan tutup,
Lain rujukan, ketersediaan tempat tidur, fasilitas rujukan lainnya, dll,
tentang pelayanan
2. Dokumen PKS dengan sarana kesehatan lainnya untuk rujukan klinis,
diagnostic dan konsultatif
3. Bukti-bukti pelaksanaan rujukan
Catatan …

Kriteria 7.1.5
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, kebiasaan
Lain dan penghalang lain
2. Bukti adanya upaya mengatasi hambatan tersebut
3. Bukti pelaksanaan mengatasi hambatan dalam pelayanan
Catatan …

Kriteria 7.2.1
Kebijakan 1. SK tentang Kajian Kebutuhan Pasien (Cat. berisi kebutuhan pelayanan
yang harus dilakukan setiap profesi; anamnesis, alloanamnesis,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, kajian sosial, budaya,
bahasa dll)

37
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis
2. SOP tentang Standar Profesi Pelayanan Medis (mis. SOP tentang
Pemasangan Infus, SOP tentang Penanganan Malaria, SOP
tentang Pemeriksaan EKG, dll)
3. SOP tentang Asuhan Keperawatan (mis. SOP tentang Persiapan
Pasien untuk Visite Dokter, SOP tentang Memandikan Pasien, SOP
tentang pemberian Obat Suntikan, dll)
4. SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien
KAK …
Dokumen 1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis
Lain 2. Dokumen kompetensi kepegawaian, pola ketenagaan dan
kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis (cat. split
dari
dokumen kopetensi pokja 1)
Catatan (uji petik) dokumen rekam medis … penekanan pada kelengkapan
pengisian, ada tidaknya pengulangan yang tidak perlu, format lembar
konsultasi antar unit, DPJP, dll.

Kriteria 7.2.2
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pengkajian Awal Klinis
2. SOP Kelengkapan Catatan Rekam Medis Pasien
3. SOP Koordinasi dan Komunikasi Pengkajian Awal Klinis Kepada Unit
Terkait
KAK …
Dokumen 1. Dokumen/format Pengkajian Awal Klinis
Lain 2. Dokumen eksternal; Peraturan tentang Rekam Medis
3. Bukti catatan hasil evaluasi pengkajian awal pasien
4. Bukti hasil komunikasi dengan unit terkait dan tindak lanjut terhadap
temuan pengkajian awal pasien
Catatan …

Kriteria 7.2.3 (Proses Triase)

Kebijakan …
Pedoman/Pan Pedoman triase
duan
SOP 1. SOP tentang Pelaksanaan Triase (cat. dengan kriterianya)
2. SOP Rujukan Pasien Emergensi (cat. memuat juga proses stabilisasi,
kepastian tempat rujukan, dll,)
KAK 1. KAK tentang Pelatihan Triase di IGD
Dokumen 1. Bukti dilakukan pelatihan triase di IGD (mis, fasilitator, daftar
Lain peserta, materi, dll)
Catatan 1. Gelang identifikasi pasien
38
39
 2. Jumlah tempat tidur pasien
3. (uji petik) wawancara dengan petugas IGD tentang triase

Kriteria 7.3.1 (Kepuasan layanan klinis)

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pembentukan Tim Interprofesi yang Dibutuhkan
Untuk Kajian Awal
2. SOP tentang Pendelegasian Wewenang
KAK …
Dokumen 1. Dokumen form kajian klinis awal
Lain 2. Dokumen ketenagaan dan kompetensinya yang memberikan
layanan klinis
3. Dokumen STR, sertifikat, ijazah, SIP, dll terkait kompetensi dari tim
Catatan …

Kriteria 7.3.2 (Peralatan dan tempat melakukan kajian awal)

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SPO tentang Pemeliharaan Alat
2. SOP tentang Sterilisasi Peralatan
KAK …
Dokumen 1. Dokumen eksternal; Standar Peralatan Klnis di Puskesmas
Lain (Permenkes 75/2014)
2. Bukti daftar inventaris peralatan klinis puskesmas dan tiap unit
3. Bukti hasil kalibrasi, tera dan perbaikan atau pemeliharaan alat
4. Bukti perencanaan pemeliharaan alat
5. Buku daftar sterilisasi alat, buku serah terima alat yang dilakukan
sterilisasi
Catatan Proses sterilisasi peralatan dengan benar

Kriteria 7.4.1 (Rencana Layanan Klinis dan Terpadu)

Kebijakan 1. SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
KAK …
Dokumen 1. Bukti sosialisasi tentang kebijakan dan prosedur
Lain Penyusunan Rencana Layanan Medis dan Terpadu (UANF)
2. Bukti pertemuan evaluasi pelaksanaan tentang kebijakan dan
prosedur Penyusunan Rencana Layanan Klinis dan Terpadu (UANF)
3. Bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (bentuk
laporan evaluasi)
4. Form layanan klinis

40
Catatan Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang
akan diberikan, pendidikan kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal
kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawab
tiap anggota dalam unit, dll.

Kriteria 7.4.2 (Rencana layanan klinis)

Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. didalamnya muncul hak
untuk memilih tenaga kesehatan jika memungkinkan
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Form layanan klinis
Lain
Catatan 1. Bukti rencana layanan klinis harus disusun bersama pasien dan
di tanda tangani pasien/keluarganya
2. Cek Rekam Medis; harus muncul form rencana layanan klinis

Kriteria 7.4.3 (Rencana Layanan Terpadu)

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
2. SOP tentang Layanan Terpadu
3. SOP Pendidikan dan Penyuluhan Pasien
KAK …
Dokumen 1. Bukti pemberian informasi tentang efek samping dan risiko
Lain pengobatan
Catatan 1. Cek Rekam Medis; Form bukti pemberian informasi masuk dalam
rekam medis
2. Cek Rekam Medis; Form rencana layanan terpadu harus masuk dalam
rekam medis

Kriteria 7.4.4 (Persetujuan tindakan medik/informed consent)

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Informed Consent
2. SOP tentang Evaluasi Informed Consent dan Tindak Lanjutnya
KAK …
Dokumen 1. Form informed consent
Lain 2. Bukti pertemuan evaluasi informed consent
Catatan 1. Cek Rekam Medis; yang di dalamnya terdapat tindakan dan pastikan
terdapat informed consent

Kriteria 7.5.1 (Proses rujukan)

41
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan
rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan,
dll)
2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan
KAK …
Dokumen 1. Dokumen/buku bukti Kegiatan Rujukan (didalamnya terdapat rujukan
Lain kemana, sudah ada bukti telp ke tempat rujukan dan ada kamar
serta fasilitas pelayanannnya, alasan rujukan, faskes yang dituju,
pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, siapa petugas yang
mendampingi)
2. Daftar nomer telpon faskes yang menjadi rujukan
Catatan …

Kriteria 7.5.2 (Komunikasi rujukan) = 7.5.1

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan
rujukan, faskes yang dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan,
dll)
2. SOP tentang Persiapan Pasien Rujukan
KAK …
Dokumen 1. PKS dengan faskes yang menjadi rujukan
Lain
Catatan …

Kriteria 7.5.3 (Resume pengantar rujukan)

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Rujukan (pastikan di dalamnya terdapat; alasan rujukan,
faskes yang dituju, pilihan faskes lainnya, kapan dilakukan, dll)
KAK …
Dokumen 1. Form resume klinis pasien yang dirujuk (pastikan memuat; kondisi
Lain klinis pasien, prosedur dan pemeriksaan yang telah dilakukan,
kebutuhan pasien selanjutnya, dll)
Catatan …

Kriteria 7.5.4 (Petugas yang mendampingi rujukan)

Kebijakan 1. SK tentang Nama dan Kompetensi Staf yang Mendampingi Pasien
Rujukan Pada Pasien Kasus Tertentu
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
42
KAK …
Dokumen …

43
Lain
Catatan …

Kriteria 7.6.1 (Pelaksanaan layanan) = 7.4.1

Kebijakan 1. SK tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Layanan Klinis (cat. semua layanan klinis)
2. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Klinis
3. SOP tentang Penyusunan Rencana Layanan Terpadu
KAK …
Dokumen 1. Form layanan klinis dan Rekam Medis
Lain 2. Dokumen bukti evaluasi dan rencana tindak lanjutnya (dilihat apakah
rencana layanan klinis sesuai dengan rekam medis, bila tidak karena
alasan apa)
Catatan Rencana Layanan Medis dan Terpadu berisi mis. Tujuan layanan yang
akan diberikan, pendidikan kesehatan bagi pasien/keluarga, jadwal
kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, kejelasan tanggung jawab
tiap anggota dalam unit, dll.

Kriteria 7.6.2 (Layanan bagi pasien gawat darurat)

Kebijakan 1. SK tentang Kasus-kasus Gawat Darurat / Berisiko Tinggi yang
Biasa Ditangani
2. SK tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
3. SK tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
Pedoman/Pan 1. Panduan Kewaspadaan Universal
duan
SOP 1. SOP tentang Penanganan Pasien Gawat Darurat
2. SOP tentang Penanganan Pasien Berisiko Tinggi
3. SOP Kewaspadaan Universal
KAK …
Dokumen 1. Dokumen MOU dengan Faskes lain (bila tidak memiliki IGD)
Lain 2. Dokumen eksternal; Kewaspadaan universal
Catatan …

Kriteria 7.6.3 (Pemberian obat dan cairan intra vena)

Kebijakan 1. SK tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penggunaan dan pemberian Obat/Cairan Intra Vena
KAK …
Dokumen …
Lain
Catatan 1. Cek rekam medis/status pasien; bagaimana pencatatan pemberian
obat/cairan intra vena

44
Kriteria 7.6.4 (Pengukuran hasil layanan)
Kebijakan 1. SK tentang Indikator Layanan Klinis (cat. Isi pengukuan baik kualitatif
maupun kuantitatif)
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan pengukuran layanan klinis
Lain 2. Form survei/pengukuran layanan klinis
3. Bukti hasil pengukuran layanan klinis
4. Bukti pertemuan pembahasan PMKP terhadap hasil pengukuran,
monitoring, evaluasi dan tindak lanjutnya
Catatan Penilaian hasil layanan;
a. Kuantitatif; Indikator klinik, kepuasan pasien
b. Kualitatif; persepsi dan pengalaman pasien/keluarga

Kriteria 7.6.5
Kebijakan 1. SK tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
Lain 2. Bukti hasil analisis dan tindak lanjutnya terhadap
Identifikasi Kebutuhan layanan dan Penanganan Keluhan
3. Bukti pertemuan yang membahas Identifikasi Kebutuhan layanan dan
Penanganan Keluhan (UANF)
Catatan …

Kriteria 7.6.6
Kebijakan 1. SK tentang Kelengkapan Menulis Rekam Medis dengan Lengkap (cat.
memuat antara lain bila dokter melakukan terapi atau pemeriksaan
yang tidak perlu harus ada petugas kesehatan yang mengingatkan)
2. SK tentang Kesinambungan Layanan (cat. antara layanan klinis dan
penunjang)
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Layanan Klinis yang Menjamin Kesinambungan Layanan
(cat. memuat antara lain bila dokter melakukan terapi atau
pemeriksaan yang tidak perlu harus ada petugas kesehatan yang
mengingatkan)
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan layanan yang menjamin kesinambungan antara
Lain layanan klinis dan penunjang
Catatan …

45
Kriteria 7.6.7 (Menolak pelayanan atau rujukan)
Kebijakan 1. SK tentang Hak dan Kewajiban Pasien (cat. di dalamnya harus
terdapat hak untuk menolak pengobatan atau rujukan)
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penolakan Pasien untuk Tidak Melanjutkan Pengobatan
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang konsekwensi
Lain dan tanggung jawab keputusan menolak dan tidak melanjutkan
pengobatan
2. Bukti pelaksanan pemberian informasi tentang tersedianya alternatif
pelayanan dan pengobatan
3. Dokumen form inform choice (didalamnya konsekwensi dan tanggung
jawab keputusan menolak dan tidak melanjutkan pengobatan
Catatan …

Kriteria 7.7.1 (Anestesi lokal, sedasi dan bedah minor)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Sedasi yang Dapat Dilakukan di Puskesmas
Memuat antara lain;
- Penyusunan rencana termasuk identifikasi dewasa, anak
atau pertimbangan khusus
- Dokumentasi yang diperlukan untuk dapat bekerja dan
berkomunikasi efektif
- Persyaratan persetujuan khusus
- Frekwensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan
- Kualifikasi dan keterampilan petugas pelaksana
- Ketersediaan dan penggunaan peralatan
anestesi Persyaratan kompetensi;
- Teknik melakukan anestesi lokal dan sedasi
- Monitoring yang tepat
- Respons terhadap komplikasi
- Penggunaan zat-zat reversal
- Bantuan hidup dasar
2. SK tentang Tenaga Kesehatan yang Mempunyai Kewenangan
Melakukan Sedasi
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pemberian Anestesi Lokal dan Sedasi di Puskesmas
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien
Lain selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
2. Form monitoring status fisiologi pasien selama pemberian anestesi
lokal dan sedasi
3. (Uji petik rekam medis) Pencatatan pemberian dan teknik pemberian
anestesi lokal dan sedasi
Catatan …

46
Kriteria 7.7.2 (Bedah minor)
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Tindakan Pembedahan (cat. didalamnya terdapat
penyusunan rencana asuhan pembedahan, penjelasan
sebelum tindakan, monitoring status fisiologis pasien))
2. SOP tentang Informed consent
KAK …
Dokumen 1. (Uji petik rekam medis) yang membuktikan adanya
Lain pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan
2. Form catatan laporan tindakan/pembedahan
Catatan …

Kriteria 7.8.1 (Penyuluhan/pendidikan kesehatan)

Kebijakan …
Pedoman/Pan 1. Panduan tentang Penyuluhan Pada Pasien (cat. meliputi antara lain
duan informasi mengenai penyakit, penggunaan obat, peralatan medik,
aspek etika di puskesmas dan PHBS)
SOP 1. SOP tentang Pendidikan/Penyuluhan Pada Pasien
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan penyuluhan/pendidikan pada pasien
Lain 2. Form penyuluhan/pendidikan pada pasien
3. (Uji petik rekam medis) bukti catatan pendidikan/penyuluhan
pada pasien
4. Bukti hasil evaluasi dan tindak lanjutnya terhadap efektifitas
penyampaian pendidikan/penyuluhan pada pasien
5. Bukti pertemuan evaluasi terhadap efektifitas penyampaian
pendidikan/penyuluhan pada pasien (UANF)
Catatan Media penyuluhan

Kriteria 7.9.1 (Makanan dan terapi nutrisi)

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pemesanan, Penyiapan, Distribusi dan
Pemberian Makanan pada Pasien Rawat Inap
2. SOP tentang Pemberian Edukasi Pada Keluarga tentang Pembatasan
Diet Pasien
KAK …
Dokumen 1. Buku daftar (form) pemesanan makanan untuk pasien rawat inap
Lain 2. Dokumen penyusunan rencana asuhan gizi pasien rawat inap
3. Form edukasi pada keluarga tentang pembatasan diet pasien
Catatan 1. Kajian kebutuhan pasien dan rencana asuhan gizi (dokumen
pada petugas gizi)
2. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi

47
 pasien dan konsisten dengan asuhan klinis

Kriteria 7.9.2
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan Makanan dan Bahan Makanan (cat. upaya
mengurangi kontaminasi dan pembusukan)
KAK …
Dokumen 1. Dokumen catatan pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Lain
Catatan 1. (Uji petik) Pelaksanaan penyiapan, penyiapan makanan dan
bahan makanan
2. Jadwal pelaksanaan distribusi makanan

Kriteria 7.9.3
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Asuhan Gizi
KAK …
Dokumen 1. Dokumen Pengkajian awal pasien (cat. termasuk masukkan
Lain kajian gizi yaitu adanya risiko nutrisi
2. Bukti dokumen kerja sama / komunikasi dan koordinasi lintas profesi
dalam penanganan gizi
3. Bukti monitoring pada pasien dengan kasus gizi
4. Bukti pencatatan terhadap hasil respon intervensi gizi
Catatan …

Kriteria 7.10.1 (Pemulangan dan tindak lanjut)

Kebijakan 1. SK tentang Penetapan Penanggung Jawab Pemulangan Pasien
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut pemulangan
pasien
2. SOP tentang Tindak Lanjut Terhadap Umpan Balik Rujukan dari
Fasyankes Lain
3. SOP tentang Alternatif Penanganan Pasien yang Memerlukan Rujukan
Tetapi Tidak Mungkin Dilakukan
KAK …
Dokumen 1. Discharge planning (rencana kriteria pemulangan pasien dan
Lain tindak lanjut)
2. Bukti dokumen umpan balik dari fasyankes lain hasil rujukan
Catatan …

Kriteria 7.10.2

48
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pemulangan pasien dan tindak lanjut
pemulangan pasien
2. SOP tentang Rujukan
3. SOP tentang Evaluasi Terhadap Prosedur Penyampaian Informasi
KAK …
Dokumen 1. Bukti pertemuan evaluasi daan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
Lain pemberian informasi (UANF)
Catatan …

Kriteria 7.10.3 (Rujukan berdasar kebutuhan pasien)

Kebijakan 1. SK tentang Kriteria Pasien yang Harus Dirujuk
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Transportasi Rujukan
2. SOP tentang Rujukan (cat. di dalamnya masukkan; dilakukan
identifikasi kebutuhan dan pilihan pasien, misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang mendampingi, sarana
medis
dan keluarga yang menemani, informasi pilihan sarana alternatif
KAK …
Dokumen 1. Dokumen kriteria pasien-pasien yang harus dirujuk
Lain 2. Form persetujuan rujukan
Catatan …

49
 BAB VIII
(MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS)

Kriteria 8.1.1 (Pelayanan laboratorium)

Kebijakan 1. SK tentang Jenis-jenis Pemeriksaan Loboratorium yang Tersedia
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium
KAK …
Dokumen 1. Bukti sertifikat pelatihan yang pernah diikuti petugas laboratorium
Lain 2. Bukti sertifikat PME laboratorium
3. Dokumen eksternal; Panduan pemeriksaan laboratorium
4. Dokumen pola ketenagaan, kompetensi petugas, ketentuan
jam pelayanan, jenis-jenis pelayanan, dll
5. Dokumen analisis kompetensi tenaga di laboratorium (termasuk
persyaratan kompetensi petugas yang melakukan interpretasi hasil
pemeriksaan laboratorium)
Catatan …

Kriteria 8.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan
Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen
2. SK tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja
3. SK tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
Pedoman/Pan …
duan
KAK …
SOP 1. SOP tentang Permintaan, Pemeriksaan, Penerimaan
Spesimen, Pengambilan dan Penyimpanan Spesimen
2. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium (berbagai jenis pemeriksaan)
3. SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Prosedur
Pemeriksaan Laboratorium
4. SOP tentang Penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil
evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi
5. SOP tentang Pelayanan Laboratorium di Luar jam Kerja
6. SOP tentang Pemeriksaan Laboratorium yang Berisiko Tinggi
7. SOP tentang Kesehatan dan Keselamatan Kerja bagi Petugas
8. SOP Penggunaan APD
9. SOP tentang Pemantauan Terhadap Penggunaan APD
10. SOP tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun
11. SOP tentang Pengelolaan Limbah Hasil Pemeriksaan Laboratorium
12. SOP tentang Pengelolaan Reagent
13. SOP tentang Pengelolaan Limbah
Dokumen 1. Bukti hasil pemantauan dan tindak lanjutnya terhadap
Lain Prosedur Pemeriksaan Laboratorium
2. Bukti pelaksanaan prosedur dan kepatuhan terhadap pemakaian APD

50
 3. Bukti hasil pemantauan limbah
Catatan …

Kriteria 8.1.3
Kebijakan 1. SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
2. SK tentang Waktu Penyampaian Hasil Pemeriksaan Laboratorium
untuk Pasien Urgent (Cito)
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pemantauan Penyampaian Hasil Pemeriksaan
Laboratorium untuk Pasien Urgent (Cito)
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil pemantauan terhadap Penyampaian Hasil Pemeriksaan
Lain Laboratorium untuk Pasien Urgent (Cito)
Catatan …

Kriteria 8.1.4
Kebijakan 1. SK tentang Hasil Diagnostik Kritis
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pelaporan Hasil Pemeriksaan Laboratorium yang Kritis
(cat. termasuk siapa yang melaporkan, kepada siapa dilaporkan,
dll)
2. SOP tentang Monitoring Terhadap Monitoring Pelaksanaan Pelayanan
Laboratorium
KAK …
Dokumen 1. (Uji petik rekam medis) Bagaimana penanda pada rekam medis bila
Lain terdapat hasil laboratorium kritis
2. Bukti pelaksanaan monitoring dan tindak lanjutnya terhadap
pelaksanaan pemeriksaan laboratorium yang kritis
3. Bukti pertemuan monitoring dan evaluasi terhadap pelayanan
laboratorium (UANF)
Catatan Dokumen rekam medis

Kriteria 8.1.5
Kebijakan 1. SK tentang Jenis Reagensia Esensial dan Bahan Lain Yang Harus Tersedia
2. SK tentang Buffer Stock Untuk Pengadaan Reagensia Esensial dan
Bahan Lain
Pedoman/Pan 1. Panduan tentang Evaluasi dan Tindak Lanjut Penyimpanan dan
duan Distribusi Reagensia
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan dan Distribusi Reagensia
2. SOP Pelabelan
KAK …
Dokumen …
Lain
Catatan …

51
Kriteria 8.1.6
Kebijakan SK tentang Rentang Nilai yang Menjadi Rujukan Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Evaluasi Terhadap Rentang Nilai, Hasil Evaluasi dan
Tindak Lanjut
KAK …
Dokumen 1. Bukti laporan hasil pemeriksaan laboratorium (PMI dan PME)
Lain 2. Bukti laporan evaluasi terhadap rentang nilai pemeriksaan
laboratorium
Catatan …

Kriteria 8.1.7 (Pengendalian mutu laboratorium)

Kebijakan 1. SK tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
2. SK tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pengendalian Mutu Laboratorium
2. SOP tentang Perbaikan Alat
3. SOP tentang Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
4. SOP tentang Pemantapan Mutu Internal (PMI)
5. SOP tentang Rujukan Laboratorium
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan validasi peralatan laboratorium
Lain 2. Buku pencatatan serah terima barang rusak kepada pengelola
barang
3. Bukti pelaksanaan Pemantapan Mutu Eksternal (PME) dan
Pemantapan Mutu Internal (PMI)
Catatan 1. Petunjuk manual pengoperasian alat
2. Hasil Pemantapan Mutu Eksternal (PME)
3. Hasil Pemantapan Mutu Internal (PMI)

Kriteria 8.1.8 (Program Keselamatan Pasien di laboratorium)

Kebijakan 1. SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Berbahaya
2. SOP tentang Penerapan Manajemen Risiko di Laboratorium
3. SOP tentang Orientasi Prosedur dan Praktik
Keselamatan/Keamanan Kerja
4. SOP tentang Pendidikan dan Pelatihan Terhadap Prosedur Baru,
Penggunaan Bahan Berbahaya atau Peralatan Baru
KAK 1. KAK tentang Keselamatan/Keamanan Laboratorium
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan Program Keselamatan/Keamanan Laboratorium
Lain 2. (Dokumen Puskesmas) Panduan Program Keselamatan Pasien di

52
 Puskesmas
3. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
4. Bukti hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
5. Bukti pelaksanaan manajemen risiko di laboratorium
(identifikasi, analisis, dan tindak lanjut risiko)
6. Bukti pelaksanaan Program Orientasi Prosedur dan Praktik
Keselamatan/Keamanan Kerja
7. Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan terhadap prosedur baru,
penggunaan bahan berbahaya atau peralatan baru (UANF)
Catatan …

Kriteria 8.2.1 (Pelayanan Obat)

Kebijakan 1. SK tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat
2. SK tentang Pelayanan Obat 24 jam
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penilaian, Pengendalian, Penyediaan dan
Penggunaan Obat
2. SOP tentang Penyediaan dan Penggunaan Obat
3. SOP tentang Penyediaan Obat yang Menjamin Ketersediaan Obat
4. SOP tentang Evaluasi Ketersediaan Obat Terhadap Formularium,
Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
5. SOP tentang Evaluasi Keseuaian Peresepan dengan Formularium,
Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut
KAK …
Dokumen 1. Dokumen formularium
Lain 2. Dokumen rekapan dan analisis ketersediaan obat antara obat
yang ada dalam formularium dan ketersediaan
3. Dokumen rekapan dan analisis keseuaian ketersediaan obat yang ada
dalam formularium dan peresepan
Catatan …

Kriteria 8.2.2
Kebijakan 1. SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Memberi Resep
2. SK tentang Persyaratan Petugas yang Berhak Menyediakan Obat
3. SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang Berhak Menyediakan Obat
4. SK tentang Pelatihan Bagi Petugas yang diberi
Kewenangan Menyediakan Obat Tetapi Belum Sesuai
Persyaratan
5. SK tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
6. SK tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika
7. SK tentang Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh
Pasien/Keluarga
Pedoman/Pan 1. Pedoman Penggunaan Psikotropika dan Narkotika
duan
SOP 1. SOP tentang Peresepan, Pemesanan, dan Pengelolaan Obat
2. SOP tentang Menjaga Tidak Terjadinya Pemberian Obat Kedaluarsa
53
3. SOP tentang Peresepan Psikotropika dan Narkotika

