A.

Konsep Dasar Gangguan Irama Jantung ( Aritmia / Disritmia )

1. Definisi

Gangguan irama jantung atau aritmia merupakan komplikasi yang sering terjadi
pada infark miocardium. Aritmia atau disritmia adalah perubahan pada frekuensi dan
irama jantung yang disebabkan oleh konduksi elektrolit abnormal atau otomatis
(Doenges, 1999). Aritmia timbul akibat perubahan elektrofisiologi sel-sel miokardium.
Perubahan elektrofisiologi ini bermanifestasi sebagai perubahan bentuk potensial aksi
yaitu rekaman grafik aktivitas listrik sel (Price, 1994).
Aritmia adalah kelainan elektrofisiologi jantung dan terutama kelainan sistem
konduksi jantung. Aritmia adalah gangguan pembentukan dan/atau penghantaran
impuls.
Disritmia adalah perubahan pada frekuensi dan irama jantung yang disebabkan
oleh konduksi elektrikal abnormal atau otomatis. Disritmia merupakan gangguan
system penghantaran jantung dan bukan struktur jantung.

2. Etiologi

Etiologi disritmia dalam garis besarnya dapat disebabkan oleh :

a. Peradangan jantung, misalnya demam reumatik, peradangan miokard (miokarditis

karena infeksi)
b. Gangguan sirkulasi koroner (aterosklerosis koroner atau spasme arteri koroner,
misalnya iskemia miokard, infark miokard.

c. Karena obat (intoksikasi antara lain oleh digitalis, quinidin, dan obat-obat anti
aritmia lainnya.
d. Gangguan keseimbangan elektrolit (hiperkalemia, hipokalemi)

e. Gangguan pada pengaturan susunan saraf autonom yang mempengaruhi kerja

dan irama jantung.
f. Gangguan psikoneurotik dan susunan saraf pusat

g. Gangguan metabolic (asidosis, alkalosis)

h. Gangguan endokrin (hipertiroidisme, hipotiroidisme)

i. Gangguan irama jantung atau gagal jantung

j. Gangguan irama jantung karena kardiomiopati atau tumor jantung

k. Gangguan irama jantung karena penyakit degenerasi (fibrosis system konduksi

 jantung).

Adapun factor-faktor yang dapat mencetuskan disritmia, yaitu:

a. Obat-obatan, terutama obat-obat kelas IA (kinidin, disopiramid, prokainamid)

dan IC (flekainid, propafenon), digitalis, antidepresan trisiklik, teofilin.
b. Gangguan keseimbangan elektrolit dan gas darah terutama hipo dan hiperkalemia,
asidosis.

c. Payah jantung kongestif: akibat terjadinya aktivasi neurohumoral.

d. Kelainan jantung dan aritmogenik: sindrom wolf Parkinson white, dan sindrom
QT panjang.
e. Gangguan ventilasi, infeksi, anemia, hipotensi dan renjatan: bisa terjadi
takikardi superventrikuler.
f. Tirotoksikosis menimbulkan fibrilasi dan flutter atrium.

Penyebab dari aritmia jantung biasanya satu atau gabungan dari kelainan berikut
ini dalam sistem irama-konduksi jantung :
a. Irama abnormal dari pacu jantung.

b. Pergeseran pacu jantung dari nodus sinus ke bagian lain dari jantung.

c. Blok pada tempat-tempat yang berbeda sewktu menghantarkan impuls melalui

jantung.

d. Jalur hantaran impuls yang abnormal melalui jantung.

e. Pembentukan yang spontan dari impuls abnormal pada hamper semua bagian
jantung.

3. Jenis Disritmia
a. Disritmia nodus sinus, terdiri dari :

1) Bradikardi sinus

Penurunan laju depolarisasi atrium. Bila frekuensi jantung yang lambat

mengakibatkan perubahan hemodinamika yang bermakna, sehingga
menimbulkan sinkop (pingsan), angina, atau disritmia ektopik, maka
penatalaksanaan ditujukan untuk meningkatkan frekuensi jantung.Bila
penurunan frekuensi jantung diakibatkan oleh stimulasi vagal (stimulasi saraf
vagul) seperti jongkok saat buang air besar atau buang air kecil,
 penatalaksanaan harus diusahakan untuk mencegah stimulasi vagal lebih lanjut.
2) Takikardi sinus

