Tutorial Modul 1

Bayiku lahir sesak

Ibu Hamidah melahirkan anak ketiga, perempuan di Puskesmas, dengan bidan secara
spontan. Air ketuban sudah merembes sejak sehari yang lalu dan sisanya berwarna hijau
kental. Ibu Hamidah saat melahirkan demam dengan suhu 38,9oC. Bayi lahir tidak menangis
dan telah dilakukan bantuan resusitasi sampai ventilasi tekanan positif. Nilai apgar 6 menit
pertama dan 7 pada menit ke lima, diberi oksigen, namun setelah 10 menit masih biru,
merintih terdengar jelas, nafas cepat 75 nfs / mnt. Dinding dada retraksi dalam dan
penurunan ringan suara nafas di kanan.

DATA TAMBAHAN :

1. Faktor risiko : Keputihan yang berbau dan tidak diobati sejak hamil 6 bulan.

2. BBLR : 2500gr dengan maturitas 38 minggu.

3. Suhu tubuh bayi : 35,6 c

4. Skor Down pada 10mnt : 5 (nafas cepat 75x/mnt, sianosis hilang dengan oksigen, ada
tarikan dinding dada, penurunan ringan suara nafas, merintih terdengar jelas)

5. Gula darah usia 1 jam 30mg/dL

6. CRT 3 detik

7. Pemeriksaan Penunjang : DPL dalam batas normal, CRP reaktif 96, IT rasio 0,3.

TERMINOLOGI

1. IT Rasio
 Immature to Total Neutrophil ratio (I/T Ratio) pemeriksaan disamping darah
lengkap dan CRP untuk membantu diagnosis sepsis pada pasien bayi.
Pemeriksaan ini seperti pemeriksaan apursan darah dengan Wright Giemsa
dan dihitung jenis per 100 leukosit. IT ratio berdasarkan pembagian jumlah
netrofil imatur dengan jumlah total seluruh bentuk neutrofil.
2. Air ketuban
 Cairan Ketuban (Liquor Amnii) Merupakan cairan yang terdapat di dalam
rongga amnion yang diliputi oleh selaput janin (Wiknjosastro, 2005). Rongga
amnion sendiri mulai terbentuk pada hari ke 10-20 setelah pembuahan.
(Siswosudarmo, 2008). Cairan ini akan menumpuk di dalam rongga amnion
yang jumlahnya meningkat seiring dengan perkembangan kehamilan sampai
menjelang aterm, di mana terjadi penurunan volume cairan amnion pada
banyak kehamilan normal (Cunningham, et al., 2006). Air Ketuban normal
 merupakan cairan yang berwarna putih, agak keruh, serta mempunyai bau
yang khas, agak: amis dan man.is. Bila air ketuban berwama keruh atau hijau
dapat menyebabkan gawat janin.
 Volume ketuban biasanya 1-1,5 liter. Mekonium adalah istilah medis yang
diartikan sebagai feses pertama bayi. Normalnya, mekonium dikeluarkan oleh
bayi setelah ia lahir. Namun, ada juga bayi yang mengeluarkannya selagi
masih di dalam kandungan
3. Apgar
 suatu metode yang dipakai untuk memeriksa keadaan bayi yang baru lahir.
 Nilai APGAR pertama kali diperkenalkan oleh dokter anastesi yaitu dr. Virginia
APGAR pada tahun 1952 yang mendesain sebuah metode penilaian cepat
untuk menilai keadaan klinis bayi baru lahir pada usia 1 menit, yang dinilai
terdiri atas 5 komponen, yaitu frekwensi jantung (pulse), usaha nafas
(respiration), tonus otot (activity), refleks pada ransangan (grimace) dan
warna kulit (appearance). Nilai APGAR diukur pada menit pertama dan kelima
setelah kelahiran. Pengukuran pada menit pertama digunakan untuk menilai
bagaimana ketahanan bayi melewati proses persalinan. Pengukuran pada
menit kelima menggambarkan sebaik apa bayi dapat bertahan setelah keluar
dari rahim ibu.
 Bayi normal : 7-10, Asfiksia sedang : 4-6, Asfiksia berat : 0-3
4. Ventilasi tekanan positif
 Tindakan pemberian bantuan nafas pada bayi baru lahir dengan gangguan
pernafasan meliputi ventilasi yang dilakukan dengan menggunakan sungkup
wajah dan inflation bag, disertai pemberian oksigen 100%.
 Ventilasi tekanan positif adalah bagian dari tindakan resusitasi untuk
memasukkan sejumlah udara ke dalam paru dengan tekanan positif yang
memadai untuk membuka alveoli paru agar bayi bisa benapas spontan dan
teratur.
 indikasi dilakukan VTP meliputi denyut jantung bayi kurang dari 100x
permenit,pernafasan tidak adekuat dan sianosis sentral.
5. Skor Down
 Digunakan untuk menilai ancaman atau terjadinya distress respirasi secara
klinis pada neonatus saat ini digunakan sebagai algoritma yang sederhana
untuk mengurangi tindakan invasif dalam diagnosis dan evaluasi distress
respirasi sehingga dapat memberikan tindakan yang sesuai. Frekuensi napas,
retraksi, sianosis, suara napas, dan merintih.
6. Ketuban Pecah Dini
 Pecahnya selaput ketuban sebelum inpartu.
7. Resusitasi
 Resusitasi adalah suatu usaha untuk mengembalikan fungsi sitem pernafasan,
peredaran darah dan otak yang terhenti untuk mencegah kematian.
  segala usaha untuk mengembalikan fungsi sistem pernafasan, peredaran
darah dan otak yang terhenti atau terganggu sedemikian rupa agar kembali
normal seperti semula (IDAI, 2008).
 Resusitasi pada neonatus lebih memfokuskan pada pembebasan jalan nafas
dan ventilasi, karena etiologi gangguan keadaan bayi baru lahir selalu
disebabkan oleh masalah pernafasan. Penatalaksanaan resusitasi neonatus
berupa A (Airway), B (Breathing), C (Circulation) dan D (Drug)
penatalaksanaan resusitasi neonatus. Resusitasi dilakukan, jika didapatkan
frekuensi denyut jantung kurang dari 100 kali permenit, bayi apneu atau
megap megap. Penilaian terhadap status oksigenasi dapat dilihat dari
penampilan bayi yang tampak sianosis dan didukung dengan pemantauan
saturasi oksigen yang kurang dari 85 %.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Mengapa Air ketuban Ibu Hamidah berwarna hijau kental?

