KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK

DESCRIPTION OF ETHICAL CLEARANCE

“ETHICAL CLEARANCE”
No: 0221030090/KEPK/STIKES-PEMKAB/JBG/III/2021

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Keperawatan_Asuhan Keperawatan Pada Salah Satu Anggota Keluarga Dengan Ibu Hamil Mengalami
Kecemasan Selama Pandemi Covid-19 Di Kecamatan Bandarkedungmulyo”

The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:
“Nursing Care For A Family Member With A Pregnant Woman Experienced During Covid-19
Pandemy In Bandarkedungmulyo District”

Nama Peneliti Utama : Mei Wahyuningsih

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Dr. Sestu Retno Dwi Andayani, S.Kp,M.Kes
Mamik Ratnawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 22 Maret 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang.
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga Dalam Kesiapan Meningkatkan
Nutrisi Peroral Yang Teratur Dan Adekuat Pada Balita Gizi Buruk”

The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:
“Family Nursing Care In Improving Readiness
Regulated And Adequate Peroral Nutrition In Bad Nutrition Children”

Nama Peneliti Utama : Rose Swastika Harena

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Dr. Ririn Probowati, S.Kp., M. Kes
Monika Sawitri Prihatini, S. Kep., Ns., M. Kep
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 22 Maret 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL CLEARANCE
“ETHICAL CLEARANCE”
No: 0221040092/KEPK/STIKES-PEMKAB/JBG/IV/2021

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan Salah Satu Anggota Keluarga Menderita Kusta Dengan
Gangguan Integritas Kulit/Jaringan”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:
“Family Nursing Care With One Of The Family Members Suffering From Leprosy With Disordered
Skin/Tissue Integrity”

Nama Peneliti Utama : Maya Dwi Nur Safitri

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Heni M, S.Kep.Ns.,M.Kes
Shanti Rosmaharani, S.Kep.Ns.,M.Kep
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 08 April 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Keperawatan Asuhan Keperawatan Pada Salah Satu Anggota Keluarga Menderita Tuberkolosis
Denga Masalah Defisit Pengetahuan”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Nursing Nursing In One Family Member Suffering Tubercolosis With Knowledge Deficit Problems”

Nama Peneliti Utama : Dwi Setia Yolanda

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Heni M, S.Kep.Ns.,M.Kes
Ahmad NK, S.Kep.Ns.,M.Kes
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 08 April 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian
etik penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan penyebaran
COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Keperawatan_Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Salah Satu Anggota Keluarga Anak Gizi
Kurang Dengan Masalah Keperawatan Defisit Nutrisi”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Nursing Family Nursing In One Of The Family Members Of Nutritional Children With Nutrition
Deficit Nursing Problems”

Nama Peneliti Utama : Laila Nur Safitri

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Heni M, S.Kep.Ns.,M.Kes
Mamik Ratnawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 18 Juni 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga dengan Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan pada Salah
Satu Anggota Keluarga yang Menderita Diabetes Mellitus”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family Nursing Care with Readiness to Improve Health Management for a Family Member
Suffering from Diabetes Mellitus”

Nama Peneliti Utama : Rismatul Ula

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Heni M, S.Kep.Ns.,M.Kes
Mamik Ratnawati, S.Kep.,Ns.,M.Kes
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 26 Juni 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan keluarga pada salah satu anggota keluarga ibu hamil dengan masalah
keperawatan deficit nutrisi di wilayah kerja puskesmas perak”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family nursing care for one family member

pregnant women with nutritional deficit nursing problems in the region silver health center work”

Nama Peneliti Utama : Ratih Nuryani

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Dr. Sestu R, S.Kp., M.Kes
Mamik R, S.Kep., Ns, M. Kes
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 29 Juni 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Salah Satu Anggota Keluarga Dengan Anak Gizi Kurang
Dengan Masalah Keperawatan Defisit Pengetahuan”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family Nursing Care In One Of The Family Members With Nutritional Children With Knowledge
Deficit Nursing Problems”

Nama Peneliti Utama : Laili Fathimatuz Zahroh

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Pawiono, SST, MPH
Monika Sawitri P., S. Kep., Ns., M. Kep
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 13 Juli 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan Hambatan Mobilitas Fisik Pada Salah Satu Anggota
Keluarga Menderita Stroke”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family Nursing Care With Improved Physical Mobility In One Of The Family Members Suffering A
Stroke”

Nama Peneliti Utama : Dela Nanda Safira

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Heni M, S.Kep.Ns.,M.Kes
Pawiono, SST., MPH
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 13 Juli 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan Ketidakpatuhan Diit Pada Salah Satu Anggota Keluarga
Menderita Hipertensi”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family Nursing Care With Diet Disobedience In One Family Member Suffering From
Hypertension”

Nama Peneliti Utama : Devi Rifqi Rianti

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Heni M, S.Kep.Ns.,M.Kes
Mumpuni DN, SST,M.Si
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 19 Juli 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan Masalah Nyeri Kronis Pada Salah Satu Anggota Keluarga
Hipertensi”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family Nursing Care With Chronic Pain Problems In One Of The Family Members Of
Hypertension”

Nama Peneliti Utama : Hana Puspita

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Heni M, S.Kep.Ns.,M.Kes
Pawiono, STT, MPH
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 19 Juli 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Pada Salah Satu Anggota Keluarga Uberkulosis Paru Dengan Masalah
Keperawatan Defisit Nutrisi”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Nursing Care In A Family Member Of Lung Uberculosis With Nutrition Deficit Nursing Problems”

Nama Peneliti Utama : Ratih Ratna Sari

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Mamik Ratnawati, S.Kep., Ns., M.Kes
Heni M, S.Kep.Ns.,M.Kes
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 16 Juli 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan penyebaran
COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga dengan masalah Gangguan Mobilitas Fisik pada salah satu
Anggota Keluarga Menderita Gout Arthritis”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Nursing Care for a Family with Impaired Physical Mobility Problems in a Family Member
Suffering from Gout Arthritis”

Nama Peneliti Utama : Bekty Susilo

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Monika Sawitri Prihatini, S.Kep., Ns, M.Kep
Mumpuni Dwiningtyas, SST, M.Si
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 21 Juli 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Dengan Defisit Pengetahuan Tentang Diet Pada Salah Satu Anggota
Keluarga Menderita Hipertensi”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Nursing Care With Deficit Of Knowledge About Diet In One Family Member Suffering From
Hypertension”

Nama Peneliti Utama : Eka Priambudi

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Monika Sawitri Prihatini, S.Kep., Ns, M.Kep
Mumpuni Dwiningtyas, SST, M.Si
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 21 Juli 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri Pada Salah Satu Anggota
Keluarga Menderita Gout Arthritis”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family Nursing Care with Disturbance in Comfort Pain in a Family Member Suffering from Gout
Arthritis”

Nama Peneliti Utama : Ahmad Islamudin Oky Wahyuda

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Monika Sawitri Prihatini, S.Kep., Ns, M.Kep
Pawiono, SST., MPH
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 02 Agustus 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Salah Satu Anggota Keluarga Anak Gizi Kurang Dengan
Masalah Keperawatan Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family Nursing Care On One Family Member Of Nutritional Child With Nursing Problems In
Effective Health Maintenance”

Nama Peneliti Utama : Erna Apilliana

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Mumpuni Dwiningtyas, SST, M.Si
Monika Sawitri Prihatini, S.Kep., Ns, M.Kep
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 12 Agustus 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:

“Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Ibu Post Partum Dengan Masalah Menyusui Tidak Efektif”

The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family Nursing Care For Post Partum Mothers With Breastfeeding Problems In Effective”

Nama Peneliti Utama : Puput Indriyani

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Mumpuni Dwiningtyas, SST, M.Si
Monika Sawitri Prihatini, S.Kep., Ns, M.Kep
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 18 Agustus 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan penyebaran
COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan Salah Satu Anggota Keluarga Menderita Tuberkulosis
Dengan Masalah Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family Nursing Care With One Of The Family Members Suffering Tuberculosis With Health
Maintenance Ineffectiveness”