Meningkatnya aktivitas nodus sinus. Begitu frekuensi jantung meningkat,

maka waktu pengisian diastolic menurun, mengakibatkan penurunan curah
jantung dan kemudian timbul gejala sinkop dan tekanan darah rendah. Bila
frekwensi tetap tinggi dan jantung tidak mampu mengkompensasi dengan
menurunkan pengisian ventrikel, pasien dapat mengalami edema paru akut.

b. Disritmia atrium, terdiri dari:

1) Premature atrium contraction

Kontraksi atrium premature sering terlihat pada jantung normal. Pasien

biasanya mengatakan berdebar-debar. Berkurangnya denyut nadi (perbedaan
antara frekwensi denyut nadi dan denyut apeksi) bisa terjadi.Bila PAC jarang
terjadi, tidak diperlukan penatalaksanaan.Bila terjadi PAC sering (lebih dari 6
per menit) atau terjadi selama repolarisasi atrium, dapat mengakibatkan
disritmia serius seperti fibrilasi atrium.Sekali lagi, pengobatan ditujukan untuk
mengatasi penyebabnya.
2) Paroxysmal atrium tachicardi

Adalah takikardia atrium yang ditandai dengan awitan mendadak dan

penghentian mendadak.Dapat dicetuskan oleh emosi, tembakau, kafein,
kelelahan, pengobatan simpatomimetik atau alcohol.Takikardia atrium
paroksimal biasanya tidak berhubungan dengan penyakit jantung
organic.Frekwensi yang sangat tinggi dapat menyebabkan angina akibat
penurunan pengisian arteri koroner. Curah jantung akan menurun dan dapat
terjadi gagal jantung.
3) Flutter atrium
Terjadi bila ada titik focus di atrium yang menangkap irama jantung dan
membuat impuls antara 250 sampai 400 kali permenit. Karakter penting pada
disritmia ini adalah terjadinya penyekat tetapi terhadap nodus AV, yang
mencegah penghantaran beberapa impuls.
4) Atrium fibrilasi

Fibrilasi atrium (kontraksi otot atrium yang tidak terorganisasi dan tidak
terkoordinasi) biasanya berhubungan dengan penyakit jantung aterosklerotik,
penyakit katup jantung, gagal jantung kongestif, tirotoksikosis, cor pulmonale,
atau penyakit jantung congenital. Fibrilasi atrium bisa timbul dari fokus ektopik
 ganda dan atau daerah re-entri multiple.Aktivitas atrium sangat cepat, sindrom
sinus sakit.

c. Disritmia ventrikel, terdiri dari:

1) Premature ventrikel contraction

PVC jarang terjadi dan tidak serius. Biasanya pasien merasa berdebar-
debar teapi tidak ada keluhan lain. Namun, demikian perhatian terletak pada
kenyataan bahwa kontraksi premature ini dapat menyebabkan disritmia
ventrikel yang lebih serius. Pada pasien dengan miokard infark akut, PVC bisa
menjadi precursor serius terjadinya takikardia ventrikel dan fibrilasi ventrikel
2) Ventrikel bigemini

Bigemini ventrikel biasanya diakibatkan oleh intoksikasi digitalis, penyakit

artei koroner, MI akut, dan CHF. Istilah bigemini mengacu pada kondisi
dimana setiap denyut adalah prematur. Bila terjadi denyut ektopik pada setiap
denyut ketiga maka disebut trigemini, tiap denyut keempat, quadrigemini.
3) Ventrikel tachicardi

Disritmia ini disebabkan oleh peningkatan iritabilitas miokard, seperti

PVC. Penyakit ini biasanya berhubungan dengan penyakit arteri koroner dan
terjadi sebelum fibrilasi ventrikel. Takikardia ventrikel sangat berbahaya dan
harus dianggap sebagai keadaan gawat darurat. Pasien biasanya sadar akan
adanya irama cepat ini dan sangat cemas.
4) Ventrikel fibrilasi
Fibrilasi ventrikel adalah denyutan ventrikel yang cepat dan tak efektif. Pada
disritmia ini denyut jatung tidak terdengar dan tidak teraba, dan tidak ada
respirasi. Polanya sangat ireguler dan dapat dibedakan dengan disritmia tipe
lainnya. Karena tidak ada koordinasi antivitas jantung, maka dapat terjadi henti
jantung dan kematian bila fibrilasi ventrikel tidak segera dikoreksi.

d. Abnormalitas hantaran, terdiri dari:

1) AV block first degree

2) AV block second degree

a) AV block second degree type 1

b) AV block second degree type 2

3) AV block third degree (total AV block)

 e. Asistole ventrikel

4. Patofisiologi Gangguan Irama Jantung

Gangguan irama jantung secara elektrofisiologi dapat disebabkan oleh:

a. Gangguan pembentukan rangsang

Gangguan ini dapat terjadi secara aktif atau pasif. Bila gangguan rangsang
terbentuk secara aktif di luar urutan yang jaras hantaran normal, seringkali
menimbulkan gangguan irama ektopik, dan bila terbentuk secara pasif sering
menimbulkan escape rhythm (irama pengganti).

