PUSKESMAS BUBAKAN PACITAN

MODIFIKASI SKOR SKRINING COVID-19 (untuk Sistem

Rujukan Pasien)

NO PARAMETER NILAI KETERANGAN

ANAMNESIS
1 Batuk produktif 1
Batuk kering 2
2 Fatigue dalam 1 hari terakhir 1
Fatigue ≥ 2 hari 2
3 Mual dengan muntah 1
Muntah dengan diare atau nyeri perut 2
4 Sesak 2
PEMERIKSAAN FISIK DAN LABORATORIUM
5 Demam <37,5 C 1 Demam atau riwayat
Demam 37,5 - 38 C atau > 38 C 2 demam dalam 14 hari
6 Lekosit / WBC (N : 3800 - 1100 µl)
>3800 – diatas 5000 1
3500 - 3800 2
<3500 3
7 Neutrofil Limfisit Rasio
NLR < 3.13 1
NLR 3.13 - 5 2
NLR > 5 3
8 Limfosit (N : 1000 - 3900 µl)
> 1500 1
1000 - 1500 2
< 1500 3
9 Platelet ( N : 150.000 - 400.000 µl)
> 150.000 – 200.000 1
125.000 – 150.000 2
<125.000 3
RADIOLOGIS (tergantung fasilitas yang tersedia)
10 Abnormalitas pada x-ray thoraks (bilateral patchy shadowing / 1
local patchy shadowing / ground glass opacity subpleural)
TOTAL NILAI
KETERANGAN :

Bila total skor ≥ 13 dari 23 harus dicurigai sebagai COVID – 19 dan

sebaiknya dilanjutakan dengan Rapid Test.
Bila Rapid Test ( + ) →PDP, lanjut swab PCR.
Bila Rapid Test ( - ) → saran ulang rapid test 7 – 10 hari lagi,
silahkan rawat / observasi di rumah sakit.

Bubakan,
Petugas Pemeriksa

( ……….………… )