Nama Peneliti Utama : Nur Bial Astini

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Pawiono., SST., MPH
Heni Maryati, S. Kep,Ns, M. Kep
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 19 Agustus 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga Pada Salah Satu Anggota Keluarga Ibu Nifas Dengan Masalah
Keperawatan Ketidaknyamanan Pascapartum”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family Nursing Care On One Of The Family Members Of A Public Mother With Nursing Problems
Postartum Discomfort”

Nama Peneliti Utama : Millenia Silva Novanti

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Heni Maryati, S.Kep., Ns,.M. Kep
Mamik Ratnawati, S.Kep., Ns, M. Kes
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 20 Agustus 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan
penyebaran COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL
CLEARANCE “ETHICAL CLEARANCE”
No:

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga dengan masalah Defisit Perawatan Diri pada salah satu Anggota
Keluarga Menderita Stroke”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family Nursing Care with a Self-Care Deficit in a Family Member Suffering from Stroke”

Nama Peneliti Utama : Tulus Setiono

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Pawiono, SST., MPH
Heni Maryati, S.Kep., Ns, M.kep
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 30 Agustus 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan penyebaran
COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang
 KETERANGAN LOLOS KAJI ETIK
DESCRIPTION OF ETHICAL CLEARANCE
“ETHICAL CLEARANCE”
No: 0221090110/KEPK/STIKES-PEMKAB/JBG/IX/2021

Komite Etik Penelitian Kesehatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang, dalam upaya
melindungi hak asasi dan kesejahteraan subjek penelitian kesehatan dan menjamin bahwa penelitian
berjalan dengan memperhatikan implikasi etik, hukum, sosial dan non klinis lainnya yang berlaku,
telah mengkaji dengan teliti proposal penelitian berjudul:
“Asuhan Keperawatan Keluarga Dengan Ketidakefektifan Pemeliharaan Kesehatan Pada Salah Satu
Anggota Keluarga Menderita Diabetes Melitus”
The Health Research Ethics Committee High School Science Pemkab Jombang, in order to protect
the rights and welfare of the health research s ubject, and to guaranty that the research will carried
out according to ethical, legal, social implications and other applicable regulations, has been
throughly reviewed the proposal entitled:

“Family Nursing Care With Ineffective Health Maintenance In A Family Member With Diabetes
Mellitus”

Nama Peneliti Utama : M. Ibrahim Murtadla

Name of the principal investigator
Peneliti Lain : Monika Sawitri Prihatini, S.Kep., Ns, M.Kep
Pawiono, SST, MPH
Other Researcher
Nama Institusi :Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pemkab Jombang
Name of institution High School Science Pemkab Jombang
Ditetapkan di : Jombang
Specified in
Tanggal : 03 September 2021
Date

K e t u a, : Rodiyah, S.Kep., Ns., M.Kes.

Chairman,
Keterangan/notes:
Persetujuan etik ini berlaku selama satu tahun sejak tanggal ditetapkan.
This ethical clearance is effective for one year from the due date.
Pada akhir penelitian, laporan pelaksanaan penelitian harus diserahkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
In the end of the research, progress and final summary report should be submitted to the Health Research Ethics Committee.
Jika ada perubahan protokol, penyimpangan protokol, dan/atau perpanjangan penelitian, harus mengajukan kembali permohonan kajian etik
penelitian.
If there be any protocol modification or deviation and/or extension of the study, the Principal Investigator is required to resubmit the
protocol for approval.
Jika ada kejadian serius yang tidak diinginkan (KTD) harus segera dilaporkan ke Komisi Etik Penelitian Kesehatan.
If there are Serious Adverse Events (SAE) should be immediately reported to the Health Research Ethics Committe

Catatan : untuk diperhatikan bahwa pelaksanaan intervensi atau pemberian asuhan dilaksanakan setelah situasi kewaspadaan penyebaran
COVID -19 kondusif atau setelah ada pemberitahuan selanjutnya dari KEPK STIKES PEMKAB Jombang