1) ۩ Irama ektopik timbul karena pembentukan rangsang ektopik secara aktif dan
fenomena reentry.
2) ۩ Escape beat (denyut pengganti) ditimbulkan bila rangsang normal tidak
atau belum sampai pada waktu tertentu dari irama normal, sehingga bagian
jantung yang belum atau tidak mendapat rangsang itu bekerja secara otomatis
 untuk mengeluarkan rangsangan intrisik yang memacu jantung berkontraksi.
Kontraksi inilah yang dikenal sebagai denyut pengganti (escape beat).
3) ۩ Active ectopic firing terjadi pada keadaan dimana terdapat kenaikan
kecepatan automasi pembentukan rangsang pada sebagian otot jantung yang
melebihi keadaan normal, atau mengatasi irama normal.
4) ۩ Reentry terjadi bila pada sebagian otot jantung terjadi blockade indirectional
(blockade terhadap rangsang dalam arah antegrad), dimana rangsang dari arah
lain dapat masuk kembali secara retrograde melalui bagian yang mengalami
blockade tadi. Setelah masa refrakternya dilampaui. Keadaan ini menimbulkan
rangsang baru secara ektopik. Bila reentry terjadi secara cepat dan berulang-
ulang atau tidak teratur (pada beberapa tempat), maka dapat menimbulkan
keadaan takikardi ektopik atau fibrilasi.

b. Gangguan penghantaran rangsang (konduksi) jantung

Kelainan irama jantung dapat disebabkan oleh hambatan pada hantaran

(konduksi) aliran rangsang yang disebut blockade. Hambatan tersebut
mengkibatkan tidak adanya aliran rangsang yang sampai ke bagian miokard yang
seharusnya menerima rangsang untuk dimulai kontraksi. Blockade ini dapat terjadi
pada tiap bagian system hantaran rangsang mulai dari sinus SA, sinus AV, berkas
his, dan serabut purkinjedalam miokard.

c. Gangguan pembentukan dan penghantaran rangsang (konduksi) jantung

Gangguan irama jantung dapat terjadi sebagai akibat gangguan

pembentukan rangsang bersama gangguan hantaran rangsang.S

5. Manifestasi Klinik
Manisfestasi klinis yang timbul secara umum pada gangguan irama jantung
sebagai berikt.
a. Perubahan TD (hipertensi atau hipotensi), nadi mungkin tidak teratur, defisit nadi,
bunyi jantung irama tak teratur, bunyi ekstra, denyut menurun, kulit pucat, sianosis,
berkeringat, edema; keluaran urine menurun bila curah jantung menurun berat.
b. Sinkop, pusing, berdenyut, sakit kepala, disorientasi, bingung, letargi, perubahan
pupil.
c. Nyeri dada ringan sampai berat, dapat hilang atau tidak dengan obat anti angina,
gelisah.
 d. Nafas pendek, batuk, perubahan kecepatan/kedalaman pernafasan, bunyi nafas
tambahan (krekels, ronki, mengi) mungkin ada menunjukkan komplikasi pernafasan
seperti pada gagal jantung kiri (edema paru) atau fenomena tromboembolitik
pulmonal; hemoptisis.
e. Demam; kemerahan kulit (reaksi obat); inflamasi, eritema, edema (trombosis
siferfisial); kehilangan tonus otot/ kekuatan.

6. Pemeriksaan Diagnostik Gangguan Irama Jantung

Pemeriksaan penunjang pada gangguan irama jantung yaitu :

a. EKG : menunjukkan pola cedera iskemik dan gangguan konduksi. Menyatakan

tipe/sumber disritmia dan efek ketidakseimbangan elektrolit dan obat jantung.
b. Monitor Holter : Gambaran EKG (24 jam) mungkin diperlukan untuk menentukan
dimana disritmia disebabkan oleh gejala khusus bila pasien aktif
(dirumah/kerja). Juga untuk mengevaluasi fungsi pacu jantung/ efek obat
antidisritmia.
c. Foto Dada : Dapat menunjukkan pembesaran bayangan jantung sehubungan dengan disfungsi
ventrikel atau katup.
d. Scan Pencitraan Miokardia : Dapat menunjukkan area iskemik/kerusakan miokard
yang dapat mempengaruhi konduksi normal atau mengganggu gerakan dinding dan
kemampuan pompa.