 Ketika Fetus yang mencapai masa matur, saluran gastrointestinalnya juga
matur. Saluran gastrointestinal yang matur ditandai dengan keluarnya
mekonium dalam 48 jam pertama setelah kelahiran. Dalam proses
kehamilan yang normal, janin seharusnya belum mengeluarkan
mekonium saat masih berada dalam kandungan. Karena suatu sebab,
misalnya adanya infeksi selama kehamilan atau saat persalinan (di
scenario ini dicurigai infeksi saat persalinan dikarenakan ketuban pecah
dini sejak 24 jam yang lalu  pH vagina berubah dari asam ke basa
bakteri berpindah ke chorion dan amnion  korioamnionitis)  janin
mengalami stress  hipoksia / penurunan kadar oksigen, akan
menyebabkan meningkatnya gerakan peristaltik usus dan relaksasi otot
sfingter ani, dan kemudian bayi mengeluarkan tinja pertamanya
(mekonium) saat masih berada dalam kandungan.

2. Apa hubungan antara keluhan yang dirasakan ibu hamidah dengan

peningkatan suhu yang dialaminya?
 Jika suhu ibu hamil berada pada > 38°C dalam kehamilan, ini menandakan
ibu dalam masalah. Demam pada kehamilan merupakan manifestasi
tanda gejala infeksi kehamilan. Kemungkinan ibu mengalami infeksi
ringan sebelum persalinan. Harus diketahui sebenarnya apa penyebab
infeksi pada ibu. Infeksi bisa timbul akibat bakteri yang sering kali
ditemukan didalam vagina (endogenous) atau akibat paparan pada agen
patogen dari luar vagina (eksogenus) (Bobak, 2004).
 Demam saat melahirkan bisa mengindikasikan terjadinya proses infeksi
pada tubuh ibu hamidah yang mana demam ini terjadi karena adanya
stimulasi sel-sel darah putih (monosit, limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen
 eksogen baik berupa toksin, mediator inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel
darah putih tersebut akan mengeluarkan zat kimia yang dikenal dengan
pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF-α, dan IFN) da nada juga pirogen eksogen
yg berasal dri luat. Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan
merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin
(Dinarello & Gelfand, 2005). Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan
meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus.
Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu
patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk
meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan
mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi
peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang
pada akhirnya akan menyebabkan suhu tubuh naik ke patokan yang baru
tersebut.

