FORM B.

CATATAN IMPLEMENTASI MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

CATATAN
Tgl / Jam Pelaksanaan Perencanaan Manajemen Pelayanan Pasien
Case manajer menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai rencana pelayanan yang akan di lakukan oleh
PPA, termasuk rencana nutrisi, farmasi, rehabilitiasi, sesuai dengan formas.
Case manajer berkolaborasi dengan PPA
Case manajer menyarankan kepada PPA untuk melakukan penatalaksanaan sesuai dengan standar BPJS
Case manajer memberikan edukasi dan advokasi kepada keluarga untuk dapat dengan percaya diri mengambil
keputusan
Case manajer memastikan bahwa sumber pembiayaan selama perawatan sudah tercover BPJS
Monitoring
Case manager berkolaborasi dengan PPA dalam pencatatan perjalanan dan perkembangan pasien selama
perawatan
Case manager memverifikasi respon pasien dan keluarga kemungkinan ada perubahan dan perencanaan asuhan
pasien
Case manajer berkolaborasi dengan PPA jika ada perubahan dengan rencana pelayanan
Fasilitasi, Koordinasi, dan Kolaborasi
Case manager berkolaborasi dengan PPA dan unit lain seperti perusahaan assuransi
Case manajer secara aktif mengembangkan pelayanan yang berfokus pada pasien dan membantu asuhan
terintegrasi dengan PPA
Case manajer menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang fasilitas yang akan di berikan selama
perawatan di rumah sakit
Case manajer berkolaborasi dengan PPA terkait privasi pasien
Case manajer membantu PPA dan mengatasi perbedaan pelayanan antar disiplin ilmu
Case manajer berkolaborasi dengan PPA tentang rencana pemulangan pasien yang di jelaskan kepada pasien
dan keluarga
Advokasi
 Case manajer berkoordinasi dengan PPA dan staf lain tentang kebutuhan pasien dan kemampuan pasien selama
pelayanan
Case manajer menjelaskan kepada pasien dan keluarga terkait pembiayaan dan pengobatan selanjutnya saat
kontrol
Hasil Pelayanan
Case manager mengevaluasi dan mendokumentasikan hasil yang disampaikan oleh PPA kepada pasien dan
keluarga
Case manajer mencatat keberhasilan semua hal yang sudah di lakukan selama memberikan pelayanan kepada
pasien
Case manajer menilai, mencatat, dan melaporkan apakah puas terhadap pelayanan
Case manajer mengevaluasi kepuasan pasien dan keluarga
Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien
Case manajer menyampaikan kepada pasien dan keluarga bahwa asuhan selama pelayanan sesuai sengan
prosedur RS

Jakarta,
Case Manajer

( )
Tanda Tangan dan Nama
Jelas