SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA

DAN TIDAK SEDANG MENJADI TERSANGKA TINDAK PIDANA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................................

Tempat dan tanggal lahir : ............................................................................................

NIK (Nomor KTP) : …………………………………………………………………..

Jenis kelamin : …………………………………………………………………..

Pendidikan : …………………………………………………………………..

Alamat : …………………………………………………………………..

…………………………………………………………………..

Menyatakan, bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
berkekuatan hukum tetap dan tidak sedang dalam proses pemeriksaan sebagai tersangka
tindak pidana.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
mengundurkan diri/diberhentikan dari Universitas Brawijaya apabila saya diterima dalam sistem
seleksi ini dan terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

................, .............................. 2023.

Yang membuat pernyataan,

Meterai
10000

.................................................