3. Mengapa bayi lahir tidak menangis?

 Bayi yang tidak menangis itu bisa disebabkan karna kondisinya yang
hipoksia. Infeksi membawa pengaruh buruk pada ibu dan janin. Karena
saat terjadinya infeksi akan terjadi stress pada bayi selama didalam Rahim
yang dapat meyebabkan keluarnya meconium lebih awal. Selain itu bisa
juga terjadinya karena janin dalam kondisi hipoksia. “peristaltic
meningkat, relaksasi sfingter ani, dan perubahan pengaruh terjadi stress
pada janin—hiposia” tidak menangis. Saat persalinan, nafas janin
biasanya mendorong cairan untuk keluar dari paru-paru. Tapi jika ada
meconium dicairan ketubannya maka dapat terjadi aspirasi. Meconium
yang tebal itu dapat menutupi jalan nafas bayi yang kecil dan nantinya
akan terjadi obstruksi baik partial ataupun total. Selain itu material dari
meconium ini juga dapat menyebabkan inflamasi yang meyebabkan
terjadinya distress nafas pada bayi.---inflamasi ini juga memancing
munculnya pneumonitis. Juga dapat menginaktivasi surfaktan—
peningkatan tekanan permukaan dan oksigenasi yang tidak baik.
Akibatnya terjadilah distress pernafasan yang ditandai dengan bayi tidak
menangis.
 Bayi baru lahir menangis kuat itu merupakan cara bayi dalam usaha untuk
memulai bernapas. Bayi yang baru lahir menangis dikarenakan reaksi dari
kedua internal dan eksternal stimuli dengan tujuan untuk menguatkan
fungsi jantung dan paru-paru (Brazelton, 1962). Yang dimana TUJUAN
MENANGIS pada bayi yang baru lahie adalah memompa paru-paru
sehingga memungkinkan pernafasan dan memberikan oksigen ke dalam
darah. Beberapa penyebab bayi lahir tidak menangis yaitu:
1. Asfiksia
 Penyebab bayi tidak menangis saat lahir yang paling umum adalah karena
terdapat sumbatan pada saluran napas bayi. Sumbatan tersebut dapat
berupa lendir, cairan ketuban, darah, tinja bayi, maupun lidah yang
terdorong ke belakang tenggorokan. Inilah yang menyebabkan bayi
menjadi sulit bernapas sehingga tidak bisa memberikan respon dengan
menangis.
2. Bayi lahir prematur
Bayi lahir prematur menjadi salah satu penyebab bayi tidak menangis saat
lahir. Pasalnya, organ paru-paru pada bayi prematur belum berkembang
secara sempurna layaknya bayi yang lahir cukup bulan.Hal ini disebabkan
karena surfaktan (zat pelindung paru-paru) tidak berkembang secara
sempurna. Akibatnya, bayi prematur cencerung mengalami gangguan
pernapasan saat lahir.
3. Ibu mengalami diabetes wanita pengidap diabetes akan melahirkan
bayi berukuran besar karena pengaruh kadar gula darah dari tubuh ibu.
Kadar gula darah yang tinggi pada ibu dengan diabetes akan membuat
bayi memproduksi insulin lebih banyak dan menumpuk lemak dalam
tubuh. Hal inilah yang membuat bayi cenderung mengalami kesulitan
bernapas dan pada akhirnya menjadi penyebab bayi tidak menangis atau
terlambat menangis saat lahir.
4. Air ketuban hijau ( hal ini yg terjadi pada kasus ibu hamidah)
Normalnya, air ketuban berwarna bening. Janin dalam kandungan
terkadang meminum air ketuban tanpa disadari. Hal ini sebenarnya tidak
berbahaya jika air ketuban tersebut dalam kondisi normal. Lain halnya
bila air ketuban mengalami perubahan warna menjadi hijau. Air ketuban
bisa berubah warna menjadi hijau karena adanya campuran zat-zat lain di
dalamnya, salah satunya bercampur dengan mekonium atau feses
pertama bayi di dalam kandungan. Usus bayi dalam kandungan dapat
secara refleks melepaskan mekonium ke dalam cairan ketuban. Bila air
ketuban hijau tersebut diminum oleh bayi, maka ini akan menginfeksi
paru-paru

