FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : Maret

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 ZARIN ZAHIRA A 1 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya

CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya

9/1/2022
2 FRILIKA KUMALA 6 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 3X1 cth 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1/2 3 HR Ya

9/2/2022
3 ILLONA EKA NATH 5 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1/4 3 HR Ya

9/3/2022
4 ABYAN BISMA EF 4 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 3X1 cth 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
MULTIVITAMIN SIRUP 3X1 cth 3 HR Ya

9/5/2022
5 ACHMAD SALMAN 5 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 M 3X1 cth 3 HR Ya

9/6/2022
6 RAFITA PUTRI UL 5 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 3X1 cth 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 M 3X1 1/2 cth 3 HR Ya

9/7/2022
7 PONIYEM 54 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
THIAMIN HCL 50 MG (VITAM 3X1 3 HR Ya

9/8/2022
8 ANGGI ERVINA 38 4 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PIRIDOKSIN HCL 25 MG TABL 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
9/9/2022
9 SEPTIAN ARMAND 2 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya

9/10/2022
10 PUTRI AUDI ANIN 5 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1/4 3 HR Ya

9/12/2022
11 NISWI REVI VERN 18 3 T PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya

9/13/2022
12 NUR CHOTIMAH 30 4 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
PIRIDOKSIN HCL 25 MG TABL 3X1 3 HR Ya

9/14/2022
13 CINTA RIDYA AZ 3 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1/4 3 HR Ya

9/15/2022
14 AZIS MAHENDRA 21 4 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PIRIDOKSIN HCL 25 MG TABL 3X1 3 HR Ya
9/16/2022
FRANGKI
15 34 4 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
SUWITO
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
METAMIZOL 500 MG TABLE 3X1 3 HR Ya

9/17/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
PIRIDOKSIN HCL 25 MG TABL 3X1 3 HR Ya
9/17/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
16 SANDI 3 4 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya
MULTIVITAMIN SIRUP 3X1 cth 3 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 M 3X1 cth 3 HR Ya
9/19/2022
17 MOHAMMAD DERE 10 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/2 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1/2 3 HR Ya

9/20/2022
18 SAINI 78 4 T CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
METAMIZOL 500 MG TABLE 3X1 3 HR Ya
VITAMIN B COMPLEX TABL 3X1 3 HR Ya
9/21/2022
19 MOHAMMAD ALIF 14 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/2 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1/2 3 HR Ya

9/22/2022
20

9/23/2022
21

9/24/2022
22

8/26/2022
23

8/27/2022
24

8/29/2022
25

8/30/2022
26

8/31/2022

Total Item
61 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 2
Resep

Persentase
0.00
AB

Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 19961024 202203 2 008 NIP. 19730504 200312 2 005
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Sepanjang Bulan : Maret

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 SYAKIRA AMALIA 2 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya

ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X1 cth 3 HR Ya

9/1/2022
2 NUR AINI PUTRI A 2 2 T ORALIT 200 ML 3X1/2 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X1 cth 3 HR Ya

9/2/2022
3 SOLEHAN 56 3 T ORALIT 200 ML 3x1 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1x1 10 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X1 cth 3 HR Ya

9/3/2022
4 BABUR RAHMATU 28 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL DROP 3X0,8 cc 3 HR Ya

9/5/2022
HERU
5 27 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
MURDIONO
LOPERAMID 2 MG TABLET 3X1 3 HR Ya
ATTPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya

9/6/2022
6 RISTA MARIAM UL 20 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
ATTPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya

9/7/2022
7 DAFIR 33 2 T ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya

9/8/2022
8 MOHAMMAD GIBR 1 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X1 cth 3 HR Ya

9/9/2022
9 DWITASARI 26 2 T ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya

9/10/2022
10 SUMIATI 33 2 T ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya

9/12/2022
11 AISYAH ASHARI P 1 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X3/4 cth 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya

9/13/2022
12 SITI BUNGA AR'R 6 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
ATTPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya

9/14/2022
13 YULIS AUDI NOFIT 20 2 T ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya

9/15/2022
14 AZRIEL RAFIF AL 18 BLN 3 T ORALIT 200 ML 2X1 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X3/4 cth 3 HR Ya

9/16/2022
15 SUTAMI 42 2 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya

9/17/2022
16 SUMIATI 44 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
ATTPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya
METAMIZOL 500 MG TABLE 3X1 3 HR Ya

9/19/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
17 RAMADANI NUR IN 20 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
METAMIZOL 500 MG TABLE 3X1 3 HR Ya
ATTPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya

9/20/2022
18 IKE MARIA 35 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
ATTPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya

9/21/2022
19

9/22/2022
20

9/23/2022
21

9/24/2022
22

8/26/2022
23

8/27/2022
24

8/29/2022
25

8/30/2022
26

8/31/2022

Total Item
48 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 2
Resep

Persentase
0.00
AB

Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
NIP. 19961024 202203 2 008 NIP. 19730504 200312 2 005
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : Maret

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

10

11

12

13

14

15
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Total Item
0 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 0
Resep

Persentase
0.00
Injeksi

Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
NIP. 19961024 202203 2 008 NIP. 19730504 200312 2 005
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Inj : Injeksi
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Sepanjang Bulan : Maret

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2022
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi : 1 (satu)
Jumlah Dokter : 2 (Dua)
Kabupaten : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Capaian
Antibiotik pada % Penggunaan
Antibiotik pada Kinerja POR
ISPA Non- Injeksi pada
No Diare Non-Spesifik
Pneumonia Myalgia
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b) (%)
(a)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0.00 0.00 0.00 2.35 1.85 0.00 1.40 100.00

34.9358974359
100 100 100 100
Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 19961024 202203 2 008 NIP. 19730504 200312 2 005

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :