RU 05.

3/ IRI
Hel. 1/r
[ , .. , , tRpoRnni prnsRUNnN r (oisii oteh eiaan] . ;, ":q,}ii.#+^l#.i&].ffid
l. Tanggal: 25. Masase tundes uteri ?
2. Nama bidan: ............ E va.
3. Tempat bersalin I Tidak, alasan
E Rumah ibu puskesmas 26. Plasenta tidak lahir > 30 menit Ya / Tldak
I Polindes E Rumah sakit E Ya. Tindakan
n Klinik swasta E tainnya a. ..,..,..,.,,...........,.
4. Alamat tempat persalinan..,.... b.
5. Catatan: rujuk, kala tl I ll I lll I lY C.
6. Alasan merujuk l ..........,.......... 27. laserasi :

7, Tempat tujuan r ......,............., E Ya, dimana

8. Pgdamping pada saat merujuk: f! ridak
lJ Bidan Ll teman 28. Jika laserasi perineum, derajal : 1 I 2 I 9 I a
E suami E dukun E rindakan r

E Keluarga E tidak ada I Penjahitan, dengan/ tanpa anestasi

KALA I E riuatauanit,alasan:
9. partograf melewati garis waspada : Y/T 29. Atonia uteri :

10. Masalah lain, sebutkan : ...,....,,.......".,,, E Ya, tindakan :

a. .,.,..........,...........
11. Penatalaksanaan masalah tsb :

30. Jumlah pendarahan : .....,.............................,.......m

31, Masalah lain, sebutkan
Ya, indikasi 32. Penatalaksanaan masalah tersebur : ...,...,,,.....,......
Ertdak
14. Pendamping pada saat persalinan 33. Hasilnya :
El suami El tbman fl tidak ada BAYI BARU TAHIR:
EI Keluarga dukun g 34. Beratbadan....,,....... ..............,9ram
15. Gawat janin: 35. Panjang .............cm
El Ya, tindakan yang dilakukan : 36.Jeniskelamin: L/P
a. 37. Penilaian bayi baru lahir I baik / ada penyulit
b. 38. Bayi lahir :
E Normal, tindakan
Erioat E mengeringkan
16. Distosia baru E menghangatkan
fl Ya, tindakan yang dilakukan : E rangsangan (aktif)
E bungkus bayi dan tempatkan disisi ibu
E tindakan pencegahan infeksi mata
E Aspiksia ringan pucat/biru/lemas, tindakan :
EI ridak E mengeringkan EI menghangatkan
t7, Masalah lain, senutkan : E rangsaangan (aktif) E
lain-lain,sebukan
*-/ 18. Penatalaksanaan masa E bebaslan jalan nafas
I bungkus bayi dan tempatkan sisisi ibu
tr Cacatrbawaan, sebutkan
tr Hipotermia, tindakan :

20. Lama kala lll :....."...,.

21. Pemberian Oksitosin UIM ?
EYa, waktu :.,...,,. ,.menit sesudah persalinan

22. Pemberian ulang (2xl ?

EYa, wahu :

Eridak, /
23. Pgegangan tali pusat Terkendali ?
IJYa,
Erioat<, alasan :
24. Plasenta lahir lengkap(intact) Ya / Tidak
Jika tidak lengkap,tindakan yang dilakukan
a. ........,..,.,.,...

PEMANTUAN KALA IV

Penatalakanaan yang dilakukan untuk masalah tersebut :