4. Apa yang menyebabkan dinding dada retraksi dalam penurunan suara nafas di
kanan? Mengapa bayi merasa sesak?
 Retraksi dinding dada adalah dimana otot-otot pernafasan bekerja secara
paksa untuk bernafas karena tubuh kekurangan oksigen. Retraksi
merupakan tanda dimana adanya gagal nafas (asfiksia) pada bayi akibat
adanya sumbatan atau kegagalan organ pernafasan. Hal ini biasanya
terjadi pada bayi prematur, tersedak cairan ketuban atau mekonium,
kelainan paru dan jantung, atau adanya infeksi pada organ paru. Retraksi
biasanya disertai dengan bibir biru, bayi rewel atau sangat lemas, tidak
 bisa menyusu, tidak menangis atau hanya merintih, pertumbuhan dan
perkembangan melambat atau tidak meningkat. pada bayi frekuensi
nafasnya akan lebih cepat 30-40 kali per menit dan akan melambat 20 kali
per menit saat tidur. Pernafasan bayi lebih banyak menggunakan hidung
daripada mulut,ini membuat usaha nafas lebih besar sehingga terlihat
otot-otot pernafasan yang berkontraksi lebih dalam dan dipengaruhi pula
dada bayi yang masih lentur. Retraksi akibat adanya sumbatan atau
kegagalan organ pernafasan karna mekonium.
 Pecah ketuban dini pada ibu mengakibatkan bisa terjadi → infeksi
ascending dimana mikroba dari vagina masuk ke dalam rongga amnion →
korioamnionitis → inhalasi liquor septic pada janin → infeksi intraunterine
→ peradangan pada jaringan paru → alveolus yang radang gagal
mengembang → gangguan ventilasi → hipoksemia dan retensi CO2 →
penggunaan otot bantu napas supaya paru lebih besar mengembang →
Nampak otot berkontraksi → retraksi dinding dada.
 Bayi sesak karna kurangnya kebutuhan oksigen.
 Dan untuk nafas yang cepat bisa terjadi karena bayi mengalami
kekurangan O2 dan kadar CO2 bertambah, timbullah rangsangan
terhadap nesovagus sehingga jantung janin menjadi lambat. Bila
kekurangan O2 itu terus berlangsung, maka nesovagus tidak dapat
dipengaruhi lagi. Timbullah rangsangan dari nesosimpatikus. Denyut
jantung janin menjadi lebih cepat akhirnya irregular dan bahkan bisa
menghilang.
 Sesak pada anak mengarah kepada asidosis respiratorium dikarenakan
adanya obstruksi oleh mekonium yang teraspirasi. Sehingga konsentrasi
CO2 yang meningkat tanpa stabilisasi dari O2 sehingga peningkatan asam
metabolik respirratorium sehingga terjadi kondisi asam dan memiliki
respon untuk bernafas lebih cepat lagi. dan diikuti hipoksia dan sesak
karena oksigen tidak kunjung masuk oleh sumbatan mekonium.

5. Apa hubungan keputihan yang dialami ibu dengan keluhan pada bayi?
 Keputihan berbau merupakan tanda keputihan patologis. salah satu
penyebabnya adalah infeksi. infeksi tersebut memungkinkan terjadinya
suatu infeksi secara ascendens. Bakteri akan masuk melewati vagina dan
naik menuju uterus yang menginfeksi korion, amnion, maupun cairan
ketuban. (bakteri ini bisa berasal dari vagina, rectum ataupun anus.----
infeksi tersebut bisa menyebabkan suatu inflamasi dan menyebabkan
kenaikan suhu pada ibu. Proses infeksi pada ibu tersebut kemudian dapat
juga menyebabkan infeksi pada janin dan mempengaruhi kondisi
membran janin, tali pusat, dan plasenta. Infeksi pada janin dapat
disebabkan oleh aspirasi air ketuban yang terinfeksi dan dapat
 mengakibatkan neonatus lahir mati, persalinan kurang bulan, atau sepsis
neonatal. Organisme yang paling sering ditemukan dari air ketuban yang
terinfeksi adalah bakteri anaerobik, streptokokus kelompok B, Eschericia
coli, dan mikoplasma daerah genital. Janin relatif aman selama dalam
kandungan terhadap kontaminasi kuman karena terlindung oleh berbagai
organ tubuh seperti plasenta, selaput amnion, korion, dan beberapa
faktor anti infeksi pada cairan amnion. Karena dengan pecahnya ketuban
maka sudah tidak ada penghalang hubungan antara janin dan dunia luar
---yang menyebabkan mikro-organisme dalam flora vagina atau bakteri
pathogen lainnya secara asenden dapat mencapai cairan amnion dan
janin. Hal ini memungkinkan terjadinya khorioamnionitis atau cairan
amnion yang telah terinfeksi kemudian teraspirasi oleh janin atau
neonatus, yang kemudian menyebabkan kegagalan pernapasan.