e. Tes Stress Latihan : Dapat dilakukan untuk mendemonstrasikan latihan yang

menyebabkan disritmia.
f. Elektrolit : Peningkatan atau penurunan kalium, kalsium dan magnesium dapat
menyebabkan disritmia.
g. Pemeriksaan Obat : Dapat menyebabkan toksisitas obat jantung, adanya obat
jalanan atau dugaan interaksi obat, contoh digitalis, quinidin.
h. Pemeriksaan Tiroid : Peningkatan atau penurunan kadar tiroid serum dapat
menyebabkan meningkatnya disritmia.
i. Laju Sedimentasi : Peninggian dapat menunjukkan proses inflamasi akut.
Contoh, endokarditis sebagai faktor pencetus disritmia.
j. GDA/Nadi Oksimetri : Hipokalsemia dapat menyebabkan/mengeksaserbasi
disritmia.

7. Pengobatan/Penanganan Gangguan Irama Jantung

Pada prinsipnya tujuan terapi aritmia adalah :

a. Mengembalikan irama jantung yang normal (rhythm control),

b. Menurunkan frekuensi denyut jantung (rate control),

c. Mencegah terbentuknya bekuan darah

1) Terapi Medis (Obat-obatan)

Ada beberapa jenis obat yang tersedia untuk mengendalikan aritmia. Pemilihan
obat harus dilakukan dengan hati-hati karena mereka pun memiliki efek samping.
Beberapa di antaranya justru menyebabkan aritimia bertambah parah. Evaluasi
terhadap efektivitas obat dapat dikerjkan melalui pemeriksaan EKG (pemeriksaan
listrik jantung).
Obat-obat antiaritmia dibagi 4 kelas yaitu :

a) Antiaritmia Kelas 1 : Sodium Channel Blocker

(1) Kelas 1 A

 Quinidin : adalah obat yang digunakan dalam terapi pemeliharaan

untuk mencegah berulangnya atrial fibrilasi atau flukter.
 Procainamide : untuk ventrikel ekstra sistol atrial fibrilasi dan
aritmia yang menyertai anestesi.
 Dyspiramide : untuk SVT akut dan berulang.

(2) Kelas 1 B

 Lignocain : untuk aritmia ventrikel akibat iskemia miokard,

ventrikel takikardia.
 Mexiletine : untuk aritmia ventrikel dan VT.

(3) Kelas 1 C

 Flecainide : untuk ventrikel ektopik dan takikardi. 2.

b)Antiaritmia Kelas 2 (Beta Adrenergik Blokade)

Atenol, Metroprolol, Propanolol : indikasi aritmia jantung, angina pektoris dan

hipertensi.
 c) Antiaritmia Kelas 3 (Prolong Repolarisation) Amiodarone : indikasi VT, SVT
berulang. 4.

d)Antiaritmia Kelas 4 (Calsium Channel Blocker) Verapamil :indikasi

Supraventrikular aritmia.

2) Terapi Mekanis

a) Kardioversi

Mencakup pemakaian arus listrik untuk menghentikan disritmia yang

memiliki kompleks GRS, biasanya merupakan prosedur elektif. Kardioversi
mencakup pemakaian arus listrik untuk menghentikan disritmia yang memiliki
kompleks QRS, biasanya merupakan prosedur elektif. Pasien dalam keadaan
sadar dan diminta persetujuannya.
b) Defibrilasi

Defibrilasi adalah kardioversi asinkronis yang digunakan pada keadaan

gawat darurat. Biasanya terbatas penatalaksanaan fibrilasi ventrikel apabila
tidak ada irama jantung yang terorganisasi. Defibrilasi akan mendepolarisasi
secara lengkap semua sel miokard sekaligus, sehingga memungkinkan nodus
sinus memperoleh kembali fungsinya sebagai pacemaker.
c) Defibrilator Kardioverter Implantabel

Suatu alat untuk mendeteksi dan mengakhiri episode takikardi ventrikel

yang mengancam jiwa atau pada pasien yang resiko mengalami fibrilasi
ventrikel. Alat listrik yang mampu menghasilkan stimulus listrik berulang ke
otot jantung untuk mengontrol frekuensi jantung.