FORM-1

FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : April

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 HOTIMAH 46 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya

CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PAMOL 500MG 3X1 3 HR Ya

4/4/2022
2 FATIMAH AZ ZAH 13 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 3X2 cth 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya

4/5/2022
3 ISTIANA NURJAN 25 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

4/6/2022
NAKYA HAFIZAH
4 0 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 3X1/4 cth 3 HR Ya
SOFYANI
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/8 3 HR Ya
MULTIVITAMIN SIRUP 3X1/4 cth 3 HR Ya

4/7/2022
5 SANTOSO 82 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
VASTRAL 1X1 3 HR Ya

4/8/2022
6 AVRILIO ADRIAN 6 3 T AMBROXOL 15 MG/5 ML SI 3X1 cth 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 M 3X 1/2 cth 3 HR Ya

4/9/2022
7 NADYA IZZATUL A 10 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

4/11/2022
DEVI
8 27 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
PUSPITASARI
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PIRIDOKSIN HCL 25 MG TABL 3X1 3 HR Ya

4/12/2022
9 ACHMAD IHZAN S 29 2 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

4/13/2022
10 SUPARNI 36 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya

4/14/2022
11 SUGENG PRAYIT 44 3 T PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya

4/16/2022
NUR AINI PUTRI
12 3 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/4 3 HR Ya
AISYAH
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/4 3 HR Ya
LYTACUR SYR 3X1/2 CTH 3 HR Ya

4/18/2022
13 SUBAHRA 66 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya

4/19/2022
YOGA DHEO
14 26 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
ANANDA
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

4/20/2022
SRI AMAN
15 71 4 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
WINARNI
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
METAMIZOL 500 MG TABLE 3X1 3 HR Ya

4/21/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
PIRIDOKSIN HCL 25 MG TABL 3X1 3 HR Ya
4/21/2022
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
RISKI MARISKA
16 24 4 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
PUTRI
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya

4/22/2022
17 SUJIYO 47 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya

4/25/2022
KENZIE SETYA
18 8 4 T CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1/2 3 HR Ya
AGUNG
GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1/2 3 HR Ya

4/26/2022
19 RISKI MARISKA P 24 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya

4/27/2022
20 ISTIAMAH 49 3 T GUAIFENESIN 100 MG TABL 3X1 3 HR Ya
CHLORFENIRAMIN MALEAT 3X1 3 HR Ya
VITAMIN B1 1X1 3 HR Ya

4/28/2022
21

9/24/2022
22

8/26/2022
23

8/27/2022
24

8/29/2022
25

8/30/2022
26

8/31/2022

Total Item
60 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 2
Resep

Persentase
0.00
AB

Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
NIP. 19961024 202203 2 008 NIP. 19730504 200312 2 005
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Sepanjang Bulan : April

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

1 HOVIDA KHUSNUL 12 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya

PARASETAMOL 500MG TAB 3X1 3 HR Ya
ATTAPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya

4/7/2022
NADYA IZZATUL
2 11 2 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
AZIZI
ATTAPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya

4/11/2022
3 DESTA HARIYANT 9 2 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
ATTAPULGITE TABLET 1TABLET/DIARE 3 HR Ya

4/21/2022
AZARINE
4 1 2 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
SALSABILA
ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya

4/22/2022
PUTUT FEBRI ALI
5 26 2 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
ROMDHANI
LOPERAMID 2 MG TABLET 3X1 3 HR Ya

4/26/2022 MAULANA
6 HAMZAH ULUL 20 3 T ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya
AZMI PARASETAMOL 500 MG TAB 3X1 3 HR Ya
ATTPULGITE TABLET 2TABLET/DIARE 3 HR Ya

4/27/2022
7 AGUSTA YUDA KR 4 2 T ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1 10 HR Ya
ORALIT 200 ML 3X1 3 HR Ya

4/28/2022 ACHMAD
8 ADELARD 0 3 T ORALIT 3X100CC 3 HR Ya
RAHMA ZINC 20 MG TABLET DISPER 1X1/2 10 HR Ya
PARASETAMOL 120 MG/5 ML 3X1/4 cth 3 HR Ya

4/30/2022
9

10

11

12

13

14

15

16
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Total Item
19 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 1
Resep