54
 4. SOP tentang Penggunaan Obat yang Dibawa Sendiri oleh
Pasien/Keluarga
5. SOP Pengawasan dan Pengendalian Penggunaan Psikotropika dan
Narkotika
KAK …
Dokumen 1. Sertikat pelatihan petugas
Lain 2. Dokumen bukti supervisI dan pembinaan dari Dinkes Kabupaten/Kota
Catatan …

Kriteria 8.2.3 (Penyimpanan obat)

Kebijakan 1. SK tentang Penanganan Obat yang Kadaluarsa/Rusak
2. SK tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan Obat
2. SOP tentang Pemberian Obat Kepada Pasien dan Pelabelan (cat.
terdapat di dalamnya; tanggal, nama pasien, nama obat, dosis,
cara pemakaian, frekuensi penggunaan)
3. SOP tentang Pemberian Informasi Tentang Efek Samping Obat atau
Efek Yang Tidak Diharapkan
4. SOP tentang Petunjuk Penyimpanan Obat di Rumah
5. SOP tentang Penanganan Obat Kadaluarsa/Rusak
KAK …
Dokumen 1. Buku laporan obat yang kadaluarsa atau rusak
Lain
Catatan 1. (Uji petik gudang) Kesesuaian antara SOP penyimpanan obat dan
gudang

Kriteria 8.2.4 (Efek samping obat / pelaporan KTD)

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pelaporan Efek Samping Obat
2. SOP tentang Pencatatan, Pemantauan, Pelaporan Efek Samping
Obat dan KTD, KTC, KPT dan KNC
3. SOP tentang Tindak Lanjut Efek Samping Obat dan KTD, KTC, KPT dan
KNC
KAK …
Dokumen 1. (Uji petik rekam medik) Adakah pencatatan tentang pasien yang
Lain memiliki efek samping obat
2. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC dan KNC
Catatan …

Kriteria 8.2.5
Kebijakan SK tentang Penanggung Jawab Tindak Lanjut Pelaporan
Pedoman/Pan …

55
duan
SOP 1. SOP tentang Identifikasi dan Pelaporan Kesalahan Pemberian Obat
dan KNC
KAK …
Dokumen 1. Dokumen program mutu puskesmas (cat. di dalamnya
Lain termasuk program mutu farmasi
2. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan kesalahan pemberian
obat
3. Bukti rekapan bulanan pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC
dan kesalahan pemberian obat
4. Bukti perbaikan terhadap hasil pelaporan KTD, KTC, KPT dan KNC dan
kesalahan pemberian obat
5. Bukti SK Tim Root Cause Analisys (RCA) ---- (bila ada kasus)
6. Bukti pertemuan pembahasan kasus KTD, KTC, KPT dan KNC dan
kesalahan pemberian obat (UANF)
Catatan …

Kriteria 8.2.6 (Obat emergensi)

Kebijakan 1. SK tentang Penyediaan Obat-obat Emergensi di Unit Kerja
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan Obat Emergensi di Unit Pelayanan
2. SOP tentang Monitoring Penyediaan Obat Emergensi di Unit Kerja
KAK …
Dokumen 1. Dokumen daftar obat emergensi di unit pelayanan (IGD, Rawat
Lain Inap, Poli Umum, Poli Gigi)
2. Bukti hasil monitoring dan tindak lanjut perbaikannya
Catatan …

Kriteria 8.3.1 (Pelayanan Radiodiagnostik) ... Bila ada

Kebijakan SK tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Jenis dan Pelaksanaan Pelayanan Radiodiagnostik
2. SOP tentang Pelayanan Radiodiagnostik
KAK …
Dokumen …
Lain
Catatan …

Kriteria 8.3.2
Kebijakan 1. SK tentang Pengamanan Radiasi
2. SK tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan
Perundangan Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik
3. SK tentang Penanganan dan Pembuangan Bahan Infeksius dan
Berbahaya

56
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pengamanan Radiasi
2. SOP tentang Pemenuhan Standar dan Peraturan
Perundangan Penggunaan Peralatan Radiodiagnostik
3. SOP tentang Manajemen Risiko Pelayanan Radiodiagnostik
4. SOP tentang Penggunaan Peralatan Khusus Untuk Mengurangi
Risiko Radiasi
5. SOP tentang Program Orientasi, Pelaksanaan Program Orientasi,
Evaluasi dan Tindak Lanjut Program Evaluasi
6. SOP tentang Pendidikan dan untuk Prosedur Baru dan Bahan Berbahaya
KAK 1. KAK tentang Pengamanan Radiasi
Dokumen 1. Dokumen puskesmas; Dokumen Program Keselamatan Pasien
Lain dan Peningkatan Mutu Puskesmas
2. Dokumen eksternal; Peraturan perundangan tentang pelayanan
radiodiagnostik
3. Bukti pelaksanaan manajemen risiko (cat. termasuk
penggunaan penggunaan peralatan khusus untuk mengurangi
risiko)
4. Bukti analisis permasalahan dan tindak lanjutnya
5. Bukti pertemuan evaluasi dan perencanaan tindak lanjutnya (UANF)
6. Bukti sertifikat pelatihan petugas (bukti lain terkait pendidikan dan
pelatihan)
Catatan …

Kriteria 8.3.3 (Kompetensi petugas radiodiagnostik)

Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab dan Petugas
Pemeriksaan Radiodiagnostik
2. SK tentang Persyaratan Penanggung Jawab dan Petugas Pemeriksaan
Radiodiagnostik, Pola Ketenagaan, Profil Pegawai dan Kesesuaian
dengan Persyaratan
3. SK tentang Ketentuan Petugas yang Menginterpretasi Hasil
Pemeriksaan Radiodiagnostik
4. SK tentang Ketentuan Petugas yang Memverifikasi dan Membuat
Laporan Hasil Pemeriksaan Radiodiagnostik
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Dokumen analisis ketenagaan unit radiologi; (pola ketenagaan,
Lain pemenuhan kebutuhan tenaga, kompetens, dll)
Catatan 1. Struktur organisasi unit radiologi
2. Pedoman internal unit radiologi

Kriteria 8.3.4
Kebijakan 1. SK tentang Waktu Pelaporan Hasil Pemeriksaan
Pedoman/Pan …
57
58
duan
SOP 1. SOP tentang Monitoring Ketepatan Waktu, Hasil Monitoring dan
Tindak Lanjut Monitoring
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil pemeriksaan radiodiagnostik (cat. didalamnya tertuang
Lain kapan hasil selesai dan diserahkan)
Catatan …

Kriteria 8.3.5 (Pemeliharaan peralatan radiodiagnostik)

Kebijakan …
Pedoman/Pan 1. Panduan tentang Pemeliharaan Peralatan Radiologi
duan 2. Panduan tentang Program Inventaris
3. Panduan tentang Program Jadwal Inspeksi dan Testing
4. Panduan tentang Kalibrasi dan Perawatan Peralatan
5. Panduan tentang Monitoring dan Tindak Lanjut Peralatan
SOP …
KAK 1. KAK tentang Pemeliharaan Peralatan Radiologi
Dokumen 1. Bukti dilakukan inspeksi dan testing
Lain 2. Bukti pelaksanaan kalibrasi dan perawatan peralatan
3. Bukti perencanaan kalibrasi, testing dan perawatan peralatan
4. Bukti dilakukan monitoring terhadap peralatan radio diagnostik
dan tindak lanjutnya
5. Bukti pertemuan yang membahas tentang monitoring terhadap
peralatan radio diagnostik dan tindak lanjutnya (UANF)
Catatan …

Kriteria 8.3.6
Kebijakan 1. SK tentang Film, Reagensia dan Perbekalan yang Harus Disediakan
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penyimpanan dan Distribusi Film, Reagensia
dan Perbekalan
2. SOP tentang Monitoring dan Tindak Lanjut Terhadap Ketersediaan
Film, Reagensia dan Perbekalan
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan monitoring
Lain 2. Bukti pertemuan evaluasi hasil monitoring dan perencanaan tindak
lanjutnya (UANF)
Catatan 1. (Uji Petik) Cek gudang penyimpanan film dan bahan reagensia
2. (Uji petik) Semua perbekalan diberikan label secara lengkap dan
akurat

Kriteria 8.3.7
Kebijakan 1. SK tentang Persyaratan Penanggung Jawab Pelayanan
Radio Diagmostik
2. SK tentang Persyaratan Pelaksana Pelayanan
Pedoman/Pan 1. Panduan tentang Pengendalian Mutu Pelayanan Radiodiagnostik

59
duan
SOP 1. SOP tentang Monitoring Administrasi Radiodiagnostik
KAK …
Dokumen 1. Bukti pengembangan kebijakan dan prosedur oleh
Lain penanggung jawab radiologi
2. Bukti pelaksanaan monitoring terhadap tertib administrasi
3. Bukti pertemuan evaluasi hasil monitoring dan perencanaan
tindak lanjutnya terhadap tertib administrasi (UANF)
4. Bukti pelaksanaan pengendalian, pelaporan dan tindak lanjutnya
5. Bukti pertemuan terkait pengendalian, pelaporan dan
perencanaan tindak lanjutnya terhadap mutu pelayanan radio
diagnostik (UANF)
6. Bukti laporan hasil pemantauan dan review pelayanan radiologi
Catatan …

Kriteria 8.3.8
Kebijakan …
Pedoman/Pan 1. Panduan tentang Program Pengendalian Mutu Radiologi
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Dokumen puskesmas; Program Pengendalian Mutu Puskesmas (cat.
Lain Program peningkatan mutu radiologi masuk di dalamnya) ... berisi
antara lain; kontrol mutu pelayanan, validasi metode tes,
pengawasan harian hasil pemeriksaan, pendolumentasian hasil,
langkah-langkah perbaikan, dll)
Catatan …

Kriteria 8.4.1 (Rekam Medis)

Kebijakan 1. SK tentang Standarisasi Kode Klasifikasi Diagnosis dan Terminologi
yang Digunakan (Cat. minimal 10 besar penyakit) ... termasuk berisi
pembakuan singkatan yang digunakan (kode prosedur, simbol,
istilah)
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Dokumen eksternal; Klasifikasi diagnosis
Lain 2. Dokumen eksternal; Standar Pelayanan Rekam Medis
Catatan …

Kriteria 8.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Akses Terhadap Rekam Medis (siapa saja yang boleh
mengakses rekam medis)
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
60
61
KAK …
Dokumen …
Lain
Catatan …

Kriteria 8.4.3
Kebijakan 1. SK tentang Pelayanan Rekam Medis dan Metode Identifikasi
2. SK tentang Sistem Pengkodean, Penyimpanan dan
Dokumentasi Rekam Medis
3. SK tentang Penyimpanan Rekam Medis
4. SK tentang Isi Rekam Medis
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP Penyimpanan Rekam Medis
2. SOP tentang Penilaian Kelengkapan dan Ketepatan Isi Rekam Medis
3. SOP tentang Kerahasiaan Rekam Medis
KAK …
Dokumen 1. Bukti hasil penilaian terhadap kelengkapan dan ketepatan isi
Lain rekam medis
2. Bukti pertemuan terkait pembahasan terhadap kelengkapan dan
ketepatan isi rekam medis dan tindak lanjutnya (UANF)
Catatan …

Kriteria 8.5.1
(Keamanan Lingkungan)
Kebijakan 1. SK tentang Pemantauan Lingkungan Fisik Puskesmas ... (bangunan
puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas, limbah, incinerator,
dll)
2. SK tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan
Peralatan
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pemantauan dan Pemeliharaan Lingkungan
Fisik Puskesmas
2. SOP tentang Penanggulangan Kebakaran
3. SOP tentang Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan
Peralatan
KAK …
Dokumen 1. Bukti jadwal pemantauan lingkungan fisik puskesmas
Lain 2. Bukti pelaksanaan pemantauan lingkungan (bisa berupa cek list)
3. Bukti pelatihan dan simulasi penggunaan APAR (UANF)
4. Bukti pelaksanaan Pemantauan, Pemeliharaan, Perbaikan Sarana dan
Peralatan
Catatan …

Kriteria 8.5.2

62
Kebijakan 1. SK tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan dan
Penggunaan Bahan Berbahaya
2. SK tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya

63
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Inventerisasi, Pengelolaan, Penyimpanan
dan Penggunaan Bahan Berbahaya
2. SOP tentang Pengendalian dan Pembuangan Limbah Berbahaya
3. SOP tentang Pemantauan Pelaksanaan Kebijakan dan
Prosedur Penaganan Bahan Berbahaya
4. SOP tentang Pemantauaan Pelaksanaan Kebijakan dan Prosedur
Penangganan Limbah Berbahaya
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan pemantauan dan tindak lanjut terhadap
Lain bahan dan limbah berbahaya
2. Bukti pertemuaan yang membahas tentang pengelolaan bahan dan
limbah berbahaya
Catatan …

Kriteria 8.5.3
Kebijakan 1. SK tentang Penanggung Jawab Pengelolaan Keamanan Lingkungan
Fisik Puskesmas
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Dokumen rencana program keamanan lingkungan fisik puskesmas
Lain (berisi misalnya; perencanaan, pelaksanaan, diklat, pemantauan
dan evaluasi). Program termasuk keselamatan gedung, halaman,
peralatan, kehilanggan, pengrusakan, dll
2. Bukti pelaksanaan kegiatan (laporan)
3. Bukti evaluasi dan tindak lanjut program keamanan lingkungan
fisik puskesmas
4. Bukti pertemuan yang membahas tentang program keamanan
lingkungan fisik puskesmas (UANF)
Catatan …

Kriteria 8.6.1
Kebijakan 1. SK tentang memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor,
alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai) serta alat-alat yang
membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya
2. SK tentang Petugas Pemantau Peralatan
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Memisahkan Alat yang Bersih dan Alat yang Kotor, Alat
yang Memerlukan Sterilisasi, Alat yang Membutuhkan Perawatan
Lebih Lanjut (tidak siap pakai) Serta Alat-alat yang Membutuhkan

64
 Persyaratan Khusus Untuk Peletakannya
2. SOP tentang Sterilisasi Instrumen
3. SOP tentang Pemantauan berkala pelaksanaan prosedur
pemeliharaan dan sterilisasi instrument
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan pemantauan
Lain 2. Buku serah terima barang yang disterilisasi
3. Buku inventaris barang
4. Buku pencatatan barang harian (steril dan tidak steril)
5. Buku operan peralatan setiap jaga petugas
Catatan …

Kriteria 8.6.2
Kebijakan 1. SK tentang Penanggungjawab Pengelolaan Peralatan dan Kalibrasi
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Kontrol Peralatan, Testing dan Perawatan Secara Rutin
2. SOP tentang Penggantian dan Perbaikan Alat yang Rusak
KAK …
Dokumen 1. Dokumen inventarisasi peralatan medis
Lain 2. Bukti pemeriksaan peralatan medis secara teratur
3. Bukti pemeliharaan alat medis
4. Bukti inventarisasi peralatan yang harus dikalibrasi
5. Bukti hasil pemantauan terhadap pemeliharaan alat
Catatan …

Kriteria 8.7.1
Kebijakan 1. SK tentang Tim Kredensialing
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Penilaian Kualifikasi Tenaga dan Penetapan Kewenangan
2. SOP tentang Kredensialing
3. SOP tentang Peningkatan Kompetensi, Pemetaan Kompetensi dan
Rencana Peningkatan Kompetensi
KAK …
Dokumen 1. Dokumen pola ketenagaan dan persyaratan kompetensi tenaga
Lain yang memberi pelayanan klinis
2. Bukti foto copy ijasah, STR, sertifikat petugas pelayanan klinis
3. Bukti penilaian kwalifikasi tenaga
4. Bukti pelaksanaan kredensialing
5. Bukti peningkatan kompetensi tenaga
Catatan …

Kriteria 8.7.2 = Konfirm. Bab 2 Pokja I

Kebijakan 1. SK tentang Keterlibatan Petugas Pemberi Pelayanan Klinis Dalam
Peningkatan Mutu Klinis
Pedoman/Pan …

65
duan
SOP 1. SOP tentang Penilaian Kinerja Petugas Pemberi Pelayanan Klinis
KAK …
Dokumen 1. Bukti pelaksanaan evaluasi kinerja
Lain 2. Bukti evaluasi kinerja dan tindak lanjutnya
3. Bukti pertemuan tentang evaluasi kinerja pemberi pelayanan
klinis (UANF)
4. Bukti analisis dan tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
Catatan …

Kriteria 8. 7.3 = Konfirmasi dgn Pokja I

Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Evaluasi Hasil Mengikuti Pendidikan dan Pelatihan
KAK …
Dokumen 1. Bukti penyediaan informasi tentang peluang pendidikan
Lain dan pelatihan (Masukkan dalam komunikasi internal)
2. Bukti dukungan manajemen untuk pendidikan dan pelatihan
(pembiayaan dll)
3. Bukti pelaksanaan evaluasi hasil mengikuti pendidikan dan pelatihan
4. Bukti laporan petugas setelah selesai mengikuti pendidikan dan
pelatihan
Catatan …

Kriteria 8.7.4
Kebijakan 1. SK tentang Pemberian Kewenangan Jika Tidak Tersedia Tenaga
Kesehatan yang Memenuhi Persyaratan
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Evaluasi Terhadap Uraian Tugas dan Pemberian
Kewenangan Pada Petugas Pemberi Pelayanan Klinis
KAK …
Dokumen 1. Bukti uraian tugas petugas pemberi pelayanan klinis dan
Lain kewenangan klinis
5. Bukti penilaian oleh tim kredensialing tentang kompetensi petugas
yang diberi kewenangan khusus
6. Bukti penilaian kompetensi
7. Dokumen form penilaian kompetensi
8. Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjutnya
Catatan …

66
67
 BAB IX
(PENINGKATAN MUTU KLINIS DAN KESELAMATAN PASIEN)

