FORMULIR HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS CANTIGI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal Lahir / Umur :
Alamat :
NIK / No. BPJS :
No. RM :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima dan memahami hak dan kewajiban
saya sebagai pasien / informasi meliputi berikut :

A. HAK PASIEN
1. Memperoleh Informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di UPTD
Puskesmas Cantigi.
2. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi.
3. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
4. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi.
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain
(memperoleh Second opinion) baik di dalam maupun luar Puskesmas.
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
9. Menyampaikan usul, saran dan keluhan terhadap pelayanan UPTD Puskesmas
Cantigi yang tidak sesuai dengan standar pelayanan melalui kotak saran dan
layanan keluhan pelanggan yang disediakan UPTD Puskesmas Cantigi.

B. KEWAJIBAN PASIEN
1. Mentaati segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di UPTD Puskesmas
Cantigi.
2. Mengikuti prosedur pelayanan kesehatan termasuk prosedur alur rujukan pasien
sesuai ketentuan yang berlaku.
3. Mematuhi segala nasihat dan petunjuk dokter atau dokter gigi, perawat dan bidan
dalam pengobatannya.
4. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya tentang penyakit yang
diderita kepada dokter yang merawat.
5. Membayar biaya retribusi atas pelayanan UPTD Puskesmas Cantigi sesuai
PERDA yang berlaku.
6. Memenuhi hal – hal yang telah disepakati/perjanjian yang telah dibuatnya.

Petugas Pendaftaran Indramayu, 2018

(.................................................) (.................................................)