6. Apa PP yang diusulkan?

 Darah perifer lengkap
 I/T Ratio
 CRP
 LED
 Foto Thorax (babyogram)
 Pungsi lumbal>>dilakukan untuk mengetahui luasnya penyebaran infeksi
di tubuh bayi. Dengan melakukan pungsi lumbal, dapat diketahui apakah
infeksi telah menyebar hingga ke otak. Tes ini juga dapat membantu
dalam membuat prognosis.
 Gula darah>>dilakukan untuk memastikan bahwa lemahnya bayi dalam
kasus ini tidak disebabkan oleh hipoglikemia. Selain itu, pemeriksaan gula
darah juga dapat membantu penatalaksanaan agar memberikan infus
yang tepat untuk bayi.

7. Apa interpretasi dari nilai skor down dan nilai apgar?

 APGAR skor merupakan dilakukan oleh dokter atau bidan pada setiap bayi
yang baru lahir. Pemeriksaan ini dilakukan untuk memastikan kondisi bayi
sehat dan bugar untuk dapat hidup dan beradaptasi dengan lingkungan
baru di luar rahim ibu. Tes Apgar score atau penilaian Apgar merupakan
salah satu pemeriksaan fisik bayi yang dilakukan pada menit pertama dan
kelima setelah bayi lahir. Semakin tinggi nilai Apgarnya, maka semakin
baik. Nilai Apgar yang tinggi diangap dapat menjadi patokan bahwa
kondisi bayi baru lahir sehat dan bugar setelah dilahirkan. APGAR
meliputi:
1.Activity (aktivitas otot).
2.Pulse (denyut jantung).
 3.Grimace (respons dan refleks bayi).
4.Appearance (penampilan, terutama warna tubuh bayi).
5.Respiration (pernapasan).
 Pernapasan 75x/menit (dalam rentang 60 – 80x/menit) : 1
• Retraksi ringan : 1
• Sianosis hilang dengan pemberian O2 : 1
• Penurunan ringan udara masuk / suara nafas : 1
• Merintih dapat didengar tanpa alat bantu (merintih terdengar jelas) :
2
= skor 6 : ancaman gagal nafas
Apgar score 6 pada menit pertama bayi dilahirkan menunjukkan bahwa
bayi mengalami afiksia ringan yang diakibatkan karena kurang nya
oksigen pada bayi hal ini menyebabkan pemberian resusitasi dengan
sampai ventilasi tekanan positif sehingga apgar score dapat naik hingga 7
pada menit ke 5 walaupun masih dalam keadaan asfiksia ringan tetapi hal
ini menandakan bahwa bayi telah dapat menyesuaikan diri terhadap
keadaan di luar Rahim

8. Apa diagnosis px?

 Sepsis Neonatarum Awitan Dini e.c. infeksi retorgrad

9. Apa tatalaksana yang diberikan?

 Antibiotika pilihan pertama disesuaikan dengan infeksi yang mengawali
kehamilan sang ibu saat bersalin, bila tidak ada data bisa dilanjutan terapi
profilaksis antibiotik kombinasi seperti sefalosporin generasi III / IV +
Aminoglikosida, atau dikombinasi dengan amoxiclav.
Untuk aspirasi yang terjadi diikuti sianosis dan apneu bisa dilakukan
dengan intubasi dan aspirasi cairan dan administrasi eksogen surfaktan
(iNO) untuk membuka paru lebih luas dan membuka celah udara masuk
kedalam paru untuk mengurangi hipoksia dan kerusakan jaringan
(terutama otak)
SISTEMATIKA MASALAH

Faktor risiko
Korioamnionitis
KPD
Infeksi pada janin

Keputihan

Bayi tidak menangis saat lahir

Gawat nafas, Apgar jelek,

hipoglikemi, Hipoksia, Hipotermia

Suhu : 35,6
Nafas : 75x/mnt
Retraksi
Penurunan ringan suara nafas

Merintih terdengar jelas

PP
Gula darah : 30mg/dL
CRP : 96

IT rasio : 0,3

Sepsis Neonatarum Awitan Dini

LEARNING ISSUES
1. Definisi sepsis, hipoglikemi, hipotermi
2. Definisi sepsis neonatal awitan dini
3. Epidemiologi
4. Etiologi
5. Faktor risiko
6. Patogenesis dan Patofisiologi
7. Diagnosis
8. DD
9. Tatalaksana Farmako dan Non farmako
10. Pencegahan
11. Komplikasi
12. Asuhan pra rujukan
13. Edukasi yang penting pada orangtua bayi