FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : Agustus

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )
LEONEL EKA
1 7 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3x1/2 3 HR Ya
JUNIOR
LORATADINE 10MG TAB 1X1/2 3 HR Ya

8/1/2022
FATHYA ZULVA
2 19 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
ASFARINA
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

8/2/2022
ANINDYA
3 6 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2X1CTH 3 HR Ya
FAUZIAH ZAINI
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1CTH 3 HR Ya
PARASETAMOL SYR 120MG/ 3X2 CTH 3 HR Ya

8/3/2022
4 HESTA CAHYADI 39 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x2 cth 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1

8/4/2022
5 CITASUCI ALISIY 5 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/3 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/3 3 HR Ya

8/5/2022
KHOLID ALAM
6 0 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/6 3 HR Ya
SYAH
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/6 3 HR Ya

8/6/2022
7 JULIYANTO 38 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

8/8/2022
8 MARHAM 70 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

8/9/2022
9 MAWARDI 46 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CETIRIZINE TAB 10MG 1x1 3 HR Ya

8/10/2022
ZALFAA'
10 15 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
ZAAHIYAH NISYA
CETIRIZINE 10MG TAB 1X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

8/11/2022
IVA
11 32 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
DIYANINGSIH
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

8/12/2022 NAWAILA
12 MALIKAL 0 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/6 3 HR Ya
JANNAH CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/6 3 HR Ya

8/13/2022
13 SITI NUR FAIDAH 46 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x2cth 3 HR Ya
LORATADINE 10MG TAB 1x1 3 HR Ya

8/15/2022
14 SAMSURI 73 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

8/16/2022
15 NURUL ISMI 17 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

8/18/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

8/18/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
MUHAMMAD
16 REHAN 6 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1 cth 3 HR Ya
PRATAMA CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1cth 3 HR Ya

8/19/2022
17 MOCH HAKAM MA 2 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1/2 cth 3 HR Ya
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1/2cth 3 HR Ya

8/20/2022
H. SANDI
18 71 3 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
RUSADA
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

8/22/2022
19 YUNI RAHAYUNIN 45 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

8/23/2022
20 ABDUL ROHIM 31 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

8/24/2022
21 RAHAYU WIDIAST 47 3 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

8/27/2022
22 AZHREEL LEVINS 11 2 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 2x1 1/2 cth 3 HR Ya
CETIRIZINE SYR 5MG/5ML 1X1cth 3 HR Ya

8/29/2022
23 EKO PUJIHARSO 42 2 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

8/30/2022
24 SUPRAPTI 48 3 T ACETYCYSTEINE CAPS 30 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

8/31/2022
25

26

Total Item
58 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 2
Resep

Persentase
0.00
AB

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Sepanjang Bulan : AGUSTUS

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 YANTI NOVITASAR 3 2 T ORALIT 200 ML 3X200CC 3 HR Ya

ATTAPULGITE TABLET 2 TAB tiap diare 3 HR Ya

8/1/2022
2 DWI HASTUTI RA 50 2 T LOPERAMIDE 2MG TAB 1 TAB/DIARE 2 HR Ya
PARACETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

8/2/2022
RICKY MAULANA
3 20 2 T ORALIT 3X100CC 3 HR Ya
.A
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

8/4/2022
4 MUHAMAD AJI P 0 3 T ORALIT 200 ML 3X200CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1/2 10 HR Ya
PARASETAMOL 120MG/5ML 3X1/2 3 HR Ya

8/15/2022
5 MUHAMMAD DANIE 10 3 T ORALIT 200 ML 3X200CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL 500MG 3X1 3 HR Ya

8/19/2022
6 DJUMARIANTO 52 3 T ORALIT 3x200CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya

8/20/2022 NAZRIL
7 DANUARTA 12 2 T ORALIT 3x200CC 3 HR Ya
FAJRI ATTAPULGITE TABLET 2 TAB/DIARE 3 HR Ya

8/23/2022
8 MOH FAQIH FADI 0 3 T ORALIT 200 ML 3X200CC 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1/2 10 HR Ya
PARASETAMOL 120MG/5ML 3X1/2 3 HR Ya

8/25/2022 MUHAMMAT
9 ALFIAN 9 2 T ORALIT 3x200CC 3 HR Ya
SAPUTRA ATTAPULGITE TABLET 2 TAB/DIARE 3 HR Ya

8/26/2022
YUNITA LEGITA
10 20 2 T LOPERAMIDE 2MG TAB 1 TAB/DIARE 2 HR Ya
SARI
PARACETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya

8/27/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

20

21

22

23

24

25

26

Total Item
Rerata Item 24 0
Obat
Obat/
Lembar
N= 26 1
Resep
Persentase
0.00
AB

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : AGUSTUS

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

10

11

12

13

14

15
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Total Item
0 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 0
Resep

Persentase
0.00
Injeksi

Mengetahui,
Petugas Kepala Puskesmas

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP.199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Inj : Injeksi
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Sepanjang Bulan : agustus

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2022
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi : 1 (satu)
Jumlah Dokter : 2 (Dua)
Kabupaten : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Capaian
Antibiotik pada % Penggunaan
Antibiotik pada Kinerja POR
ISPA Non- Injeksi pada
No Diare Non-Spesifik
Pneumonia Myalgia
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b) (%)
(a)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0.00 0.00 0.00 2.23 0.92 0.00 1.05 100.00

26.2820512821
100 100 100 100
Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 199610242022032008 NIP. 19730504 200312 2 005

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :