SASARAN KINERJA PEGAWAI

PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SUNARDI 1 NAMA FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM
2 NIP 198103172005041011 2 NIP 197509011995021001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA TK I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA (IV/a)
4 JABATAN PERAWAT MAHIR 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS MANDOR 5 UNIT KERJA PUSKESMAS MANDOR
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Melakukan pengkajian Melaksanakan pengkajian keperawatan dasar pada Kuantitas Terlaksanannya pengkajian keperawatan 550 Setiap Laporan
keperawatan dasar pada kelompok dasar pada kelompok
kelompok

2 Melaksanakan analisa data Mengelola analisa data untuk merumuskan diagnosa Kuantitas Terlaksanannya analisa data untuk 800 Setiap Rumusan
untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada kelompok merumuskan diagnosa keperawatan analisa
keperawatan analisa sederhana pada kelompok
sederhana pada kelompok

3 Merencanakan tindakan Mengelola tindakan keperawatan sederhana pada: Kuantitas Terlaksanannya tindakan keperawatan 600 Setiap Rumusan
keperawatan sederhana pada: keluarga sederhana pada: keluarga
keluarga

4 Melaksanakan tindakan Mengelola tindakan keperawatan dasar katagori I Kuantitas Terlaksanannya tindakan keperawatan dasar 600 Setiap Tindakan
keperawatan dasar katagori I katagori I

5 Melaksanakan tindakan Mengelola tindakan keperawatan dasar kategori II Kuantitas Terlaksanannya tindakan keperawatan dasar 600 Setiap Tindakan
keperawatan dasar kategori II kategori II

6 Melaksanakan tindakan Mengelola tindakan keperawatan dasar kategori III Kuantitas Terlaksananya tindakan keperawatan dasar 600 Setiap Tindakan
keperawatan dasar kategori III kategori III

7 Melaksanakan tindakan Mengelola tindakan keperawatan dasar kategori IV Kuantitas Terlaksanannya tindakan keperawatan dasar 600 Setiap Tindakan
keperawatan dasar kategori kategori IV
IV

8 Menjadi anggota organisasi Mengelola organisasi profesi, sebagai anggota Kuantitas Terlaksananya organisasi profesi, sebagai 1 Setiap Tahun
profesi, sebagai anggota pertahun anggota pertahun
pertahun

9 Tugas jaga dan siaga di Melaksanakan Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Kuantitas Terlaksananya Tugas jaga dan siaga di 70 Setiap Kali
Puskesmas Tugas jaga Tugas jaga malam perawatan untuk jaga malam Puskesmas Tugas jaga malam perawatan
malam perawatan untuk jaga untuk jaga malam
malam

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 Kuantitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
Pimpinan yang diintervensi (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi Kualitas/
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Waktu/
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai Biaya
dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan
penugasan)
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan Memenuhi kebutuhan masyarakat dengan responsif, Menuntaskan semua
- Melakukan perbaikan tiada henti pekerjaan, Menyediakan informasi yang aktual dan akurat dan Menindaklanjuti setiap
kritik dan saran
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-berintegritas
Menggunakan tinggi
kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku,
efektif, dan efisien Bertanggung jawab atas hasil kerja dan bersedia dievaluasi
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar Meningkatkan kapasitas dan kompetensi diri secara terus-menerus, Bertukar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik pikiran dan berdiskusi dengan rekan kerja, bawahan dan atasan
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain Menjaga hubungan yang baik dengan rekan kerja, atasan, bawahan dan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif stakeholder, Menghormati gagasan yang disampaikan orang lain, Membantu orang lain
dengan responsive
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik
5 Loyal
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta
pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara Bersikap dan berperilaku yang melindungi nama baik serta citra instansi,
- Menjaga rahasia jabatan dan negara Melaksanakan keputusan pimpinan yang sesuai dengan norma dan ketentuan yang
berlaku
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menyesuaikan diri di berbagai lingkungan kerja, Beradaptasi dengan dinamika
- Bertindak proaktif perubahan lingkungan dan Menyampaikan ide dan gagasan untuk kemajuan instansi
dengan berani
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah Bersinergi dengan pihak-pihak terkait dalam menyelesaikan pekerjaan,
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah

Mandor, Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SUNARDI) (FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM)