Kriteria 9.1.1
Kebijakan 1. SK tentang Kewajiban Tenaga Klinis dalam Peningkatan Mutu
Klinis dan Keselamatan Pasien
2. SK tentang Pemilihan dan Penetapan Prioritas Indikator Mutu Klinis
(cat. berdasarkan SDM dan peralatan yang tersedia)
3. SK tentang Penanganan KTD, KTC, KPC, dan KNC
4. SK tentang Penerapan Manajemen Risiko Klinis
Pedoman/Pan 1. Panduan tentang Manajemen Risiko Klinis
duan
SOP 1. SOP tentang KTD, KTC KPC, dan KNC
,
KAK 1. KAK tentang Perencanaan Program Keselamatan Pasien
Dokumen 1. Dokumen eksternal; Pedoman Keselamatan Pasien Puskesmas/Rumah
Lain Sakit
2. Bukti hasil pengumpulan data indikator klinis dari audit internal
3. Bukti hasil laporan berkala terhadap indikator mutu klinis oleh
Tim Manajemen Mutu
4. Bukti monitoring, evaluasi, analisis dan tindak lanjut terhadap mutu
layanan klinis
5. Bukti pertemuan Tim Manajemen Mutu yang membahas
tentang mutu klinis (UANF)
6. Bukti pelaporan KTD, KTC, KPC, KNC dan rekapan bulanannya
7. Bukti analisis dan tindak lanjut KTD, KTC, KPC, dan KNC
8. Bukti identifikasi risiko, analisis dan tindak lanjut risiko
pelayanan klinis oleh Tim Manajemen Risiko
9. Bukti laporan dilakukan FMEA (minimal satu kasus untuk masing-
masing area prioritas)
10. Bukti pelaksanaan program keselamatan pasien
Catatan 1. Cek pengaman tempat tidur supaya pasien tidak terjatuh
2. Form pelaporan KTD

Kriteria 9.1.2
Kebijakan 1. SK tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku
Pemberi Layanan Klinis
Pedoman/Pan 1. tentang Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan dalam
duan pelayanan mutu klinis
SOP 1. SOP tentang Penyusunan Indikator Klinis dan Indikator Perilaku
Pemberi Layanan Klinis
KAK …
Dokumen 1. Bukti penilaian indikator klinis dan indikator perilaku pemberi
Lain layanan klinis
2. Bukti pelaksanaan evaluasi petugas dalam pelayanan klinis
3. Form evaluasi mandiri dan rekan dalam pelayanan mutu klinis
Catatan …
68
Kriteria 9.1.3
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK 1. KAK Perencanaan Program Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien
Dokumen 2. Bukti Rencana Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Lain (ada alokasi dan kepastian ketersediaan sumberdaya)
3. Bukti pelaksanaan, evaluasi dan tindak lanjutnya
Catatan …

Kriteria 9.2.1
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti penetapan pelayanan pada area prioritas untuk diperbaiki
Lain 2. Dokumentasi penggalangan komitmen terhadap mutu
3. Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis
dan keselamatan pasien
4. Bukti keterlibatan kepala puskesmas dan tenaga klinis dalam
menetapkan area prioritas pelayanan
5. Bukti pertemuan penentuan area prioritas pelayanan (UANF)
6. Bukti laporan hasil penentuan area prioritas pelayanan
7. Bukti rencana perbaikan pelayanan klinis di area prioritas
8. Bukti monitoring pelaksaanaan perbaikan pelayanan klinis
9. Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Catatan …

Kriteria 9.2.2
Kebijakan 1. SK tentang Standart dan SOP Layanan Klinis
2. SK tentang Penetapan Dokumen Eksternal yang Menjadi Acuan dalam
Penyusunan Standar Pelayanaan Klinis
Pedoman/Pan …
duan
SOP 1. SOP tentang Pelayanan Klinis (berbagai macam SOP klinis)
2. SOP tentang Prosedur Penyusunan Layanan Klinis
KAK …
Dokumen 1. Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP
Lain 2. Bukti monitoring dan tindak lanjut pelaksanaan standar dan SOP
3. Dokumen eksternal; Acuan yang digunakan untuk menyusun
standar SOP layanan klinis
4. Bukti pertemuan pembahasan SOP layanan klinis (UANF)
Catatan …

69
Kriteria 9.3.1
Kebijakan 1. SK tentang Kebijakan Indikator Mutu Layanan Klinis
2. SK tentang Sasaran-sasaran Keselamatan Pasien
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti pertemuan menyepakati indikator mutu layanan klinis
Lain dan sasaran keselamatan pasien (UANF)
2. Bukti pengukuran mutu layanan klinis (cat. didalamnya termasuk:
aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang, penggunaan
antibiotika, pengendalian infeksi nosokomial, dll)
3. Dokumen eksternal; Pedoman pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, pengobatan dasar, pengobatan rasional, dll)
4. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
5. Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien
6. Bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Catatan …

Kriteria 9.3.2
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu
Lain klinis dan keselamatan pasien
2. Bukti pertemuan penetapan target yang akan dicapai
3. Bukti adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional
4. Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan klinis dalam menetapkan
tingkat pencapaian mutu klinis
Catatan …

Kriteria 9.3.3
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan
Lain pasien secara periodik
2. Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3. Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
Catatan …

70
Kriteria 9.4.1
Kebijakan 1. SK tentang Pihak yang Terlibat Dalam Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien (uraian tugas, peran
dan fungsi)
2. SK tentang Pembentukan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP), dilengkapi uraian tugas dan program kerja
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti terdapat rencana dan program Tim PMKP
Lain 2. Bukti pelaksanaan program kerja, monitoring dan evaluasi
3. Bukti pertemuan Tim PMKP (UANF)
Catatan …

Kriteria 9.4.2
Kebijakan 1. SK tentang Petugas yang Bertanggungjawab Untuk
Pelaksanaan Kegiatan yang Direncanakan
2. SK tentang Petugas yang Berkewajiban Melakukan Pemantauan
Pelaksanaan Kegiatan
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan
Lain keselamatan pasien yang disusun secara periodik
2. Bukti hasil analisis, kesimpulan dan rekomendasi hasil monitoring
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
3. Bukti pelaksanaan analisis penyebab masalah dan hambatannya
4. Dokumen Rencana program perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
5. Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap
monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Catatan …

Kriteria 9.4.3
Kebijakan …
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
Lain layanan klinis dan keselamatan pasien
2. Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikataor mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

71
 3. Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk
perbaikan layanan klinis
Catatan …

Kriteria 9.4.4
Kebijakan 1. SK tentang Kebijakan Penyampaian Informasi Hasil Peningkatan Mutu
Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
Pedoman/Pan …
duan
SOP …
KAK …
Dokumen 1. Bukti laporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
Lain dan keselamatan pasien
2. Bukti laporan pemantauan dan evaluasi kegiatan, hasil kegiatan serta
tindak lanjutnya
3. Bukti pertemuan yang membahas tentang peningkatan mutu dan
keselamatan pasien oleh Tim PMKP (UANF)
Catatan …

72