Persentase
0.00
AB

Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
 Lama Sesuai
Jumlah Antibiotik
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
NIP. 19961024 202203 2 008 NIP. 19730504 200312 2 005
Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
AB : Antibiotik
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 FORM-1
FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Sepanjang Bulan : April

Kabupaten : Banyuwangi Tahun : 2022
Provinsi : Jawa Timur

Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 04 )

10

11

12

13

14

15
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak
16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Total Item
0 0
Obat

Rerata Item
Obat/
N= 26 Lembar 0
Resep

Persentase
0.00
Injeksi

Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 19961024 202203 2 008 NIP. 19730504 200312 2 005
 Lama Sesuai
Jumlah Injeksi
Tgl No. Nama Umur Nama Obat Dosis Obat Pemakaian Pedoman
Item Obat Y/T
(hari) Ya/Tidak

Keterangan :
Kolom 1 : diisi dengan tanggal-bulan-tahun yang tertulis pada resep
Kolom 2 : diisi sesuai dengan nomor urut data resep
Kolom 3 : diisi sesuai dengan inisial nama pasien
Kolom 4 : diisi sesuai dengan umur pasien dalam tahun atau bulan (untuk bayi)
Kolom 5 : diisi sesuai dengan jumlah zat aktif obat yang tercantum pada setiap lembar resep
Kolom 6 : diisi dengan Y (bila menggunakan) atau T (bila tidak menggunakan) untuk menyatakan penggunaan antibiotik pada lembar resep
Kolom 7 : diisi sesuai dengan nama obat yang tertulis dalam setiap lembar resep
Kolom 8 : diisi sesuai dengan dosis pemakaian yang tercantum pada lembar resep
Kolom 9 : diisi sesuai dengan lama pemakaian yang tercantum dalam lembar resep / hari, misal 3 x1
Kolom 10 : diisi oleh petugas supervisor pada saat kunjungan supervisi dengan mengacu pada standar pengobatan
N : Jumlah lembar resep
A : Jumlah Item Obat pada semua lembar resep
B : Jumlah pasien yang mendapatkan Antibiotik
Inj : Injeksi
Catatan :
Pemberian Sulfa+kotrimoksazol dan metronidazol dianggap sebagai pemberian antibiotik
Pemberian injeksi antibiotik dicatat sebagai antibiotik
 LAPORAN INDIKATOR POR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas Sepanjang Bulan : April

Jenis Puskesmas : Perawatan/Bukan Perawatan Tahun : 2022
Jumlah Apoteker : 1 (satu)
Jumlah AA/D3 Farmasi : 1 (satu)
Jumlah Dokter : 2 (Dua)
Kabupaten : Banyuwangi
Provinsi : Jawa Timur

% Penggunaan Rerata Item / lembar Resep

% Penggunaan Capaian
Antibiotik pada % Penggunaan
Antibiotik pada Kinerja POR
ISPA Non- Injeksi pada
No Diare Non-Spesifik
Pneumonia Myalgia
(c) ISPA Diare Myalgia Rata- rata
(b) (%)
(a)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

0.00 0.00 0.00 2.31 0.73 0.00 1.01 100.00

25.3205128205
100 100 100 100
Petugas Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sepanjang

apt. Aziza Ratna Sari, S.Farm drg. Indah Dwi Ernawati, M.Kes
NIP. 19961024 202203 2 008 NIP. 19730504 200312 2 005

Keterangan :
Bulan : bulan periode waktu pengambilan data
Tahun : tahun pengambilan data
Kolom 1 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (Form.1)

Kolom 2 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Antibiotik pada diagnosis Diare Non-Spesifik (Form.2)

Kolom 3 : diisi dari hasil perhitungan Persentase Penggunaan Injeksi pada diagnosis Myalgia (Form.3)

Kolom 4 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis ISPA Non-Pneumonia (a)

Kolom 5 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Diare Non-Spesifik (b)

Kolom 6 : diisi dari hasil perhitungan Rerata Item Obat per lembar Resep pada diagnosis Myalgia (c)

Kolom 7 : merupakan nilai rerata item obat /lembar resep dari ke 3 diagnosis yang diisi dengan rumus sebagai berikut :
R = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
3
Kolom 8 : capaian kinerja POR dihitung dengan rumus sebagai berikut :