NIP.198103172005041011 NIP.197509011995021001
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK 03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
Dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, dan dengan sudah terpenuhinya sumber daya untuk
1
menunjang kinerja maka Pegawai tidak membutuhkan sumber daya tambahan lainnya.
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 Hasil kerja dilaporkan setiap bulan. Berikut data yang dilaporkan adalah:
1. Pengelolaan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok
2. Pengelolaan analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada
kelompok
3. Pengelolaan tindakan keperawatan sederhana pada: keluarga

2 Hasil kerja dilaporkan setiap Triwulan. Berikut data yang dilaporkan adalah:
1. Pengelolaan tindakan keperawatan dasar katagori I
2. Pengelolaan tindakan keperawatan dasar kategori II

3. Pengelolaan tindakan keperawatan dasar kategori III

4. tindakan keperawatan dasar kategori IV
5. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas Tugas jaga malam perawatan untuk jaga malam

3 Hasil kerja dilaporkan dalam periode 1 (satu) tahun. Berikut data yang dilaporkan adalah:
1. Pengelolaan organisasi profesi, sebagai anggota pertahun

KONSEKUENSI
Apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan mendapat penghargaan kepada Pegawai baik
1
materiil maupun non materiil dan/atau pemberian penugasan baru.
Apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka akan mendapat teguran dan/atau pengalihan
2
penugasan.

Mandor, Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

SUNARDI FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM

NIP. 198103172005041011 NIP. 197509011995021001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN I

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SUNARDI 1 NAMA FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM
2 NIP 198103172005041011 2 NIP 197509011995021001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA TK I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA (IV/a)
4 JABATAN PERAWAT MAHIR 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS MANDOR 5 INSTANSI PUSKESMAS MANDOR
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

(diisi dengan gambar pola distribusi)

HASIL KERJA
RENCANA HASIL REALISASI
RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN ASPEK TARGET BERDASARKAN
KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Melakukan pengkajian Melaksanakan Kuantitas Terlaksanannya pengkajian 550 Setiap 450 Setiap Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar pengkajian keperawatan dasar pada Laporan 1. Sangat Baik
pada kelompok keperawatan kelompok 2. Pertahankan
dasar pada 3. Tingkatkan
4. ………………..
kelompok

2 Melaksanakan analisa Mengelola Kuantitas Terlaksanannya analisa data 800 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
data untuk analisa data untuk merumuskan diagnosa Rumusan Rumusan 1. Sangat Baik
merumuskan diagnosa untuk keperawatan analisa 2. Pertahankan
keperawatan analisa merumuskan sederhana pada kelompok 3. Tingkatkan
4. ………………..
sederhana pada diagnosa
kelompok keperawatan
analisa
sederhana pada
kelompok

3 Merencanakan Mengelola Kuantitas Terlaksanannya tindakan 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
tindakan keperawatan tindakan keperawatan sederhana Rumusan Rumusan 1. Sangat Baik
sederhana pada: keperawatan pada: keluarga 2. Pertahankan
keluarga sederhana pada: 3. Tingkatkan
4. ………………..
keluarga

4 Melaksanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksanannya tindakan 600 Setiap 250 Kegiatan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar tindakan keperawatan dasar katagori I Tindakan 1. Sangat Baik
katagori I keperawatan 2. Pertahankan
dasar katagori I 3. Tingkatkan
4. ………………..

5 Melaksanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksanannya tindakan 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar tindakan keperawatan dasar kategori Tindakan Tindakan 1. Sangat Baik
kategori II keperawatan II 2. Pertahankan
dasar kategori II 3. Tingkatkan
4. ………………..

6 Melaksanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksananya tindakan 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar tindakan keperawatan dasar kategori Tindakan Tindakan 1. Sangat Baik
kategori III keperawatan III 2. Pertahankan
dasar kategori III 3. Tingkatkan
4. ………………..

7 Melaksanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksanannya tindakan 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar tindakan keperawatan dasar kategori Tindakan Tindakan 1. Sangat Baik
kategori IV keperawatan IV 2. Pertahankan
dasar kategori IV 3. Tingkatkan
4. ………………..

8 Menjadi anggota Mengelola Kuantitas Terlaksananya organisasi 1 Setiap Tahun 1 Setiap Tahun (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
organisasi profesi, organisasi profesi, sebagai anggota 1. Sangat Baik
sebagai anggota profesi, sebagai pertahun 2. Pertahankan
pertahun anggota pertahun 3. Tingkatkan
4. ………………..
 9 Tugas jaga dan siaga di Melaksanakan Kuantitas Terlaksananya Tugas jaga 70 Setiap Kali 70 Setiap Kali (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Puskesmas Tugas jaga Tugas jaga dan dan siaga di Puskesmas 1. Sangat Baik
malam perawatan siaga di Tugas jaga malam 2. Pertahankan
untuk jaga malam Puskesmas perawatan untuk jaga malam 3. Tingkatkan
4. ………………..
Tugas jaga
malam perawatan
untuk jaga malam

B. TAMBAHAN
- - - - - - - -
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melakukan perbaikan tiada henti 4. ………………..

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
tinggi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan 3. Tingkatkan
efisien 4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Membantu orang lain belajar
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4. ………………..
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 4. ………………..

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang 1. Sangat Baik
sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 4. ………………..
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Mandor, 31 Maret 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM)

NIP.197509011995021001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK
03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SUNARDI
NIP : 198103172005041011
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK I (III/b)
JABATAN : PERAWAT MAHIR
UNIT KERJA : PUSKESMAS MANDOR
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM
NIP : 197509011995021001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA (IV/a)
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS MANDOR
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SUBANRI, S.Si.M.Kes
NIP : 196708211993031007
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TINGKAT I (IV/b)
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Mandor, 31 Maret 2022 Mandor, 31 Maret 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SUNARDI) (FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM)

NIP.198103172005041011 NIP.197509011995021001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN II

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SUNARDI 1 NAMA FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM
2 NIP 198103172005041011 2 NIP 197509011995021001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA TK I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA (IV/a)
4 JABATAN PERAWAT MAHIR 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS MANDOR 5 INSTANSI PUSKESMAS MANDOR
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

(diisi dengan gambar pola distribusi)

HASIL KERJA

RENCANA HASIL INDIKATOR REALISASI

RENCANA HASIL UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. KERJA PIMPINAN ASPEK KINERJA TARGET BERDASARKAN
KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
YANG DIINTERVENSI INDIVIDU BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Melakukan pengkajian Melaksanakan Kuantitas Terlaksanannya 550 Setiap 450 Setiap Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri
keperawatan dasar pada pengkajian pengkajian Laporan catatan)
kelompok keperawatan dasar keperawatan 1. Sangat Baik
pada kelompok dasar pada 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
kelompok
4. ………………..

2 Melaksanakan analisa Mengelola analisa Kuantitas Terlaksanannya 800 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri
data untuk merumuskan data untuk analisa data untuk Rumusan Rumusan catatan)
diagnosa keperawatan merumuskan merumuskan 1. Sangat Baik
analisa sederhana pada diagnosa diagnosa 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
kelompok keperawatan analisa keperawatan
4. ………………..
sederhana pada analisa sederhana
kelompok pada kelompok

3 Merencanakan tindakan Mengelola tindakan Kuantitas Terlaksanannya 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri
keperawatan sederhana keperawatan tindakan Rumusan Rumusan catatan)
pada: keluarga sederhana pada: keperawatan 1. Sangat Baik
keluarga sederhana pada: 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
keluarga
4. ………………..

4 Melaksanakan tindakan Mengelola tindakan Kuantitas Terlaksanannya 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri
keperawatan dasar keperawatan dasar tindakan Tindakan Tindakan catatan)
katagori I katagori I keperawatan 1. Sangat Baik
dasar katagori I 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
 5 Melaksanakan tindakan Mengelola tindakan Kuantitas Terlaksanannya 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri
keperawatan dasar keperawatan dasar tindakan Tindakan Tindakan catatan)
kategori II kategori II keperawatan 1. Sangat Baik
dasar kategori II 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

6 Melaksanakan tindakan Mengelola tindakan Kuantitas Terlaksananya 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri
keperawatan dasar keperawatan dasar tindakan Tindakan Tindakan catatan)
kategori III kategori III keperawatan 1. Sangat Baik
dasar kategori III 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

7 Melaksanakan tindakan Mengelola tindakan Kuantitas Terlaksanannya 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri
keperawatan dasar keperawatan dasar tindakan Tindakan Tindakan catatan)
kategori IV kategori IV keperawatan 1. Sangat Baik
dasar kategori IV 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

8 Menjadi anggota Mengelola organisasi Kuantitas Terlaksananya 1 Setiap Tahun 1 Setiap Tahun (cek / lingkari salah satu atau beri
organisasi profesi, profesi, sebagai organisasi profesi, catatan)
sebagai anggota anggota pertahun sebagai anggota 1. Sangat Baik
pertahun pertahun 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..

9 Tugas jaga dan siaga di Melaksanakan Tugas Kuantitas Terlaksananya 70 Setiap Kali 70 Setiap Kali (cek / lingkari salah satu atau beri
Puskesmas Tugas jaga jaga dan siaga di Tugas jaga dan catatan)
malam perawatan untuk Puskesmas Tugas siaga di 1. Sangat Baik
jaga malam jaga malam Puskesmas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
perawatan untuk jaga Tugas jaga
4. ………………..
malam malam perawatan
untuk jaga malam

B. TAMBAHAN
- - - - - - - -
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
catatan)
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
berintegritas tinggi catatan)
1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, 2. Pertahankan
dan efisien 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
 - Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
catatan)
- Membantu orang lain belajar 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4. ………………..

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
catatan)
- Suka menolong orang lain 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 4. ………………..

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta catatan)
pemerintahan yang sah 1. Sangat Baik
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
- Menjaga rahasia jabatan dan negara

6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
catatan)
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
- Bertindak proaktif

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri
catatan)
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Mandor, 30 Juni 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM)

NIP.197509011995021001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN II

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK
03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SUNARDI
NIP : 198103172005041011
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK I (III/b)
JABATAN : PERAWAT MAHIR
UNIT KERJA : PUSKESMAS MANDOR
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM
NIP : 197509011995021001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA (IV/a)
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS MANDOR
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SUBANRI, S.Si.M.Kes
NIP : 196708211993031007
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TINGKAT I (IV/b)
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Mandor, 30 Juni 2022 Mandor, 30 Juni 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SUNARDI) (FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM)

NIP.198103172005041011 NIP.197509011995021001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: TRIWULAN III

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SUNARDI 1 NAMA FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM
2 NIP 198103172005041011 2 NIP 197509011995021001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA TK I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA (IV/a)
4 JABATAN PERAWAT MAHIR 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS MANDOR 5 INSTANSI PUSKESMAS MANDOR
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

(diisi dengan gambar pola distribusi)

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA REALISASI

RENCANA HASIL INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK TARGET BERDASARKAN
KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Melakukan pengkajian Melaksanakan Kuantitas Terlaksanannya 550 Setiap 450 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar pada pengkajian pengkajian Laporan Laporan 1. Sangat Baik
kelompok keperawatan keperawatan dasar 2. Pertahankan
dasar pada pada kelompok 3. Tingkatkan
4. ………………..
kelompok

2 Melaksanakan analisa Mengelola analisa Kuantitas Terlaksanannya 800 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
data untuk merumuskan data untuk analisa data untuk Rumusan Rumusan 1. Sangat Baik
diagnosa keperawatan merumuskan merumuskan diagnosa 2. Pertahankan
analisa sederhana pada diagnosa keperawatan analisa 3. Tingkatkan
4. ………………..
kelompok keperawatan sederhana pada
analisa kelompok
sederhana pada
kelompok

3 Merencanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksanannya 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan sederhana tindakan tindakan keperawatan Rumusan Rumusan 1. Sangat Baik
pada: keluarga keperawatan sederhana pada: 2. Pertahankan
sederhana pada: keluarga 3. Tingkatkan
4. ………………..
keluarga

4 Melaksanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksanannya 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar tindakan tindakan keperawatan Tindakan Tindakan 1. Sangat Baik
katagori I keperawatan dasar katagori I 2. Pertahankan
dasar katagori I 3. Tingkatkan
4. ………………..

5 Melaksanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksanannya 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar tindakan tindakan keperawatan Tindakan Tindakan 1. Sangat Baik
kategori II keperawatan dasar kategori II 2. Pertahankan
dasar kategori II 3. Tingkatkan
4. ………………..

6 Melaksanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksananya 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar tindakan tindakan keperawatan Tindakan Tindakan 1. Sangat Baik
kategori III keperawatan dasar kategori III 2. Pertahankan
dasar kategori III 3. Tingkatkan
4. ………………..

7 Melaksanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksanannya 600 Setiap 500 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar tindakan tindakan keperawatan Tindakan Tindakan 1. Sangat Baik
kategori IV keperawatan dasar kategori IV 2. Pertahankan
dasar kategori IV 3. Tingkatkan
4. ………………..

8 Menjadi anggota Mengelola Kuantitas Terlaksananya 1 Setiap Tahun 1 Setiap Tahun (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
organisasi profesi, sebagai organisasi organisasi profesi, 1. Sangat Baik
anggota pertahun profesi, sebagai sebagai anggota 2. Pertahankan
anggota pertahun pertahun 3. Tingkatkan
4. ………………..

9 Tugas jaga dan siaga di Melaksanakan Kuantitas Terlaksananya Tugas 70 Setiap Kali 70 Setiap Kali (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Puskesmas Tugas jaga Tugas jaga dan jaga dan siaga di 1. Sangat Baik
malam perawatan untuk siaga di Puskesmas Tugas jaga 2. Pertahankan
jaga malam Puskesmas malam perawatan 3. Tingkatkan
4. ………………..
Tugas jaga untuk jaga malam
malam perawatan
untuk jaga malam
B. TAMBAHAN
- - - - - - - -
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
tinggi 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan 3. Tingkatkan
efisien 4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik 4. ………………..

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Suka menolong orang lain 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 4. ………………..

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta 1. Sangat Baik
pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
4. ………………..
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Mandor, 30 September 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM)

NIP.197509011995021001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN III

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK
03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SUNARDI
NIP : 198103172005041011
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK I (III/b)
JABATAN : PERAWAT MAHIR
UNIT KERJA : PUSKESMAS MANDOR
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM
NIP : 197509011995021001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA (IV/a)
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS MANDOR
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SUBANRI, S.Si.M.Kes
NIP : 196708211993031007
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TINGKAT I (IV/b)
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Mandor, 30 September 2022 Mandor, 30 September 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SUNARDI) (FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM)

NIP.198103172005041011 NIP.197509011995021001
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR*

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022

NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA SUNARDI 1 NAMA FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM
2 NIP 198103172005041011 2 NIP 197509011995021001
3 PANGKAT/GOL. RUANG PENATA MUDA TK I (III/b) 3 PANGKAT/GOL. RUANG PEMBINA (IV/a)
4 JABATAN PERAWAT MAHIR 4 JABATAN KEPALA PUSKESMAS
5 UNIT KERJA PUSKESMAS MANDOR 5 INSTANSI PUSKESMAS MANDOR
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:

(diisi dengan gambar pola distribusi)

HASIL KERJA

RENCANA HASIL KERJA REALISASI

RENCANA INDIKATOR KINERJA UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK TARGET BERDASARKAN
HASIL KERJA INDIVIDU BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI BUKTI DUKUNG

(1) (2) (3) (4) (6) (7)

A. UTAMA
1 Melakukan pengkajian Melaksanakan Kuantitas Terlaksanannya 550 Setiap 550 Setiap Laporan (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar pada pengkajian pengkajian Laporan 1. Sangat Baik
kelompok keperawatan keperawatan dasar 2. Pertahankan
dasar pada pada kelompok 3. Tingkatkan
4. ………………..
kelompok

2 Melaksanakan analisa Mengelola Kuantitas Terlaksanannya 800 Setiap 700 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
data untuk merumuskan analisa data analisa data untuk Rumusan Rumusan 1. Sangat Baik
diagnosa keperawatan untuk merumuskan diagnosa 2. Pertahankan
analisa sederhana pada merumuskan keperawatan analisa 3. Tingkatkan
4. ………………..
kelompok diagnosa sederhana pada
keperawatan kelompok
analisa
sederhana pada
kelompok

3 Merencanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksanannya 600 Setiap 600 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan sederhana tindakan tindakan keperawatan Rumusan Rumusan 1. Sangat Baik
pada: keluarga keperawatan sederhana pada: 2. Pertahankan
sederhana pada: keluarga 3. Tingkatkan
4. ………………..
keluarga

4 Melaksanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksanannya 600 Setiap 600 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar tindakan tindakan keperawatan Tindakan Tindakan 1. Sangat Baik
katagori I keperawatan dasar katagori I 2. Pertahankan
dasar katagori I 3. Tingkatkan
4. ………………..

5 Melaksanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksanannya 600 Setiap 600 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar tindakan tindakan keperawatan Tindakan Tindakan 1. Sangat Baik
kategori II keperawatan dasar kategori II 2. Pertahankan
dasar kategori II 3. Tingkatkan
4. ………………..

6 Melaksanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksananya 600 Setiap 600 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar tindakan tindakan keperawatan Tindakan Tindakan 1. Sangat Baik
kategori III keperawatan dasar kategori III 2. Pertahankan
dasar kategori III 3. Tingkatkan
4. ………………..

7 Melaksanakan tindakan Mengelola Kuantitas Terlaksanannya 600 Setiap 600 Setiap (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
keperawatan dasar tindakan tindakan keperawatan Tindakan Tindakan 1. Sangat Baik
kategori IV keperawatan dasar kategori IV 2. Pertahankan
dasar kategori IV 3. Tingkatkan
4. ………………..

8 Menjadi anggota Mengelola Kuantitas Terlaksananya 1 Setiap Tahun 1 Setiap Tahun (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
organisasi profesi, organisasi organisasi profesi, 1. Sangat Baik
sebagai anggota profesi, sebagai sebagai anggota 2. Pertahankan
pertahun anggota pertahun pertahun 3. Tingkatkan
4. ………………..
 9 Tugas jaga dan siaga di Melaksanakan Kuantitas Terlaksananya Tugas 70 Setiap Kali 70 Setiap Kali (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Puskesmas Tugas jaga Tugas jaga dan jaga dan siaga di 1. Sangat Baik
malam perawatan untuk siaga di Puskesmas Tugas 2. Pertahankan
jaga malam Puskesmas jaga malam perawatan 3. Tingkatkan
4. ………………..
Tugas jaga untuk jaga malam
malam
perawatan untuk
jaga malam

B. TAMBAHAN
- - - - - - - -
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

PERILAKU KERJA
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan 2. Pertahankan
- Melakukan perbaikan tiada henti 3. Tingkatkan
4. ………………..

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
berintegritas tinggi 1. Sangat Baik
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, 2. Pertahankan
dan efisien 3. Tingkatkan
4. ………………..
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan

3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Membantu orang lain belajar 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
4. ………………..
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik

4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
- Suka menolong orang lain 1. Sangat Baik
2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif 4. ………………..

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta 1. Sangat Baik
pemerintahan yang sah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara 4. ………………..
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Bertindak proaktif 4. ………………..

7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan: (cek / lingkari salah satu atau beri catatan)
1. Sangat Baik
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah 2. Pertahankan
3. Tingkatkan
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama 4. ………………..

RATING PERILAKU KERJA*

SESUAI EKSPEKTASI

PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*

BAIK

Mandor, 30 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM)

NIP.197509011995021001
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: AKHIR*

PERIODE PENILAIAN:
DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK
03 JANUARI SD 30 DESEMBER 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : SUNARDI
NIP : 198103172005041011
PANGKAT/GOL. RUANG : PENATA MUDA TK I (III/b)
JABATAN : PERAWAT MAHIR
UNIT KERJA : PUSKESMAS MANDOR
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM
NIP : 197509011995021001
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA (IV/a)
JABATAN : KEPALA PUSKESMAS
UNIT KERJA : PUSKESMAS MANDOR
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : SUBANRI, S.Si.M.Kes
NIP : 196708211993031007
PANGKAT/GOL. RUANG : PEMBINA TINGKAT I (IV/b)
JABATAN : KEPALA DINAS KESEHATAN
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN LANDAK
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Mandor, 30 Desember 2022 Mandor, 30 Desember 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(SUNARDI) (FX. DWI HANDOKO SUMA, SKM)

NIP.198103172005041011 NIP.197509011995021001
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah
Ekspektasi SANGAT KURANG

Di Bawah
Ekspektasi

Hasil Kerja Perilaku Kerja Hasil

Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
SANGAT
Atas EkspektasiDi
BAIK Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BAIK
Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
KURANG/MISS
Atas EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai
BAIK EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai
KURANG/MISS
EkspektasiDi
CONDUCT
Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di
BUTUH
BawahPERBAIKAN
EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di
SANGAT
BawahKURANG
EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 BAIK SANGAT BAIK

BAIK BAIK

BUTUH BUTUH
PERBAIKAN PERBAIKAN

Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi PERILAKU

KERJA